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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Newsletter Liposuktion
 

Eine Liposuktion entspricht nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots. Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative.

Urteil des BSG vom 24.04.2018, Az.: B 1 KR 10/17 R

- Liposuktion, Qualitätsgebot, § 137c Abs. 3 SGB V, Potential einer Behandlungsalternative -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat entschieden, dass eine Liposuktion nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senke auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot sei es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven

Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf.

Sachverhalt

Der Terminsvorschau ist folgender Sachverhalt zu entnehmen: Eine Patientin beantragte befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen. Nach Ablehnung der beantragten Kostenübernahme durch die Krankenkasse unterzog sich die Patientin der stationären Liposuktionen auf eigene Kosten.

Die Vorinstanzen gaben der Beklagten Recht. Das LSG führte diesbezüglich aus, dass Liposuktionen nicht dem Qualitätsgebot entsprächen und daher nicht das Potential einer erfolgreichen Behandlungsalternative böten.   

Entscheidungsgründe

Dem Terminsbericht des BSG ist zu entnehmen, dass eine Liposuktion nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut und Regelungssystem senke auch die Norm des § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot sei es, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Einsatzes der Mittel der Beitragszahler zu gewährleisten, dass eine nicht ausreichend erprobte Methode nicht zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Die Revision wurde somit zurückgewiesen.

Anmerkungen

Die Entscheidung des BSG geht mit dem Regelungszweck des § 137c Abs. 3 SGB V nicht konform. Der Gesetzgeber hat durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.07.2015 zum Ausdruck gebracht, dass eine Methode, deren Nutzen nach Feststellung des Gemeinsamen Bundesausschusses zwar noch nicht hinreichend belegt sei, die aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative böte, nach den gesetzlichen Vorgaben im Rahmen der Krankenhausbehandlung weiterhin zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden könne.

Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.

  letzte Änderung: 02.05.2018 12:05:27
 
Newsletter Einsichtnahme in die Krankenakte und Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Untersagt ein Krankenhaus in einem Rechtsstreit vor dem SG die Weitergabe der eingereichten Behandlungsunterlagen an die Krankenkasse, dürfen diese Behandlungsunterlagen nicht zum Gegenstand des Rechtsstreits gemacht werden. In diesem Fall hat das SG eine Beweislastentscheidung zu Lasten des Krankenhauses zu fällen und muss die Klage abweisen.

Nach dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren. Hierzu ist eine planvolle, geordnete zielgerichtete Zusammenfassung erforderlich.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R

- Anspruch auf rechtliches Gehör, Einsicht der KK in die Behandlungsunterlagen, Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung, Beweislastverteilung, Anforderungen an die Dokumentation der Mindestmerkmale OPS-Kode 8-550, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Anforderung an die Dokumentation, wöchentliche Teambesprechung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das Urteil des BSG vom 19.12.2017 (Az.: B 1 KR 19/17 R) hatten wir bereits anhand des Terminberichts des BSG berichtet (Rechtstipp vom 09.01.2018). Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor. Das BSG geht davon aus, dass die gesetzlichen Krankenkassen berechtigt sind, im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem SG Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu nehmen. Wird dies vom Krankenhaus untersagt, ist eine Beweislastentscheidung zu Lasten des Krankenhauses zu fällen. Darüber hinaus stellt das BSG erhebliche Anforderungen an die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung im OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung).

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin Anfang 2009 wegen der Folgen eines Hirninfarkts bei Multimorbidität stationär. Für die Krankenhausbehandlung berechnete sie die DRG-Fallpauschale B44B (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Auf der Basis der Stellungnahmen des MDK kam die Krankenkasse zum Ergebnis, es fehle an einer ausreichenden Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung.

Die Klägerin erhob Zahlungsklage, reichte dem SG die Behandlungsunterlagen ein und erklärte hierzu, sie sei nicht damit einverstanden, dass das Gericht der Beklagten hierzu Einsicht gewähre. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt; das LSG hat dem MDK die vollständigen Behandlungsunterlagen überlassen, nicht aber der beklagten Krankenkasse. Die Berufung der Krankenkasse wurde vom LSG zurückgewiesen. Das LSG geht davon aus, dass die Krankenkassen auch im Gerichtsverfahren keinen Anspruch auf eigenständige Einsicht in die Behandlungsunterlagen haben. Hierzu müssten sie sich des MDK bedienen.

Auf die Revision der Krankenkasse hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das Urteil des BSG fällt zunächst eine Grundsatzentscheidung zu der Frage, ob die Krankenkassen im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem SG Einblick in die vollständigen Behandlungsunterlagen haben. Es bejaht dies aus folgenden Gründen:

- Das LSG habe den Anspruch der Krankenkasse auf rechtliches Gehör verletzt, da es die Krankenkasse daran gehindert habe, eine Prüfung der zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen eigenständig vorzunehmen.

- Ein Urteil dürfe sich nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse stützen, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten (§ 128 Abs. 2 SGG). Das Recht auf rechtliches Gehör umfasst u.a. die Möglichkeit für die Beteiligten, in die Unterlagen Einsicht zu nehmen, die das Gericht in den Prozess eingeführt hat und auf die es sich stützen will. Das rechtliche Gehör ist als objektivrechtliches Verfahrensprinzip für ein rechtsstaatliches Verfahren im Sinne von Art. 103 Abs. 1 GG schlechthin konstitutiv.

- Die Kenntnis des MDK von den Behandlungsunterlagen reicht hierzu nicht aus. Die Krankenkasse muss sich die Kenntnis des MDK von den Behandlungsunterlagen nicht zurechnen lassen. Weder sind MDK-Ärzte Beistände noch (Prozess-)Bevollmächtigte der Krankenkasse gewesen, noch müssen sich Krankenkassen generell Verhalten oder Wissen des MDK zurechnen lassen.

- Weder die Regelungen im SGB V, noch sonstiges Datenschutzrecht und das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten schließen das Einsichtsrecht der Krankenkasse in die Behandlungsunterlagen aus.

- Das SGB V sieht bei einem Streit über Krankenhausvergütung vorprozessual kein Verwaltungsverfahren mit Amtsermittlung vor. Erst der vom Amtsermittlungsgrundsatz geprägte Rechtsschutz vor den Gerichten ermöglicht eine umfassende Ermittlung des maßgeblichen Sachverhalts. Die damit verbundenen rechtsstaatlichen Garantien, insbesondere der Anspruch auf rechtliches Gehör (hier der Krankenkasse) stehen weder zur Disposition des Gerichts noch eines Beteiligten. Die Aufgabenzuweisung nach § 276 Abs. 2 SGB V an den MDK schließt die Krankenkasse nicht prozessual von der Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus.

- Das Gebot, die Krankenkassen zutreffend über das der Abrechnung zu Grunde liegende Geschehen zu informieren und prozessual bei der Amtsermittlung ihr rechtliches Gehör zu wahren, schränkt das Grundrecht der Patienten auf informationelle Selbstbestimmung verfassungskonform ein. Die Patienten müssen es hinnehmen, dass die Sozialdaten bei der Abrechnung und dem Rechtsstreit den Krankenkassen zur Kenntnis gelangen, die für die ordnungsgemäße Abrechnung der erbrachten Leistungen erforderlich sind.

- Das SG ist nicht befugt, der Krankenkasse Einsicht in die zur Verfügung gestellten Verhandlungsunterlagen zu geben, wenn das Krankenhaus dem widerspricht. Folge davon ist, dass das SG die Behandlungsunterlagen nicht zum Gegenstand des Rechtsstreits machen darf. Das die Einsichtnahme untersagende Krankenhaus hat dann die Rechtsfolgen zu tragen. Nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast wird dies im Regelfall zur Versagung des Vergütungsanspruchs führen.

Im zweiten Teil der Entscheidungsgründe setzt sich das BSG mit den Anforderungen an den OPS-Kode 8-550 auseinander. Es stellt dabei besonders hohe Anforderungen an die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung nach dem OPS-Kode 8-550.

Nach dem Urteil des BSG sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung, einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung, zu dokumentieren.

An die „konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs“ (wöchentliche Teambesprechung) stellt das BSG folgende Anforderungen:

- Darstellung der bisherigen Behandlungsergebnisse

- Ergebnis der Teambesprechung mit Darstellung weiterer Behandlungsziele

- Die maßgeblichen Inhalte hierfür haben alle Berufsgruppen beizusteuern:

Behandelnde Ärzte, Therapeuten der vier Therapiebereiche (Physiotherapie/Physik
alische Therapie, Ergotherapie, Logopadie/Faciorale Therapie, Psychologie/Neuro
psychologie) – nicht nur die bislang tätig gewordenen Therapiebereiche - sowie der Pflegedienst und der Sozialdienst.

- Die Therapiebereiche, die in der vergangenen Woche seit der letzten Teambesprechung den jeweiligen Versicherten behandelt haben, haben erreichte und ggf. nicht erreichte, aber angestrebte konkrete Behandlungsergebnisse mitzuteilen.

- Bislang nicht tätig gewordene Berufsgruppen haben ihrerseits ihren Sachverstand mit einzubringen, Vorschläge für ihren Bereich zu unterbreiten und sich an der Festlegung der Behandlungsziele für die jeweils nächste Woche diskursiv zu beteiligen.

- Dem ärztlichen Behandlungsleiter kommt dabei die Moderation der Teambesprechung und die Gesamtverantwortung zu.

- Ergebnis der wöchentlichen Teambesprechung soll eine möglichst konkrete, für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung des Ist-Zustandes und der weiteren Behandlungsmaßnahmen sein.

- Aus der Dokumentation muss erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem der vier genannten Therapiebereiche für den einzelnen Patienten in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht wurde bzw. noch erbracht werden muss.

- Vertreter aller Berufsgruppen müssen bei der wöchentlichen Teambesprechung anwesend sein. In der Dokumentation der Teambesprechung sind alle Teilnehmer individuell und nach ihren Berufsgruppen zu bezeichnen.

Anmerkungen

Das BSG stellt in der Grundsatzentscheidung zur Gewährung des rechtlichen Gehörs heraus, dass die Krankenkassen Anspruch auf Einsicht in die beigezogenen Behandlungsunterlagen im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem SG haben. Allerdings löst das BSG den Widerspruch nicht auf, dass die Krankenkassen außergerichtlich keinen Anspruch auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen haben und nur dem MDK im Rahmen eines Prüfungsverfahrens die Einsichtnahme gestattet ist. Somit beschränkt sich die Einsichtnahme der Krankenkassen in die vollständigen Behandlungsunterlagen auf die Rechtsstreitigkeiten vor dem Sozialgericht. Diese dürfen also den Krankenkassen außergerichtlich nach wie vor nicht zur Verfügung gestellt werden.

Ein weiterer Schwerpunkt der Entscheidung sind die Anforderungen, die das BSG an die Erfüllung der Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung stellt. Aus dem OPS-Kode 8-550 sind diese stringenten Anforderungen nicht zu ersehen, so dass es sich wiederum typischerweise um „Richter-Recht“ handelt, das den OPS-Kode 8-550 wesentlich ändert. Der OPS-Kode 8-550 spricht lediglich von einer wochenbezogenen Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele. Das BSG fordert nunmehr auch die Dokumentation von Therapiebereichen, die bisher nicht in den Behandlungsprozess eingebunden wurden. Zwingend sind danach an der wöchentlichen Teambesprechung die ärztliche Behandlungsleitung, die behandelnden Ärzte, das Pflegepersonal, der Sozialdienst und Therapeuten der vier Therapiebereiche (Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopadie/Faciorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie) zu beteiligen.

Nach dem BSG muss die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung eine „qualifizierte konkrete Handlungsanleitung“ ergeben. Allgemeine Formulierungen, die Bezeichnung bloßer Globalziele (z.B. Steigerung der Selbstständigkeit, Mobilität) reichen hierzu nicht aus.

Allerdings lässt das BSG genügen, dass die Dokumentation „orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt“ erfolgt. Dabei kann auch auf ausführliche Darstellungen an anderer Stelle Bezug genommen werden.

Den Krankenhäusern wird daher empfohlen, zur Vermeidung von Vergütungsnachteilen, die neuen, hohen Anforderungen des BSG zu beachten; ggf. ist die Dokumentation umzustellen und auf die Anforderungen des BSG zu erweitern.

Das Urteil wird nachgereicht.

  letzte Änderung: 14.05.2018 08:50:17
 
Newsletter sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung
 

Die Einführung des Prüfregimes der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ ist ein Akt der (Richter-)Rechtsetzung durch den 1. Senat des BSG mit Wirkung ab 01.07.2014. Für davorliegende Zeiträume ist § 275 Abs. 1c SGB V anwendbar und bietet den Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale. Der Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale durch die Krankenkassen vor dem 01.07.2014 ist auch nicht weggefallen.

Gerichtsbescheid des SG Fulda vom 23.02.2018, Az.: S 4 KR 255/16 (rechtskräftig)

- sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung, Vertrauensschutz, Grundsatz von Treu und Glauben, Aufwandspauschale, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Themenkreis um die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V beschäftigt nach wie vor die Sozialgerichte intensiv. Die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur Einführung eines eigenen Prüfregimes „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ unter Vermeidung der Regelungen in § 275 Abs. 1c SGB V stößt bei vielen Sozialgerichten auf erhebliche Kritik. Das SG Fulda kommt dabei zu dem Schluss, dass die Krankenkassen vor dem 01.07.2014 keinen Anspruch auf Erstattung der gezahlten Aufwandspauschale geltend machen können.

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten stationär. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung der Abrechnung. Das MDK-Gutachten bestätigte die Richtigkeit der Abrechnung. Daraufhin stellte die Klägerin der Beklagten am 28.01.2014 die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Rechnung. Die Beklagte bezahlte die Aufwandspauschale zunächst, verrechnete jedoch am 24.02.2016 den Rechnungsbetrag in Höhe von 300,00 € mit einer anderweitigen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin.

Hiergegen erhob das Krankenhaus Klage.

Entscheidungsgründe

Das SG Fulda gab dem von uns vertretenen Krankenhaus Recht und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung von 300,00 €.

Dabei ließ sich das SG Fulda von folgenden Gesichtspunkten leiten:

Das Urteil des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) führt erstmalig ein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung von Krankenhausrechnungen ein. Dies stellt einen Akt der (Richter-)Rechtsetzung durch den 1. Senat des BSG dar. Daraus schließt es, dass vor dem 01.07.2014 § 275 Abs. 1c SGB V über die Regelung der Aufwandspauschale uneingeschränkt anwendbar ist. Somit bestand ein Rechtsgrund für die Zahlung der Aufwandspauschale.

Alternativ stellt das SG Fulda Überlegungen an, wie die Rechtslage zu beurteilen wäre, wenn das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auch für zurückliegende Zeiträume vor dem 01.07.2014 Anwendung fände. Dabei stellt es heraus, dass vor dem 01.07.2014 (Urteilsverkündung des 1. Senats) kein Rechtsanwender – auch nicht der 1. Senat des BSG –Kenntnis von diesem Prüfregime gehabt hatte. Vor Begründung der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senats wurde von keinem der Beteiligten erwogen, dass eine Kategorie der Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ neben dem Prüfregime des § 275 SGB V existieren könnte und für die eben jene Regeln nicht gelten sollten. Somit hätten sich alle Rechtsanwender und –unterworfenen in einem Rechtsirrtum befunden.

Somit handele es sich um einen allgemeinen Irrtum, der dem Recht gleichstünde. Dies folge aus dem römischrechtlichen Grundsatz „error communis facit jus“. Es entspreche der europäischen Rechtstradition, dass jemand in gutem Glauben ein Recht für sich in Anspruch nehmen kann, das unbestritten erscheint und allgemein als tatsächliches Recht angesehen wird. Dieses Recht muss dann auch juristisch geschützt sein.

Auf der Grundlage dieser europäischen Rechtstradition kann der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG nur eine Wirkung für die Zukunft zukommen. Somit bildet § 275 Abs. 1c SGB V nach wie vor die Rechtsgrundlage für die Zahlung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.07.2014 erfolgt sind; der Rechtsgrund ist somit auch nicht weggefallen.

Ergänzend stützt das SG Fulda seine Entscheidung auf die Anwendung des Grundsatzes von Treu und Glauben. Soweit Aufwandspauschalen vor dem 01.07.2014 gezahlt worden sind, steht der Durchsetzung eines etwaigen diesbezüglichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Grundsatz von Treu und Glauben entgegen. Vor dem 01.07.2014 hatte niemand – auch nicht der 1. Senat des BSG – eine parallele Prüfungskompetenz „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ neben dem Regime des § 275 SGB V thematisiert. Vielmehr sei sogar der Rechtsprechung des BSG vor dem 01.07.2014 zu entnehmen, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung auch der Regelung des § 275 SGB V unterfalle. Daraus sei zu ersehen, dass der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R) gleichsam rechtssetzenden Charakter zukomme. Eine rückwirkende Anwendung dieser Rechtsprechung auf frühere abgeschlossene Fälle der Aufwandspauschalenforderungen käme die Bedeutung einer gesetzesgleichen Rückwirkung zu. Der daraus resultierende Vertrauensschutz der Krankenhäuser stehe einer Rückforderung der Aufwandspauschale aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben entgegen.

Anmerkungen

Die Entscheidung des SG Fulda stellt ein besonderes juristisches Highlight zum Themenkomplex Rückforderung der Aufwandspauschale durch die Krankenkassen dar.

Das SG Fulda setzt sich intensiv mit der Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auseinander, die zur Vermeidung der 6-Wochen-Frist zur Prüfungseinleitung und zur Vermeidung der Zahlung einer Aufwandspauschale zu Gunsten der Krankenkassen ergangen ist.

Dabei stützt sich das SG Fulda auf die europäische Rechtstradition und greift auf den römischrechtlichen Grundsatz „error communis facit jus“ zurück. Dieser römischrechtliche Grundsatz bedeutete im alten Rom, dass eine allgemein akzeptierte Meinung oder Glaube an das Recht diese zum Gesetz erhob.

Das SG Fulda pointiert, dass auch das BSG vor dem 01.07.2014 einem Rechtsirrtum – wie alle Rechtsanwender und –unterworfenen – unterlegen sei, da es für vorhergehende Zeiträume das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch nicht kannte. Das BSG selbst habe den Anspruch auf Aufwandspauschale auch bei Kodierungsprüfungen noch im Jahr 2013 nicht in Frage gestellt (BSG-Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R; Urteil vom 22.06.2010 – B 1 KR 1/10 R).

Die vom SG Fulda in hervorragender Weise herausgearbeiteten Grundlagen europäischer Rechtstradition hätte auch der 1. Senat des BSG beherzigen und in seiner Richter-Rechtsetzung zum Ausdruck bringen können. Dies hätte in der Art erfolgen können, dass das BSG herausstellt, dass die diesbezügliche Rechtsprechung zur Einführung einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung außerhalb der Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V erst mit Veröffentlichung des Urteils vom 01.07.2014 Anwendung findet. Hierzu ist es allerdings noch nicht zu spät.

Vor dem Hintergrund des Urteils des SG Fulda wird daher nach wie vor empfohlen, sich gegen Rückforderungen der Aufwandspauschale für Zeiträume vor dem 01.07.2014 zu wenden und die Gerichte zu bemühen.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.01.2016 die Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V auch auf die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (klarstellend) erstreckt und keine Unterschiede bei den Prüfregimen mehr macht (KHSG vom 10.12.2015 – BGBl. I, 2229). Die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG hat daher allenfalls Auswirkung auf den Zeitraum vom 01.07.2014 bis 31.12.2015.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 12.04.2018 08:21:06
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Newsletter Gestaltungsspielraum Schiedsstelle
 

Das Krankenhausentgeltgesetz trennt systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen. Für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ist es danach grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen.

Eine Verpflichtung der Schiedsstelle, ein eigenständiges komplexes Prüfungsverfahren wie es in § 137c SGB V a.F. normiert ist, durchzuführen, ist mit den zeitlichen Vorgaben nach § 13 Abs. 2 KHEntgG und der Funktion als Schiedsstelle nicht vereinbar.

Urteil des OVG Rheinland-Pfalz vom 15.02.2018, 7 A 11357/17.OVG

- Schiedsstelle, Beschleunigungsgrundsatz, Prospektivitätsgrundsatz, Gestaltungs-spielraum, Abrechnung, Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz, Kalkulation ZE 2009–52, Implantation oder Wechsel eines interspinösen Spreizers -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem vorliegenden Rechtsstreit wandten sich die Krankenkassen gegen die Genehmigung eines Schiedsspruchs der Pflegesatzschiedsstelle. Streitig war die Berücksichtigung der Bewertungsrelationen für die Schmerzbehandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz sowie die Kalkulation des ZE 2009-52 (Implantation oder Wechsel eines interspinösen Spreizers). Das VG Koblenz hatte mit Urteil vom 18.06.2014 die Klage der Krankenkassen abgewiesen und der Rechtsauffassung des von uns vertretenen Krankenhauses in allen Punkten zugestimmt. Die Berufung der Krankenkassen hatte keinen Erfolg.

Sachverhalt

Die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze fasste am 10.08.2010 u.a. folgenden Beschluss:

Für die vom Krankenhaus durchgeführten Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz sind im Erlösbudget 146,16 BwR zu berücksichtigen. Für das ZE 2009-52 (Implantation oder Wechsel eines interspinösen Spreizers) sei ein gemittelter Preis in Höhe von 2.300,00 € anzusetzen, somit für 32 ZE ein Betrag in Höhe von 73.600,00 €.

Die klagenden Krankenkassen wandten ein, die Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz sei kein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren und dürfe bei gesetzlich Krankenversicherten nicht angewandt werden. Bereits in einem Bericht der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aus dem Jahr 2003 sei der Wirksamkeitsnachweis der Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz in Frage gestellt worden.

Des Weiteren beanstandeten die Krankenkassen die Preisfestsetzung für den interspinösen Spreizer. Dieser sei zu hoch festgesetzt worden, was sich u.a. auch aus dem später festgelegten ZE 125 (ab 2011) ergäbe.

Entscheidungsgründe

Das VG Koblenz und das OVG Rheinland-Pfalz wiesen die Einwände der Krankenkassen gegen die Genehmigung des Schiedsspruchs zurück.

Das OVG ließ sich von folgenden Erwägungen hierbei leiten:

Nach der jüngsten Rechtsprechung des BVerwG (Urteil vom 04.05.2017, Az.: 3 C 17.15, juris, Rdz. 19) trennt das KHEntgG systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des Erlösbudgets und der Abrechnung der im Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen. Insoweit sei für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen.

Zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung am 10.08.2010 bestand für die Schiedsstelle kein Zweifel an der generellen Abrechnungsfähigkeit der Behandlungen mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz. Bis zum 10.08.2010 (Tag der Entscheidung der Schiedsstelle) gab es keinerlei Beanstandungen des MDK hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit der vom Krankenhaus im Jahr 2009 diesbezüglich durchgeführten Behandlungen. Die Krankenkassen wären nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet gewesen, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK hierzu zeitnah, spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung, einzuholen. Die Schiedsstelle habe ausdrücklich hierzu nachgefragt und keine diesbezügliche positive Antwort erhalten. Die Schiedsstelle durfte daher davon ausgehen, dass keine evidenten Zweifel an der Abrechnungsfähigkeit der Behandlung mittels Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz bestehen.

Im Krankenhausbereich gelte nach § 137c SGB V eine Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Erst ein negatives Votum des G-BA schließe den Einsatz einer Methode zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen aus. Solange ein solcher Beschluss des G-BA nicht vorliege, ist die fragliche Methode pflegesatzrechtlich nicht ausgeschlossen. Dem stehe auch die Rechtsprechung des BSG nicht entgegen (Urteile vom 18.12.2012 – B 1 KR 34/12 R, juris, Rdz. 34, vom 21.03.2013 – B 3 KR 2/12 R, juris, Rdz. 24 und vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R, juris, Rdz. 17 ff.). Hierbei sei zwischen dem Abrechnungsverfahren und der Festsetzung des Budgets zu unterscheiden. Die Rechtsprechung des BSG beziehe sich auf die Beurteilung von Einzelfällen und nicht auf die Festsetzung des Erlösbudgets.

Zur Kalkulation des Preises von Zusatzentgelten führt das OVG aus, dass sich die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung in dem ihr zukommenden Gestaltungsspielraum gehalten habe. Einer der Kläger habe selbst vorgetragen, dass ihm ein Preis in Höhe von 1.650,00 € und ein Preis in Höhe von 2.600,00 € für einen interspinösen Spreizer bekannt sei. Das Krankenhaus habe zwei Kalkulationsmodelle vorgestellt, wobei das eine zu einem Betrag von 2.033,00 € und das andere zu einem Preis von 2.640,00 € führte. Die Differenz zwischen den beiden Höchstbeträgen belaufe sich auf lediglich 40,00 €. Somit habe sich die Schiedsstelle mit der Festsetzung eines Preises in Höhe von 2.300,00 € im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums bewegt. Auf die spätere Preisfestlegung im Zusatzentgeltekatalog 2011 für das ZE125 komme es nicht an. Aber auch hier sei im Jahr 2011 eine Differenzierung je nach Anzahl der zu versorgenden Segmente im Bereich der Wirbelsäule erfolgt. Die Festsetzung eines Mittelwertes durch die Schiedsstelle sei daher nicht zu beanstanden.

Anmerkungen

Das OVG hebt hervor, dass es für die Entscheidung der Schiedsstelle nicht darauf ankommt, ob eine prospektive Festsetzung erfolgt oder erst eine Entscheidung nach Ablauf des Pflegesatzzeitraumes ergeht. Die Schiedsstelle unterliegt bei einer retrospektiven Entscheidung keinen weitergehenden rechtlichen Bindungen als bei einer prospektiven Festsetzung. Es stützt sich hierbei auf das Urteil des BVerwG vom 04.05.2017, Az.: 3 C 17.15, über das wir bereits informiert haben.

Ein weiterer wichtiger Aspekt des OVG ist, dass es für die Festsetzung des Erlösbudgets nicht darauf ankommt, ob im Nachhinein die betreffenden Krankenhausleistungen tatsächlich abgerechnet werden konnten. Das KHEntgG trennt strikt zwischen der Festsetzung des Erlösbudgets und der Abrechnung von Behandlungsleistungen (siehe hierzu auch Urteil des BVerwG vom 04.05.2017, Az.: 3 C 17.15).

Für die Beurteilung der Schiedsstelle ist der Tag seiner Entscheidung maßgeblich.

Daraus ist zu schließen, dass nachträgliche Einwände der Krankenkassen, sei es im Genehmigungsverfahren oder auch im anschließenden Klageverfahren, nicht relevant sind. Die Krankenkassen sind daher gehalten, bis zur mündlichen Verhandlung vor der Schiedsstelle alle bestehenden Einwände geltend zu machen.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  Datum: 06.04.2018 08:31:17
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Newsletter Hyperhidrose
 

Bei der primären fokalen Hyperhidrose handelt es sich um eine Erkrankung des autonomen Nervensystems. Diese ist mit G90.8 (ICD-10-GM 2009) zu verschlüsseln. Symptomdiagnosen wie „Hyperhidrose, umschrieben“ kommen nur in Betracht, wenn keine genauere Diagnose möglich ist.

Urteil des BSG vom 20.03.2018, B 1 KR 25/17 R 

- Primäre fokale Hyperhidrose, Erkrankung des autonomen Nervensystems, G90.8 ICD-10-GM 2009, R61.0 ICD-10-GM 2009 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im Anschluss an die Vorinstanz (LSG Hamburg, L 1 KR 56/14) geht das BSG in vorliegender Entscheidung davon aus, dass es sich bei der primären fokalen Hyperhidrose um eine Erkrankung des autonomen Nervensystems handelt. Eine die Symptomatik erklärende definitive Diagnose sei vorrangig zu verschlüsseln. Die Revision der beklagten Krankenkasse wies das BSG zurück.

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten im Jahr 2009 wegen erheblichen Schwitzattacken im Bereich der Hände, Achselhöhlen und im Bereich des Kopfes (Hyperhidrose). Durchgeführt wurde eine thorakoskopische Sympathektomie links und rechts.

Die Klägerin rechnete hierfür die DRG B06B (Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, Alter < 19 Jahre oder mit schweren CC, Alter > 15 Jahre) ab. Diese werde durch die Kodierung G90.8 ICD-10-GM 2009 („sonstige Krankheiten des autonomen Nervensystems“) angesteuert.

Die beklagte Krankenkasse stützte sich auf ein MDK-Gutachten. Danach sei als Hauptdiagnose eine Hyperhidrose (R61.0 ICD-10-GM 2009) zu verschlüsseln. Dies führe zur DRG J10B.

Nachdem die Krankenkasse den nach ihrer Auffassung überzahlten Betrag verrechnet hatte, erhob die Klägerin Klage. Das SG Hamburg wies die Klage ab. Auf die Berufung der Klägerin gab das LSG Hamburg der Klage statt.

Das BSG bestätigte das Urteil des LSG Hamburg.

Entscheidungsgründe

Das BSG schloss sich den Feststellungen des LSG zur Verschlüsselung der Hauptdiagnose an. Dieses hatte ein Sachverständigengutachten eingeholt. Danach handelte es sich bei der primären fokalen Hyperhidrose um eine Erkrankung des autonomen Nervensystems. Eine Erkrankung der Schweißdrüsen als auch eine Erkrankung einer Fehlfunktion des Gehirns sei auszuschließen. Die Ursache für die Fehlsteuerung finde sich innerhalb des Nervensystems, auch wenn der Mechanismus dieser Fehlsteuerung wegen der Komplexität des Systems noch nicht ausreichend erforscht sei. Dies führe dazu, dass die Diagnose der Resteklassen G90.8 ICD-10-GM 2009 (sonstige Krankheiten des autonomen Nervensystems) zu Grunde zu legen sei. Die Abrechnung der DRG B06B sei daher rechtmäßig.

Bei der Diagnose „Hyperhidrose, umschrieben“ (R61.0 ICD-10-GM 2009) handelt es sich um eine Symptomdiagnose. Eine Symptomdiagnose könne nicht als Hauptdiagnose verwendet werden, wenn eine die Symptomatik erklärende definitive Diagnose vorliege. Diese genauere Diagnose sei daher zu Grunde zu legen.

Anmerkungen

Der vorliegende Rechtsstreit dreht sich um die korrekte Verschlüsselung der Hyperhidrose, die mittels einer thoraskopischen Sympathektomie behandelt wird. Während in der R61.0 ICD-10-GM 2009 nur Symptome verschlüsselt werden, bezieht sich die G90.8 ICD-10-GM 2009 auf die Behandlung der Krankheiten des autonomen Nervensystems. Für die richtige Verschlüsselung der Hauptdiagnose ist daher maßgeblich die Ziffer D002f DKR. Bei der thoraskopischen Sympathektomie wird die primäre fokale Hyperhidrose als Erkrankung des autonomen Nervensystems behandelt. Demgegenüber wird in R61.0 ICD-10-GM 2009 nur das Symptom abgebildet. Insoweit lag daher – wie das BSG zu Recht erkannt hat – eine genauere Diagnose, nämlich die G90.8 ICD-10-GM 2009, vor. Diese stellte somit die Hauptdiagnose dar und führte zur Abrechnung der DRG B06B.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor, der hier wiedergegeben ist.

  Datum: 05.04.2018 08:20:26
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Newsletter Mindestmengenregelung
 

Der Ausnahmetatbestand „personelle Neuausrichtung“ nach Anlage 2 Nr. 4 der Mindestmengen-Regelung (Mm-R) des G-BA wird durch einen Chefarztwechsel, der für den in Frage stehenden Leistungsbereich verantwortlich zeichnet, erfüllt. Der Übergangszeitraum von max. 24 Monaten beginnt mit dem auf die Einstellung folgenden Jahr.

Urteil des SG Aachen vom 06.03.2018, Az.: S 14 KR 207/17 – nicht rechtskräftig

- Mindestmengenregelung, Pankreas-Resektion, Ausnahmetatbestand, personelle Neuausrichtung, Übergangszeitraum, Beginn Übergangszeitraum -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der vorliegende Rechtsstreit dreht sich um die rechtliche Frage, ob ein Chefarztwechsel den Ausnahmetatbestand in der Anlage 2 Nr. 4 Mm-R erfüllt. Dabei ging es um „komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas“, für die eine Mindestmenge von 10 Eingriffen vorgegeben ist. Mit dem hierzu ergangenen bundesweit ersten Urteil hat das SG Aachen den Ausnahmetatbestand nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R mit überzeugenden Gründen bejaht.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte in den Jahren 2012 insgesamt 16 und im Jahr 2013 17 komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas erbracht. Nachdem im April 2014 der bisherige chirurgische Chefarzt und der stellvertretende leitende chirurgische Oberarzt, die für diese Eingriffe verantwortlich waren, ausgeschieden sind, ging die Zahl der komplexen Eingriffe am Organsystem Pankreas auf drei Leistungen zurück. Im November 2014 stellte die Klägerin einen neuen chirurgischen Chefarzt mit der Facharztbezeichnung spezielle Visceralchirurgie ein. In der früheren Klinik hatte der neu eingestellte Chefarzt jährlich über 10 komplexe Eingriffe am Organsystem erbracht. Im September 2016 stellte die Klägerin auch einen neuen Oberarzt mit der Qualifikation eines Facharztes für Chirurgie und Viszeralchirurgie ein. Im Jahr 2015 wurden 8 komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas im Krankenhaus der Klägerin erbracht. Die Klägerin berief sich daher u.a. auf die Ausnahmeregelung „personelle Neuausrichtung“ nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R, wonach ein Übergangszeitraum von 24 Monaten besteht. Sie hat daher für die Behandlung eines Patienten am 30.11.2016 ihren Vergütungsanspruch geltend gemacht.

Die beklagte Krankenkasse vertrat u.a. die Auffassung, die Ausnahmeregelung nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R greife nicht. Ein bloßer Personalersatz oder Personalwechsel reiche nicht aus, es bedürfe vielmehr auch einer neuen strukturellen bzw. fachlichen Ausrichtung innerhalb des Krankenhauses.

Das SG Aachen gab dem von uns vertretenen Krankenhaus in allen Punkten Recht und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt des SG Aachen ist die Anlage 2 Nr. 4 Mm-R, die für eine personelle Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche einen Übergangszeitraum von max. 24 Monaten einräumt.

Die personelle Neuausrichtung liege im Wechsel des Chefarztes vor. Einer strukturellen, fachlich-inhaltlichen Neuausrichtung bedürfe es nicht. Es genüge auch ein (sich ggfs. zeitlich streckender) Wechsel des Personals, sofern er für die Leistungserbringung und die Erwartung der Fallzahlen von zentraler Bedeutung ist. Dies ist regelmäßig beim Weggang und fachlich gleichwertigen Ersatz derjenigen Operateure der Fall, die zuvor für das Erreichen der Mindestmenge verantwortlich gezeichnet haben (Seite 11, 2. Absatz der Urteilsgründe).

Dabei stützt sich das SG Aachen auf den allgemeinen Sprachgebrauch, wonach personelle Neuausrichtung eine „das Personal betreffende Neuorientierung“ bzw. diesbezüglich eine „neue, andersartige Orientierung“ bedeute. Vom Wortsinn umschlossen ist insoweit eine wesentliche Neubesetzung, also ein „belangreicher Austausch des Personals“. Dem allgemeinen Sprachgebrauch könne nicht entnommen werden, dass damit auch Veränderungen struktureller oder fachlich-inhaltlicher Art gemeint wären. Die Ausnahmeregelung spreche von einer personellen, nicht von einer fachlichen Neuausrichtung.

Zum Beginn des Übergangszeitraums stellt das SG Aachen auf das auf die Neueinstellung folgende Kalenderjahr ab. Die gesetzlichen Regelungen (§ 137 Abs. 3 Satz 2 SGB V in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung bzw. § 136b Abs. 4 Satz 1 bis 5 SGB V) stellen auf das Kalenderjahr ab. Die Ausnahmetatbestände nach Anlage 2 Mm-R nehmen darauf Bezug, es handele sich also um kalenderjahresbezogene Ausnahmen von der Mindestmengenregelung.

Anmerkungen

Das SG Aachen hat seine Urteilsgründe in lehrbuchartiger Form aufbereitet und alle Aspekte der Mindestmengenregelungen und deren Ausnahmen nach Anlage 2 Mm-R umfassend beleuchtet.

Für die richtige Auslegung im allgemeinen Sprachgebrauch bzw. im besonderen Sprachgebrauch der Fachkreise stützt sich das SG Aachen auf Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft – den Klassiker für die anerkannten Auslegungsgrundsätze. Es zieht dabei auch die Begriffserläuterung des Duden (www.duden.de) heran. Ergänzend stellt es auch auf die systematische Auslegung des Ausnahmetatbestandes nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R in Abgrenzung zu den weiteren Ausnahmetatbeständen in Anlage 2 Mm-R ab. In Anlage 2 Nr. 3 Mm-R werde auf neue Leistungsbereiche abgestellt. Bei der personellen Neuausrichtung gehe es demgegenüber um personelle Veränderungen/Verstärkungen. Schließlich ergänzt das SG Aachen seine Argumentationslinie durch Erläuterungen zum Regelungszweck der Mindestmengenregelung. Das Instrument der Mindestmengenregelung sei für Fälle konzipiert, in denen exklusiv höhere Fallzahlen höhere Qualität bewirken sollen (Seite 13, 2. Absatz der Urteilsgründe).

In seinen Urteilsgründen stützt sich das SG Aachen auch auf bisherige Schiedsstellenentscheidungen (Schiedsstelle-KHG Rheinland vom 25.01.2016, Az.: 1/2015; Schiedsstelle-KHG Westfalen-Lippe vom 08.02.2016, Az.: SchStKHG 08/15), die einen Wechsel des Chefarztes zur Anwendung des Ausnahmetatbestandes nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R genügen lassen.

Alles in allem eine in seiner Begründungsdichte herausragende Musterentscheidung zur Anwendung der Ausnahmetatbestände nach Anlage 2 Mm-R von der Mindestmengenregelung.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.04.2018 09:20:49
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Newsletter Weaning
 

Beatmungsfreie Intervalle sind nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungshandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraussetzt.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 18/17 R

- Weaning, DKR 2011 <1001h>, beatmungsfreie Intervalle, Gewöhnung, Entwöhnung, Beatmungszeit, maschinelle Beatmung, Masken-CPAP/ASB, Berechnung Beatmungszeit -

 

Sehr geehrte Damen und Herren

wie ich bereits mit Newsletter vom 11.01.2018 informiert hatte, setzt nach Auffassung des BSG die Entwöhnung i.S. der DKR 1001h (DKR 2011) eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, aus der sich die Auffassung des BSG im Einzelnen ergibt.

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten vollstationär Anfang 2011 wegen eines generalisierten epileptischen Anfalls mit Verdacht auf Aspirationspneumonie und Tachypnoe. Der Patient wurde vom 27.01. bis 01.02.2011 bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen intensivmedizinisch versorgt und zur Stabilisierung der Atmungs-, und Kreislaufsituation über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet (NIV-Beatmung). Das Maskensystem unterstützte die Atmung des Patienten kalendertäglich jeweils mehr als 6 Stunden. Die reine Beatmungszeit betrug 77 Stunden. Die Klägerin rechnete die beatmungsfreien Intervalle zur Beatmungszeit hinzu und kam damit auf eine Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden. Für die Krankenhausbehandlung berechnete die Klägerin die DRG A13G (Beatmung > 95 < 250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur etc.).

Demgegenüber vertrat die beklagte Krankenkasse die Auffassung, es sei lediglich die DRG B76C (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie etc.) abzurechnen. Sie stützte sich hierbei auf mehrere Gutachten des MDK, wonach die Entwöhnung die vorherige Gewöhnung an das Atemgerät voraussetze.

Die Vorinstanzen verurteilten die beklagte Krankenkasse antragsgemäß. Das BSG hob das Urteil des LSG auf und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG legt die DKR 1001h (DKR 2011) seiner Entscheidung zu Grunde. Aus dem Begriff Entwöhnung in der DKR 1001h (DKR 2011) folgert das BSG, dass dies eine zuvor erfolgte Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraussetzt. Dies sei dem Begriff Entwöhnung immanent. Die DKR 1001h (DKR 2011) setzt voraus, dass das Krankenhaus tatsächlich eine Methode der Entwöhnung anwendet, weil eine Gewöhnung eingetreten ist. Nur dann, wenn sich der Patient an die maschinelle Beatmung gewöhnt hat und dadurch seine Fähigkeit eingeschränkt ist, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können, setzt das Krankenhaus eine Methode der Entwöhnung ein und wird der Patient im Sinne der DKR 1001h (DKR 2011) entwöhnt. Es genüge hierfür nicht, dass sich der Patient nicht an eine erfolgte maschinelle Beatmung gewöhnt hat, aber aus anderen Gründen – etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis – nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle NIV-Beatmung erhält, um solche Intervalle in die Beatmungszeit einzubeziehen.

Maßgeblich sind die medizinischen Umstände des Einzelfalls, dass eine Gewöhnung durch Maskenbeatmung bereits eingetreten ist, dass sie eine Entwöhnung von maschineller Beatmung pulmologisch erforderlich macht. Nur unter dieser Voraussetzung sind bei einer intermittierenden Entwöhnungshandlung auch Stunden der Spontanatmung als Beatmungsstunden zu berücksichtigen, sofern die Beatmungsstunden im Falle der Beatmung durch Masken-CPAP 6 Stunden am Tag nicht unterschreiten.

Da zur vorausgegangenen Gewöhnung an die maschinelle Beatmung keine tatsächlichen Feststellungen des LSG vorlagen, wies das BSG den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück. Das LSG soll im Wege des Beweises durch medizinische Ermittlungen die erforderlichen Feststellungen nachholen.

Anmerkung

Das Urteil des BSG ist geprägt von einer formalistischen, juristischen Denkweise und trägt den medizinischen Gegebenheiten nicht ausreichend Rechnung. Die DKR 1001h (DKR 2011) geht davon aus, dass die Dauer der Entwöhnung – inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung – bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt wird. Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens 6 Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

Mit keinem Wort erwähnt das BSG die einschlägige S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ vom 04.12.2017 unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Dort wird auf 295 Seiten von Entwöhnung gesprochen, von einer erforderlichen Gewöhnung an das Beatmungsgerät ist an keiner Stelle die Rede. Wörtlich führt die DGAI in der S3-Leitlinie aus, dass „mit dem Beginn der Beatmung – noch während der akuten Behandlungsphase – erwogen werden soll, welche Implikationen die jeweiligen therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf die spätere Entwöhnung von der Beatmung haben.“ (S3-Leitlinie der DGAI, Kapitel 7 „Entwöhnung von der invasiven Beatmung“, Seite 208). Dabei bezieht sich die DGAI auf Cook et al. „Criteria for Weaning from Mechanical Ventilation: Summary“ (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11921/), die über folgendes Ergebnis durch ihre Untersuchungen berichten:

The issue concerning the optimal start of weaning is confounded by alternative definitions of weaning: one reasonable conceptualization is weaning beginning with the onset of mechanical ventilation. Research to date suggests that the best answer to "when to start weaning" is to develop a protocol implemented by nurses and respiratory therapists that begins testing for the opportunity to reduce support very soon after intubation and reduces support at every opportunity.”

An keiner Stelle der DKR 1001h (DKR 2011) wird eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung vorausgesetzt. Unter medizinischen Gesichtspunkten ist es vielmehr so, dass der Maskenbeatmung immanent ist, dass aufgrund der intermittierenden Phasen im Wechsel mit der Spontanatmung gerade keine Gewöhnung an die Maskenbeatmung erfolgen soll. Dem dienen gerade die Entwöhnungsphasen. Oder mit anderen Worten: Der Beginn der Maskenbeatmung ist der Startpunkt für die Entwöhnungsphasen. Die DKR 1001h (DKR 2011) hat bewusst den Beginn der Beatmung („Maschine an“) und das Ende der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung („Maschine aus“) definiert: Die Berechnung der Dauer der künstlichen Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt (Maskenbeatmung); die Dauer der Beatmung endet u.a. mit Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung (so DKR 1001h (DKR 2011)).

Diesen medizinischen Sachverhalt verkennt das BSG und interpretiert die DKR 1001h (DKR 2011) ausschließlich unter juristischen Gesichtspunkten.

Das Urteil des BSG beinhaltet daher erheblichen Zündstoff.

Für die medizinisch-fachliche Unterstützung und weiterführenden Hinweise darf ich mich an dieser Stelle bei Herrn Dr. med. Heinz-Georg Kaysers und Herrn Dr. Jürgen Freitag (Kayser-Consilium GmbH) ganz herzlich bedanken

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 14.03.2018 09:34:19
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Newsletter Endobronchiale Lungenvolumenreduktion mittels Ventilen
 

Eine Lungenvolumenreduktion mittels endoskopischer/bronchoskopischer Implantation von Ventilen darf mangels einer Ausschlussentscheidung des G-BA nach § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V zu Lasten der Krankassen erbracht werden.

§ 9 Satz 2 PrüfvV 2015 verlangt, dass die Krankenkasse den unstreitigen Leistungsanspruch, mit dem der Erstattungsanspruch aufgerechnet werden soll, genau bezeichnet.

Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 20.02.2018 – S 13 KR 349/16 (nicht rechtskräftig)

- Endobronchiale Lungenvolumenreduktion mittels Ventile, ZE100.02 Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, Vergütungsanspruch, § 9 Satz 2 PrüfvV (2015), Aufrechnung, Benennung des Leistungsanspruchs -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Aachen mit der Vergütung einer endobronchialen Lungenvolumenreduktion mittels Ventile befasst. Es vertritt die Auffassung, dass das klagende Krankenhaus diese Leistung zu Lasten der beklagten Krankenkasse erbringen durfte

Sachverhalt

Ein Krankenhaus implantierte bei einer Patientin im Jahr 2016 wegen einer COPD Stadium IV zwei Ventile.

Hierfür kodierte das Krankenhaus  den  OPS 5-339.51 (Andere Operationen an Lungen und Bronchien: Implantation oder Wechsel eines endobronchialen Klappensystems, endoskopisch: 2 Ventile) und rechnete die DRG E02C sowie das Zusatzentgelt ZE100.02 in Höhe von insgesamt   7.595,98 € ab.

Die Beklagte beglich diese Rechnung lediglich in Höhe von 5.291,82 € und beauftragte den MDK mit einer Begutachtung. Der MDK bewertete den stationären Aufenthalt als primäre Fehlbelegung. Nach Auffassung des MDK befände sich das Verfahren einer Ventilimplantation noch im Stadium der klinischen Evaluierung. Eine Anwendung im Rahmen der Routineversorgung außerhalb geeigneter Studien käme wegen des Schadenpotenzials nicht in Betracht. Die Übernahme der Kosten für diese experimentelle Maßnahme könne nicht empfohlen werden.

Die Krankenkasse verrechnete daraufhin einen Betrag in Höhe vom 5.291,82 € im Rahmen einer Sammelüberweisung.

Das Krankenhaus erhob Zahlungsklage beim Sozialgericht Aachen.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Aachen hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses vollumfänglich stattgegeben.

Zum allein maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung lag keine Entscheidung des G-BA zu der hier streitigen  Methode gem. § 137c Abs. 1 S. 2 SGB V (Ausschluss-Richtlinie) oder auch nur nach § 137c Abs. 1 S. 3 SGB V (Erprobung-Richtlinie) vor. Dies allein begründe nach Auffassung des Sozialgerichts gem. § 137c Abs. 3 SGB V den Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses.

Es handele sich hier auch um eine Behandlungsmethode, die sich auf Antrag des GKV-Spitzenverbandes vom 27.03.2013 gemäß Beschluss des G-BA vom 18.07.2013 im Verfahren der Bewertung gem. § 137c SGB V befindet. Aus den von dem klagenden Krankenhaus  vorgelegten wissenschaftlichen Berichten ergäbe sich für das Gericht hinreichend nachvollziehbar, dass die endoskopische/endobronchiale Lungenvolumenreduktion mittels Ventilen zur Behandlung eines Lungenemphysems zum entscheidungserheblichen Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung im Juni 2016 das Potenzial einer Behandlungsalternative zur herkömmlichen chirurgischen Therapie geboten habe. Sie sei bei der Versicherten auch nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Aus den medizinischen Voruntersuchungsergebnissen und den Krankenhausberichten ergäbe sich, dass seinerzeit eine Lungenvolumenreduktion medizinisch indiziert und notwendig sei.

Aus der  Entscheidung des BSG vom 19.12.2017 (B 1 KR 17/17 R) ergäbe sich nach Auffassung des Sozialgerichts nichts anderes. Nach Auffassung des BSG sei "die Implantation von Coils eine experimentelle Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung sind ebenfalls nicht erfüllt. Die NUB-Vereinbarung begründet kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt die Vergütungshöhe lediglich für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarkeit der Therapie mit dem Qualitätsgebot". Fraglich sei bereits, ob das bei der Versicherten angewandte Verfahren der Lungenvolumenreduktion mittels implantierter Ventile mit dem im Fall des BSG zu entscheidenden Verfahren mit Implantation von Coils vergleichbar sei. Dies könne jedoch dahin stehen. Denn die Kammer könne bereits der grundsätzlichen Auffassung des BSG zum Anwendungsbereich von § 137c SGB V nicht folgen, da die Auffassung des BSG nicht im Einklang zum Willen des Gesetzgebers stehe. Die Auffassung des BSG überschreite die Grenzen richterlicher Gesetzesauslegung, indem sie sich in klaren Widerspruch zu dem erklärten Willen des Gesetzgebers setze.

Darüber hinaus hat das SG festgestellt, dass die von der beklagten Krankenkasse vorgenommene Verrechnung im Rahmen einer Sammelüberweisung nicht den Vorgaben des § 9 PrüfvV 2015 genüge. Entgegen der Vorgabe des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 habe die beklagte Krankenkasse  zwar den Erstattungsanspruch, nicht aber den Leistungsanspruch, mit dem aufgerechnet werden sollte, „genau“ benannt. Die beiden vorgelegten Zahlungsavis listen eine Vielzahl von Behandlungsfällen, Rechnungsdaten und Euro-Beträgen auf. Der Aufstellung ließe sich nicht ohne weiteres entnehmen, welche Leistungsansprüche im Einzelnen unstreitig und welche streitig sind. Dies genüge nicht der Vorgabe des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015, den unstreitigen Leistungsanspruch, mit dem der Erstattungsanspruch aufgerechnet werden soll, „genau" zu benennen. Deshalb sei die von der beklagten Krankenkasse vorgenommene Aufrechnung mangels hinreichender Bestimmtheit unwirksam.

Anmerkungen

Das Urteil des Sozialgerichts Aachen ist umfassend und überzeugend begründet. Das Sozialgericht wendet die Regelung des § 137c Abs. 3 SGB V korrekt an (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt).  Da ein Negativvotum des G-BA nicht vorlag, die Behandlungsmaßnahme das Potenzial einer Behandlungsalternative zur herkömmlichen chirurgischen Therapie geboten hat und sie auch nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt ist,  durfte die Klägerin  die streitige Leistung erbringen.

Das Sozialgericht  distanziert sich – zu Recht – deutlich von der jüngsten Rechtsprechung des BSG zu § 137c Abs. 3 SGB V, das die im Krankenhausbereich bestehende Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt zur Erbringung stationärer Leistungen schlichtweg ignoriert.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 13.03.2018 08:30:22
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Newsletter FDA (Aktualisierung)
 

Schiedsstelle Hessen setzt Leitplanken für die Verhandlung des Fixkosten-degressionsabschlags (FDA) – Hinweisbeschluss vom 21.02.2018

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

nunmehr liegt der Hinweisbeschluss der Schiedsstelle Hessen zur Umsetzung des FDA vor. Auf meine Vorabinformation vom 22.02.2018 darf ich verweisen.

Die Kernaussagen im Hinweisbeschluss lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  1. Die gesetzliche Vorgabe des FDA in Höhe von 35 % für zusätzliche Fallpauschalenleistungen ist von den Vertragsparteien zu Grunde zu legen. Die Vertragsparteien sind an die gesetzlichen Vorgaben durch den Bundesgesetzgeber gebunden. Die Vertragsparteien sind nicht berechtigt, losgelöst hiervon den FDA bei einem Krankenhaus insgesamt neu zu berechnen.
  1. Die gesetzliche Vorgabe des FDA in Höhe von 35 % stellt den Normalfall dar und darf nicht unterschritten werden. Die Vertragsparteien haben gem. § 4 Abs. 2b Satz 2 KHEntgG in den Fällen einen höheren Abschlag (oder eine längere Abschlagsdauer) zu vereinbaren, in denen bei einem Krankenhaus bestimmte DRG-Leistungen wegen ihrer besonderen Struktur eine höhere Fixkostendegression aufweisen, als dies bei den durchschnittlichen normalen DRG-Leistungen der Fall ist, die den Annahmen des Bundesgesetzgebers bei der Festsetzung des FDA in Höhe von 35 % zu Grunde gelegen haben.
  1. Die vom Normalfall abweichenden, einen höheren FDA aufweisenden DRG-Leistungen müssen auf der Grundlage von § 4 Abs. 2b Satz 2 KHEntgG von den Vertragsparteien einzeln identifiziert und mit einer besonderen Kostenstruktur (fix/variabel) sachlich begründet und der Zahl und der Erhöhung des jeweiligen Abschlags nach vereinbart werden.
  1. Die Darlegungs- und Substantiierungslast für das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen gem. § 4 Abs. 2b Satz 2 KHEntgG, die einen höheren Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer rechtfertigen als dies normalerweise nach § 4 Abs. 2b Satz 1 KHEntgG der Fall ist, trägt derjenige der daraus für sich Vorteile herleitet. Dem Krankenhaus obliegt eine Mitwirkungspflicht.
  1. Dem gesetzlichen Charakter eines Regel-Ausnahmeverhältnisses von § 4 Abs. 2b Satz 1 und Satz 2 KHEntgG und dem vom Gesetzgeber geschätzten durchschnittlichen Fixkostenanteils von 35 % entspricht es nicht, die zusätzlichen DRG-Leistungen eines Krankenhauses insgesamt oder ganz überwiegend mit einem erhöhten Abschlag zu belegen.

Anmerkung

Ausgehend hiervon gilt grundsätzlich der bundesweit gesetzlich vorgegebene Regel-FDA in Höhe von 35 %. Nur für bestimmte zusätzliche Leistungen mit einem nachgewiesenen höheren Fixkostenanteil wird ein höherer FDA für vereinbarungsfähig angesehen. Dabei darf das Regel-Ausnahmeverhältnis von § 4 Abs. 2b Satz 1 und Satz 2 KHEntgG nicht umgekehrt werden.

Für das Regel-Ausnahmeverhältnis spricht insbesondere die Gesetzesbegründung zum KHSG, mit dem der FDA eingeführt wurde: Danach ist von den Vertragsparteien nur dann ein höherer Abschlag zu vereinbaren, soweit bei bestimmten zusätzlich vereinbarten Leistungen von einer höheren Fixkostendegression auszugehen ist (BT-Drs. 18/5372 zu § 4 Buchst. d).

Die Schiedsstelle geht richtigerweise davon aus, dass diejenige Partei darlegungs- und beweispflichtig für einen höheren FDA ist, die daraus Vorteile hat. Dies ist eindeutig die Krankenkassenseite, die nunmehr darlegen muss, dass bestimmte zusätzliche Leistungen ihrer Struktur nach einen höheren FDA aufweisen.

  letzte Änderung: 06.03.2018 14:46:42
 
Newsletter Sicherstellungsvertrag nach § 112 NRW
 

Nach § 15 Abs. 4 Satz 2 des Sicherstellungsvertrages gem. § 112 SGB V für Nordrhein-Westfalen besteht ein Aufrechnungsverbot. Eine Verrechnung mit einem Rückforderungsanspruch aus Aufwandspauschale durch die Krankenkassen ist unzulässig.

Beschluss des LSG für das Land Nordhrein-Westfalen vom 30.10.2017, L 16 KR 780/16 NZB

- Sicherstellungsvertrag nach § 112 NRW, Aufrechnungsverbot, Rückforderung Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das LSG NRW hat sich erneut im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde mit der Frage befasst, ob aus § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages nach § 112 SGB V ein Aufrechnungsverbot abzuleiten ist. Es hat diese Frage uneingeschränkt bejaht.

Sachverhalt

Im vorliegenden Fall wurde von Seiten einer Krankenkasse mit einem Rückforderungsanspruch wegen zu Unrecht geleisteter Aufwandspauschale aufgerechnet. Nachdem das SG Dortmund der Klage auf Erfüllung der Vergütungsforderung voll stattgegeben hat, legte die unterlegene Krankenkasse Nichtzulassungsbeschwerde ein.

Entscheidungsgründe

Das LSG hat die Beschwerde der Krankenkasse zurückgewiesen. Es geht davon aus, dass das im Sicherstellungsvertrag nach § 112 SGB V vereinbarte Aufrechnungsverbot, in dem es um die Aufrechnung gegen einen Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses geht, eingreift. Dies sei durch die Rechtsprechung des LSG NRW bereits geklärt. Auf die Rechtsfrage, welche Rechtsnatur der Gegenanspruch der Krankenkasse auf Rückforderung einer Aufwandspauschale hat, komme es somit nicht an.

Anmerkung

Mit dem Beschluss des LSG wird erneut das in NRW bestehende Aufrechnungsverbot, das in § 15 Abs. 4 Satz 2 des Sicherstellungsvertrages nach § 112 SGB V geregelt ist, bestätigt. Somit sind auch Krankenkassen nicht befugt, mit einem Rückforderungsanspruch wegen einer zu Unrecht gezahlten Aufwandspauschale aufzurechnen. Auf den Rechtscharakter der Aufwandspauschale kommt es dabei nicht an. Das BSG hatte mit Urteil vom 28.11.2013 (Az.: B 3 KR 4/13 R) festgestellt, die Aufwandspauschale stelle keinen Vergütungsanspruch dar. Wenn man bereits richtigerweise das Aufrechnungsverbot bejaht, kann es auf die Rechtsnatur der Aufwandspauschale nicht mehr ankommen.

  letzte Änderung: 03.04.2018 15:49:32
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Newsletter Implantation von Coils
 

Die zum Zweck der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens durchgeführte stationäre Behandlung entspricht nicht dem Qualitätsgebot. Sie ist damit unwirtschaftlich und nicht erforderlich. Aus den das BSG bindenden Feststellungen des LSG ergibt sich, dass es sich bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens im Jahr 2013 um eine experimentelle Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis handelte.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R

- Implantation von Coils, Qualitätsgebot, Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, Vergütungsanspruch, Leistungserbringung, Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, NUB-Entgelt, Preisrecht, Aufgabe der Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Newsletter vom 27.12.2017 haben wir Sie über das Urteil des BSG vom 19.12.2017 – B 1 KR 17/17 R – eingehend anhand des Terminsberichts informiert. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, aus denen die Sichtweise des BSG noch deutlicher wird. Danach wird das Qualitätsgebot weder durch § 137c SGB V noch durch § 6 Abs. 2 KHEntgG außer Kraft gesetzt oder auch nur abgeschwächt. Dies gilt insbesondere auch im Hinblick auf die Gesetzesänderung in § 137c Abs. 3 SGB V durch das GKV-VSG vom 16.07.2015.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus implantierte bei einer Patientin im Jahr 2013 wegen einer COPD Stadium IV Coils (endobronchiale Nitionolspiralen). Hierzu hatte das klagende Krankenhaus mit den Sozialleistungsträgern eine NUB-Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG abgeschlossen.

Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst und verrechnete unter Bezug auf ein MDK-Gutachten anschließend den in Frage stehenden Rechnungsbetrag mit einer anderen Rechnung. Der MDK hatte die Implantation von Coils als experimentelle Methode eingeordnet. Das SG hat die Klage abgewiesen. Berufung und Revision blieben ohne Erfolg.

Entscheidungsgründe

Zunächst legt das BSG die Feststellungen des LSG zu Grunde, wonach es sich bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens um eine experimentelle Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis handelt. An diese Feststellungen ist das BSG gem. § 163 SGG gebunden.

Ausgehend hiervon hebt das BSG mehrfach hervor, dass das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V für alle Leistungsbereiche des SGB V gilt und als allgemeiner Grundsatz des Leistungserbringungsrechts anzusehen ist.

In der Folge setzt sich das BSG mit den Regelungen in § 137c SGB V und § 6 Abs. 2 KHEntgG auseinander und kommt zum Ergebnis, dass durch diese Regelungen das Qualitätsgebot weder außer Kraft gesetzt noch abgeschwächt werde.

§ 137c SGB V in der hier maßgeblichen Fassung für das Jahr 2013 stelle lediglich einen bloßen Verbotsvorbehalt dar. Ein bloßer Verbotsvorbehalt setze die Geltung des alle Leistungsbereiche erfassenden Qualitätsgebots auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. Im Gegensatz zum Vertragsarztbereich (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt) werden neue Behandlungsmethoden nur nicht in einem generalisierten, zentralisierten und formalisierten Prüfverfahren vor Einführung überprüft. Vielmehr erfolge die Prüfung der eingesetzten Methoden individuell, „grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann im Wege der nachgelagerten Außenkontrolle lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die Krankenkassen und anschließender Prüfung durch die Gerichte“ (Rdz. 21).

Zu der Neuregelung in § 137c Abs. 3 SGB V durch das GKV-VSG vom 16.07.2015 (zum 23.07.2015 in Kraft getreten) führt das BSG aus, dass dieser Vorschrift keine Rückwirkung beigemessen wurde. Die Begründung im Gesetzentwurf sei insoweit unerheblich, auch wenn dort von einer „gesetzlichen Konkretisierung und Klarstellung“ gesprochen werde.

Zu der Regelung in § 6 Abs. 2 KHEntgG – Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – geht das BSG davon aus, dass es sich hier ausschließlich um eine preisrechtliche Vereinbarung handelt, in der keine Aussage zur Beachtung des Qualitätsgebots getroffen wird. Es gibt nach Auffassung des BSG keinen rechtlich tragfähigen Anhaltspunkt für die Auffassung, eine abgeschlossene NUB-Vereinbarung oder ein sie ersetzender Schiedsspruch fingiere die Konformität der zugrunde liegenden Methode mit dem Qualitätsgebot.

Anmerkungen

Das Urteil begegnet erheblichen Bedenken.

Die im Krankenhausbereich bestehende Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt zur Erbringung stationärer Leistungen wird ignoriert. Die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dient vor allem dem Ziel, allen Patienten den medizinischen Fortschritt zu Gute kommen zu lassen. Die vom BSG vertretene formalisierte Sichtweise wird dies erheblich behindern, da Krankenhäuser selbst bei Vereinbarung eines NUB-Entgelts keine Klarheit und Sicherheit gewinnen, ob sie eine Berechtigung zur Leistungserbringung haben.

Dem BSG ist insbesondere zu widersprechen, dass im Streitfall von der Schiedsstelle keine Prüfung des Qualitätsgebots vorgenommen werden soll. Dies widerspricht sowohl der bisherigen Schiedsstellenpraxis als auch der gesetzlichen Regelung in § 6 Abs. 2 Satz 9 KHEntgG. Danach kann die Schiedsstelle eine Stellungnahme des G-BA zu § 137c SGB V einholen. Die Einholung einer Stellungnahme des G-BA bezieht sich ausdrücklich darauf, ob Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen. Die Stellungnahme soll darauf abzielen, ob die Untersuchungs- und Behandlungsmethode für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist (§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V). Diese Vorschrift besteht unverändert.

Das BSG reduziert die Regelung in § 6 Abs. 2 KHEntgG auf eine bloße Preiskomponente. Diese Auffassung steht damit in Widerspruch zu der Möglichkeit der Schiedsstelle, eine Stellungnahme des G-BA zum Nutzen der Methode einzuholen. Die in § 6 Abs. 2 Satz 9 KHEntgG vorgesehene Möglichkeit zur Einholung einer Stellungnahme des G-BA läuft leer, wenn man die Auffassung des BSG zu Grunde legt.

Problematisch ist vor allem, dass die Krankenhäuser selbst bei der Vereinbarung eines NUB-Entgelts keine Sicherheit bekommen, dass sie diese Leistungen auch mit Fug und Recht abrechnen können. Erbringen sie diese Leistungen, erfahren sie im Regelfall erst nach langjährigen gerichtlichen Auseinandersetzungen, ob sie diese Leistungen unter Zugrundelegung des Qualitätsgebots erbringen durften. Das finanzielle Risiko dieser Leistungen wird ausschließlich auf das Krankenhaus verlagert.

Erstaunlich ist zudem, dass das BSG zur Auffassung kommt, dass die „authentische Interpretation“ des Gesetzgebers für die rechtsprechende Gewalt nicht verbindlich ist. So misst das BSG der gesetzlichen Begründung zur Einfügung von § 137c Abs. 3 SGB V keine Bedeutung zu. Die Befugnis des Gesetzgebers zur authentischen Interpretation schränke weder die Kontrollrechte und –pflichten der Fachgerichte noch des BVerfG ein. Bisher konnte man davon ausgehen, dass der Begründung des Gesetzgebers bei der Auslegung von Rechtsvorschriften Bedeutung zukommt. Liest man das BSG-Urteil kommt nunmehr dem Wortlaut einer Rechtsvorschrift keine Bedeutung mehr zu.

In der Gesamtschau des Urteils erscheint eine gesetzliche Klarstellung erforderlich, um dem in § 6 Abs. 2 KHEntgG und § 137c SGB V zum Ausdruck kommenden Gesetzeswillen Geltung zu verschaffen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 06.03.2018 11:11:48
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Newsletter Sonstige Sepsis
 

Für die Kodierung einer „sonstigen Sepsis“, hervorgerufen durch Escherichia coli (ICD 10 A41.51) reicht für den Nachweis der Infektion die Abnahme eines Blutkulturpärchens aus. Die Abnahme weiterer Blutkulturpärchen zum Nachweis einer Infektion ist bei einer richtig–positiven Befundung nicht notwendig.

Urteil des SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 2880/16 (nicht rechtskräftig)

- sonstige Sepsis, ICD10-Kode A41.51, Nachweis Infektion, Blutkulturpärchen, Escherichia coli, Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft (DSG) und der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), DIMDI, Empfehlungen -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das SG Reutlingen musste sich u.a. mit der Frage befassen, ob für den Nachweis der Infektion bei einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli (E. coli), die Abnahme eines Blutkulturpärchens ausreicht. Das SG Reutlingen hat dies bei richtig-positiver Befundung bejaht.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus nahm eine Patientin zur stationären Behandlung wegen zunehmenden Erbrechens und Appetitlosigkeit auf und stellte eine Sepsis durch Escherichia coli fest. Für den Nachweis der Sepsis wurde bei der Patientin ein Blutkulturpärchen abgenommen.

Ausgehend hiervon kodierte das Krankenhaus die Hauptdiagnose nach ICD10 mit A41.51 (sonstige Sepsis durch E. coli). Dies führte zur Abrechnung der DRG T01B (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis).

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung, der zum Ergebnis kam, das Vorliegen der kodierten Sepsis sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht nachvollziehbar. Es sei daher nur die DRG T01C abzurechnen. Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass nach den Leitlinien der DSG und der DIVI die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpärchen (zweimal aerob und zweimal anaerob) erforderlich sei. Darauf verweise auch das DIMDI.

Nachdem die beklagte Krankenkasse die zunächst gezahlte Vergütung verrechnet hatte, erhob das Krankenhaus Klage.

Entscheidungsgründe

Das SG stützt sich als Ausgangspunkt auf die Leitlinien der DSG und der DIVI zur „Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis“, die für den Behandlungszeitraum anwendbar sind (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001l_S2k_Sepsis_2010-abgelaufen.pdf).

Darin wird empfohlen, bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis Blutkulturen (zwei bis drei Pärchen) schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abzunehmen.

Dass im vorliegenden Fall nur ein Blutkulturpärchen abgenommen wurde (aerob und anaerob) stehe der Kodierung der Sepsis durch E. coli nicht entgegen.

Aus der Leitlinie der DSG und der DIVI gehe hervor, dass die Entnahme von zwei bis drei Pärchen Blutkulturen nur Empfehlungscharakter habe. Insoweit bestehe für die Klägerin keine Verbindlichkeit, die Empfehlung anzuwenden. Es bestehe daher keine zwingende Voraussetzung für den mikrobiologischen Nachweis einer Infektion zwei bis drei Blutkulturpärchen zu entnehmen. Soweit das DIMDI in seiner FAQ Nr. 1007 auf die Leitlinien verweise, habe auch dies keinen rechtsverbindlichen Charakter. Das DIMDI habe keine Befugnis, medizinische Definitionen verbindlich festzulegen. Hierfür bestehe keine Rechtsgrundlage.

Letztlich ist zu beachten, dass bereits die Abnahme eines Blutkulturpärchens den Nachweis einer Infektion durch E. coli erbracht habe. Die Abnahme weiterer Blutkulturpärchen sei bei dieser richtig-positiven Befundung überflüssig. Im Übrigen seien auch die erforderlichen zwei Kriterien für SIRS nach der Kriteriengruppe II (Tabelle 1 der Leitlinien der DSG und der DIVI) erfüllt. Bei der Patientin fand sich bei Aufnahme eine Herzfrequenz von 116 Schlägen pro Minute (Tachykardie) und eine massive Leukozytose (37.400/mm³) vor.

Nach alledem hat das Krankenhaus die sonstige Sepsis durch E. coli mit ICD 10 A41.51 richtig verschlüsselt, was zur Abrechnung der DRG T01B führt.

Anmerkungen

Richtig ist die rechtliche Einordnung von Leitlinien der wissenschaftlichen-medizinischen Fachgesellschaften, soweit sie Empfehlungen aussprechen. Empfehlungen sind rechtlich nicht verbindlich. Dies gilt auch für Hinweise des DIMDI, soweit es sich auf Leitlinien mit Empfehlungscharakter stützt. Soweit es sich jedoch um authentische Interpretationen von ICD und OPS-Kodes handelt, die das DIMDI im Auftrag des BMG erlässt, kommt diesen Erläuterungen nach wie vor für die Auslegung (streng nach dem Wortlaut) Bedeutung zu. Der Homepage der AWMF ist zu entnehmen, dass die hier relevanten Leitlinien zurzeit überprüft werden.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 02.03.2018 08:46:04
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Newsletter Belegarzt
 

Die stationäre Tätigkeit eines Belegarztes ist auf den Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses beschränkt. Entsprechend den Festlegungen des Krankenhausplans zur Anzahl der dem Krankenhaus zur Verfügung stehenden Belegbetten wird der belegärztliche Versorgungsauftrag quantitativ beschränkt.

Urteil des BSG vom 29.11.2017, Az.: B 6 KA 33/16 R

- Belegbetten, Belegarzt, Anerkennung als Belegarzt, Versorgungsauftrag, Beschränkung, Belegarztvertrag, sachlich-rechnerische Richtigstellung, vertragsärztliches Honorar -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste im vorliegenden Fall der Frage nachgehen, ob die planerische Ausweisung von Belegbetten den belegärztlichen Versorgungsauftrag quantitativ beschränkt. Es hat dies bejaht.

Sachverhalt

Der Kläger ist Belegarzt (Facharzt für HNO) und wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seines vertragsärztlichen Honorars durch die KÄV. Diese vertrat die Auffassung, der Kläger hätte über seinen Versorgungsauftrag als Belegarzt hinaus belegärztliche Leistungen erbracht. Im Belegarztvertrag war geregelt, dass dem Belegarzt die im Krankenhausplan ausgewiesenen Planbetten der HNO-Abteilung (5 Betten) zur Verfügung stünden, er aber bei Bedarf auch anderweitig nicht belegte Betten des Krankenhauses nutzen könne. Auf der Grundlage dieses Belegarztvertrages wurde die Belegarztanerkennung ausgesprochen. In dem Anerkennungsbescheid wird ausgeführt, dass für die belegärztliche Tätigkeit die im Krankenhausplan ausgewiesenen 5 HNO-heilkundlichen Belegbetten zur Verfügung stünden.

Die KÄV stellte anschließend fest, dass der Belegarzt für seine belegärztliche Tätigkeit über den Umfang von 5 Belegbetten hinaus vertragsärztliches Honorar abgerechnet habe. Insoweit habe er ärztliches Honorar ohne Rechtsgrund erhalten, so dass der Honoraranspruch um 22.005,00 € zu reduzieren sei.

Die Klage hatte in I. und II. Instanz keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat festgestellt, dass gegen die nachgehende Richtigstellung und Rückforderung bereits zuerkannten vertragsärztlichen Honorars durch die KÄV keine Einwände bestehen. Der mit der Belegarztanerkennung eröffnete Versorgungsauftrag bezog sich auf 5 HNO-Belegbetten. Belegärztliche Leistungen, die darüber hinausgehen, seien ohne Berechtigung erbracht worden.

Dabei stützt sich das BSG auf den Bescheid zur Belegarztanerkennung, der auf 5 ausgewiesene HNO-Belegbetten abstellt. Die Belegarztanerkennung sei daher vom Umfang auf 5 Belegbetten beschränkt. Diese Festlegung sei nicht als Mindestanzahl zu verstehen, die jederzeit im beliebigen Umfang aufgestockt werden könne. Damit war die belegärztliche Tätigkeit auf 5 HNO-Betten quantitativ begrenzt.

Selbst wenn im Anerkennungsbescheid keine quantitative Vorgabe bestanden hätte, richte sich der Umfang der belegärztlichen Tätigkeit qualitativ und quantitativ nach dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses. Belegärztliche Leistungen werden ausschließlich im Rahmen von Krankenhausbehandlungen der Versicherten erbracht. Sie müssen daher neben den vertragsarztrechtlichen auch den krankenhausrechtlichen Vorgaben genügen. Der Umfang einer rechtskonformen belegärztlichen Tätigkeit richtet sich bei Plankrankenhäusern nach den Festlegungen und Vorgaben der Landeskrankenhausplanung, insbesondere nach der dort angegebenen zugelassenen Bettenzahl. Insoweit bestehe eine „Versorgungsakzessorietät“ (BSG, a.a.O., Rdz. 30). Demgegenüber komme einer Regelung im Belegarztvertrag keine weiterreichende Bedeutung zu. Der Umfang des belegärztlichen Versorgungsauftrags wird nicht vom Belegarztvertrag mit dem Krankenhaus, sondern von der Belegarztanerkennung bestimmt.

Auch der in engen Grenzen nach der Krankenhausplanung des Saarlandes zulässige „interdisziplinäre Bettenausgleich“ habe keine unmittelbare rechtsgestaltende Wirkung hinsichtlich des Inhalts einer Belegarztanerkennung. Im Übrigen sei diese landesrechtliche Regelung nicht revisibel.

Anmerkungen

Nach dem Urteil des BSG wird der qualitative und quantitative Umfang der belegärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus vom Versorgungsauftrag des jeweiligen Krankenhauses und dem Inhalt der Belegarztanerkennung bestimmt. Dabei misst das BSG der „Versorgungsakzessorietät“ besondere Bedeutung zu. Wird einem Krankenhaus im Rahmen des planerischen Feststellungsbescheides eine bestimmte Zahl von Belegbetten zugewiesen, ist dies auch für die belegärztliche Tätigkeit maßgeblich und darf im Durchschnitt nicht überschritten werden.

Dabei stellt sich die Frage, wie zu verfahren ist, wenn die Krankenhausplanung es dem Krankenhausträger überlässt, im Rahmen des zugewiesenen Fachgebietes eine Hauptabteilung und/oder Belegabteilung zu führen. Ausgehend von der Rechtsprechung des BSG sollte das Krankenhaus gegenüber der Planungsbehörde, den gesetzlichen Krankenkassen und der KÄV die Anzahl der Belegbetten anzeigen, damit der quantitative Umfang der Belegarzttätigkeit eindeutig bestimmbar ist. Der zahlenmäßige Ausweis der Belegbetten sollte dem beabsichtigten Umfang der belegärztlichen Tätigkeit entsprechen.

Das vorgenannte Urteil des BSG lässt gleichzeitig erkennen, dass auch der Versorgungsauftrag des Krankenhauses auf die (ggf.) planerisch ausgewiesene Zahl der Belegbetten beschränkt ist (BSG, a.a.O., Rdz. 28). Das Krankenhaus sollte daher ein Augenmerk darauf legen, dass der Umfang der belegärztlichen Tätigkeit sich im Rahmen der Belegarztanerkennung bzw. der planerischen Vorgaben hält, um Rückforderungen der Krankenkassen vorzubeugen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 06.03.2018 11:11:55
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Newsletter OPS-Kode 8-550
 

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550) setzt nicht den planerischen Ausweis einer Fachabteilung Geriatrie oder eines Geriatriezentrums voraus. Der Versorgungsauftrag des Fachgebiets Innere Medizin reicht aus.

Urteil des Sozialgerichts Halle vom 10.01.2018, Az.: S 22 KR 455/15, (nicht rechtskräftig)

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Versorgungsauftrag -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das Sozialgericht Halle mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung befasst. Es vertritt die Auffassung, dass die akutstationäre Behandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur geriatrischen Frührehabilitation umfasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus mit Sitz in Sachsen-Anhalt hat seit Mitte des Jahres 2011 geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen im Sinne der OPS 8-550 in der Fachabteilung Innere Medizin durchgeführt und abgerechnet. Die beklagte Krankenkasse hat hiergegen eingewandt, dass in Sachsen-Anhalt Geriatrische Zentren planerisch ausgewiesen werden. Da das Krankenhaus keine planerische Ausweisung als Geriatrisches Zentrum habe, dürfe es auch nicht die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung abrechnen. Der Versorgungsauftrag Innere Medizin reiche insoweit nicht aus.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Halle hat der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses vollumfänglich stattgegeben. Das Sozialgericht lässt sich in erster Linie davon leiten, dass die Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt der Leistungserbringung nicht entgegensteht. Der Bundesgesetzgeber habe mit der Regelung in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG die Frührehabilitation zum integralen Bestandteil einer (jeden) akutstationären Behandlung erklärt. Dieses Regelungskonzept des Bundesgesetzgebers habe gem. Art. 31 GG Vorrang vor landesrechtlichen Regelungen jeder Art und gehe erst recht der Landeskrankenhausplanung vor (unter Bezug auf SG Fulda, Urteil vom 21.07.2016, S 4 KR 1115/17; juris).

Anmerkungen

Das Urteil des SG Halle ist sehr sorgfältig begründet und misst zu Recht den bundesrechtlichen Regelungen in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor planungsrechtlichen Regelungen zu. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V verpflichtet die Krankenhäuser, bei jedweder akutstationärer Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt Leistungen zur Frührehabilitation anzubieten. Der aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sich ergebende Behandlungsauftrag könnte vom Krankenhaus nicht erfüllt werden, wenn es hierfür eines zusätzlichen ergänzenden Versorgungsauftrages „Geriatrie“ bedürfe.

Bereits das dem Krankenhaus zugewiesene Gebiet Innere Medizin umfasst nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in „geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter einschließlich der Pharmako-Therapie im Alter“. Mit umfasst ist daher auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Auch die Ausweisung von geriatrischen Zentren durch das Land Sachsen-Anhalt steht dem nicht entgegen. Das Land Sachsen-Anhalt weist für besondere Aufgaben gem. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG Geriatrische Zentren aus. Vorliegend ging es auch nicht um die planerische Anerkennung als Zentrum, sondern um die Beurteilung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses und die Verpflichtung aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Die Rechtsauffassung des SG Halle wird schließlich auch bestätigt durch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R).

Das Urteil des SG Halle ist hier wiedergegeben.

  Datum: 22.02.2018 10:44:48
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Newsletter OPS-Kode 8-98b
 

Bei der Berechnung der im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) vorgegebenen halbstündigen Transportentfernung ist die Anflugzeit zum Landeplatz des Krankenhauses als Transportzeit zu berücksichtigen. Bei der Bestimmung des Rettungstransportbeginns und des Rettungstransportendes ist maßgeblich auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner abzustellen.

Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 23.11.2017, Az.: L 5 KR 90/16, (nicht rechtskräftig)

- Neurologische Komplexbehandlung, halbstündige Transportentfernung, Definition Rettungstransportbeginn, Rettungstransportende, Kooperation, Nachtflug, Hubschrauber, grenzüberschreitende Kooperation bei Rettungshubschraubereinsätzen -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das LSG Rheinland-Pfalz mit dem Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ im OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) befasst. Es vertritt die Auffassung, dass bei einem nächtlichen Einsatz des Rettungshubschraubers die Anflugzeit zum Krankenhaus einzurechnen ist.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2014 eine Vielzahl von Patienten wegen eines akuten Schlaganfalls und rechnete hierfür die DRG B69C bzw. B70D ab. Diesen Leistungen liegt der OPS-Kode 8-98b (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) zu Grunde. Die Klägerin kooperiert mit einem anderen Krankenhaus im Bereich der Neurochirurgie. Dieses kooperierende Krankenhaus kann tagsüber bei Einsatz eines Rettungshubschraubers in ca. 19 Minuten erreicht werden. Während tagsüber ein in Rheinland-Pfalz zur Verfügung stehender Rettungshubschrauber eingesetzt wird, muss bei Dunkelheit der Intensiv-Transporthubschrauber (ITH) „Christoph-Rhein-Main“ oder „Christoph-Gießen“ aus Hessen angefordert werden, da der in Rheinland-Pfalz stationierte Rettungshubschrauber nicht fliegt. Hierzu gibt es eine Kooperation zwischen dem Land Rheinland-Pfalz und dem Land Hessen. Nachweislich wird auch nachts die halbstündige Transportentfernung erfüllt.

Die beklagte Krankenkasse vertritt die Auffassung, dass das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ nicht erfüllt wird.

Auf Anforderung des LSG hat die Klägerin eine Bestätigung der Luftrettungsorganisation in Hessen vorgelegt, wonach die durchschnittliche Anflugzeit des Intensiv-Transporthubschraubers zum Krankenhaus der Klägerin ca. 40 Minuten beträgt.

Entscheidungsgründe

Das LSG hält das Mindestmerkmal „halbstündige Transportentfernung“ für grundsätzlich nicht erfüllt, es hat daher die Klage abgewiesen. Die halbstündige Transportentfernung könne nur bei Tageslicht eingehalten werde. Da im Winter-Halbjahr über einen längeren Zeitraum Tageslicht für weniger als 12 Stunden pro Tag gegeben sei, ist eine Wahrung der Zeitgrenze in der überwiegenden Zeit regelmäßig nicht möglich. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin betrage 40 Minuten und überschreite damit bereits beim Anflug zum Krankenhaus die halbstündige Zeitgrenze. Die Anflugzeit zum Landeplatz am Krankenhaus der Klägerin sei als Transportzeit zu berücksichtigen. Die halbstündige Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) sei im OPS-Kode nicht eindeutig definiert. Aus der systematischen Stellung der Regelung im OPS-Kode sei zu entnehmen, dass es sich hierbei um Notfalleingriffe handele und daher die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffes bzw. einer gefäßchirurgisch oder interventionell kardiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner maßgeblich sei. Der OPS-Kode 8-98b sei somit nicht erfüllt.

Anmerkungen

Das LSG hält sich nicht streng an den Wortlaut des OPS-Kodes und unterlegt den OPS-Kode 8-98b einer eigenständigen Definition. Im OPS-Kode 8-98b ist die halbstündige Transportentfernung definiert als „Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“. Das Abstellen des LSG auf die Zeit zwischen der Feststellung der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Notfalleingriffs bzw. einer gefäßchirurgischen oder interventionell-radiologischen Maßnahme und dem möglichen Beginn der jeweiligen Maßnahme bei dem Kooperationspartner lässt sich mit dem Wortlaut des OPS-Kode 8-98b nicht in Einklang bringen.

Der OPS-Kode 8-98b definiert die Transportzeit als Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende. Entgegen der Auffassung des LSG ist diese Definition der Transportentfernung maßgeblich. Als Beginn ist der Augenblick anzusehen, in dem etwas einsetzt (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Beginn). Als Ende ist der Zeitpunkt anzusehen, an dem etwas aufhört (siehe Duden: https://www.duden.de/rechtschreibung/Ende). Ausgehend hiervon beginnt der Rettungstransport des Patienten mit der Verbringung in das Rettungstransportmittel und dem Verlassen aus dem Rettungstransportmittel beim Kooperationskrankenhaus. Das LSG legt bei seiner eigenständigen Definition auch nicht den üblichen Sprachgebrauch zu Grunde: Wird auf einer Theaterkarte angegeben: Beginn 20.00 Uhr – Ende 22.00 Uhr, so wird auch dort nicht die Vorbereitungszeit der Schauspieler oder die Anfahrtzeit der Zuschauer eingerechnet.

Auch ein Blick in den OPS-Kode 8-98b gibt einen deutlichen Hinweis, dass es auf die Transportzeit des Patienten ankommt und nicht auf die Abflugzeit des Rettungstransportmittels. So heißt es am Ende der Beschreibung dieses Mindestmerkmals: „Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden“.

Da das Urteil des LSG nicht überzeugt, hat das klagende Krankenhaus in zwei vergleichbaren Verfahren Revision zum BSG eingelegt.

Da die Krankenkassen sich bereits jetzt auf das nicht rechtskräftige Urteil des LSG beruft und erhebliche Beträge im Klagewege geltend machen bzw. verrechnen, wird den Krankenhäusern empfohlen, sich hiergegen zu wehren.

Das Urteil des LSG ist hier wiedergegeben.

  Datum: 02.02.2018 08:31:06
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Newsletter Adhäsionen
 

Wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Operation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen (DKR 1102a, Version 2010)

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 07.12.2017, Az.: L 5 KR 13/17  (nicht rechtskräftig)  -I. Instanz, SG Speyer, Urteil  vom 30.11.2016, Az.: S 13 KR 755/14

- Krankenhausbehandlungskosten, Adhäsionen,  

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz  hat sich mit der Frage befasst, ob Adhäsionen, die  im Verlauf einer anderen Bauchoperation (OPS 5-535.31, Verschluss einer hernia epigastrica: Mit alloplastischen Material: Laparoskopisch transperitoneal)  gelöst werden, gesondert mit dem OPS 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch) zu kodieren sind. Dies hat es bejaht.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus führte am 25.03.2010 bei einem Patienten eine laparoskopische Herniotomie mit Zugang von der linken Bauchseite durch. Unabhängig von der linksseitigen Hernie wurden im Rahmen des Eingriffs Adhäsionen im rechten Bauchraum zwischen Omentum Majus und der rechten Bauchwand sowie ein derber Knoten von 5 mm Durchmesser zunächst unklarer Dignität im rechten Peritoneum festgestellt. Die Adhäsionen wurden wegen der Gefahr von Passagestörungen gelöst.

Am 20.04.2010 stellte die Klägerin der Beklagten u. a. die DRG G04B in Höhe von insgesamt 6.934,00 € in Rechnung.  Der Abrechnung  lag unter anderem die Kodierung der Prozeduren 5-469.21 (Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch), 5-535.31 (Verschluss einer Hernia epigastrica: Mit alloplastischem Material: Laparoskopisch transperitoneal) und 5-590.53 (Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe: Exzision von retroperitonealem Gewebe: Laparoskopisch) des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2010 (OPS) zugrunde.

Die Beklagte zahlte den vollen Rechnungsbetrag und leitete ein MDK-Prüfverfahren ein. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die Prozedur 5-469.21 nicht kodiert werden könne. Die Adhäsionen seien zur Ermöglichung des Eingriffs gelöst worden. Es habe sich nicht um einen eigenständigen aufwändigen Eingriff gehandelt. Aus der Streichung resultiert die Fallpauschale

G24Z  mit einer Vergütungshöhe von insgesamt 2.373,86 €.

Die beklagte Krankenkasse verrechnete einen Teilbetrag in Höhe von 4.560,14 € mit einem anderem Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses.

Das klagende Krankenhaus erhob sodann Klage beim Sozialgericht Speyer auf Zahlung der offenen Forderung in Höhe von 4.560,14 €. Das klagende Krankenhaus stützte die Klage insbesondere auf die Kodierregel in 1102a DKR 2010. Nach der Kodierregel in 1102a DKR 2010 kann die Lösung von Adhäsionen eine aufwändige „Hauptprozedur" oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mitdurchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur") sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann sind ein Diagnosekode (z.B. K66.0 Peritonale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.1 (Bridenlösung) oder 5-469.2 (Adhäsiolyse) für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.

Im Klageverfahren holte das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten ein, das die korrekte Abrechnung des klagenden Krankenhauses bestätigte.

Das Sozialgericht gab der Klage statt. Gegen das Urteil legte die beklagte Krankenkasse Berufung ein. Die beklagte Krankenkasse machte geltend, die zusätzliche Verschlüsselung des OPS 5-469.21 verstoße gegen die geltenden Abrechnungsvorschriften, insbesondere gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.

Entscheidungsgründe

Das Landesozialgericht Rheinland-Pfalz hat die Berufung der beklagten Krankenkasse  mit Urteil vom  07.12.2017  abgewiesen.

Das Landessozialgericht kam zur Auffassung, dass es sich bei dem streitigen OPS 5-469.21 um eine signifikante Prozedur im Sinne der DKR P001f handelt, die im vorliegenden Fall zu Recht neben der Prozedur 5-535.31 kodiert wurde. Bei dem Patienten bestand als eigene Erkrankung ein derber Verwachsungsstrang, eine Bride, im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie. Somit wurden zwei unterschiedliche Operationen bei zwei unterschiedlichen Erkrankungen durchgeführt, die lediglich in einer Sitzung über denselben Zugang durchgeführt wurden. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.

Das Landessozialgericht hat die Revision nicht zugelassen.

Anmerkung

Der Senat stellt zu Recht fest, dass die vorgenommene Maßnahme der Adhäsiolyse im rechten Bauch abseits der Bauchwandhernie unabhängig von der Adhäsiolyse im Bereich der Bauchwandhernie erfolgt und aufgrund des hierdurch gegebenen operativen Mehraufwandes gesondert zu kodieren war.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 18.01.2018 08:29:32
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Newsletter Drug-Eluting-Balloons (DEB)
 

Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich

Urteil SG Speyer  29.11.2017  -   Az.: S 13 KR 469/14 (nicht rechtskräftig)

- Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich, Vergütungsanspruch,    medizinischer Fortschritt, Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt (§ 137c SGB V, alte Fassung),

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem Verfahren vor dem Sozialgericht Speyer ging es um die Frage, ob das klagende Krankenhaus im Jahr 2014 das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) für eine Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons  (DEB) im Unterschenkelbereich abrechnen durfte. Dies hat es bejaht.

Sachverhalt

Der Patient stellte sich im Januar 2014 im Krankenhaus der Klägerin bei pAVK im Stadium IV rechtsseitig vor. Es erfolgte eine Rekanalisation und LZ-PTA sowie DEB-PTA der Arteria tibialis anterior.

Das klagende Krankenhaus stellt der beklagten Krankenkasse u. a. das Zusatzentgelt ZE137.02 (Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen, Zusatzinformationen zu Materialien: Art der verwendeten Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen) in Rechnung.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Vergütung des ZE und stützte sich hierbei auf ein MDK-Gutachten. Der MDK vertrat die Auffassung, dass eine Abrechnung des strittigen Zusatzentgeltes bei fehlender positiver Bewertung der DEB-Indikation im vorliegenden Fall nicht nachvollziehbar sei. Zur Begründung wurde auf die aktuellen Expertenbewertungen abgestellt. Ergänzend wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung des Versicherten offensichtlich nicht im Rahmen einer geforderten weiteren kontrollierten Studie, sondern unter ex ante-Erwartung eines positiven Effektes behandelt worden sei.

Das Krankenhaus erhob Klage beim Sozialgericht Speyer. Das Sozialgericht holte ein Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständige führte in seinem Gutachten aus, dass in Anbetracht der vorliegenden kritischen Ischämie mit feuchter Gangrän der dritten Zehe rechts und vorliegenden weiteren Ulzerationen die Gefahr einer Progression der Wunden mit drohendem Beinverlust bestand. Die Anwendung der gewählten Behandlungsmethode war daher dringend medizinisch notwendig. Darüber hinaus hätte die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht hat sich der Auffassung des klagenden Krankenhauses angeschlossen und der Klage stattgegeben. Für die vorliegend im Streit stehende Behandlung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) der Arteria tibialis anterior (ATA) mit Hilfe von medikamentefreisetzenden Ballons hatte der G-BA zum Zeitpunkt der Behandlung noch keine Überprüfung nach § 137c SGB V durchgeführt. Dementsprechend war diese Behandlungsmethode nicht gemäß § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) von der Leistungserbringung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.

Die Klägerin durfte die streitgegenständliche Behandlungsmethode (Behandlung mit Hilfe von Drug-Eluting-Balloons) zu Lasten der Beklagten anwenden. Zur Begründung verweist das Sozialgericht auf das von Amts wegen eingeholte Sachverständigengutachten. Der Sachverständige habe nachvollziehbar dargelegt, dass die Anwendung von DEB im Unterschenkelbereich in kleineren Studien die Überlegenheit gegenüber unbeschichteten Stents bzw. gegenüber der konventionellen Ballonangioplastie gezeigt hätte. Es handele sich daher nicht um eine Außenseitermethode, sondern um eine Methode, die erfolgreich praktiziert werde und in der wissenschaftlichen Diskussion stehe. Die Methode habe sich zwar insbesondere zum Behandlungszeitpunkt im Januar 2014 noch nicht als allgemeiner Standard durchgesetzt, sie habe aber dem medizinischen Fortschritt Rechnung getragen.

Anmerkung

Das Sozialgericht wendet die Regelung des § 137c Abs. 1 Satz 3 SGB V (in der bis zum 22.07.2015 gültigen Fassung) korrekt an (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt).  Da ein Negativvotum des G-BA nicht vorlag, durfte die Klägerin  die streitige Leistung erbringen.

Hieraus ergibt sich jedoch nicht, dass jedwede Behandlung ohne Erfolgsaussicht und ohne qualitative Prüfung im Krankenhaus zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden darf, solange bezüglich der begehrten  Behandlungsmethode kein Negativvotum des G-BA vorliegt. Bei der begehrten Behandlungsmethode darf es sich nicht um eine Außenseitermethode handeln und sie muss erfolgreich praktiziert werden.

Neue Behandlungsmethoden können somit im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  Datum: 18.01.2018 08:24:54
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Newsletter Einblick in die Behandlungsunterlagen
 

Die gesetzlichen Krankenkassen sind berechtigt, im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem Sozialgericht, Einsicht in die vollständigen Behandlungsunterlagen (Patientenakten) zu nehmen.

Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) verlangt die konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 19/17 R

- Einblick in die Behandlungsunterlagen durch gesetzliche Krankenkassen, Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG B44B), Dokumentation, OPS-Kode 8-550, konkrete Beschreibung der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse, konkrete Beschreibung der eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich, funktions- und personenbezogene Benennung aller teilnehmender Berufsgruppen -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat entschieden, dass Krankenkassen das gesetzlich verbriefte Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten während eines Rechtsstreits haben. Zudem hat es ergänzende Anforderungen an die Dokumentation des OPS-Kodes 8-550 aufgestellt.

Sachverhalt

Der dem BSG unterbreitete Rechtsstreit befasste sich auf der einen Seite mit der Fragestellung, ob die beklagte Krankenkasse das Recht zur Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen des Patienten hat und auf der anderen Seite mit der Frage, ob die wöchentlichen Teambesprechungen und die Dokumentation den Anforderungen des OPS-Kodes 8-550 entsprechen.

Entscheidungsgründe

Aus dem Terminsbericht ist zu ersehen, dass das BSG die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch die gesetzlichen Krankenkassen für zulässig und gerechtfertigt erachtet. Demgegenüber erkannte die Vorinstanz dieses Recht nur dem MDK zu. Aus dem Terminsbericht ist zudem zu entnehmen, dass eine aussagekräftige Dokumentation der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen vom BSG als erforderlich angesehen wird.

Anmerkungen

Maßgeblich für den Dokumentationsumfang ist der OPS-Kode 8-550 für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Über diesen Wortlaut hinaus verlangt das BSG nunmehr konkrete Beschreibungen der wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich nebst funktions- und personenbezogener Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen. Dies lässt sich mit dem vom BSG aufgestellten Grundsatz der streng am Wortlaut orientierten Auslegung von Abrechnungsbestimmungen schwer in Einklang bringen.

Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.

(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

  Datum: 12.01.2018 08:29:05
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Newsletter Weaning
 

Beatmungsfreie Intervalle sind nur als Bestandteil einer gezielten methodischen Entwöhnungshandlung zur Beatmungszeit hinzuzurechnen, die bei maschineller Beatmung aufgrund einer Gewöhnung erforderlich sein kann.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 18/17 R

- Weaning, DKR 2011 <1001h>, beatmungsfreie Intervalle, Beatmungszeit, maschinelle Beatmung, Masken-CPAP/ASB, Berechnung Beatmungszeit -

Sehr geehrte Damen und Herren,

entgegen der Vorinstanz (LSG Ba-Wü) setzt das BSG bei der Berücksichtigung der beatmungsfreien Intervalle zur Berechnung der maßgeblichen Beatmungszeit (Beatmung > 95 und < 250 Stunden) eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung voraus. Es müsse zudem eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung stattfinden.

Sachverhalt

Der Terminvorschau des BSG ist folgender Sachverhalt zu entnehmen: Ein Patient wurde im Jahr 2011 intensivmedizinisch versorgt und bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislauffunktion über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet. Das klagende Krankenhaus rechnete zu den Zeiträumen der maschinellen Beatmung mit Masken CPAP/ASB auch die Zeiträume für die beatmungsfreien Intervalle hinzu und kam so zu einer Gesamtbeatmungszeit von mehr als 95 Stunden. Das Krankenhaus rechnete daher die DRG A13G ab. Demgegenüber berücksichtigte die beklagte Krankenkasse die beatmungsfreien Intervalle nicht, da u.a. keine Gewöhnung des Patienten an die maschinelle Beatmung erfolgt sei.

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht. Das BSG vertritt in seinem Urteil eine andere Rechtsauffassung und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Dem Terminsbericht des BSG ist zu entnehmen, dass es davon ausgeht, dass die Berücksichtigung von beatmungsfreien Intervallen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit nach DKR 2011 <1001h> die Gewöhnung an das Beatmungsgerät voraussetzt. Zudem müsse eine gezielte methodische Entwöhnungsbehandlung gegeben sein.

Hierfür fehlte es nach Auffassung des BSG an der erforderlichen Sachverhaltsermittlung, so dass das BSG nicht abschließend entscheiden konnte. Es wies den Rechtsstreit daher zur erneuten Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Das Urteil des 1. Senats überrascht. Auf den ersten Blick löst es sich vom Wortlaut der DKR 2011 <1001h>, die weder eine Definition des Begriffs der Entwöhnung enthält, noch den vom BSG geforderten methodischen Entwöhnungsprozess vorgibt. Die DKR 2011 <1001h> regelt lediglich die Berechnung und Dauer der Beatmung und enthält keine Hinweise, wann eine Entwöhnung beginnt und ob eine Gewöhnung eingetreten sein muss. Nach erster Einschätzung verlässt das BSG hierbei den von ihm herausgestellten Grundsatz, dass Abrechnungsbestimmungen und Kodierrichtlinien streng am Wortlaut auszulegen sind.

Zunächst liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, wird eine ergänzende Kommentierung hierzu erfolgen.

(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

  Datum: 12.01.2018 08:25:57
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Newsletter Nachkodierung
 

Die in § 7 Abs. 5 Satz 2 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2015) vorgesehene 5-Monats-Frist stellt keine Ausschlussfrist für Vergütungsansprüche dar. Krankenhäuser sind daher berechtigt, auch außerhalb der 5-Monats-Frist Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen (Rechnungskorrekturen) vorzunehmen. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG stellt keine Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung einer diesbezüglichen materiell-rechtlichen Ausschlussfrist dar.

Urteil des SG Dortmund vom 05.05.2017, S 49 KR 580/16 (rechtskräftig)

siehe auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17

 - Nachkodierung, Rechnungskorrektur, § 7 Abs. 5 Satz 1, 2 PrüfvV (2015), materiell-rechtliche Ausschlussfrist, 5-Monats-Frist, Korrektur, Ergänzung, Datensätze, Ermächtigungsgrundlage, Verwirkung, Treu und Glauben -

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor befassen sich die Instanzgerichte mit den Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die zum Teil für das Abrechnungsverfahren des Krankenhauses einschneidende Regelungen enthalten. Das SG Dortmund befasste sich mit der Fragestellung, ob die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV, wonach Krankenhäuser nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nur eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen innerhalb von 5 Monaten vornehmen dürfen, den Charakter einer Ausschlussfrist besitzt. Es hat dies mit überzeugenden Gründen verneint (siehe hierzu auch Urteil SG Reutlingen vom 08.11.2017, S 1 KR 364/17).

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus führte eine Implantation einer Hüftendoprothese im Jahr 2015 bei einem Patienten durch. Hierfür stellte es der beklagten Krankenkasse die DRG I47B in Rechnung. Nach Bezahlung der Rechnung leitete die Beklagte ein Prüfverfahren durch den MDK ein (Prüfanzeige vom 30.10.2015). Der Prüfauftrag bezog sich auf die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (Fehlbelegungsprüfung). Der MDK kam mit Gutachten vom 21.12.2015 zum Ergebnis, dass die Abrechnung korrekt erfolgt sei. Die Krankenkasse teilte dies dem Krankenhaus am 11.01.2016 mit.

Am 11.02.2016 erstellte die Klägerin eine neue – um 3.877,99 € höhere - Schlussrechnung, da eine Neukodierung erforderlich sei. In der vorhergehenden Abrechnung seien die Nebendiagnosen M00.95/B96.8! (Infektiöse Arthritis ohne nähere Angabe Hüfte (Hüftgelenk)/Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in den anderen Kapiteln klassifiziert sind) vergessen worden.

Unter Hinweis auf die Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV (2015) verweigerte die beklagte Krankenkasse die Restzahlung, da die Rechnungskorrektur erst nach Abschluss der MDK-Prüfung erfolgte.

Entscheidungsgründe

Das SG Dortmund kam zur Auffassung, dass die Nachkodierung durch das Krankenhaus zulässig und der höhere Zahlungsanspruch berechtigt war.

Ausgangspunkt des Urteils ist die Rechtsprechung des BSG, wonach eine nachträgliche Korrektur einer Rechnung unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (Verwirkung) noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig ist. Das Krankenhaus durfte daher die Rechnung aus dem Jahr 2015 noch im Jahr 2016 korrigieren.

Anschließend kommt das SG Dortmund zum Ergebnis, dass für die Vereinbarung einer etwaigen Ausschlussfrist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) keine Ermächtigungsgrundlage besteht. Des Weiteren enthalte die Regelung in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) keine Ausschlussfrist. Selbst wenn man eine andere Auffassung vertrete, findet die 5-Monats-Frist vorliegend keine Anwendung.

Zur fehlenden Ermächtigungsgrundlage führt das SG Dortmund aus, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensfragen zu regeln. Weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung ist ein derartig enger und tiefgreifender Ausschluss des Vergütungsanspruches anerkannt. Auf die Beendigung des Prüfverfahrens könne daher entgegen der Ansicht der Krankenkasse nicht abgestellt werden. Im Übrigen habe das Krankenhaus keinen Einfluss auf die Durchführung und Beendigung des MDK-Prüfverfahrens.

Des Weiteren hebt das SG Dortmund darauf ab, dass der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Sätze 1, 2 PrüfvV (2015) i.V.m. § 8 Satz 1 PrüfvV (2015) nicht die Bedeutung einer Ausschlussfrist zukommt. Anders als bei § 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (2015) und bei § 8 Satz 4 PrüfvV (2015) sei in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) kein Hinweis auf eine Ausschlussfrist enthalten. Eine solche ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist wäre im Hinblick auf die tiefgreifenden Rechtswirkungen unverzichtbar gewesen.

Selbst wenn man der Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) den Charakter einer rechtlich zulässigen Ausschlussfrist beimesse, könne nur eine Rechnungskorrektur bezogen auf den Gegenstand der MDK-Prüfung ausgeschlossen sein. Bezieht sich der Prüfanlass auf einen anderen Sachverhalt als die Rechnungskorrektur, greife eine etwaige Ausschlussfrist von vornherein nicht und die BSG-Rechtsprechung findet uneingeschränkt Anwendung. Auch unter diesem Gesichtspunkt sei daher die Rechnungskorrektur noch bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs zulässig.

Anmerkungen

Das SG Dortmund setzt sich mit überzeugenden Gründen mit der 5-Monats-Frist in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) auseinander und verneint unter verschiedenen rechtlichen Aspekten den Charakter einer Ausschlussfrist. Das Urteil ist zwar zur Erstfassung der PrüfvV 2015 ergangen, kann aber ohne Weiteres auf die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) übertragen werden. Dies gilt insbesondere für das Argument, dass es für die Regelung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist an einer Ermächtigungsgrundlage für die Vertragsparteien auf Bundesebene fehle.

§ 7 Abs. 5 PrüfvV (2017) wurde gegenüber der Erstfassung 2015 jedoch um zwei weitere Sätze ergänzt, die wie folgt lauten:

„Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich. In den Fällen der Prüfung vor Ort finden die Sätze 2 und 3 mit der Maßgabe Anwendung, dass eine Korrektur oder Ergänzung nur bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort möglich ist.“

Der Anwendung dieser Regelungen für Krankenhausaufnahmen ab 01.01.2017 steht jedoch der Gesichtspunkt entgegen, dass auch hier von den Vertragsparteien auf Bundesebene nicht eindeutig bestimmt wurde, dass es sich hier um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist handeln soll, während in anderen Bestimmungen dies ausdrücklich aufgenommen wurde (siehe z.B. § 8 Satz 4 PrüfvV (2017)).

Der entscheidende Gesichtspunkt ist hierbei jedoch, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 17c Abs. 2 KHG nur berechtigt sind, Verfahrensregelungen zu vereinbaren; für Regelungen zur Einschränkung des Vergütungsanspruches sind die Vertragsparteien auf Bundesebene nicht befugt. Bei den Neuregelungen in § 7 Abs. 5 Satz 3 und 4 PrüfvV 2017 handelt es sich jedoch von ihrer Zielrichtung her um materiell-rechtliche Einschränkungen von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser. Hierfür bedarf es jedoch einer gesetzlichen Grundlage, die nicht besteht.

Das SG Dortmund steht mit seinem Urteil nicht allein. So hat auch das SG Reutlingen, Urteil vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 364/17, die Auffassung vertreten, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene nur befugt sind, Verfahrensregelungen zum Prüfverfahren zu vereinbaren. Weitergehenden Befugnissen dieser Vertragsparteien, beispielsweise zur Regelung von Vergütungsfragen oder deren Ausschluss, lassen sich weder § 17c Abs. 2 KHG noch den hierzu ergangenen Gesetzesmaterialen entnehmen. Ergänzend hat das SG Reutlingen herausgestellt, dass sich § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV (2015) nur an den MDK wende. Eine Regelung zum Ausschluss der Vergütung lässt sich diese Vorschrift angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht entnehmen.

Die besprochenen Urteile sind aus den folgenden Links zu ersehen:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=193669

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=197145&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

  letzte Änderung: 12.01.2018 08:30:41
 
Newsletter Implantation von Coils
 

Die Implantation von Coils (im Jahr 2013) ist eine experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht daher nicht.

Urteil des BSG vom 19.12.2017, Az.: B 1 KR 17/17 R

- Implantation von Coils, Qualitätsgebot, Vergütungsanspruch, Leistungserbringung, Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, NUB-Entgelt -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Frage entschieden, ob Krankenhäuser im Jahr 2013 berechtigt waren, Coils zu implantieren und das damit verbundene NUB-Entgelt abzurechnen. Es hat beides verneint.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus implantierte bei einer Patientin im Jahr 2013 wegen einer COPD Stadium IV Coils (endobronchiale Nitionolspiralen). Hierzu hatte das klagende Krankenhaus mit den Sozialleistungsträgern eine NUB-Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 KHEntgG abgeschlossen.

Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst und verrechnete anschließend den in Frage stehenden Rechnungsbetrag mit einer anderen Rechnung. Das SG hat die Klage abgewiesen. Berufung und Revision blieben ohne Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat sich der Auffassung der Vorinstanzen angeschlossen und die Implantation von Coils als experimentelle, dem Qualitätsgebot nicht entsprechende Behandlungsmethode außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung bezeichnet. Die NUB-Vereinbarung des Krankenhauses begründe kein schutzwürdiges Vertrauen auf einen Vergütungsanspruch. Sie regelt lediglich die Vergütungshöhe für den Fall, dass der Patient Anspruch auf die Behandlung hat, weder aber den Grund des Anspruchs noch die Vereinbarung der Therapie mit dem Qualitätsgebot.

Anmerkung

Das Urteil des BSG überrascht in mehrfacher Hinsicht.

In der Zwischenzeit sind zu diesem Verfahren neben einer Metaanalyse drei randomisiert-kontrollierte Studien publiziert, die den höchsten wissenschaftlichen Evidenzgrad aufweisen. Diese Studien belegen, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion (BLVR) mit Coils eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit (Zunahme der 6-Minutengehstrecke (6MWT)), eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (Verringerung im SGRQ – St. George's Respiratory Questionnaire) und eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion durch eine Erhöhung der Einsekundenkapazität (FEV1-Wertes) bewirkt. Auch das IQWiG hat die Studie positiv mit einem Nutzen bezüglich der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit bewertet. Dem ist anscheinend das BSG für die Behandlung im Jahr 2013 nicht gefolgt. Nicht ausgeschlossen ist, dass in den folgenden Jahren die Studienlage auch vom BSG anders bewertet wird.

Auch die rechtliche Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) als nicht ausreichenden Grund für einen Vergütungsanspruch, begegnet Bedenken. Bereits bei der Vereinbarung einer NUB muss der Frage nachgegangen werden, ob diese zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden darf (§ 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierfür sind die Vertragsparteien auf Bundesebene berechtigt, eine Bewertung der NUB durch den G-BA zu veranlassen. Mit der Vereinbarung eines NUB-Entgelts für Coils bringen die Vertragsparteien daher richtigerweise zum Ausdruck, dass sie diese Leistung als vereinbar mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse vereinbar halten, also diese Leistung auch zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. (http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2017&nr=14802)

Sobald die Entscheidungsgründe in schriftlicher Form vorliegen, werde ich weiter berichten.

  Datum: 29.12.2017 08:25:11
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Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015)
 

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis zum 31.12.2015) beinhaltet weder einen Einwendungsausschluss noch ein Beweisverwertungsverbot für das Sozialgerichtsverfahren. Ohne ausdrückliche gesetzliche Rechtsgrundlage kann die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden.

Urteil des SG Detmold vom 16.11.2017, Az.: S 24 KR 836/16 - rechtskräftig

- MDK-Prüfung, Übersendung von Unterlagen, 4-Wochen-Frist, Einwendungsausschluss, Beweisverwertungsverbot, Amtsermittlung, Prüfverfahrensvereinbarung (idF bis 31.12.2015) -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das SG Detmold hat sich mit der Frage befasst, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV idF bis 31.12.2015) eine Ausschlussfrist beinhaltet. Dies hat es verneint.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus machte Krankenhausbehandlungskosten wegen der Behandlung einer Patientin im Jahr 2015 geltend. Die Aufnahme der Patientin erfolgte zur Durchführung einer funktionellen Septorhinoplastik, einer Korrektur der inneren und äußeren Nase. Die beklagte Krankenkasse hat den MDK zur Prüfung eingeschaltet. Der MDK erbat vom Krankenhaus die Übersendung „sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet seien, die Fragestellung der Beklagten bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten.“ Das Krankenhaus übersandte dem MDK daraufhin eine Stellungnahme des Operateurs, der die Gründe für die stationäre Behandlung aufführte.

Der MDK stellte in seinem Gutachten dar, dass die vom Krankenhaus übersandten Unterlagen zur Beurteilung nicht ausreichend sind. Trotz Anforderung seien keine relevanten Unterlagen vom Krankenhaus vorgelegt worden, so dass die medizinische Indikation für den durchgeführten Eingriff nicht nachvollziehbar sei.

Daraufhin teilte die beklagte Krankenkasse mit, dass sich der Anspruch nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV auf den unstreitigen Rechnungsbetrag beschränke und sie mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen werde.

Das Krankenhaus wandte ein, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV keine Ausschlussfrist beinhalte.

Das SG erhob Beweis durch einen Sachverständigen. Dieser kam zur Auffassung, dass der OP-Bericht für eine Beurteilung ausreiche. Es habe sich eindeutig um eine funktionelle und nicht um eine kosmetische Operation gehandelt.

Entscheidungsgründe

Das SG gab der Klage statt. Es kam zur Auffassung, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV den Amtsermittlungsgrundsatz des SG nicht einschränken könne. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV sei eine untergesetzliche Norm. Nach der Rechtsprechung des BSG seien materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft unzulässig, weil sie im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen. Gleiches muss dann auch für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser gelten. Aus der PrüfvV könne diesbezüglich kein Einwendungsausschluss bzw. kein Beweisverwertungsverbot hergeleitet werden. Die PrüfvV beziehe sich lediglich auf eine Beschleunigung und bundesweit einheitliche Gestaltung des Prüfverfahrens. Dies ergebe sich aus § 17c KHG und §§ 275 ff. SGB V. Nach der Ermächtigungsnorm dürfen lediglich Abweichungen im Hinblick auf die – hier nicht relevante – 6-Wochen-Frist zur Einleitung des Prüfverfahrens gem. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V vorgenommen werden. Im Übrigen sei fraglich, ob § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2015) als Ausschlussfrist konzipiert sei.

Anmerkung

Dem SG ist vollständig zuzustimmen. § 17c Abs. 2 KHG enthält nur eine gesetzliche Ermächtigung für die Vertragsparteien auf Bundesebene verfahrensgestaltende Vereinbarungen zu treffen. Die Regelung materiell-rechtlicher Folgen ist nicht Inhalt der Ermächtigungsnorm. Insoweit kann auch die Amtsermittlungspflicht des SG nicht eingeschränkt werden. Legt das Krankenhaus im Laufe des Sozialgerichtsverfahrens weitere Beweismittel vor, müssen diese vom Sozialgericht bewertet werden. Dem Sozialgericht ist es auch nicht verwehrt, nach Beiziehung der Krankenhausakten einen Sachverständigen zur Beurteilung des medizinischen Sachverhalts zu beauftragen.

Die Rechtsprechung des SG Detmold kann auch auf die PrüfvV vom 03.02.2016 angewandt werden. In der Nachfolgefassung der PrüfvV wurde die Frist zur Vorlage von Unterlagen auf 8 Wochen erweitert und eine Nachlieferungsfrist von 6 Wochen festgelegt. Für die in § 7 Abs. 2 Satz 6 und 9 PrüfvV (idF vom 03.02.2016) bestehende Regelung, wonach sich der Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag beschränkt, wenn die betreffende Frist nicht eingehalten wurde, dürfte unter Anwendung der Rechtsprechung des SG Detmold rechtlich unzulässig sein.

Ergänzend wird auf den Rechtstipp vom 30.11.2017 verwiesen, in dem auf den Gerichtsbescheid des SG Gießen vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 hingewiesen wurde. Auch das SG Gießen geht davon aus, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 SGB V keine Ausschlussfrist beinhaltet.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 05.04.2018 10:05:55
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Newsletter Prüfverfahrensvereinbarung
 

Die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (idF bis 31.12.2016) aufgeführte Frist stellt keine Ausschlussfrist dar.  Im gerichtlichen Verfahren sind die gesamten Behandlungsunterlagen zur Prüfung des Vergütungsanspruches des Krankenhauses heranzuziehen.

SG Gießen, Gerichtsbescheid vom 10.11.2017, Az.: S 7 KR 70/16 (nicht rechtskräftig)

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Sozialgericht Gießen hat sich mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus bei Nichteinhaltung der 4-Wochen-Frist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV lediglich einen Anspruch nach Maßgabe der dem SMD  zur Verfügung gestellten Unterlagen hat. Es hat dies vorliegend verneint.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat einen Patienten vom 01.09.2015 bis zum 09.09.2015 stationär behandelt. Am 11.09.2015 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse mit der Hauptdiagnose I50.13 (Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichter Belastung, inkl. NYHA Stadium III) auf Grundlage der DRG F52B insgesamt 4.709,33 € in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte den Betrag unter Vorbehalt und führte ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr.1 SGB V durch. Für die Prüfung forderte der SMD beim Krankenhaus einen Teil der Behandlungsunterlagen an. Der SMD kam zum Ergebnis, dass Hauptdiagnose I25.11 sei und somit die DRG F58B abzurechnen sei. Am 29.12.2015 verrechnete die Krankenkasse daher einen Betrag in Höhe von 1.478,46 €.

Am 22.02.2016 hat das Krankenhaus Klage erhoben. Das Sozialgericht Gießen hat ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die korrekte Abrechnung der Klägerin bestätigte.

Im Klageverfahren wendete die Beklagte ein, dass einem im Klageverfahren zu erstellenden Sachverständigengutachten lediglich die medizinischen Unterlagen zur Verfügung gestellt werden dürfen, die vorgerichtlich dem Sozialmedizinischen Dienst übersandt worden seien. Daher dürfe ein gerichtlich bestellter Sachverständiger einem zu erstellenden Gutachten nicht die vollständige Patientenakte zur Verfügung gestellt werden. Anderenfalls würde die Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV im gerichtlichen Verfahren vollständig entwertet.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Gießen bejahte den Vergütungsanspruch der Klägerin. Die ordnungsgemäße Abrechnung sei durch das Sachverständigengutachten bestätigt worden.

Dem Anspruch der Klägerin stehe auch nicht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV entgegen. Zur Begründung wird Folgendes ausgeführt:

„Nach § 7 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV kann bei Prüfung im schriftlichen Verfahren der Medizinische Dienst die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den Medizinischen Dienst zu übermitteln (Satz 2). Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (Satz 3). Nach Maßgabe von § 7 Abs. 5 PrüfvV sind einmalige Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens bzw. nach Erweiterung des Prüfanlasses möglich. Gemäß § 8 Satz 1 PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.

Unter Auslegung dieser Regelungen ist vor dem Hintergrund der Ermächtigungsgrundlage des   § 17c Abs. 2 KHG sowie des Zwecks des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur vor Ablauf der gesetzlichen vierjährigen Verjährungsfrist bzw. des in der BSG-Rechtsprechung definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt.

Gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft ,,das Nähere zum Prüfverfahren" nach § 275 Absatz 1c SGB V; in der Vereinbarung sind abweichende Regelungen zu § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V möglich.

Die Annahme eines materiell-rechtlichen Ausschlusses überschreitet bereits den Gesetzeswortlaut (,,das Nähere zum Prüfverfahren"), vgl. auch Sozialgericht Kassel, Gerichtsbescheid vom 25.11.2016, S 12 KR 594/15, juris, Rn. 40 ff. Auch das Gesetz kennt keinen vergleichbar weitreichenden Ausschluss des Vergütungsanspruchs; § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bestimmt als einzig erhebliche Frist die für die Krankenkassen geltende Einleitungsfrist von sechs Wochen. Systematisch betrachtet verzichtet § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV außerdem im Gegensatz zu den ausdrücklich als Ausschlussfristen benannten Fristen der §§ 6 Abs. 2, 8 PrüfvV auf die Bezeichnung als Ausschlussfrist. Dies legt den Schluss nahe, dass die Parteien sich auf diese weitreichende Folge in diesem Kontext gerade nicht geeinigt haben. Nach Auffassung der Kammer wäre hier zumindest eine ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist erforderlich gewesen. Schließlich dient das Prüfverfahren der zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Auch dies spricht gegen einen materiell-rechtlichen Ausschluss im streitigen Verfahren.“

Anmerkung

Das Sozialgericht Gießen hat festgestellt, dass durch die Prüfverfahrensvereinbarung lediglich der Ablauf des Prüfverfahrens geregelt werden sollte mit dem Ziel einer zeitnahen einvernehmlichen Regelung. Ein materiell-rechtlicher Ausschluss im streitigen Verfahren sollte nicht in der PrüfvV geregelt werden.

Hätten die Beteiligten eine Ausschlussfrist regeln wollen, so hätten Sie dies ausdrücklich kenntlich gemacht. Anders als etwa bei der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV, welche in § 8 Satz 4 PrüfvV ausdrücklich als Ausschlussfrist benannt wird, haben die Beteiligten auf eine solche Bezeichnung in § 7 PrüfvV verzichtet.

Die Entscheidung des SG Gießen hat in der Praxis eine große Relevanz. In einer Vielzahl von Fällen verweigern die Krankenkassen die Zahlung des vollständigen Rechnungsbetrags mit der Begründung, das Krankenhaus habe die 4-Wochen-Frist des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (seit 01.01.2017 gem. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 8 Wochen) nicht eingehalten. Reichen die Krankenhäuser die vom MDK angeforderten Unterlagen verspätet ein, so werden diese in der Regel vom MDK unter Hinweis auf die Fristversäumung zurückgereicht. Eine erneute Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse erfolgt nicht. In diesen Fällen bleibt dem Krankenhaus nur die Möglichkeit, die offene Vergütung einzuklagen. Im Klageverfahren ist das Sozialgericht aufgrund des im Sozialgerichtsverfahren geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes gehalten, die vollständigen Patientenunterlagen auszuwerten.

Der Gerichtsbescheid des SG Gießen ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 07.12.2017 10:15:17
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