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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG
 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Bundestag hat am 10.11.2016 in dritter Lesung das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) beschlossen. Da es sich um ein nicht zustimmungspflichtiges Gesetz handelt, ist davon auszugehen, dass der Bundesrat das Gesetz passieren lassen wird.

Nachfolgend werden die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG dargestellt.

1.      Neuausrichtung des PEPP-Systems

Der Gesetzgeber macht eine Kehrtwendung von dem ursprünglich vorgesehenen Preissystem hin zu einem Budgetsystem. Er hebt daher die ursprünglich vorgesehene Konvergenz von krankenhausindividuellen Preisen zu einem Landes-Preisniveau wieder auf. Das eingeführte PEPP-System bleibt als Abrechnungssystem bestehen.

2.      Verlängerung der Optionsphase

Die Optionsphase wird bis 31.12.2017 verlängert. Allerdings entfallen die bisherigen Anreize zur Ausübung der Option. Ab dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem unter budgetneutralen Bedingungen von allen psychiatrischen/psychosomatischen Einrichtungen zwingend anzuwenden.

3.      Grundlage der Budgetverhandlung bis 31.12.2019

Die Budgetverhandlungen vor Ort erfolgen auf der Grundlage des § 6 Abs. 1 BPflV a.F. (in der am 31.12.2012 geltenden Fassung). Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2019.

4.   Neuer Ausnahmetatbestand bei Unterschreitung der Vorgaben der Psych-PV

Es wird ein weiterer Gesamtbetrags-Erhöhungstatbestand in § 18 Abs. PFlV idF PsychVVG eingeführt. Werden die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen im Jahr 2016 unterschritten, kann das Krankenhaus den Gesamtbetrag in Höhe der entstehenden Kosten für die zusätzlich zu besetzenden Stellen gesamtbetragserhöhend ab dem Jahr 2017 geltend machen. Die gesetzlich normierte Obergrenze kann daher überschritten werden. Hierfür ist ein Nachweis gegenüber dem InEK und den Krankenkassen erforderlich, der im Einzelnen geregelt ist.

5.      Nachweispflicht der Einhaltung der Vorgaben der Psych-PV (2016 – 2019)

Für die Jahre 2016 bis 2019 hat das Krankenhaus gegenüber dem InEK und den Krankenkassen nachzuweisen, inwieweit die Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen eingehalten werden. Aus dem Nachweis muss insbesondere die vereinbarte Stellenbesetzung in Vollkräften, die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften, jeweils gegliedert nach Berufsgruppen, sowie der Umsetzungsgrad der personellen Anforderungen hervorgehen. Der Nachweis ist retrospektiv bereits für das Jahr 2016 zum 01.08.2017 zu führen. Ab dem Jahr 2020 gilt die Nachweispflicht bezogen auf die Einhaltung der Vorgaben des G-BA zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal nach § 136a Abs. 2 SGB V.

6.      Rückzahlungspflichten – Absenkung des Gesamtbetrags

In dem Zeitraum 2017 bis 2019 muss keine Rückzahlung von Mitteln für die Personalaufstockung bzw. keine Absenkung des Gesamtbetrags erfolgen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die im Gesamtbetrag vereinbarten Mittel für Personal vollständig für die Finanzierung von Personal verwendet wurden. Damit erhält das Krankenhaus die Möglichkeit, darzulegen, dass die zur Verfügung gestellten Mittel für alle Personalkosten in der Einrichtung notwendig waren und zweckentsprechend verwendet wurden. Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass auch Kosten für Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die als Sachkosten zugeordnet werden, als Personalkosten zu berücksichtigen sind. Wird im Rahmen der Vereinbarung des Gesamtbetrags für das folgende Kalenderjahr festgestellt, dass die vereinbarten Personalkosten im vorangegangenen Kalenderjahr nicht unterschritten wurden, darf auch bei Unterschreitung der Personalvorgaben der Psych-PV der Gesamtbetrag nicht abgesenkt werden. Es handelt sich insoweit um eine zweckentsprechende Mittelverwendung.

7.      Mindestpersonalvorgaben des G-BA ab dem Jahr 2020

Die Psych-PV wird ab dem Jahr 2020 durch Mindestpersonalvorgaben des G-BA abgelöst. Bei der Vereinbarung des Gesamtbetrags sind die durch die Umsetzung der Mindestpersonalvorgaben des G-BA entstehenden Kosten zu berücksichtigen. Insoweit kann auch die Obergrenze überschritten werden. Wie die Mindestpersonalvorgaben des G-BA aussehen, ist zurzeit noch nicht absehbar. Ergibt der zu führende Nachweis nach § 18 Abs. 2 BPflV idF PsychVVG, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abgesenkt wird. Dies gilt aber nur, wenn eine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl vorliegt. Wird nach Absenkung des Gesamtbetrags eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist der Gesamtbetrag für den nächsten Budgetzeitraum in Höhe der entstehenden Kosten wieder anzuheben.

8.      Etablierung eines leistungsbezogenen Vergleichs

Das PsychVVG führt einen leistungsbezogenen Vergleich auf Landes- und Bundesebene ein (§ 4 BPflV idF PsychVVG). Dieser wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene erstellt. Dieser leistungsbezogene Vergleich dient der Unterstützung der Vertragsparteien bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte. Regionale und strukturelle Besonderheiten können berücksichtigt werden. Ab dem Jahr 2020 sind die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs bei der Vereinbarung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen. Führen die Ergebnisse des Vergleichs dazu, dass der Gesamtbetrag zu vermindern (ggf. zu erhöhen) ist, haben die Vertragsparteien ab dem Jahr 2020 über Umfang, Dauer und weitere Einzelheiten der Anpassung des Gesamtbetrags eine Anpassungsvereinbarung zu treffen. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte nach § 4 BPflV idF PsychVVG deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist. Nach der Gesetzesbegründung ist von einer deutlichen Überschreitung dann auszugehen, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als 1/3 überschritten werden. Für die Notwendigkeit der Überschreitung trägt das Krankenhaus letztlich die Beweislast.

9.      Tariferhöhungsrate

Das PsychVVG sieht wiederum eine Tariferhöhungsrate vor (40 % der auf Bundesebene vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen), unabhängig davon ob Einrichtungen optieren oder nicht optieren.

10.  Home Treatment

Als neue Behandlungsform der Krankenhausbehandlung wird das sog. Home Treatment (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld) eingeführt. Die Regelung hierfür findet sich in § 115d SGB V idF PsychVVG. Damit soll die sektorübergreifende Versorgung gestärkt werden. Die Festlegung der näheren Einzelheiten obliegt der Selbstverwaltung auf Bundesebene.

Anmerkungen von RA Friedrich W. Mohr, Fachanwalt für Medizinrecht

Aus der Vielzahl der Neuerungen durch das PsychVVG werden sich für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen neue strategische Überlegungen (insbesondere zur Leistungserbringung) ergeben müssen. Besondere Bedeutung erlangen hierbei die neuen Nachweispflichten und die sich ggf. daraus ergebenden Rückzahlungspflichten bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung. Dabei haben die Krankenhäuser zur Vermeidung einer Rückzahlungspflicht (beginnend mit dem Jahr 2018 für das Jahr 2017) darzulegen, dass sie die im Gesamtbetrag vorgesehenen Mittel für das beschäftigte Personal zweckentsprechend verwendet haben. Damit kommt der Vereinbarung für das Jahr 2016 als Ausgangspunkt besonderes Gewicht zu. Aus der Vereinbarung des Jahres 2016 sollte sich der Personalkostenblock ergeben. Darauf stellt auch die Gesetzesbegründung ab, die auf den Abschnitt K1 nach Anlage 1 der BPflV in der am 31.12.2012 geltenden Fassung verweist. Soweit noch kein Abschluss einer Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 erfolgt ist, sollte unbedingt eine sachgerechte Darstellung bei den K-Teilen erfolgen. Im Übrigen ist darauf zu achten, dass die neu eingeführte Nachweispflicht auch bereits für das Jahr 2016 retrospektiv gilt und bis zum 31.07.2017 erfüllt werden muss.

Die Budgetverhandlungen werden von dem Hintergrund der Neuerungen durch das PsychVVG in jedem Falle schwieriger und konfliktträchtiger.

 

  Datum: 17.11.2016 16:43:37
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Newsletter Fixkostendegressionsabschlag
 

Der Gesetzgeber hat für die Jahre 2017 und 2018 den Fixkostendegressionsabschlag in Höhe von 35 Prozent festgelegt.

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 4 Abs. 2b KHEntgG stellt einen Vergütungsabschlag für Fallpauschalen-Leistungen dar, die gegenüber dem Vorjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.

Nachdem die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen weit überzogene Forderungen in Höhe von 92,5 % und darüber hinaus gestellt hatten, hat nunmehr der Gesetzgeber im Rahmen des PsychVVG für die Jahre 2017 und 2018 den FDA bundesweit in Höhe von 35 % festgelegt. Erst für das Jahr 2019 müssen die Vertragsparteien auf Landesebene den FDA vereinbaren. Nach der Begründung wird davon ausgegangen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene dann die bisherigen gesetzlichen Werte als Basis für ihre Verhandlungen nutzen.

Gleichzeitig hat der Gesetzgeber für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 % vorgegeben. Nach der Regelung in § 4 Abs. 2b KHEntgG kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind (soweit es sich nicht um Leistungen handelt, deren Bewertung nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wurde), ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer vereinbart werden. Hierfür besteht nunmehr befristet für die Jahre 2017 und 2018 eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 %.

Da das PsychVVG nicht zustimmungspflichtig ist, ist davon auszugehen, dass die vorstehenden Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes in dieser Form rückwirkend zum 10.11.2016 (Tag der 3. Lesung des Deutschen Bundestages) in Kraft treten.

  letzte Änderung: 17.11.2016 08:57:33
 
Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Regelung über eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umfasst nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen.

Urteile des BSG vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlich-keitsprüfung, MDK-Prüfung, eigenständiges Prüfregime -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in vier Musterverfahren hat sich das BSG erneut zur Frage der Abrechnung einer Aufwandspauschale geäußert, wenn ausschließlich die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung betroffen ist. Der 1. Senat ist bei seiner bisherigen Rechtsauffassung geblieben, obwohl eine Vielzahl von unterinstanzlichen Sozialgerichten sich gegen die Rechtsprechung des BSG mit durchschlagenden Argumenten gewehrt hat.

Sachverhalt

In allen Verfahren wurde der MDK von der jeweiligen Krankenkasse mit einer Prüfung beauftragt. Die Krankenhausbehandlungen erfolgten im Jahr 2010 bzw. im Jahr 2014.

Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, Hauptdiagnosen und die Frage, ob Operationen und Prozeduren korrekt kodiert worden seien. Teilweise nahm der Prüfauftrag ausdrücklich auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen.

In allen Fällen führten die MDK-Prüfungen zu keiner Rechnungskürzung, so dass die Krankenhäuser jeweils die Aufwandspauschale in Rechnung stellten.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat in seinen Entscheidungsgründen seine bisherige Rechtsprechung bestätigt und ausdrücklich beibehalten. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfülle. Dieses Prüfungsrecht entspreche seit jeher den allgemeinen Grundsätzen der Rechnungsprüfung des bürgerlichen Rechts. Die Aufwandspauschale könne nur dann in Betracht gezogen werden, wenn mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung geprüft werden soll. Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung sei kein Raum.

Abschließend führt das BSG in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 aus:

„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“

Anmerkung

Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem eine Vielzahl von Sozialgerichten sich mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.

SG Mainz, Urteil  vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

SG Speyer, Urteil vom  28.07.2015 - S 19 KR 588/14

SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

SG Gelsenkirchen, Urteil vom 07.01.2016 - 11 KR 1630/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 -  S 5 KR 100/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 - S 5 KR 108/15

Alle diese nachvollziehbaren und gewichtigen Argumente hat das BSG in seinen vorgenannten Entscheidungen zur Seite gelegt.

Hervorsticht der letzte Satz im Terminsbericht vom 25.10.2016, in dem indirekt Vorwürfe wegen Falschabrechnung im Krankenhausbereich in den Vordergrund der Entscheidung gerückt werden. Danach sollen unzutreffende, irreführende oder strafrechtlich relevante Abrechnungen nicht vor Entdeckung geschützt werden.

Der Zusammenhang zur Aufwandspauschale erschließt sich dabei nicht. In allen Fällen hat das Krankenhaus gerade zutreffende Angaben gemacht und eine korrekte Abrechnung durchgeführt, was im anschließenden Prüfverfahren vom MDK ausdrücklich bestätigt worden ist. Die indirekte Unterstellung des 1. Senats ist daher nicht gerechtfertigt.

Des Weiteren lässt das BSG anklingen, dass ab dem 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auslöst. Durch das KHSG ist § 275 Abs. 1c SGB V wie folgt ergänzt worden:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich erneut berichten.

 

  letzte Änderung: 28.10.2016 08:26:21
 
Newsletter Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
 

Für die Darlegung, dass eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Krankenhaus das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, dürfen keine zu strengen Maßstäbe angelegt werden. Stellungnahmen ärztlich-wissenschaftlicher Fachgesellschaften, die eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode befürworten, reichen als Nachweis hierfür aus (Nichtgenehmigungsbescheid der zuständigen Genehmigungsbehörde).

- NUB Endobarrier®, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, G-BA, Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Festsetzung des NUB Endoskopische biliodigestive Diversion mittels Kunststoffconduit zur Behandlung adipöser Typ-2-Diabetiker – kurz Endobarrier® genannt. Die Schiedsstelle vertrat die Auffassung, dass hierfür zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen vorliegen müssen. Bloße Befürwortungen dieser Behandlungsmethode durch ärztlich-wissenschaftliche Fachgesellschaften wurden als nicht ausreichend angesehen. Hiergegen hatte das beantragende Krankenhaus Antrag auf Versagung der Genehmigung bei der zuständigen Behörde gestellt. Diesem Antrag wurde nunmehr Rechnung getragen.

Auffassung der Genehmigungsbehörde

Die Genehmigungsbehörde legt in ihrem Bescheid – wie die Schiedsstelle – die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V zu Grunde. Diese Vorschrift lautet wie folgt:

„Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist.“

Im vorliegenden Fall drehte sich der Streit um die Auslegung des Rechtsbegriffes „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“. Das Krankenhaus hatte in dem Schiedsstellenverfahren, das von uns betreut wurde, auf das Positionspapier der Fachgesellschaften zur Anwendungsempfehlung der endoskopischen biliodigestiven Diversion in Deutschland – DDG/DGAV/DGVS – in: Fachzeitschrift Gastroenterol 2014; 52: 606-612 – hingewiesen. Die Fachgesellschaften kamen zur Auffassung, dass die vorgenannte Behandlungsmethode für adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Therapieoption und Ergänzung zur konventionellen Therapie entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes darstellt. Die Empfehlung gilt als Therapiealternative für die Behandlung erwachsener Patienten (Mindestalter: 18 Jahre) mit Diabetes mellitus Typ 2 und Übergewicht (BMI 30 - 45), wenn diese Patienten unter den Therapiealgorythmen nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes ihre persönlichen individuellen Therapieziele über einen Zeitraum von 3 – 6 Monaten nicht erreichen konnten. Für dieses Patientenkollektiv steht derzeit keine Erfolg versprechende andere Therapieoption zur Verfügung (Positionspapier, a.a.O., Seite 611).

Die Schiedsstelle hielt eine entsprechende Empfehlung nicht für ausreichend, um das Potential einer alternativen Behandlungsmethode nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V zu belegen. Sie lehnte daher die Festsetzung der neuen Behandlungsmethode Endobarrier ab.

Die Genehmigungsbehörde schloss sich jedoch der Auffassung des Krankenhauses an, wonach der Begriff „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“ nicht zu eng gesehen werden darf. Sowohl die Gesetzesbegründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz als auch die bisherige Rechtsprechung gehen davon aus, dass die Methode lediglich in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung darstellen muss, wie z.B. die Methode weniger Nebenwirkung hat, eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder eine für den Patienten nicht geeignete Behandlungsmethode ersetzt. Hierzu seien Fallberichte, Fallserien, kleinere epidemiologische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten zur Bejahung eines Potentials im Sinne des § 137c SGB V ausreichend.

Ergänzend verweist die Genehmigungsbehörde darauf, dass mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V erleichtert werden sollte, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden können, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.

Empfehlung

§ 137c Abs. 3 SGB V bezieht sich auf alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht nur auf NUBs. Durch die Einführung dieser Vorschrift sollte eine Förderung von innovativen Behandlungsmethoden erzielt werden und der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhausbereich wieder Geltung verschafft werden, nachdem das BSG hierzu eine andere Auffassung vertreten hatte (Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R).

Liegen Fallberichte, Untersuchungen oder Empfehlungen der Fachgesellschaften vor, reicht dies aus, um die Behandlung im Krankenhaus durchführen zu können.

Es wird daher empfohlen, wenn Krankenhausbehandlungsmaßnahmen von Seiten der Krankenkassen als medizinisch nicht ausreichend belegt angesehen werden, auf die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V hinzuweisen und ggf. die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

  Datum: 14.10.2016 12:14:18
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Newsletter Nachberechnung
 

Krankenhäuser sind berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe - vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze, die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats). Die Nachberechnung ist nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden vollen Kalenderjahres möglich.

BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R

- Schlussrechnung, Nachforderung, Nachberechnung, Kalenderjahr, Verjährung, Verwirkung, Hauptdiagnose, Deutsche Kodierrichtlinie D002f, ex-post Betrachtung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat in diesem Urteil vor allem zwei Aspekte herausgestellt: Die bisher vom 3. BSG-Senat vertretene Auffassung, Krankenhäuser dürften nur Nachforderungen außerhalb der 6-Wochen-Frist geltend machen, wenn der Betrag mindestens 300,00 € bzw. 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages beträgt, wird ausdrücklich aufgegeben. Das BSG hält jedoch weiter an seiner Rechtsauffassung fest, dass die Nachforderung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs geltend gemacht werden muss.

Sachverhalt

Die Parteien stritten über die Berechtigung des Krankenhauses, eine Nachforderung außerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkassen vorzunehmen. Die Klägerin stellte für die Krankenhausbehandlung am 11.03.2010 eine Schlussrechnung in Höhe von 1.474,19 €. Am 16.05.2011 korrigierte das Krankenhaus die Schlussrechnung und berechnete 5.138,22 € nach. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachzahlung und berief sich auf den Grundsatz von Treu und Glauben. Sie wandte ein, dass die Nachberechnung nicht zeitnah, sondern außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt sei.

Die Klage hatte in den Vorinstanzen Erfolg.

Die Revision der Krankenkasse hatte im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Rheinland-Pfalz zurückverwiesen, da über den geltend gemachten Anspruch auf Zahlung nicht abschließend entschieden werden konnte. Insoweit bedarf es einer erneuten Beurteilung durch das LSG Rheinland-Pfalz.

Das BSG verwies darauf, dass vorliegend die Deutsche Kodierrichtlinie D002f maßgeblich für die Entscheidung über die Höhe der Forderung des Krankenhauses sei. Danach komme es auf die Diagnose an, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zur Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen, und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am Besten der Hauptdiagnosen – Definition – entspricht. In diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbrauchte.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG heraus, dass damit nicht ein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil („der behandelnde Arzt“) gemeint ist, sondern es auf objektive Maßstäbe ankommt. Diese Voraussetzungen könnten jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen festgestellt werden und unterliegen der vollen richterlichen Nachprüfung. Aus dem Begriff „nach Analyse“ folge, dass es auf die objektive ex-post Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ankomme. Die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen spiele dabei keine Rolle.

Die Einwände der beklagten Krankenkasse, eine Nachberechnung dürfe nur im laufenden Haushaltsjahr erfolgen, wies das BSG zurück. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Das Rechtsinstitut der Verwirkung finde nämlich nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG jedoch heraus, dass die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses ein Verwirkungsverhalten darstelle. Eine Vertrauensgrundlage der Krankenkasse entstehe in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwachse daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet die Krankenkasse ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen treffen. Dies gelte nur in seltenen Ausnahmefällen nicht, insbesondere wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe (BSG, a.a.O., Rdz. 21).

Anmerkungen

Das besondere Gewicht erhält das Urteil des BSG durch die (erneute) Feststellung, dass die vom 3. BSG-Senat eingeführte Bagatellgrenze für Nachforderungen nicht mehr gilt und ausdrücklich vom BSG aufgegeben wird. Dies erfolgte im Anschluss an das Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15 R. Darüber haben wir bereits mit Newsletter vom 14.07.2016 berichtet.

Nunmehr stellt das BSG ergänzend heraus, dass der zeitliche Rahmen für Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt ist. Das BSG hält insoweit an seiner bisherigen Rechtsprechung fest.

Es begründet dies mit dem Grundsatz von Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Dabei geht das BSG davon aus, dass für die Krankenkassen eine Vertrauensgrundlage, ein Vertrauenstatbestand und ein Vertrauensverhalten entstanden ist. Als Verwirkungsverhalten sieht das BSG die vorbehaltlos gestellte Schlussrechnung des Krankenhauses an und unterstellt, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus keine weiteren Nachforderungen erhebt und hierfür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen trifft.

Dieser Ansatz ist mehr als zweifelhaft. Im umgekehrten Fall, wenn die Krankenkassen Erstattungsansprüche noch kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen, geht das BSG nicht von einer Verwirkung im Rechtssinne aus. Das Krankenhaus vertraut bei bezahlten Rechnungen in der Regel darauf, dass die Krankenkassen keine Erstattungsansprüche mehr geltend machen und berechnet auf dieser Basis seine Erlösausgleiche und stellt diese in das Budget ein. Würde man gleiche Maßstäbe aufgrund des dauerhaften Vertragsrahmens zwischen bei Krankenhäusern und Krankenkassen anwenden, müsste auch der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse auf das Ende des auf die Rechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt werden. Im Ergebnis legt das BSG daher unterschiedliche Maßstäbe bei Krankenhäusern und bei Krankenkassen an.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 23.09.2016 08:39:01
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Newsletter MitraClip
 

Die MitraClip-Implantation ist eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die vom Versorgungsauftrag Kardiologie umfasst ist. Im Jahr 2013 war hierfür keine Fachabteilung für Herzchirurgie im Krankenhaus erforderlich.

Urteil des SG Detmold vom 09.09.2016, Az.: S 24 KR 245/14

- MitraClip, DRG F98Z, Versorgungsauftrag, Kardiologie, Herzchirurgie,gemeinsame Indikationsstellung Kardiologie und Herzchirurgie -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem von unserer Kanzlei für Medizinrecht vertretenen Fall ging es um die Abrechnung der DRG F98Z (Komplexe minimal-invasive Operationen an Herzklappen). Bei der Patientin wurde von dem Kardiologen des Krankenhauses eine MitraClip-Implantation durchgeführt. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit dem Hinweis, es hätte u.a. der Ausweisung einer Fachabteilung Herzchirurgie bedurft.

Das Sozialgericht Detmold vertrat in seinem richtungsweisenden Urteil die Auffassung, eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologe und Herzchirurg im benachbarten Herzzentrum reiche aus und hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in Höhe von 33.184,46 € verurteilt.

Sachverhalt

Bei der Patientin wurde eine MitraClip-Implantation im Jahr 2013 durchgeführt. Diese führt zur Abrechnung der DRG F98Z.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Rechnung, da die Wirksamkeit des MitraClip-Verfahrens noch nicht abschließend nachgewiesen sei und deutsche Behandlungsleitlinien zur MitraClip-Implantation nicht vorlägen. Im Übrigen könne diese Leistung aufgrund des fehlenden herzchirurgischen Versorgungsauftrages von dem Krankenhaus nicht durchgeführt werden.

Entscheidungsgründe

Das SG Detmold kam zur Entscheidung, dass der Versorgungsauftrag Kardiologie ausreichend sei. Die Ausweisung einer herzchirurgischen Abteilung sei im Jahr 2013 nicht vorgegeben. Der erst im Januar/April 2015 gefasste Beschluss des G-BA (Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL) könne bereits ansatzweise nicht in Betracht gezogen werden, da er zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht vorlag. Die MitraClip-Implantation entspreche inzwischen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse nach § 2 SGB V. Dies habe auch der eingeschaltete MDK nicht in Frage gestellt. Im Hinblick auf die Regelung in § 12 SGB V sei eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen einem Kardiologen und einem Herzchirurgen erforderlich. Dies könne auch im Wege einer fernmündlichen Abklärung erfolgen. Die gemeinsame Indikationsstellung sei auch tatsächlich durchgeführt worden.

Anmerkungen

Die Krankenkassen wenden bei ihrer formalen Betrachtungsweise häufig ein, für das MitraClip-Verfahren bedürfe es auch der Ausweisung einer Fachabteilung für Herzchirurgie, obwohl diese Leistung in erster Linie von Kardiologen durchgeführt wird. Insoweit hat sich das SG Detmold auf eine Auskunft der Landesärztekammer Hessen gestützt, die die Klägerin in das Verfahren eingeführt hat. Danach wird in den meisten Krankenhäusern das MitraClip-Verfahren von Kardiologen praktiziert und gehört zum Versorgungsauftrag der Kardiologie („interventionelle Therapie von erworbenen und kongenitalen Erkrankungen des Herzens und der herznahen Venen“).

Für die gemeinsame Indikationsstellung der Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz von Kardiologen und Herzchirurgen gab es 2013 keinerlei verbindliche Vorgaben. Es gab lediglich das Konsensuspapier der DGK und der DGTHG (Der Kardiologe 2-2013). Diesem Konsensuspapier kommt jedoch keine verbindliche rechtliche Wirkung zu. Erst der G-BA-Beschluss zur MHI-RL vom 22.01.2015/16.04.2015 hat hierzu verbindliche Anforderungen zur Leistungserbring normiert. Danach hat das Krankenhaus, das nur über eine Fachabteilung Innere Medizin und Kardiologie verfügt, mit der externen Fachabteilung Herzchirurgie eine Kooperationsvereinbarung abzuschließen. Diese Kooperationsvereinbarung muss insbesondere eine gemeinsame Indikationsstellung sowie ein Komplikationsmanagement durch das Herzteam gem. § 5 Abs. 3 MHI-RL sicherstellen.

Im vorliegenden Fall hat das SG Detmold eine telefonisch durchgeführte gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologen und externen Herzchirurgen für ausreichend gehalten, wie sie auch regelhaft in anderen Fällen praktiziert wurde.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  Datum: 12.09.2016 14:35:32
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Newsletter: Dialyse als Fremdleistung
 

Das Krankenhaus darf eine Dialysebehandlung nicht kodieren, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG keine abrechnungsfähige allgemeine Krankenhausleistung ist. Bei der Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien ist höherrangiges Recht zu beachten.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 34/15 R

- Dialysebehandlung, Fremddialyse, stationärer Krankenhausaufenthalt, ambulante Leistung, Leistungen Dritter -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus im Rahmen einer stationären Behandlung eine Dialyse kodieren und abrechnen kann, wenn sie nicht Krankenhausleistung im Sinne des § 2 KHEntgG ist. Das BSG hat dies im Ergebnis verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten  im Jahr 2011 stationär wegen einer instabilen Angina pectoris. Während des stationären Aufenthaltes wurde der Versicherte, der an einer chronischen Nierenkrankheit – Stadium 5 – leidet, 11-mal im Krankenhaus vertragsärztlich durch ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) dialysiert. Das Krankenhaus berechnete für die Behandlung die DRG F49A in Höhe von 6.871,29 €. Es hat die Dialyseleistung mit dem OPS 8-854.2 verschlüsselt, das Zusatzentgelt, welches ebenfalls durch die Kodierung ausgelöst wird, hat das Krankenhaus nicht berechnet. Die Krankenkasse vergütete jedoch lediglich 5.118,36 € entsprechend der DRG F49B. Sie vertritt die Auffassung, dass der OPS 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) nicht zu kodieren sei. Daraufhin erhob das Krankenhaus Zahlungsklage, welche jedoch vom SG abgewiesen wurde. Die Berufung vor dem LSG hatte ebenfalls keinen Erfolg. Die Gerichte vertreten die Auffassung, die Klägerin dürfe den OPS 8-854.2 nicht kodieren. Das Krankenhaus dürfe nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des KHEntgG abrechnen und kodieren. Die erbrachte Dialyseleistung sei keine abrechenbare allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. Insbesondere habe kein Zusammenhang zwischen dem Grund der Krankenhausbehandlung und der Dialyse bestanden.

Hiergegen legte das klagende Krankenhaus Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision des Krankenhauses zurückgewiesen. Die 11-mal durchgeführte Dialyse des Versicherten sei für das Krankenhaus nicht generell kodierfähig, da sie nicht zu den abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen zähle, sondern eine ambulant ärztlich separat zu erbringende und zu vergütende Leistung darstelle. § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG schließe die bezeichnete Dialyseleistung aus dem Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen aus und lasse in diesem ausdrücklich geregelten Fall zu, dass neben vollstationärer Krankenhausbehandlung bezüglich der Dialyse vertragsärztliche Leistungen erfolgen.

§ 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimme: „Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht.“

So verhalte es sich im zu beurteilenden Fall. Der bereits vor dem stationären Aufenthalt dialysebedürftige Versicherte wurde bereits zuvor von dem MVZ als vertragsärztlicher Leistungserbringer behandelt. Das Krankenhaus verfüge auch über keine eigene Dialyseeinrichtung. Es bestehe auch kein Zusammenhang der Dialyse des Versicherten mit dem Grund der Krankenhausbehandlung. Ein solcher Zusammenhang bestehe dann, wenn die Dialysebehandlung aus allein medizinischen Gründen, insbesondere zur Risikominimierung, der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedürfe. Hierzu genüge es nicht, dass der Patient wegen einer die Krankenhausaufnahme bedingenden Erkrankung das Krankenhaus nicht verlassen darf, wenn die Dialyse selbst unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann. Ein solcher Zusammenhang bestehe hier nicht, da die dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz weder Grund noch Veranlassung für die stationäre Behandlung gewesen sei.

Diese Bewertung verstoße auch nicht gegen die allgemeinen Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinie P001f bestimme unter anderem: "Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein." Der Wortlaut der Regelung lasse zwar denkmöglich eine Auslegung zu, die vom MVZ während des stationären Aufenthalts des Versicherten im Krankenhaus erbrachte Dialyse in die Kodierung einbezieht. Dem stehe jedoch entgegen, dass die Kodierrichtlinien nach höherrangigem Recht auszulegen sind. Schließe dieses – wie hier § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG – die Kodierbarkeit einer Prozedur aus, so sei diese Prozedur generell nicht vom Anwendungsbereich der DKR-Regelungen erfasst.

Anmerkung

Das BSG hat in seiner Entscheidung klargestellt, dass eine Dialyse nicht kodiert werden darf, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG keine Krankenhausleistung ist. Insoweit misst das BSG der Gesetzesregelung – zu Recht – einem höheren Rang zu als dem Normenvertrag (DKR). § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimmt bereits nach seinem Wortlaut, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine Fremddialyse nicht abrechenbar ist. Sind diese Voraussetzungen – wie hier – erfüllt, folgt daraus gleichzeitig, dass die Fremddialyse auch nicht kodiert werden darf. Die Regelung in der DKR P001f ist insoweit nachrangig und kann zu keiner anderen Abrechnung führen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 12.08.2016 10:36:40
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Newsletter teilstationäre Krankenhausbehandlung
 

Auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung bedarf es einer Aufnahmeuntersuchung zur Feststellung der Erforderlichkeit der jeweiligen teilstationären Krankenhausbehandlung. Ein teilstationäres Entgelt ist nicht abrechenbar, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergibt, dass eine teilstationäre Behandlung nicht durchgeführt werden kann.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 21/15 R

- Abgrenzung vollstationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlung, Erforderlichkeit der teilstationären Behandlung, Aufnahmeuntersuchung, tagesbezogene Entgelte -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus für eine grundsätzlich medizinisch notwendige teilstationäre Behandlung im Rahmen eines festgelegten Therapieschemas ein tagesbezogenes Entgelt auch dann abrechnen kann, wenn die Behandlung am entsprechenden Tag aufgrund des Zustandes des Patienten kontraindiziert war und daher nicht durchgeführt werden konnte.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verfügt über Tagesklinikplätze. Die Behandlungsvergütung der Tagesklinik erfolgt nach tagesbezogenen teilstationären vertraglichen Entgelten. Die Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms u.a. vom 7.1. bis 25.3.2008. Er erhielt nach zuvor festgelegtem Therapieschema an einzelnen Tagen im Rahmen einer mehrstündigen Behandlung in Abständen von ein bis zwei Wochen u.a. Chemotherapeutika. Die Chemotherapie wurde am 25.2.2008 nicht durchgeführt, nachdem der Versicherte über Durchfallsymptome klagte und sich eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße zeigte. Das Krankenhaus berechnete und erhielt 19.721,32 Euro für die Behandlung, dabei für den 25.2.2008 insgesamt 648,86 Euro. Die Krankenkasse forderte 573,18 Euro zurück. Sie verweist darauf, dass der Versicherte am  25.2.2008 tatsächlich keine Medikation erhalten habe. Das Krankenhaus hätte die Unverträglichkeit der Medikation vor Aufnahme abklären müssen. Hierfür sei nur eine Vergütung entsprechend vorstationärer Behandlung vorgesehen. Die Krankenkasse rechnete den strittigen Betrag daher mit anderen unstrittigen Forderungen des Krankenhauses auf.

Das SG hat die Zahlungsklage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt, da der Versicherte vergütungsunschädlich am 25.2.2008 die Behandlung abgebrochen habe.

Hiergegen legte die beklagte Krankenkasse Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die von der Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Das BSG vertritt die Auffassung, dass das Krankenhaus die Untersuchung des Versicherten lediglich auf Basis einer vorstationären Behandlung abrechnen durfte. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 keine teilstationäre Leistung erbracht, sondern lediglich die gebotene Untersuchung bei Aufnahme. Damit seien die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung bei teilstationärer Behandlung nicht gegeben. Zwar unterfiele die beabsichtigte Behandlung grundsätzlich dem Rechtsregime teilstationärer Behandlung. Die Aufnahme des Versicherten sei jedoch an diesem Tag nach der gebotenen Prüfung durch das Krankenhaus nicht erforderlich gewesen, sondern die geplante Chemotherapie war wegen Durchfalls und Hand-Fuß-Syndroms des Versicherten kontraindiziert gewesen. Auch bei teilstationärer Behandlung sei das Krankenhaus bei jeder Aufnahme verpflichtet, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung in entsprechender Anwendung von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu prüfen. Nur wenn das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne, stünde dem  Krankenhaus ein Vergütungsanspruch zu. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 die medizinische Notwendigkeit der teilstationären Behandlung verneint, weshalb kein Vergütungsanspruch bestünde. Dabei sei es vergütungsrechtlich nicht von Relevanz, zu welchem Zeitpunkt vor Beginn der beabsichtigten Therapie die Überprüfung der Erforderlichkeit erfolgte.

Anmerkung

Der 1. Senat des BSG erläutert in seiner Entscheidung die Unterschiede zwischen teil- und vollstationärer Behandlung sowie deren Verhältnis zu vor- und nachstationärer Behandlung. Er stellt klar, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlung an einzelnen Tagen erhalten können. Die teilstationäre Behandlung unterscheide sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von der vollstationären Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst. Der 1. Senat des BSG hat die Rechtsprechung des 3. Senats ausdrücklich aufgegeben, wonach die Leistungen nicht nur in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen müssen, sondern sich über einen längeren, sinngemäß jeweils mehrtägigen Zeitraum zu erstrecken haben. Die Rechtsansicht des 3. Senats harmoniere nicht damit, dass selbst vollstationäre Krankenhausbehandlung entsprechend den Fallpauschalen für einen einzelnen Belegungstag möglich sei. Der Wortlaut des Gesetzes verlange nicht nach einer solchen Einschränkung. Entstehungsgeschichte und Regelungszweck der teilstationären Behandlung würden ebenfalls für ein weites Verständnis sprechen.

Festzuhalten bleibt, dass ein Vergütungsanspruch für eine teilstationäre Behandlung nur dann entsteht, wenn die Behandlung am jeweiligen Behandlungstag erforderlich ist. Kann die im Vorfeld bereits als medizinisch notwendige Behandlung indizierte Therapie aus medizinischen oder anderweitigen Gründen nicht durchgeführt werden, so kann das Krankenhaus keine Vergütung auf teilstationärer Basis für diesen Behandlungstag beanspruchen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.08.2016 08:59:40
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Newsletter Portimplantation und Wirtschaftlichkeitsgebot
 

Das Krankenhaus hat das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei ambulanten Operationen zu beachten, wenn diese Leistung im Rahmen einer nachstationären Behandlung erbracht werden kann. Überschneiden sich die Regelungen für ambulante Behandlung und nachstationäre Behandlung, findet der Vergütungsausschluss nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG Anwendung.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 23/15 R

- Portimplantation, Chemotherapie, nachstationäre Behandlung, ambulante Operation, Vergütungsausschluss, Wirtschaftlichkeitsgebot, wirtschaftliches Alternativverhalten, Überschneidung ambulante Operation und nachstationäre Behandlung, Vergütung des Behandlungsfalls -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob die Portimplantation zur ambulanten Chemotherapie nach durchgeführter stationärer Tumorresektion die Abrechnung einer ambulanten Operation nach § 115b SGB V rechtfertige. Im Ergebnis hat er dies unter den Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte stationär wegen eines Darmkrebstumors. Nach dem Abschluss der operativen Behandlung wurde die Versicherte zunächst entlassen, da sie sich Bedenkzeit für die Entscheidung erbeten hatte, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll. Nachdem sich die Versicherte für die Chemotherapie entschieden hatte, wurde ihr

im klagenden Krankenhaus ein Port für die Applikation von Zytostatika im Wege einer ambulanten Operation implantiert. Dadurch sollte die ambulante Chemotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung vorbereitet werden. Für die Implantation des Ports machte das Krankenhaus als ambulante Operation nach § 115b SGB V einen Betrag in Höhe von 556,37 € geltend, den die Krankenkasse zunächst beglich, dann jedoch nach einer Prüfung durch den MDK zurückforderte und mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses verrechnete.

Das LSG Baden Württemberg  kam zu dem Ergebnis, dass die 12 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus ambulant erfolgte Implantation eines Ports für die anschließende Chemotherapie nicht den Behandlungserfolg der vorhergehenden operativen Tumor-Entfernung sichere, sondern dem eigenständigen Behandlungsziel der Verhinderung von bösartigen Neubildungen diene. Die Implantation sei deshalb nicht von der Fallpauschale erfasst, sondern könne als ambulante Operation nach § 115b SGB V separat abgerechnet werden.

Hiergegen legte die beklagte Krankenversicherung Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die von der Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Das BSG vertritt die Auffassung, dass eine innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung durchgeführte Portimplantation zur Durchführung einer Chemotherapie den Behandlungserfolg der vorherigen operativen Entfernung eines Tumors sichere und daher eine nachstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V darstelle.

In solchen Fällen bestehe nach Ansicht des BSG kein Anspruch auf separate Vergütung als ambulante Operation nach § 115b SGB V, da es wirtschaftlicher gewesen wäre, die Portimplantation als nachstationäre Behandlung zu erbringen. Die Krankenhäuser als Leistungserbringer seien aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit  erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger  Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien. Behandele ein Krankenhaus Versicherte bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Dieser Grundsatz gelte auch für die Wahl zwischen ambulanter Operation und nachstationärer Behandlung, soweit sich diese Bereiche überschneiden.

Das BSG verwies darauf, dass das Verbot von Doppelvergütung auch mit Blick auf bereits durch Fallpauschalen vergütete Krankenhausleistungen zu beachten sei. Es wirke in der Sonderkonstellation, in der eine Behandlung nachstationär - und nicht im Rahmen einer gesondert zu vergütenden ambulanten Operation - erbracht werden dürfe, weil diese Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale für das Krankenhaus vergütet werde. Insoweit finde keine weitere Vergütung der Krankenhausleistung über die vorgesehene Fallpauschale hinaus statt, insbesondere keine Vergütung einer ambulanten Operation. Die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung durch die Fallpauschale entfalte insoweit eine Sperrwirkung und verhindere so eine doppelte Vergütung.

Rechtsgrundlage des Vergütungsausschlusses der nachstationären Behandlung ist § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG, wonach zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden darf, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Dieser Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung sei aber nur insoweit auf ambulante  Operationen im Krankenhaus anwendbar, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Das bedeute, dass das Krankenhaus nicht nur die Bedingungen für die ambulante Operation im  Krankenhaus erfüllen müsse, sondern auch zugleich die Voraussetzungen der nachstationären Behandlung. Die Voraussetzungen für eine nachstationäre Behandlung seien hier erfüllt. Die  Behandlung der Versicherten sei innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären  Krankenhausbehandlung erfolgt. Die Versicherte habe die Portimplantation zu dem Zweck erhalten, den im Anschluss an ihre vollstationäre Krankenhausbehandlung erzielten Behandlungserfolg der Resektion des Karzinoms ohne Unterkunft und Verpflegung zu sichern. Es genüge für die gesetzlich gebotene Zielsetzung als nachstationäre Behandlung, im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg in dem Sinne zu sichern, dass die nachstationäre Therapie den Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles sichern solle, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht habe. Der Zweck der Chemotherapie - und damit auch der Zweck der Portimplantation - im Anschluss an die Tumorresektion habe der gesamten Behandlung des Krankheitsfalles gedient. Dabei sei es ohne Bedeutung, dass die sich an die Portimplantation anschließende Chemotherapie vertragsärztlich verabreicht werden sollte.

Anmerkung

Festzuhalten bleibt somit Folgendes: Handelt es sich um eine  nachstationäre Behandlung, ist diese bereits mit der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung abgegolten, es sei denn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen übersteigt die Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG). Handelt es sich demgegenüber nicht um eine nachstationäre Behandlung, kann eine separate Vergütung der Portimplantation als ambulante Operation erfolgen, z.B. wenn die ambulante Operation nicht der Sicherung der vollstationären Behandlung, sondern eigenständigen Behandlungszielen diene.

Das BSG geht davon aus, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen anwendbar ist, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Stehen zwei gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, sind Leistungserbringer verpflichtet, sich für die Alternative zu entscheiden, bei der die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang besteht allenfalls ein Anspruch auf die Vergütung, die bei einem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

Für Fälle, in denen die Portimplantation aus medizinischen Gründen erst nach mehr als 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung erfolgen kann, gilt dies jedoch nicht. Da die nachstationäre Behandlung gemäß § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten darf, ist in solchen Fällen keine nachstationäre Behandlung mehr möglich. Es gibt also keine verschiedenen gleich zweckmäßigen und notwendigen Behandlungsmöglichkeiten, so dass die Portimplantation auch unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots als ambulante Operation durchgeführt und abgerechnet werden darf. Insoweit weist das BSG in seiner Entscheidung explizit darauf hin, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen im Krankenhaus anwendbar ist, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Um künftige Abrechnungsstreitigkeiten zu vermeiden und sich gegen Einwände der Krankenkassen abzusichern, sollten in solchen Fällen die Gründe, warum eine Portimplantation im Einzelfall erst nach Ablauf von 14 Tagen durchgeführt werden konnte, dokumentiert werden.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 10.08.2016 08:45:35
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Newsletter Nachforderungen
 

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keiner Bagatellgrenze. Insoweit gibt das BSG die Rechtsprechung des 3. Senats auf. Krankenkassen können ihre Nachforderungen nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt bis zum Ablauf des ganzen nachfolgenden Haushalts- und damit Kalenderjahres geltend machen.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15 R sowie BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R (Terminsbericht)

- Nachforderungen der Krankenhäuser, Rest-Vergütungsanspruch, Bagatellgrenze, 5 %-Regelung, nachfolgendes Kalenderjahr, vierjährige Verjährungsfrist -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Newsletter vom 21.04.2016 hatten wir Sie bereits über die Aufgabe der Rechtsprechung des BSG zur Beachtung einer Bagatellgrenze informiert. Grundlage war hierfür der Terminsbericht. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte vom 23.09. bis 10.10.2009 stationär und stellte hierfür am 26.10.2009 eine Schlussrechnung. Anschließend korrigierte sie am 29.12.2009 den Rechnungsbetrag und forderte 922,57 € nach. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Bezahlung der Restforderung und vertrat die Auffassung, dass eine Rechnungskorrektur nur innerhalb von 6 Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei.

Das klagende Krankenhaus bekam in allen Instanzen Recht (BSG-Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 33/15 R).

Entscheidungsgründe

Der 3. Senat des BSG hatte – ohne gesetzliche Grundlage – eine sog. Bagatellgrenze für Nachforderungen des Krankenhauses aufgestellt. Danach hatte das Krankenhaus nur dann eine Möglichkeit, Nachforderungen gegenüber den Krankenkassen zu stellen, wenn sie über 300,00 € lagen und mindestens 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages erreichten. Diese Rechtsprechung gibt der 1. Senat nunmehr ausdrücklich auf und hält an der Bagatellgrenze nicht mehr fest. Er führt hierzu aus, dass es hierfür keine hinreichende Rechtsgrundlage gibt, um eine solche gegriffene Bagatellgrenze gesetzesgleich zu begründen (BSG-Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 33/15 R, Rdz. 22).

Anmerkung

Das BSG nimmt erfreulicherweise Abstand von den einengenden Vorgaben des BSG, die aus dem Jahr 2009 herrühren. Das BSG hatte damals – ohne Rechtsgrundlage – aus dem Prinzip der Waffengleichheit hergeleitet, dass Krankenhäuser Nachvergütungen nur in bestimmten Fällen geltend machen können. Es hatte mit Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 12/08 R, eine Bagatellgrenze eingeführt, wonach die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale (jetzt: 300,00 €) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreichen muss.

Des Weiteren stellt das BSG heraus, dass auch für die Forderungen des Krankenhauses die vierjährige Verjährungsfrist gilt.

Aus dem Terminsbericht des BSG vom 05.07.2016 zum Verfahren B 1 KR 40/15 R ergibt sich, dass der 1. Senat daran festhält, dass die Krankenhäuser bis zum Ablauf des auf die Schlussrechnung ganzen nachfolgenden Haushalts-/Kalenderjahres Zeit für Korrekturen haben. Diese Frage spielte in dem BSG-Urteil vom 19.04.2016, a.a.O., keine Rolle, da dort das Krankenhaus die Rechnung noch im laufenden Kalenderjahr korrigierte.

Zusammenfassend ist daher davon auszugehen, dass die Krankenhäuser berechtigt sind, auch „Bagatellforderungen“ geltend zu machen. Eine Bagatellgrenze gibt es nach der Rechtsprechung des BSG nicht mehr. Allerdings sind die Krankenhäuser bei Nachforderungen gehalten, diese bis zum Ablauf des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres gegenüber den Krankenkassen geltend zu machen.

Insoweit hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung beibehalten. Allerdings leuchtet dies nach wie vor nicht ein, da es auch hierfür keine hinreichende Rechtsgrundlage gibt. Das BSG hat selbst ausgeführt, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passt. Der bloße Zeitablauf reicht hierfür nicht aus, sondern es müssen besondere Umstände hinzutreten. Der Verwirkungstatbestand setzt nach der Rechtsprechung des BSG ein Verwirkungsverhalten, eine Vertrauensgrundlage, ein Vertrauenstatbestand und ein Vertrauensverhalten voraus (BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 2/13 R). Es wäre daher konsequent gewesen, wenn das BSG auch die zeitliche Begrenzung von Nachforderungen aufgegeben hätte. Dies ist aber – wie ausgeführt – nicht der Fall.

  Datum: 14.07.2016 14:21:36
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Newsletter Befreiung von dem Mehrleistungsabschlag bei Investitionsmaßnahmen
 

Ein Kausalzusammenhang mit dem Investitionsprogramm des Landes besteht auch dann, wenn die Investitionsmaßnahme auf zeitlich versetzte Bauabschnitte zurückzuführen ist. Die Leistungssteigerung nach Abschluss der Gesamtbaumaßnahme unterfällt daher dem Ausnahmetatbestand nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG, auch wenn zwischen Beginn und Abschluss der Investitionsmaßnahme mehrere Jahre liegen.

Beschluss der Schiedsstelle Hessen vom 03.05.2016

- Mehrleistungsabschlag, Ausnahmetatbestand, Investitionsförderung, Bauabschnitte, endgültige Fertigstellung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

zwischen den geltend gemachten Mehrleistungen und der Investitionsfördermaßnahme des Landes muss ein Kausalzusammenhang bestehen, damit diese Mehrleistungen vom Abschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG befreit sind. Diesen Kausalzusammenhang hat die Schiedsstelle für das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, uneingeschränkt bejaht und den Mehrleistungsabschlag für den Budgetzeitraum 2014 auf 0 € festgesetzt.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat im Jahr 2010 eine Zuwendung in Höhe von 15.000.000 € für eine Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ erhalten. Die Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ begann im Frühjahr 2010 und wurde im Oktober 2011 als erster Bauabschnitt einer Gesamtbaumaßnahme fertig gestellt. Im Anschluss daran konnte erst der Umbau des Südost- und Nordost-Flügels erfolgen, so dass die Gesamtbaumaßnahme erst im April 2014 abgeschlossen werden konnte. Daraus ergaben sich zusätzliche Kapazitäten und eine Mehrleistung von rund 500 effektiven Bewertungsrelationen im Jahr 2014.

Da die Krankenkassen auf einen Vergütungsabschlag bestanden, war das Krankenhaus gehalten, die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt die Schiedsstelle heraus, dass der Umfang der Mehrleistungen sich aus dem Vergleich der Vereinbarung im Vorjahr mit der vereinbarten Leistungsmenge für das Jahr 2014 ergibt. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass das Vorliegen einer räumlichen und/oder betten-kapazitätsmäßigen Erweiterung Voraussetzung des Ausnahmetatbestandes nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist. Vorliegend geht die Schiedsstelle davon aus, dass die in Bauabschnitten angelegte Investitionsmaßnahme zu einer substantiellen Erhöhung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Betten im Jahr 2014 geführt hat. Der Zugang zu den weiteren Abteilungen wurde nicht schon durch den ersten Bauabschnitt erreicht. Erst durch die weiteren Baumaßnahmen, die erst im Jahr 2014 zum Abschluss der Gesamtbaumaßnahme geführt hatten, war der Zugang zu den weiteren Abteilungen adäquat möglich. Erst dann stand dem Krankenhaus die – etwas vergrößerte – Bettenkapazität zur Verfügung. Ein signifikanter Anstieg der Leistungsmenge wurde erst nach Abschluss der zweiten Bauphase im April 2014 erreicht. Nunmehr standen 27 zusätzliche Betten zur Verfügung, die im Jahr 2014 zu einem deutlichen Anstieg der Belegungszahlen und der Bewertungsrelationen geführt haben.

Letztlich konstatiert die Schiedsstelle, dass dem erforderlichen Ursächlichkeitszusammenhang zwischen Investitionsmaßnahme und Mehrleistungen auch nicht die längere Zeitspanne entgegensteht, die zwischen der Bewilligung im Jahr 2010 und der Mengensteigerung im April 2014 lag.

Anmerkung

In der Praxis ist immer wieder relevant, wie der Kausalzusammenhang zwischen Investitionsfördermaßnahme und Leistungszuwachs begründet werden kann. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass für die Begründung des Kausalzusammenhangs nicht zu strenge Anforderungen gestellt werden dürfen. Vorliegend hat das Krankenhaus en detail die einzelnen Baumaßnahmen dargelegt und ausführlich begründet, warum die zusätzlichen Kapazitäten erst mit Abschluss der Gesamtbaumaßnahme zur Verfügung standen. Hilfreich war insbesondere auch eine Bestätigung des beauftragten Architekten, wie die Baumaßnahmen im zeitlichen Ablauf durchgeführt wurden.

Wichtig ist daher, dass der Ausnahmetatbestand nicht nur rechtlich ausführlich – anhand bisheriger Schiedsstellenbeschlüsse – begründet wird, sondern auch die tatsächlichen Verhältnisse, die zu einem Mehrleistungsanstieg aufgrund der Investitionsmaßnahme geführt haben, dargelegt werden. Insoweit konnte das Krankenhaus erfolgreich seine Ansprüche durchsetzen.

  letzte Änderung: 24.06.2016 10:28:22
 
Newsletter geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt bestätigt, dass der Versorgungsauftrag Innere Medizin auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) umfasst.

- Beschluss vom 29.04.2016 -

- Versorgungsauftrag, Innere Medizin, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Krankenhausplanung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt hat mit Beschluss vom 29.04.2016 dem Antrag des Krankenhauses auf Berücksichtigung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Erlösbudget Rechnung getragen.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien konnten sich letztlich nicht über die Summe der Bewertungsrelationen und das Erlösbudget einigen, da die Sozialleistungsträger die Auffassung vertraten, das Krankenhaus sei nicht berechtigt, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) zu erbringen. Sie verminderten daher die Summe der Bewertungsrelationen um mehr als 200 Punkte. Daraufhin rief das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, die Schiedsstelle zur Entscheidung an.

Entscheidungsgründe

Die Schiedsstelle gab dem Krankenhaus Recht. Die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung seien vom (generellen) Versorgungsauftrag Innere Medizin des Krankenhauses umfasst. Einer besonderen Ausweisung eines geriatrischen Zentrums aufgrund der Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt bedürfe es nicht.

Die Schiedsstelle stützt ihre Auffassung auf § 39 Abs. 1 Satz 3 2. HS SGB V. Danach umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle notwendigen Leistungen. Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall „erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation“. Das Krankenhaus ist nach dem Krankenhausplan und den darauf beruhenden Bescheiden berechtigt, Leistungen der Inneren Medizin zu erbringen, zu denen auch geriatrische Behandlungen gehören.

Die Schiedsstelle wies den Einwand zurück, dass die Erbringung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung einer speziellen Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt unterliege. Die zwingenden bundesrechtlichen Vorgaben stünden dem entgegen.

Letztlich stelle auch der OPS-Kode 8-550 – Version 2013 – keine Verknüpfung mit der Krankenhausplanung her. Ob die Mindeststandards der OPS-Kodes erfüllt werden, werde auf der Leistungsebene geprüft.

Anmerkungen

Der Schiedsstellenspruch stützt sich insbesondere auf das Urteil des OVG Münster vom 22.11.2012, Az.: 13 A 2379/11, juris. Diese Rechtsprechung wurde durch das BSG fortgeführt und bestätigt (BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 21/14 R). Wörtlich heißt es darin:

„Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V), dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 – L 1 KR 60/14 Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 – 13 A 2379/11 – Juris RdNr 38 ) MedR 2013, 252).“

(BSG-Urteil vom 23.06.2015,a.a.O., juris, Rdz. 17)

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, ihre berechtigten Ansprüche im Rahmen der Abrechnung bzw. bei den Budgetverhandlungen durchzusetzen.

  Datum: 23.06.2016 08:19:52
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens löst die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus, wenn die weiteren Voraussetzungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorliegen. Das Argument der Krankenkasse, es sei lediglich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erfolgt, ist nicht haltbar.

Sozialgericht Speyer, Urteil vom 20.05.2016, Az.: S 19 KR 107/15

- Aufwandspauschale, Abrechnungsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit vorgenanntem Grundsatzurteil hat das SG Speyer eine klare Aussage zur Abrechnung der Aufwandspauschale getroffen und explizit dargelegt, warum die von den Krankenkassen in Bezug genommene Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R) unter tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkten nicht tragbar ist.

Sachverhalt

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung einer Krankenhausrechnung. Der MDK zeigte mit Schreiben vom Oktober 2014 „gemäß § 275 Abs. 1c SGB V“ die Prüfung bei dem klagenden Krankenhaus an. Als Prüfgrund wurde in der Prüfanzeige die Kodierung zweier Prozeduren benannt.

Der beauftragte MDK bestätigte die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Als Grundlage der Begutachtung wurde im Gutachten angegeben: „Einzelfallbegutachtung nach § 275 SGB V mit Begehung“.

Das Krankenhaus stellte daraufhin der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V in Rechnung.

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Aufwandspauschale mit der Begründung, es habe sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt, die keine Aufwandspauschale auslöse. Sie bezog sich dabei auf das Urteil des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R).

Entscheidungsgründe

Das SG Speyer hat in seinem Grundsatzurteil die Auffassung der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und diese zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € verurteilt.

Zunächst gibt das SG eine Zusammenfassung darüber, auf welcher Rechtsgrundlage der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale beruht und in welchen Fällen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Im Folgenden setzt sich das SG kritisch mit der Rechtsschöpfung des 1. Senat des BSG auseinander, der mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13) erstmals eine neue Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit einem eigenen Prüfregime geschaffen hat.

Das SG führt aus, dass das Verfahren der Abrechnungsprüfung bereits abschließend in den §§ 275 f. SGB V geregelt und erfasst sei. Es bestehe daher kein Raum für die vom 1. Senat des BSG getroffene Rechtsschöpfung mit dem Ziel der Nichtanwendung der einschlägigen Normen auf ausgewählte Fallgruppen.

Dem vom BSG entwickelten Konstrukt eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden „Prüfregimes“, in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehle jegliche - bereits aus Gründen des Daten- und Patientenschutzes - erforderliche gesetzliche Grundlage. Die vom 1. Senat des BSG angeführte Regelung des § 301 SGB V könne jedenfalls nicht die Herausgabe von Patientendaten an den MDK stützen. § 301 SGB V regele seinem Inhalt nach die Form und das Verfahren des Umgangs mit den aufgrund der Krankenhausbehandlung erhobenen Daten, insbesondere auch der sensiblen Patientendaten. Zudem enthalte die Norm Regelungen darüber, wie aus datenschutzrechtlicher Sicht die Übermittlungspflicht des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse für die konkret aufgeführten Daten zu erfolgen habe. Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthalte diese Norm jedoch keinerlei Regelung. Aus diesem Grunde könne sie auch im datenschutzrechtlichen Sinne keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK enthalten. Eine rechtmäßige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit mit einer Aufforderung des Krankenhauses zur Vorlage von Patientendokumenten (insbesondere von Behandlungsunterlagen) beim MDK könne es daher ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 276 Abs. 2 Satz 1 1. HS SGB V a.F. (nunmehr Abs. 2 Satz 2) i.V.m. § 275 SGB V nicht geben.

Entgegen der Auffassung des BSG sei die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst. Die Norm sei nicht auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit beschränkbar, sondern umfasse alle Überprüfungen von Krankenhausbehandlungen in deren Rahmen die Krankenkasse eine Beteiligung des MDK im Sinne des § 276 SGB V veranlasse. § 275 SGB V nehme nämlich ohne Einschränkung auf Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V Bezug. Dies habe zur Folge, dass alle in § 39 SGB V geregelten Behandlungsformen dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V unterliegen.

Zudem führt das SG weiter aus, dass die Krankenkassen indem sie die durchgeführte Prüfung nunmehr als „sachlich-rechnerische Prüfung“ deklarieren nicht verhindern, dass wegen der ausgebliebenen Rechnungsminderung eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu zahlen sei. Dies führe nämlich nicht dazu, die rechtliche Einordnung der durchgeführten Prüfung zu verändern.

Das SG stellt darüber hinaus klar, dass der mit Wirkung vom 01.01.2016 an den Abs. 1c des § 275 angeführte Satz 4 keine Änderung der zuvor bestehenden Rechtslage bewirke, sondern klarstellend als Reaktion auf die durch die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG verursachte Fehlentwicklung wirke. Bei dem angefügten Satz 4 handele es sich um eine klarstellende Legaldefinition. Würde man diesen Satz wieder streichen, so bliebe es gleichwohl bei der oben beschriebenen Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf alle Prüfungen der ordnungsgemäßen Abrechnung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V, die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus zum Ziel haben.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Speyer hat sich in seiner Entscheidung in besonders konstruktiver Art und Weise mit der Rechtsprechung des 1. Senats zum „eigenen Prüfregime“ der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Die erkennende Kammer hat ausführlich dargelegt, warum die Rechtsschöpfung des BSG zur neuen Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit eigenem Prüfregime nicht mit Gesetzeswortlaut und –systematik der einschlägigen Gesetzestexte zu vereinbaren ist und daher gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz verstößt. Deutlicher und präziser kann man der Auffassung des BSG nicht widersprechen. Die Argumente des SG Speyer sind in sich schlüssig und überzeugend. Würde die Auffassung des BSG tragen, würden die Krankenhäuser - ohne Vorliegen einer gesetzlichen Grundlage – dem MDK sensible Krankenunterlagen zur Verfügung stellen und so gegen datenschutzrechtliche Regelungen verstoßen (§ 301 SGB V). Zudem sind auch die hiermit verbundenen ggf. folgenden Strafrechtlichen Konsequenzen zu beachten.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 21.06.2016 09:54:32
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Newsletter Verbringung/Verlegung
 

Eine Verlegung liegt vor, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht. Verbringungsleistungen haben lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion zur Hauptbehandlung.

LSG für das Saarland, Urteil vom 13.04.2016, Az.: L 2 KR 207/12

- Hauptleistung, Verbringung, Verlegung, ergänzende oder unterstützende Funktion, Gesamtverantwortung, Wirtschaftlichkeitsgebot -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen ist die Abgrenzung Verbringung zur Verlegung ein Dauerbrenner. Das LSG Saarland hat hierzu erneut Stellung bezogen.

Sachverhalt

Eine Patientin befand sich 2006 in stationärer Behandlung im Krankenhaus A. Die Patientin wurde vom Krankenhaus A laut vorläufigem Entlassungs-/Verlegungsbericht in das Krankenhaus B überstellt. Das klagende Krankenhaus B hat eine Koronarangiographie durchgeführt und zwei Tage nach der Aufnahme die Patientin wieder in das Krankenhaus A überstellt. Für die stationäre Krankenhausbehandlung stellte das klagende Krankenhaus B die DRG F49F (invasive kardiologische Diagnostik) in Rechnung. Die Krankenkasse vertrat demgegenüber die Auffassung, der Patient hätte im Rahmen einer Verbringung behandelt werden können. Eine Rückverlegung sei innerhalb von 24 Stunden medizinisch vertretbar gewesen.

Das SG und das LSG haben die Beklagte zur Zahlung verurteilt.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das LSG fest, dass die durchgeführte Koronarangiographie eine stationäre Krankenhausbehandlung darstelle. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses sei dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Verbringt der Patient dabei einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, handelt es sich um eine stationäre Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung des Patienten in den Krankenhausbetrieb augenfällig werde.

In der Folge grenzt das LSG die Verbringung von der Verlegung danach ab, ob die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergehe. In einem solchen Fall scheide der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und werde in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert. Werde eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, scheide eine Verbringungsleistung aus. Da es sich vorliegend um eine stationäre Krankenhausbehandlung gehandelt habe, liege eine Verlegung und keine Verbringung vor. Dies gehe auch unmissverständlich aus dem „Entlassungs-/Verlegungsbericht“ des abgebenden Krankenhauses hervor. Es lägen keine Anzeichen dafür vor, dass die Koronarangiographie als Auftragsleistung hätte erbracht werden sollen.

Im Übrigen stehe auch das Wirtschaftlichkeitsgebot dem nicht entgegen. Zwar sei bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen, das klagende Krankenhaus habe jedoch keine Wahl zwischen zwei Alternativen gehabt. Die Entscheidung, ob eine Verbringung oder eine Verlegung erfolgen soll, könne nicht das aufnehmende Krankenhaus, sondern nur das abgebende Krankenhaus treffen.

Anmerkungen

Maßgeblich für die Abgrenzung der Verbringung von der Verlegung ist, ob die Gesamtverantwortung der Behandlung auf das aufnehmende Krankenhaus übergegangen ist. Ein starkes Indiz hierfür ist der Entlassungs-/Verlegungsbericht des abgebenden Krankenhauses. Damit wird dokumentiert, dass der Patient aus dem Verantwortungsbereich des abgebenden Krankenhauses ausscheiden soll. Soll lediglich eine Auftragsleistung erfolgen (Verbringung), bedarf es einer ausdrücklichen Vereinbarung zwischen abgebendem und aufnehmendem Krankenhaus, insbesondere dahingehend, dass das abgebende Krankenhaus für die Kosten dieses Einzelauftrages aufkommt. Eine Verbringung scheidet dann aus, wenn das abgebende Krankenhaus nicht mehr in der Lage ist, auf die Krankenhausbehandlung in der Folge einzuwirken.

Besonderes Gewicht erhält die Entscheidung des LSG in der Auseinandersetzung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, das das BSG verschiedentlich herausgestellt hat (siehe BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 62/12 R). Dabei arbeitet das LSG richtig heraus, dass es für die Behandlung des Patienten keine wirtschaftlichere Alternative gegeben hat. Die Frage der Verbringung bzw. Verlegung kann das aufnehmende Krankenhaus nicht mehr beeinflussen, da der Patient bereits vom abgebenden Krankenhaus entlassen (verlegt) worden ist. Das aufnehmende Krankenhaus hat insoweit nur noch zu prüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist. Das Krankenhaus hatte daher einen eigenen Vergütungsanspruch.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 10.05.2016 09:21:09
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Newsletter QBAA-RL
 

Ein Stationsleitungslehrgang für eine Intensivstation muss den Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen genügen, um die Vorgaben der G-BA-Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) zu erfüllen.

Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 28/15 R

- Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL, Stationsleitung, Intensivstation, Weiterbildung, DKG-Empfehlung für die pflegerische Leitung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste die Frage entscheiden, welche Anforderungen für die Stationsleitung auf der Intensivstation nach der G-BA-Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma zu stellen sind.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hat für die Behandlung des Bauchaortenaneurysma der beklagten Krankenkasse 9.120,40 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte zahlte nur einen Teilbetrag, weil sie die Auffassung vertrat, die QBAA-RL sei nicht vollständig erfüllt. Sie monierte, dass die Stationsleitung der Intensivstation nur einen „modularen Führungskurs“ absolviert habe, dies entspreche nicht einem Stationsleitungslehrgang für die Intensivstation.

Die erste Instanz verurteilte die Beklagte antragsgemäß. Das LSG hob das Urteil auf und wies die Klage ab. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG bestätigte in letzter Instanz die Auffassung des LSG. Der von der Stationsleitung absolvierte „modulare Führungskurs“ erfülle nicht die Anforderungen der QBAA-RL des G-BA für einen Stationsleitungslehrgang. Die an den Leitungslehrgang zu stellenden Anforderungen sind an den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen zumessen. Der „modulare Führungskurs“ entspreche nicht diesen Anforderungen.

Anmerkungen

Grundlage des Urteils des BSG ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL) in der Fassung vom 13.03.2008. Die letzte Fassung der QBAA-RL ist am 05.03.2016 in Kraft getreten. In § 4 Abs. 3 QBAA-RL sind die personellen und fachlichen Anforderungen geregelt, die an den Pflegedienst zu stellen sind. Für die Stationsleitung der Intensivstation heißt es:

„Die Stationsleitung hat zusätzlich einen Leitungslehrgang absolviert.“

Von Seiten des G-BA wird nicht konkret angegeben, welcher Leitungslehrgang die Anforderungen erfüllt. Das BSG hat mit seinem Urteil diese Lücke geschlossen und die Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereichs im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen vom 30.05.2006 zu Grunde gelegt. Danach erfolgt die Weiterbildung als Vollzeitlehrgang mit Unterricht und mit den Unterricht begleitenden Praxisanteilen. Der Vollzeitlehrgang dauert 720 Stunden, davon entfallen auf die begleitenden Praxisanteile nicht mehr als 20 %. In § 5 der DKG-Empfehlung sind die Inhalte der theoretischen und praktischen Lernbereiche unter Berücksichtigung der Anforderungen und Bedürfnisse einer leitenden Funktion im Einzelnen aufgeführt. Des Weiteren ist die Prüfung durch einen Prüfungsausschuss formal abzunehmen. Die Prüfung besteht aus einem schriftlichen und einem mündlichen Teil. Nach Absolvierung des Weiterbildungslehrganges erhält der Teilnehmer/die Teilnehmerin ein Weiterbildungszeugnis.

Auch wenn das BSG sich auf eine bestehende DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung stützt, wäre es ureigenste Aufgabe des G-BA gewesen – wie z.B. für den Pflegedienst der Intensivstation nach § 4 Abs. 3 Satz 2 QBAA-RL – den erforderlichen Stationslehrgang genau zu bezeichnen und zur Grundlage der Anwendung zu machen. Nachträglich geraten Krankenhäuser, die sich auf die offene Formulierung des G-BA für den Stationsleitungslehrgang Intensivstation verlassen haben, in finanzielle Schwierigkeiten.

Ausgehend von der Entscheidung des BSG ist daher allen Krankenhäusern dringend zu empfehlen, alle Anforderungen von G-BA-Richtlinien stringent zu erfüllen und ggf. beim G-BA nachzufragen, welche Qualifizierungsmaßnahmen die Anforderungen der jeweiligen G-BA-Richtlinie erfüllen. Nur so kann verhindert werden, dass im Nachhinein die Krankenkassen trotz sachgerechter Behandlung aus formalen Gründen die Rechnungsstellung in Frage stellen können.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 28.04.2016 14:36:40
 
Newsletter Nachforderungen
 

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keinen betragsmäßigen Begrenzungen. Krankenhäuser können ihre Vergütungsansprüche innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen.

 

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15

 

- Nachforderungen, Vergütungsanspruch, Bagatellgrenze, Ausgangsrechnungsbetrag, 5 % Regelung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat sich erneut mit der Nachforderung von Vergütungsansprüchen des Krankenhauses befasst. In seinem jüngsten Urteil nimmt das BSG erfreulicherweise von der Bagatellgrenze Abstand (5 % des Ausgangsrechnungsbetrages oder 300,00 €).

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus berechnete für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 2009 23.292,62 €. Noch im Jahr 2009 forderte das Krankenhaus eine Nachvergütung in Höhe von 922,57 €. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachvergütung unter dem Hinweis, die Bagatellgrenze von 5 % sei nicht erreicht.

 

Das Krankenhaus hatte in allen drei Instanzen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung. Insoweit gibt das BSG die vom 3. Senat entwickelte Rechtsprechung zur Bagatellgrenze (mindestens Aufwandspauschale oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes) ausdrücklich auf.

 

Anmerkung

 

Das BSG nimmt erfreulicherweise Abstand von den einengenden Vorgaben des BSG, die aus dem Jahr 2009 herrühren. Das BSG hatte damals – ohne Rechtsgrundlage – aus dem Prinzip der Waffengleichheit hergeleitet, dass Krankenhäuser Nachvergütungen nur in bestimmten Fällen geltend machen können. Es hatte mit Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 12/08 R, eine Bagatellgrenze eingeführt, wonach die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale (jetzt: 300,00 €) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreichen muss.

 

Es bleibt abzuwarten, ob in den schriftlichen Urteilsgründen auch Ausführungen zu dem Zeitraum der Geltendmachung von Nachforderungen gemacht werden. Nach dem hier vorliegenden Terminsbericht ist maßgeblich die vierjährige sozialrechtliche Verjährungsfrist.

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 21.04.2016 14:58:27
 
Newsletter Aufrechnung
 

Krankenkassen können die Kosten für Hilfsmittel, die während des stationären Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden und vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden, vom Krankenhaus nicht zurückfordern.

SG Landshut, Urteil vom 26.11.2015, Az.: S 1 KR 140/14

- Aufrechnung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Hilfsmittel, Orthesen, Verordnung, stationärer Aufenthalt, ambulante Versorgung, Entlassmanagement -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

eine bundesweit tätige Krankenkasse hat Ende 2013 begonnen, von den Krankenhäusern die Aufwendungen für Hilfsmittel ab dem Jahr 2009 zurückzufordern, die während des Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden. Die Krankenhäuser haben hiergegen eingewandt, dass die Hilfsmittel (z.B. Orthesen, Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen, Verbandsschuhe) zum Zeitpunkt der Entlassung benötigt würden und damit der Schwerpunkt der Verwendung im ambulanten Bereich liege.

Das SG Landshut stützt die Auffassung des Krankenhauses.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verordnete über ihre Krankenhausärzte regelmäßig Hilfsmittel. Es handelt sich im Einzelnen um Bandagen, Lagerungshilfen, Knieorthesen, Vorfußentlastungsschuhe sowie Verbandsschuhe.

Die Krankenkasse teilte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 05.11.2013 erstmals mit, dass sie die Auffassung vertrete, dass die Kosten für diese Hilfsmittel mit den DRG-Fallpauschalen abgegolten seien. Insoweit handele es sich um eine Doppelfinanzierung. Sie forderte daher von dem Krankenhaus für Verordnungen im Jahr 2009 einen Betrag von knapp 4.000,00 € zurück. Nachdem die Klägerin dem nicht Folge leistete, kürzte sie die Rechnungen für unstreitige Krankenhausbehandlungsfälle um rund 4.000,00 €. Hierzu gab sie am 20.12.2013 gegenüber dem Krankenhaus folgende Erklärung ab:

„Zur Abwendung der Verjährung unserer Ansprüche aus dem Jahr 2009 waren wir gezwungen, einen Betrag in Höhe von 3.987,29 € gegen unstreitige Krankenhausvergütungen aufzurechnen.“

Mit Wertstellung zum 03.01.2014 zahlte die Krankenkasse sodann nur die gekürzten Krankenhausvergütungen für andere Krankenhausbehandlungen.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Zahlungsklage vor dem SG.

Entscheidungsgründe

Das SG hat der Klage stattgegeben, da eine wirksame Aufrechnungserklärung von Seiten der Beklagten fehlte und die – behauptete – Gegenforderung nicht fällig war.

Das Schreiben der Beklagten vom 20.12.2013 hält das SG nicht für eine wirksame Aufrechnungserklärung; der Erklärung fehle es an der notwendigen Bestimmtheit. Die Beklagte habe versäumt Art und Umfang der Erklärung eindeutig zu bezeichnen. Dazu gehöre Angaben über die Höhe, den Rechtsgrund, Bezugszeiten, Fälligkeit der Forderung sowie die Darlegung, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig festgestellt ist. Hierzu habe die Beklagte am 20.12.2013 keine Angaben gemacht. Erstmals mit Schriftsatz vom 15.06.2015 seien die einzelnen Versicherten und die Hilfsmittel, die verordnet wurden, konkret benannt worden. Der ursprüngliche Mangel der Aufrechnungserklärung könne nachträglich nicht mehr geheilt werden.

Im Übrigen sei der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch nicht fällig. Nach § 12 der Pflegesatzvereinbarung (Bayerisches Muster) sei die Krankenkasse gehalten, ihren Anspruch im Klagewege zu realisieren. Erst drei Wochen nach Rechtskraft dieser Entscheidung ist der Betrag dann zurückzuzahlen; erst zu diesem Zeitpunkt könne daher aufgerechnet werden.

Des Weiteren führt das SG folgenden wichtigen Gesichtspunkt ins Feld:

Der Ansatz der Krankenkasse, das Krankenhaus habe schließlich im Rahmen der stationären Behandlung Aufwendungen erspart, z.B. den Gipsverband, trage von vornherein nicht. Insoweit setze die Krankenkasse ersparte Aufwendungen mit den Kosten für die Hilfsmittel gleich.

Die verordneten Hilfsmittel seien im Übrigen Teil der ambulanten Versorgung. Die Hilfsmittel würden ausnahmslos auch nach der Entlassung des Patienten benötigt. Dass sie bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden, mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Alternative, dass die Patienten bereits eine entsprechende Verordnung des einweisenden Krankenhausarztes mitbringen, sei umständlich und nicht im Interesse des Patienten an einem nahtlosen Übergang von der stationären in die ambulante Behandlung.

Als weiteren Gesichtspunkt führt das SG den Vertrauensschutz des Krankenhauses an der bisher nicht beanstandeten Verordnungsweise an. Das Krankenhaus durfte bis Ende 2013 darauf vertrauen, dass ihre Verordnungspraxis vertrags- und gesetzeskonform sei.

Anmerkungen

Der Schwerpunkt des Urteils bezieht sich auf die unwirksame Aufrechnungserklärung der Krankenkasse. Krankenkassen rechnen häufig pauschal einen Betrag auf, ohne den Krankenhäusern die Einzelheiten konkret mitzuteilen. Allgemeine Angaben, z.B. hier Aufrechnung wegen Hilfsmittelverordnungen, reichen hierzu nicht aus. Von den Krankenkassen sind die Höhe, der Rechtsgrund, die Bezugszeiten und die Fälligkeit der Forderung zu benennen. Des Weiteren muss eine Angabe gemacht werden, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig ist.

Insoweit gehen Krankenkassen ein Risiko ein, wenn sie kurz vor Verjährungsende die Aufrechnung ohne konkrete Angaben erklären. Die Aufrechnungserklärung kann dann nicht mehr nachgeholt werden.

Wichtiger Kernpunkt der Entscheidung ist jedoch die Auseinandersetzung mit der Frage, ob die Hilfsmittel überhaupt als allgemeine Krankenhausleistungen anzusehen sind, wenn sie in erster Linie vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden.

In seinem obiter dictum hat das SG korrekt herausgearbeitet, dass Hilfsmittel wie Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen/-orthesen, Knierahmenorthesen, Stabilisierungsorthesen, Verbandsschuhe, in erster Linie dem Patienten nach der Entlassung nützen. Dem stehe nicht entgegen, dass die vorgenannten Hilfsmittel bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden. Dies mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen.

Richtig ist auch, dass der angebliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse nicht auf „ersparte Aufwendungen“ gestützt werden kann. Das SG hat insoweit feinsäuberlich herausgearbeitet, dass die angeblich ersparten Aufwendungen, wie z.B. ein Gipsverband, nicht mit den Kosten für verordnete Hilfsmittel gleichzusetzen sind. Auch dies ist ein weiteres Argument gegen einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse.

Den Krankenhäusern wird daher empfohlen, dem Rückforderungsbegehren der Krankenkasse nicht Rechnung zu tragen und bei Kürzung von Rechnungen, den Klageweg zu beschreiten.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  Datum: 04.04.2016 08:35:10
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Newsletter Vertragsärztliche Tätigkeit
 

Infolge der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gibt es ab 01.01.2012 für eine Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt wird, keine zeitlich starre Vorgabe. Es gibt auch keine Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden für beide Tätigkeiten. Eine vollzeitige Beschäftigung im Krankenhaus steht jedoch der Zulassung als Vertragsarzt entgegen.

BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az.: B 6 KA 5/15 R

- vertragsärztliche Tätigkeit, Zulassung, Beschäftigung als Krankenhausarzt, Gesamtwochenarbeitszeit, Dauer und zeitliche Lage der Beschäftigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend befasste sich das BSG mit der Fragestellung, ob einem Facharzt für Transfusionsmedizin, der als beamteter Hochschullehrer in Vollzeit tätig ist, die Zulassung als Vertragsarzt erteilt werden kann. Das Urteil strahlt auch auf die umgekehrte wichtige Fragestellung aus, ob und inwieweit ein Vertragsarzt einer Beschäftigung in einem Krankenhaus nachgehen kann.

Sachverhalt

Der Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin und als Beamter auf Lebenszeit an der MHH tätig. Des Weiteren besitzt er eine Ermächtigung im Bereich der Transfusionsmedizin. Im Jahre 2007 stellte er den Antrag an den Zulassungsausschuss, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen.

Der Zulassungsausschuss und der Berufungsausschuss lehnte die Zulassung ab. Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen zurück.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, der durch das GKV-VStG zum 01.01.2012 geändert wurde. Das BSG stellt fest, dass sich aus der Gesetzesbegründung hierzu ergebe, dass der Gesetzgeber eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern wollte. Seit dem 01.01.2012 könne die Erteilung der Zulassung nicht mehr von genau festgelegten zeitlichen Grenzen für die sonstige Beschäftigung abhängig gemacht werden. Die Erteilung der Zulassung könne auch nicht mehr pauschal von der Einhaltung der wöchentlichen Höchstarbeitszeit von (bisher) 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Änderung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV keine Beseitigung, sondern nur eine Lockerung der zeitlichen Grenzen herbeiführen wollte. Neben einer vollzeitigen Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus könne eine vertragsärztliche Zulassung auch im Umfang von einem halben Versorgungsauftrag nicht erfolgen.

Anmerkungen

Aufgrund der Rechtsprechung des BSG bestanden vor der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG (bis zum 31.12.2011) starre zeitliche Grenzen für die Tätigkeit eines Vertragsarztes im Krankenhaus. Das BSG ging davon aus, dass die Tätigkeitszeiten im Krankenhaus bei einer vollen Zulassung als Vertragsarzt auf 13 Stunden und bei einer halben Zulassung (hälftiger Versorgungsauftrag) auf 26 Stunden begrenzt seien. Als wöchentliche Höchststundenzahl für beide Tätigkeiten stellte das BSG auf insgesamt 52 Stunden ab. Die Überschreitung dieser zeitlichen Grenzen stand einer Zulassung entgegen.

Mit der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG sind diese zeitlichen festen Grenzen ab 01.01.2012 obsolet. Stattdessen stellt das BSG auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalles ab. Die Zulassung als Vertragsarzt wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

§ 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV i.d.F. des GKV-VStG lautet wie folgt:

„Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.“

Nach der Flexibilisierung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV kommt es nunmehr wesentlich darauf an, ob und inwieweit der Vertragsarzt in der Lage ist, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen. Dabei ist zu beachten, dass die Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten angeboten werden müssen. Die Tätigkeit bzw. Beschäftigung in einem Krankenhaus kann daher bei voller Vertragsarztzulassung über der bisherigen Stundenzahl von 13 Wochenstunden und bei hälftigem Versorgungsauftrag über der bisherigen Stundenzahl von 26 Wochenstunden liegen. Wann der Vertragsarzt nicht mehr in der Lage ist, seinen Versorgungsauftrag persönlich zu erfüllen, lässt sich aus dem Urteil des BSG nicht konkret entnehmen. Es hat lediglich festgelegt, dass eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegensteht.

Für die Praxis ist jedoch von Bedeutung, dass die starre Begrenzung durch eine Höchststundenzahl, wie sie häufig noch von Krankenkassen in Abrechnungsstreitigkeiten vertreten wird, nicht mehr haltbar ist.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 31.03.2016 08:27:46
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Bundesverwaltungsgericht sorgt für Klarheit:
 

Für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung genügt nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eine Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich die Zustimmung zur Erweiterung der Kapazitäten ergibt.

BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Bundesverwaltungsgericht hat in einem Musterrechtsstreit die Frage entschieden, ob für die Ausnahmeregelung vom Mehrleistungsabschlag aufgrund der Krankenhausplanung eine Erklärung der zuständigen Landesbehörde ausreicht, woraus sich die Billigung der Kapazitätserweiterung ergibt. Eine diesbezügliche Erklärung hält das Bundesverwaltungsgericht für ausreichend.

Sachverhalt

Bei den Budgetverhandlungen für das Jahr 2011 konnten sich die Krankenkassen und das Krankenhaus nicht über die Abschlagsfreiheit für Mehrleistungen aufgrund der Inbetriebnahme eines neuen Operationssaales für Schulterchirurgie einigen. Die daraufhin angerufene Pflegesatzschiedsstelle erkannte den Ausnahmetatbestand an. Die Schiedsstelle hielt es für ausreichend, dass die Erweiterung der Kapazitäten im Einklang mit der bayerischen Krankenhausplanung stehe. Einen besonderen staatlichen Anerkennungsakt forderte die Schiedsstelle nicht. 

Gegen den Schiedsspruch erhoben die Krankenkassen unmittelbar Klage vor dem Verwaltungsgericht. Das Verwaltungsgericht hat der Anfechtungsklage stattgegeben. Das Verwaltungsgericht forderte eine Billigung der Maßnahme durch die zuständige Krankenhausplanungsbehörde, die hier nicht vorgelegen habe.

Gegen das negative Urteil hat das Krankenhaus die zugelassene Sprungrevision zum Bundesverwaltungsgericht eingelegt.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte das Urteil des Verwaltungsgerichts uneingeschränkt.

Nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts greift § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alternative 2 KHEntgG nur, wenn sich die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zurechnen lässt. Wörtlich führt das Bundesverwaltungsgericht aus:

„Dazu bedarf es entweder einer Ausweisung der Kapazitätserweiterung im Krankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergibt. Insoweit bedarf es eines Zurechnungszusammenhanges zwischen der Krankenhausplanung und der zusätzlichen Kapazitäten.“

Nicht als ausreichend wird vom Bundesverwaltungsgericht erachtet, dass die zusätzlichen Kapazitäten nicht in Widerspruch zu den Festlegungen im Krankenhausplan stehen.

Im Übrigen bedarf es jedoch nicht des Anstoßes durch die Krankenhausplanungsbehörde, dass die zusätzlichen Kapazitäten vom Krankenhaus geschaffen werden. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist (BVerwG aaO., Rdz. 26 ff., juris).

Anmerkungen

Mit dieser Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht für die notwendige Klarheit gesorgt. Dieses Thema ist nach wie vor relevant, da der Mehrleistungsabschlag auch noch im Jahr 2016 Anwendung findet.

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, soweit sie Mehrleistungen im Jahr 2016 gegenüber der Vereinbarung des Vorjahres erbringen, sich um einen Billigungsakt der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu bemühen. Dies wird von Seiten des Bundesverwaltungsgerichts ausdrücklich verlangt, aber auch als gerechtfertigt erachtet. Das Bundesverwaltungsgericht führt hierzu aus, dass diesem Verfahren (Einholung einer Billigung bei der Krankenhausplanungsbehörde) weder rechtliche Hindernisse entgegenstehen noch es für den Krankenhausträger oder die Behörde einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand darstelle (BVerwG, aaO., Rdz. 40, juris).

Darüber hinaus gibt das Bundesverwaltungsgericht wertvolle Hinweise, was unter zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung zu verstehen ist. Die Formulierung stellt danach auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen ab. Erfasst werden u. a. kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung, die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses aber auch die Einrichtung neuer Operationssäle (BVerwG, aaO., Rdz. 30, juris).

Ergänzend hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass gegen die Einführung des Mehrleistungsabschlages keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen.

Zu beachten ist jedoch, dass ab dem Jahr 2017 durch das KHSG eine Neuregelung eingeführt wurde. Nach § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG ist ein Fixkostendegressionsabschlag anzuwenden. Die Höhe des Fixkostendegressionsabschlages wird von den Selbstverwaltungspartnern auf Landesebene nach § 10 Abs. 13 KHEntgG festgelegt. Der Fixkostendegressionsabschlag gilt für drei Jahre.

Darüber hinaus ist der Fixkostendegressionsabschlag Gegenstand der zu führenden Budgetverhandlungen im Jahr 2017. Danach ist ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer von den Vertragsparteien vor Ort (§ 18 Abs. 2 KHG) für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen zu vereinbaren, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind.

Auch die Ausnahmetatbestände vom Fixkostendegressionsabschlag 2017 wurden in § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG neu gefasst. Unter anderem gilt der Abschlag nicht bei zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand. Des Weiteren gilt nur ein hälftiger Abschlag bei Verlagerung von Leistungen zwischen den Krankenhäusern, die nicht zu einem Anstieg der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Einzugsgebiet des Krankenhauses führt.

Vor dem Hintergrund der Neuregelung, deren Auswirkungen nicht annähernd abgeschätzt werden können, wird den Krankenhäusern empfohlen, erwartete Mehrleistungen im Jahr 2016 in die Budgetverhandlungen soweit wie möglich einzuführen.

Das Urteil ist unter www.medizinrecht-ra-mohr.de wiedergegeben.

  Datum: 17.03.2016 09:08:18
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Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein „sachlich-rechnerische“ Prüfungen außerhalb des Regimes des § 275 SGB V steht dem MDK nicht zu.
 

Die Klärung medizinischer Auffälligkeiten unterfallen dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V und lösen die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus.

 

Urteil des SG Trier vom 17.02.2016, Az.: S 5 KR 100/15

 

- sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis des MDK, Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das SG Trier hat sich mit dem Anspruch auf Aufwandspauschale befasst und die Abgrenzung zwischen sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG näher beleuchtet.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen Sepsis Escherichia coli (E. coli) und verschiedenen Nebendiagnosen im Jahr 2014. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit der Fragestellung: „Hauptdiagnose korrekt?“. Der MDK kam in seiner Stellungnahme zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt sei. Das Krankenhaus stellte sodann der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 € in Rechnung.

 

Die Beklagte verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale mit dem Hinweis, dass die Nebendiagnose R17 Ikterus nicht kodiert worden sei. Das Krankenhaus habe daher keine fehlerlose Datenlieferung vorgenommen.

 

Dem trat die Klägerin entgegen und führte aus, die Nebendiagnose R17 (Ikterus) werde nur kodiert, wenn ein zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Das sei vorliegend nicht der Fall gewesen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das SG Trier gab der Klage des Krankenhauses statt. Die Klägerin habe Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.

 

 

Dabei geht das SG Trier grundsätzlich davon aus, dass es in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gibt. Welchen Inhalt eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung habe, ergäbe sich weder konkret aus der Rechtsprechung des BSG noch aus einschlägigen gesetzlichen Regelungen.

 

 

Ausgehend hiervon beziehe sich eine sachlich-rechnerische Prüfung – wie im kaufmännischen Bereich selbst – auf eine auf Sachbearbeiterebene zu leistende mathematische Richtigkeitsprüfung und auf eine Prüfung der generellen, grundsätzlichen Abrechnungsregeln. Diese können ohne speziellen Sachverstand durch die Sachbearbeiter der Krankenkassen durchgeführt werden.

 

 

Wird der MDK zur Klärung von medizinischen Fragestellungen eingeschaltet, handelt es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Nur die Klärung von medizinischen Fragestellungen sei dem MDK überantwortet nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Die Prüfung von medizinischen Fragestellungen (sog. Auffälligkeitsprüfung) löst ggf. den Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V aus.

 

 

Bezogen auf die Kodierung der Nebendiagnose R17 (Ikterus) sah das SG Trier keinen weiteren Ermittlungsbedarf.

 

 

Anmerkungen

 

 

In einer Reihe von Entscheidungen hat sich das SG Trier der Auffassung der klagenden Krankenhäuser angeschlossen, dass sie Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V haben. Eine davon ist hier näher besprochen.

 

 

Das SG Trier arbeitet fein säuberlich heraus, dass eine sachlich-rechnerische Prüfung nur die mathematische Richtigkeit der Abrechnung und die sachliche Prüfung der Abrechnung unter dem Gesichtspunkt der Beachtung genereller, grundsätzlicher Abrechnungsregeln betrifft.

 

 

Eine Beauftragung des MDK im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung hält das SG Trier für nicht zulässig. Diese sachlich-rechnerische Prüfung sei ausschließlich auf Sachbearbeiterebene der Krankenkassen angesiedelt. Der MDK habe nur medizinische Auffälligkeiten zu überprüfen. Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein sachlich-rechnerische Prüfungen steht dem MDK nicht zu (siehe § 276 Abs. 2 SGB V).

 

 

Diese Sichtweise des SG Trier ist in sich schlüssig und entspricht der Auffassung der Krankenhäuser. Das SG Trier reiht sich insoweit auch in die Rechtsprechung anderer Sozialgerichte ein, die ebenfalls in vergleichbaren Fällen einen Anspruch auf Aufwandspauschale bejaht haben. Hier sei besonders hingewiesen auf das Urteil des SG Gelsenkirchen vom 07.01.2016, Az.: S 11 KR 1630/15.

 

 

Ab 01.01.2016 wurde im Rahmen des KHSG nunmehr auch ausdrücklich klargestellt, dass die Fristen- und Anzeigeregelung und die Regelung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V sich auf jede Prüfung der Abrechnung durch den MDK bezieht, bei der eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist.

 

Das Urteil ist wiedergegeben unter www.medizinrecht-ra-mohr.de

 

  Datum: 14.03.2016 09:20:11
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Newsletter „Spezielle Schmerztherapie“
 

Der Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie (SMT)“ der zugewiesenen Fachabteilung Innere Medizin umfasst auch Leistungen auf dem Gebiet der Orthopädie

 

Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 10.12.2015, Az.: L 5 KR 56/15

 

- Spezielle Schmerztherapie, Multimodale Schmerztherapie, Versorgungsauftrag, Schwerpunkt, Innere Medizin, Akutbehandlung, Rehabilitation -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bestimmung des Umfangs des Versorgungsauftrages kommt immer mehr Bedeutung zu. Vorliegend erkannte das LSG, im Anschluss an die Vorinstanz, dass im Rahmen der Inneren Medizin mit dem Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie“ auch Krankheitsbilder behandelt werden dürfen, die im Gebiet Orthopädie ihren Ursprung haben, obwohl dem Krankenhaus keine Fachabteilung Orthopädie zugewiesen wurde.

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin betreibt ein Fachkrankenhaus mit der Fachrichtung „Innere Medizin“. Innerhalb der Fachrichtung Innere Medizin wurde planerisch ein Aufgabenschwerpunkt spezielle Schmerztherapie (SMT) zugewiesen. Im vorliegenden Rechtsstreit wurde eine Patientin wegen hochchronifizierter Schmerzerkrankung (MPSS II) mit erheblicher schmerzbedingter Beeinträchtigung bei folgenden Schmerzlokalisationen behandelt: chronischer bewegungsabhängiger Schulter-Nacken-Arm-Kopf-Schmerz bds. bei cervicaler Facettenarthropathie [M47.22] und myofascieller Insuffizienz [M54.5], nebenbefundlich Hämangiom des HWK 7. Die Behandlung dauerte 19 Tage.

 

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Begleichung der Krankenhausrechnung mit im Wesentlichen zwei Argumenten: Das Krankenhaus habe für eine Schmerzbehandlung, die ihren Ursprung im orthopädischen Bereich habe, keinen Versorgungsauftrag. Im Übrigen handele es sich um eine fachliche Fehlbelegung, da die Durchführung einer Rehabilitation ausreichend gewesen wäre.

 

Entscheidungsgründe

 

Die Klage war sowohl in erster als auch in zweiter Instanz erfolgreich. Das LSG schloss sich in seiner kurzen Begründung vollinhaltlich der Auffassung des SG Mainz (Urteil vom 06.02.2015, Az.: S 7 KR 521/11) an.

 

Zum Versorgungsauftrag gingen die Sozialgerichte davon aus, dass Leistungen der speziellen Schmerztherapie auch im Gebiet Innere Medizin erbracht werden dürfen. Die Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erkennung und Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbständigen Krankheitswert erlangt hat. Aus der maßgeblichen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer gehe hervor, dass die Facharztanerkennung auch im Gebiet der Inneren Medizin erfolgen könne. Die Leistungen der speziellen Schmerztherapie seien interdisziplinär angelegt. An der Versorgung seien nicht nur Internisten, sondern auch Orthopäden beteiligt. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses sei daher nicht überschritten.

 

Des Weiteren kommen die Sozialgerichte zur Auffassung, dass eine hochchronifizierte Schmerzerkrankung vorgelegen habe, die akutstationär behandelt werden musste. Eine medizinische Rehabilitation habe nicht ausgereicht.

 

Anmerkung

 

Der Versorgungsauftrag wird durch den Planfeststellungsbescheid i.V.m. mit dem Krankenhausplan bestimmt. Insoweit ist die landesrechtliche Zuweisung maßgeblich, die von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sein kann. Wird planerisch ein Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie“ zugewiesen, richtet sich der Inhalt im Regelfall nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung, die eine Beschreibung des Gebiets bzw. der Zusatzweiterbildung enthält. Da die Zusatzweiterbildung spezielle Schmerztherapie den Erwerb einer Facharztbezeichnung voraussetzt, genügt auch die Facharztanerkennung im Gebiet der Inneren Medizin. Die Spezielle Schmerztherapie durfte daher auch im Gebiet Innere Medizin durchgeführt werden. Allerdings geht damit nicht einher, dass die „Spezielle Schmerztherapie“ sich nur im Gebiet Innere Medizin bewegen darf, da sie interdisziplinär mit unterschiedlichen Fachrichtungen angelegt ist. So begegnete es vorliegend auch keinen Bedenken, dass bei der interdisziplinären speziellen Schmerztherapie Internisten, Orthopäden bzw. auch andere Ärzte beteiligt werden.

 

Die Abgrenzung akutstationäre Behandlung und medizinische Rehabilitation ist danach vorzunehmen, mit welchen Zielen und mit welchen Mitteln die Behandlung im Krankenhaus erfolgt. Dabei ist zu beachten, dass die medizinische Rehabilitation in erster Linie Behinderung und Pflegebedürftigkeit verhüten oder deren Folgen mindern soll. Demgegenüber dient die Krankenhausbehandlung dazu, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei muss das Leiden nach seiner Art und aufgrund medizinischer Erfahrung noch aussichtsreich behandelt werden können. Maßgeblich ist zudem, dass bei der Krankenhausbehandlung vorrangig Ärzte (neben den übrigen Berufsgruppen) eingesetzt werden.

 

 

Die beiden Sozialgerichtsurteile sind unter www.medizinrecht-ra-mohr.de wiedergegeben.

 

  letzte Änderung: 02.03.2016 08:22:04
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Newsletter Fallzusammenführung und Unwirtschaftlichkeit
 

Eine Fallzusammenführung ist ausschließlich auf der Basis des tatsächlichen Behandlungsverlaufes vorzunehmen. Hypothetische Geschehensabläufe dürfen nicht zu Grunde gelegt werden. Nicht erforderliche Tage der Krankenhausbehandlung sind bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 13/15 R

 

- Fallzusammenführung, tatsächlicher Behandlungsverlauf, hypothetischer Geschehensablauf, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Unwirtschaftlichkeit, sekundäre Fehlbelegungstage, Vergütung, wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob im Rahmen der Berechnung einer Fallzusammenführung auf den tatsächlichen Geschehensablauf abzustellen ist oder eine fiktive Alternativberechnung unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung vorzunehmen ist.

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin ab 4.1.2009 wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens. Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse.

 

Die Klägerin verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie eines anderen Krankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine Entfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten.

 

Die Klägerin berechnete 11.489,43 Euro (Fallpauschale - DRG I08E - andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage).

 

Die Beklagte bezahlte die Rechnung und rechnete später 2.563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf, weil die Krankenhausbehandlung vom 22.1.2009 bis 3.2.2009 nicht erforderlich gewesen sei.

 

Die Klägerin erhob daraufhin Zahlungsklage vor dem SG. Nach Klageerhebung hat die Klägerin ihre bisherige Rechnung storniert und insgesamt 10.249,02 Euro berechnet (5.218,66 Euro für die Fallpauschale I08E vom 4. bis 22.1.2009; 5.030,36 Euro für die Fallpauschale J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung - Behandlung vom 17.2.2009 bis 7.3.2009).

 

Das SG hat einen fiktiven Behandlungsverlauf mit zwei Behandlungsfällen zugrunde gelegt und die Beklagte zur Zahlung weiterer 1.322,97 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe gemäß § 3 Abs. 3 FPV 2009 nur einen Behandlungsfall (Fallzusammenführung) abrechnen dürfen. Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei zudem um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen.

 

Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision beim BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen einer um 1.322,97 Euro höheren Vergütung seien nicht erfüllt. Für die Abrechnung seien die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten in einem ersten Schritt sachlich-rechnerisch in einer Fallpauschale (DRG I08E) zusammenzufassen und in einem zweiten Schritt um die Tage unwirtschaftlicher Verweildauer zu kürzen. Die Abrechnungsregelung (§ 3 Abs. 3 FPV 2009) stelle ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab und sehe keine fiktiven Abrechnungen auf der Ebene sachlich-rechnerischer Richtigkeit vor. Insbesondere regele § 3 FPV 2009 keine Ausnahmen für Fälle, in denen eine Entlassung eines Versicherten wegen Entfallens der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung möglich gewesen wäre. Eine Alternativberechnung, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten ausgeht, sei nicht zulässig. Das Krankenhaus könne nicht ein vermeintlich unwirtschaftliches Verhalten (Verlegung in die Geriatrie) durch ein fiktives Alternativverhalten (Entlassung nach Hause) ersetzen und so seine Abrechnung optimieren.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass die Abrechnung sich nach dem tatsächlichen Geschehen richtet, das auf seine sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüft wird. Ist - wie hier - eine Verlegung nebst- Rückverlegung innerhalb von 30. Kalendertagen erfolgt, so hat eine Fallzusammenführung zu erfolgen. In einem weiteren Schritt sind diejenigen Behandlungstage aus der Abrechnung herauszunehmen, die nicht medizinisch notwendig waren (sekundäre Fehlbelegungstage). Diese sind bei der Abrechnung der Fallzusammenführung in Abzug zu bringen.

 

Auszugehen ist bei dieser Beurteilung stets von dem tatsächlichen Behandlungsablauf (hier: Verlegung und Rückverlegung). Nicht gehört wurde die Klägerin mit ihrem Vorbringen, es habe sich nachträglich herausgestellt, dass die Verlegung in ein anderes Krankenhaus unwirtschaftlich gewesen sei, da die Patientin nach Hause hätte entlassen werden können. Das BSG geht davon aus, dass auf der Ebene der sachlich-rechnerischen Beurteilung keine fiktiven Abrechnungen vorgenommen werden dürfen. Es stelle sich daher auf dieser Prüfungsebene auch nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.

 

Ergänzend weist das BSG deutlich darauf hin, dass vom Krankenhaus erkannte Unwirtschaftlichkeiten zu einer Kürzung des Abrechnungsbetrages führen müssen. Mit der Abrechnung muss das Krankenhaus die Krankenkasse vollständig und zutreffend über die vorgenommene Kürzung informieren, notfalls im Wege einer „manuell“ korrigierten Abrechnung.

 

Im entschiedenen Fall geht das BSG sogar davon aus, dass die Überprüfung auffälliger Krankenhausabrechnungen auf Unwirtschaftlichkeit dem Krankenhaus nicht die Gelegenheit verschaffen soll, „durch Angaben weiterer Unwirtschaftlichkeit seine Abrechnung zu optimieren“ (BSG, a.a.O., Rdz. 20). Ein interessanter Aspekt.

 

 Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 01.02.2016 08:51:33
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Newsletter Abrechenbarkeit einer vorstationären Behandlung bei anschließender ambulanter OP
 

Krankenhäuser dürfen eine vorstationäre Behandlung auch bei anschließender ambulanter Operation des Patienten abrechnen, wenn dies zur Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 30/14 R

 

- Abklärungsuntersuchung, Vorstationäre Behandlung, ambulante Operation, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine vorstationäre Behandlung abrechenbar ist, wenn sich daran eine ambulante Operation nach Maßgabe des § 115b SGB V anschließt.

 

Sachverhalt

 

Ein Vertragsarzt verordnete einer Patientin - nach einer von ihm veranlassten MRT-Untersuchung - Krankenhausbehandlung wegen "Kniebinnenschaden re. M17.1". Das Krankenhaus der Klägerin untersuchte die Patientin noch an demselben Tag, berücksichtigte die MRT-Untersuchung, fertigte Röntgenaufnahmen an und stellte fest, dass nur eine ambulante Operation erforderlich sei, die es einige Tage später durchführte. Die Beklagte vergütete die ambulante Operation und zunächst auch die vorstationäre Abklärungsuntersuchung (Pauschale: 133,96 Euro). Anschließend verrechnete sie die vorstationäre Pauschale mit einer anderen Krankenhausrechnung. Die Beklagte vertritt die Auffassung, die Untersuchung sei als präoperative Leistung mit der Vergütung für die ambulante Operation abgegolten. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es kam zu der Auffassung, die Regelungen des AOP-Vertrages schlössen den Anspruch auf eine separate Vergütung der vorstationären Behandlung aus, da die vorstationäre Behandlung der ambulanten Operation zuzuordnen sei.

 

Dagegen hat das klagende Krankenhaus Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Entgegen der Auffassung des LSG schließe das Gesetz den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation nicht aus. Eine vorstationäre Krankenhausbehandlung sei nämlich nur dann nicht abrechenbar, wenn sie nicht erforderlich war. Dies sei dann der Fall, wenn sich aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung und den beigefügten Unterlagen ohne Weiteres ergäbe, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft worden sei und das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen könne. Das LSG habe nunmehr die diesbezüglich erforderlichen Feststellungen nachzuholen. Deshalb kam es zur Zurückverweisung an das LSG.

 

Anmerkungen

 

Mit seiner Entscheidung hat der 1.Senat klargestellt, dass gemäß § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG eine vorstationäre Behandlung im Fall einer stationären Behandlung neben der zu vergütenden Fallpauschale nicht gesondert berechenbar ist. Eine dieser Regelung entsprechende gesetzliche Ausschlussregelung für den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation bestehe allerdings nicht.

 

Maßgeblich ist somit die Frage der medizinischen Notwendigkeit der vorstationären Behandlung. War die vorstationäre Krankenhausbehandlung geboten, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung abzuklären (Abklärungsuntersuchung), so besteht ein Vergütungsanspruch für die vorstationäre Behandlung. Zu beachten ist allerdings, dass dies nach Ansicht des 1. Senats nur dann der Fall ist, wenn es dem Patienten nicht zuzumuten ist, die im Rahmen der vorstationären Behandlung durchgeführte Diagnostik (wie hier beispielsweise das Röntgen) im vertragsärztlichen Bereich durchführen zu lassen.

 

Der 1. Senat hebt in seiner Entscheidung nochmals den grundsätzlichen Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären Versorgung als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebotes hervor.

 

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  letzte Änderung: 15.01.2016 09:11:31
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Newsletter fehlende ambulante Unterbringungsmöglichkeit
 

 Wenn die medizinische Behandlung eines Alkoholkranken im Akutkrankenhaus abgeschlossen ist, muss eine Krankenkasse nicht länger für den Klinikaufenthalt zahlen. Das gilt auch, wenn der Patient nicht in eine Nachsorgeeinrichtung vermittelt werden kann, weil es dort an Plätzen fehlt.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 20/15 R

 

- fehlende Unterbringungsmöglichkeit, Vergütung, Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine Vergütungspflicht der Krankenkasse für den Zeitraum eines stationären Aufenthalt eines Alkoholkranken besteht, in dem der Patient sich noch im Krankenhaus befand, weil eine ambulante Unterbringungsmöglichkeit fehlte.

 

Sachverhalt

 

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen der Folgen einer ausgeprägten Alkoholabhängigkeit ab dem 22.2.2009 zunächst vollstationär, danach teilstationär und wegen eines Trinkrückfalls ab 30.3.2009 wieder vollstationär bis 1.7.2009. Nach von ihm abgebrochenem Aufenthalt in einem Wohnheim für Suchtkranke behandelte sie ihn erneut wegen eines Alkoholentzugsyndroms vom 24.7. bis 26.10.2009 vollstationär. Er wurde anschließend nahtlos in einem Wohnheim untergebracht. Die Beklagte lehnte es ab, einen Teil der Behandlung zu vergüten (vom 27.5. bis 30.6.2009 -7572,60 Euro - und vom 10. bis 26.10.2009 -3678,12 Euro). Der Versicherte habe in diesen Zeiträumen keiner Behandlung durch ein Krankenhaus bedurft. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 11.250,72 Euro abgewiesen. Die Beklagte trage nicht das Risiko fehlender Unterbringungsmöglichkeit medizinisch nur ambulant zu betreuender Alkoholabhängiger. Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr stehe gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des alkoholkranken Versicherten vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 kein Vergütungsanspruch zu. Die stationäre Behandlung sei in dieser Zeit medizinisch nicht erforderlich gewesen, sondern bloß eine nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung. Die Regelung des Versorgungsmanagements erweitere den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen die Krankenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich ist.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass Krankenhäuser Alkoholabhängige nur akut behandeln dürfen. Sobald die medizinische Behandlung eines alkoholkranken Patienten im Krankenhaus abgeschlossen ist, muss eine Krankenkasse nicht länger für den Klinikaufenthalt zahlen. Dies gilt auch dann, wenn der Patient nicht in eine Nachsorgeeinrichtung vermittelt werden kann, weil es dort an Plätzen fehlt. Der erkennende Senat stellt zudem fest, dass die Regelung des Versorgungsmanagements den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung erweitere, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen die Krankenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich sei.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:23:09
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Newsletter Kodierfähigkeit der ICD D62 - Akute Blutungsanämie
 

Den Krankenhäusern steht kein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen für bloß routinemäßig bereitgestellte Blutkonserven zu.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 41/14 R

 

- Blutungsanämie, Vergütung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob ein Krankenhaus den ICD-Kode D62 (Akute Blutungsanämie) kodieren darf, wenn zwar Blutkonserven bereitgestellt jedoch letztlich nicht benötigt wurden.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (12. bis 24.11.2008). Die Klägerin stellte hierzu zwei Blutkonserven bereit, sicherte ihre Verträglichkeit mittels "Blutkreuzung", transfundierte aber nur Kochsalzlösung, stillte eine Nachblutung mit Hämoglobinabfall und räumte ein Hämatom aus. Sie berechnete 5.612,34 Euro (Fallpauschale - DRG - F59A; Nebendiagnosen unter anderem D62 - akute Blutungsanämie, Anämie nach intra- und postoperativer Blutung - und T81.0: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert, ICD-10-GM Version 2008). Die Beklagte zahlte lediglich 4.208,43 Euro für die DRG F54Z. Der ICD Kode D62 sei mangels Bluttransfusion nicht zu kodieren. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1.503,17 Euro nebst Zinsen zahlen. Das LSG hat die Klage abgewie­sen. Die Klägerin dürfe den ICD Kode D62 nicht kodieren, weil sie die Anämie nicht spezifisch behandelt habe.

 

Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision des Krankenhauses zurückgewiesen. Ihr stehe gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein weiterer Vergütungsanspruch zu. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien sei lediglich neben der Hauptdiagnose u.a. die Nebendiagnose Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert (T81.0), zu kodieren, nicht aber die Nebendiagnose akute Blutungsanämie (D62). Die bestehende Blutungsanämie habe nämlich keinen weiteren therapeutischen Aufwand bewirkt. Das präoperative Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven genüge hierfür nicht. Es sei lediglich ein allgemeiner, hier therapeutisch nicht ausgenutzter Vorsorgeaufwand. 

 

Anmerkungen

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass Krankenhäuser nicht ausgenutzten Vorsorgeaufwand nicht kodieren dürfen. Für die bloße Bereitstellung von Blutkonserven  kann ein Krankenhaus keine Vergütung beanspruchen. Aus dieser Entscheidung wird deutlich, dass eine routinemäßige Bereitstellung von Blutkonserven nicht kodiert werden kann. Fraglich und weiter strittig dürfte jedoch die Kodierung von nicht routine- sondern notfallmäßig bereitgestellten Blutkonserven sein.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:25:49
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Newsletter vollstationäre Radiojodtherapie
 

 Krankenhäuser haben einen Anspruch auf Vergütung einer vollstationär durchgeführten Radiojodtherapie gegenüber den Krankenkassen, wenn die Therapie medizinisch notwendig war.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 18/15 R

 

- Strahlentherapie, Strahlenschutzverordnung, vollstationäre Unterbringung, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine Krankenkasse einem Krankenhaus eine vollstationäre Radiojodtherapie vergüten muss.

 

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte die an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung leidende, bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär mit einer Radiojodtherapie. Die Beklagte lehnte es ab, dies mit 2836,39 Euro zu vergüten (Fallpauschale - DRG 2011 - K15C: Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie): Die Klägerin habe nicht aus medizinischen Gründen, sondern allein auf Grund der Strahlenschutzvorschriften zum Schutz der Allgemeinheit die Patientin stationär behandelt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 2836,39 Euro nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen. Die vollstationäre Unterbringung zwecks Strahlenschutzes sei wesentlicher Teil der medizinisch erforderlichen Radiojodtherapie. Dies gelte ungeachtet dessen, dass die Strahlenschutzbestimmungen auch dem Schutz der Allgemeinheit dienen, da der Anspruch des Versicherten auf die Versorgungsleistung Radiojodtherapie nur nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften erfolgen könne.

Dagegen hat die Krankenkasse Sprungrevision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin habe einen Anspruch auf Vergütung der vollstationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.836,39 €. Die vollstationäre Behandlung der Versicherten sei im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich gewesen. Hierfür genüge es, dass die Versicherte medizinisch dieser Therapie bedurfte und die Behandlung strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf.

 

Anmerkungen

 

Radiojodtherapien werden in der Bundesrepublik Deutschland vollstationär erbracht, um Strahlenschutz zu gewährleisten. In der Vergangenheit haben Krankenkassen oftmals die Vergütung einer vollstationären Radiojodtherapie verweigert. Zur Begründung wurde angeführt, dass die vollstationäre Unterbringung lediglich aus Gründen der öffentlichen Sicherheit erfolge. Eine Radiojodtherapie sei jedoch - wie in anderen europäischen Ländern auch - ambulant durchführbar. Die vollstationäre Aufnahme der Patienten zur Radiojodtherapie erfolge daher lediglich aufgrund strahlenschutzrechtlicher Vorgaben und nicht aus medizinischen Gründen, weshalb kein Vergütungsanspruch der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen bestehe.

 

Mit seiner Entscheidung hat der 1. Senat der Auffassung der Krankenkassen eine klare Absage erteilt. Der Senat hat klargestellt, dass eine Vergütungspflicht der Krankenkassen auch dann besteht, wenn Strahlenschutz- oder sonstige Vorschriften die vollstationäre Durchführung einer medizinisch notwendigen Behandlung erfordern.

 

Der 1. Senat hat sich somit gegen eine Ausklammerung bestimmter Leistungen - wie der Radiojodtherapie - aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgesprochen. Wäre der erkennende Senat der Auffassung der Krankenkasse gefolgt, hätte dies nämlich dazu geführt, dass eine Leistungspflicht der Krankenkassen verneint worden wäre, da die durchgeführte vollstationäre Behandlung nicht aufgrund medizinischer Notwendigkeit erfolgte, eine ambulante Leistungserbringung allerdings ebenfalls ausscheidet, da diese Form der Leistungserbringung in Deutschland aufgrund der Regelungen der Strahlenschutzverordnung nicht durchgeführt werden darf.

 

Insgesamt ist festzuhalten, dass das BSG es als entscheidend erachtet, dass die Behandlung des Patienten medizinisch notwendig war. Ist dies der Fall, tritt die Tatsache, dass die Behandlung aufgrund strahlenschutzrechtlicher Vorschriften nur vollstationär erbracht werden darf, hinter der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung zurück.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:27:23
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Newsletter Vertragsarzt
 

Den Krankenhäusern stand bis zum 31.12.2006 kein Vergütungsanspruch zu, wenn sie die stationäre Hauptleistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbringen ließen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sieht ab 01.01.2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein niedergelassener Vertragsarzt kann erst seit diesem Zeitpunkt gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus tätig sein.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 12/15 R

 

- Vertragsarzt, Honorararzt, Anstellungsverhältnis, Vergütung, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob der klagenden Krankenhausträgerin ein Vergütungsanspruch für die Behandlung (im Jahr 2006) zusteht, wenn die erbrachte Hauptleistung von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen durchgeführt wurde, der in keinem Anstellungsverhältnis zum Krankenhaus steht.

 

Sachverhalt

 

Die Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten vollstationär vom 4.7 bis 9.7.2006 mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments. Die Operation wurde von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen durchgeführt, der zu diesem Zeitpunkt in keinem Anstellungsverhältnis zum Krankenhaus stand. Die Klägerin stellte der Krankenkasse für die Behandlung die DRG-Fallpauschale I09C (Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC) in Höhe von insgesamt 8.165,91 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, woraufhin die Krankenhausträgerin Zahlungsklage erhob. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe kein Vergütungsanspruch zu, wenn die Hauptleistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wurde, der nicht zugleich angestellter Arzt des Krankenhauses ist. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG vertritt die Auffassung, dass Leistungen im Sinne von § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V auch von nicht angestellten Ärzten erbracht werden könnten.

 

Dagegen hat die Krankenkasse Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Die von der beklagten Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Der 1. Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Klage als unbegründet abgewiesen, da der klagenden Krankenhausträgerin der für die stationäre Behandlung geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zustehe. Krankenhäuser durften im Jahr 2006 ihre Hauptleistungen - hier die elektive Spondylodese - für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von Vertragsärzten erbringen lassen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sehe zur Flexibilisierung beruflicher Betätigung ab dem Jahr 2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein Vertragsarzt könne erst seitdem gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus tätig sein.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass ab 2007 eine Leistungserbringung durch einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt grundsätzlich möglich ist. Allerdings nur dann, wenn der die Leistung erbringende Vertragsarzt im Krankenhaus angestellt ist. Grund hierfür ist, dass die Änderung von § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz die Tätigkeit eines Vertragsarztes mit einer Tätigkeit in einem Krankenhaus für vereinbar erklärte. Die Änderung von § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV ist zum 01.01.2007 in Kraft getreten.

 

In der Zwischenzeit ist jedoch auch eine Änderung von § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG erfolgt. Danach können Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden. Diese Vorschrift ist zum 01.01.2013 durch das Psych-Entgeltgesetz eingeführt worden. Da sich der Rechtsstreit, den das BSG entschieden hat, mit der Rechtslage im Jahr 2006 befasst hat, bestand keine Veranlassung auf die Rechtslage ab 01.01.2013 einzugehen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:28:39
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Newsletter Mindestmengenregelung
 

Level 1 Geburten stellen eine planbare Leistung dar, deren Erbringung in Krankenhäusern an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf, da die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist -

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 15/15 R

 

- Mindestmengenregelung, G-BA-Richtlinie, Versorgung von Früh- und Neugeborenen, Level 1 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob der Gemeinsame Bundesausschuss die Leistungserbringung von Krankenhäusern bezgl. Level 1-Geburten an die Einhaltung von Mindestmengen knüpfen darf.

 

Sachverhalt

 

Der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) führte ab 01.01.2010 für zugelassene Krankenhäuser u. a. eine Mindestmenge von jährlich 14 zu behandelnden Kindern mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g für Perinatalzentren der obersten Kategorie (Level 1) ein. Der Beklagte erhöhte zum 01.01.2011 u. a. die Mindestmenge für Perinatalzentren des Level 1 auf 30 Fälle pro Jahr. Die klagenden Krankenhausträger hatten hierfür keine Ausnahmegenehmigung. Sie behandelten im Zeitraum 2010 bis 2014 durchschnittlich zwischen 15 und 25,2 betroffene Frühgeborene pro Jahr. Sie haben gegen die Festsetzung der Mindestmenge 14 und die Erhöhung auf 30 Klage erhoben. Das LSG hat die Klage getrennt und zunächst nur die Nichtigkeit auf die Erhöhung auf 30 festgestellt. Die Kläger haben an der Klage mit dem Ziel festgehalten, die Nichtigkeit der Mindestmenge von 14 Level 1 Geburten pro Jahr festzustellen. Das LSG hat die Klage unter Hinweis auf die BSG-Rechtsprechung abgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträger zurückgewiesen. Zu Recht habe das LSG festgestellt, dass die „Mindestmenge“ von jährlich 14 Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g (Level 1 Geburten) für Perinatalzentren rechtmäßig sei. Der Gesetzgeber regele in verfassungsrechtlicher unbedenklicher Weise, dass die Leistungserbringung im Krankenhaus auch an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf. Rechtmäßig habe der beklagte G-BA davon ausgehen dürfen, dass die Behandlung von Level 1 Geburten eine planbare Leistung darstelle, für die er Mindestmengen beschließen dürfe, weil die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig sei. Hiervon habe sich der Senat überzeugt. Die Festsetzung der Mindestmenge von 14 Level 1 Geburten pro Krankenhaus und Jahr sei ermessensgerecht, nicht unverhältnismäßig und nicht durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar.

 

Anmerkungen

 

Das Bundessozialgericht stellt klar, dass der G-BA grundsätzlich zur Sicherstellung der Versorgungsqualität Mindestmengen für die Versorgung von Level 1 Geburten festlegen darf. Der Senat geht davon aus, dass es sich bei Level 1 Geburten um planbare Leistungen handelt. Des Weiteren schließt der Senat von der erbrachten Leistungsmenge auf die Ergebnisqualität. Bei der zahlenmäßigen Festsetzung der Mindestmenge steht dem G-BA nach Auffassung des Bundessozialgerichts ein Ermessenspielraum zu.

 

Zurzeit gilt die Mindestmengenregelung des G-BA in der ersten Neufassung vom 21.03.2006, zuletzt geändert am 18.06.2015 (in Kraft getreten am 28.07.2015). In der Anlage 1 Nr. 8 ist eine Mindestmengenregelung für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1.250 g von 14 Früh- und Neugeborenen vorgesehen. Dies ist auf den Beschluss des G-BA vom 19.01.2012 zurückzuführen, der „bis auf Weiteres eine Mindestmenge von 14“ Früh- und Neugeborenen pro Krankenhaus vorgegeben hat (anstelle der Mindestmenge von 30).

 

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  letzte Änderung: 22.03.2016 11:11:08
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Newsletter Beitragssatzstabilität
 

Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V schließt nicht aus, dass bei individuellen Vereinbarungen über ambulante Krankenhausleistungen (§ 120 Abs. 2 SGB V) eine höhere Vergütung aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur vereinbart wird, die über die gesetzliche Veränderungsrate hinaus geht.

BSG, Urteil vom 13.05.2015, Az.: B 6 KA 20/14 R

- Beitragssatzstabilität, ambulante Krankenhausleistungen, individuelle Vereinbarungen, Kostenstruktur, sozialpädiatrisches Zentrum, psychiatrische Institutsambulanz, Hochschulambulanz, Vergütung -


Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Praxis spielt häufig eine Rolle, ob die Vergütungen der ambulanten Krankenhausleistungen strikt an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität ausgerichtet sind. Das BSG hat sich in der Grundsatzentscheidung vom 13.05.2015 mit dem Spannungsverhältnis zwischen Beitragssatzstabilität und der Kostenstruktur im Einzelnen befasst und dem letzten Aspekt mehr Gewicht zugemessen.

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt ein sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) an einem Krankenhaus. Die bisherige Vergütungsvereinbarung sah eine Pauschalvergütung in Höhe von 242,00 €/Fall vor. Da die Vergütung unzureichend war, kündigte die Klägerin die Vergütungsvereinbarung und forderte von den Krankenkassen (-verbänden) eine Vergütung in Höhe von 297,27 €/Fall. Diese Vergütung läge 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert nordrhein-westfälischer Einrichtungen. Nachdem die Verhandlungen gescheitert waren, rief die Klägerin die Schiedsstelle zur Festsetzung an. Die Schiedsstelle setzte in der Folge eine Erhöhung um 1,41 %  und für das darauffolgende Jahr eine weitere Erhöhung um 1,54 % fest (245,41 € und anschließend 249,19 €). Dabei legte die Schiedsstelle den Durchschnittswert in Westfalen-Lippe in Höhe von 233,09 € zugrunde.

Gegen den Schiedsspruch erhob die Klägerin vor dem zuständigen LSG Klage. Das LSG hat die beklagte Schiedsstelle verpflichtet, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Dabei ließ sich das LSG davon leiten, dass bei der Vergütung eine Auseinandersetzung mit der individuellen Leistungsfähigkeit des SPZ erfolgen müsse. Dabei sei eine Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen vorzunehmen. In einem zweiten Schritt sei ein externer Vergleich mit anderen Einrichtungen vorzunehmen. Die Schiedsstelle habe sich mit der Kostenkalkulation nicht ausreichend auseinandergesetzt. Für den externen Vergleich ließ das LSG anklingen, dass es dazu neige, auf die Leistungsträger in Westfalen-Lippe abzustellen und nicht auf die Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder sogar im Bundesgebiet.

Gegen das Urteil des LSG hat die Klägerin Revision beim BSG eingelegt. Die Klägerin monierte, dass das LSG keine verbindlichen Aussagen zur Berücksichtigung externer Vergleichsdaten gemacht habe, die sich auch aus länderbezogenen Daten bzw. aus dem Bundesgebiet ergäben.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist die Regelung in § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V, wonach die Vergütung die Leistungsfähigkeit der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss. Eine Orientierung an den Selbstkosten komme nicht in Betracht. Zwar sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei der Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu beachten. Dies gelte für alle Vergütungsvereinbarungen im Vierten Kapitel des SGB V. Grundsätzlich müsse sich daher die Vereinbarung am Anstieg der Grundlohnsumme ausrichten.

Andererseits wird damit die Geltendmachung höherer Kosten aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur nicht ausgeschlossen, auch wenn dies im Einzelfall zu einer die maßgebliche Veränderungsrate übersteigenden Erhöhung der Vergütung führt. Insofern bestehen bei der Vereinbarung der Vergütung mit einem einzelnen Leistungserbringer Besonderheiten gegenüber der Vereinbarung von Vergütungen in Kollektivverträgen für eine Vielzahl von Leistungserbringern. Die Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V müsse die Leistungsfähigkeit des einzelnen ermächtigten SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (BSG, aaO, Rdz. 32). Wörtlich führt das BSG ergänzend aus:

„Hier wie dort ist mithin jeweils zu prüfen, ob die von der Einrichtung zu leistende Versorgung bei wirtschaftlicher Betriebsführung durch die Vergütung sichergestellt werden kann. Wird festgestellt, dass nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten ist liegt ein Fall des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V vor, die notwendige medizinische Versorgung ist mithin auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven anders nicht zu gewährleisten.“ (BSG, aaO, Rdz. 32)

Bezogen auf den externen Vergleich mit anderen Einrichtungen hebt das BSG hervor, dass hierfür ein Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle besteht. Es bestehe keine Vorschrift, welche Einrichtungen in den externen Vergleich miteinzubeziehen sind. Maßgeblich ist in erster Linie, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen Kostenniveau vergleichbar sind. Die Schiedsstelle ist deshalb gehalten, einen möglichst passgenauen Vergleich (ausreichende Anzahl der Einrichtungen, ähnlicher Leistungsumfang, Lage etc.) durchzuführen. Welche konkreten Einrichtungen die Schiedsstelle in den Vergleich einbezieht, bleibt ihrem Beurteilungsspielraum überlassen.

Anmerkungen

Im Gegensatz zur bisherigen Auffassung der Krankenkassen, ist es nach dem Urteil des BSG möglich, über die gesetzliche Veränderungsrate hinaus eine Vergütungsanpassung der ambulanten Leistungen nach § 120 Abs. 2 SGB V zu fordern und zu vereinbaren. Dies betrifft sowohl psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren und Hochschulambulanzen.

Die Schiedsstelle hat die Vergütungsforderung nach einem zweistufigen Prüfungsschema zu prüfen:

1. Stufe:
Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der Einrichtung.

2. Stufe:
Externer Vergleich mit anderen Einrichtungen.

Soweit bereits eine Vergütungsvereinbarung besteht, bezieht sich die Prüfung auf der 1. Stufe darauf, ob Veränderungen eingetreten sind, die einer Erhöhung der bereits vereinbarten Vergütung rechtfertigt. Gerechtfertigt ist eine Erhöhung etwas bei einer Steigerung der tariflich zu zahlenden Entgelte über die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen hinaus oder bei einer notwendigen Änderung des Personalschlüssels bzw. der Fachkraftquote. Ergänzend ist es auch möglich, eine höhere Vergütung zu fordern, wenn die bisherige Vergütung in den Vorjahren aufgrund einer fehlerhaften Kalkulation beruhte oder bewusst niedrig – aus welchen Gründen auch immer – vereinbart wurde. Die Darlegungs- und Substantiierungslast hierfür liegt bei der Einrichtung selbst (BSG, aaO, Rdz. 35).

Auf der 2. Stufe (externer Vergleich) ist zu prüfen, ob die in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen nach Art, Inhalt und Umfang der Leistungen vergleichbar sind. Dabei spielt die Größe und der zu versorgende Personenkreis eine mitentscheidende Rolle. Ein Vergleich setzt dabei auch eine ausreichende Anzahl vergleichbarer Einrichtungen voraus. Nach dem BSG muss ein passgenauer Vergleich erfolgen. Dabei kann zunächst auf das örtliche Umfeld abgestellt werden, wenn es hierfür genügend aussagefähige Vergleichseinrichtungen gibt. Anderenfalls ist der Kreis vergleichbarer Einrichtungen weiter zu ziehen, ggf. kommt auch die Einbeziehung von Einrichtungen in anderen Bundesländern oder auch im gesamten Bundesgebiet in Betracht (BSG, aaO, Rdz. 45). Das BSG legt dabei den Krankenkassen (-verbänden) die Pflicht auf, die Vergleichsdaten zur Verfügung zu stellen und entsprechend aufzubereiten, so dass eine sachgerechte Beurteilung möglich ist. Dabei muss das Krankenhaus als Träger der Einrichtung in die Lage versetzt werden, Unterschiede ihrer Einrichtung im Vergleich zu den einbezogenen Einrichtungen aufzuzeigen und ggf. belegen zu können.

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  letzte Änderung: 07.01.2016 13:28:50
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Die erneute Entscheidung der Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG kann nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verhindert werden.
 

Hessischer VGH, Beschluss vom 28.05.2015, Az.: 5 B 439/15

- einstweiliger Rechtsschutz, Versagung der Genehmigung, Regelungsanordnung, erneute Entscheidung der Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

Krankenkassen versuchen in bestimmten Fallkonstellationen, eine für sie günstige Schiedsstellenentscheidung auf dem Rechtswege durchzusetzen, in dem sie im Wege der einstweiligen Anordnung vor Gericht der Genehmigungsbehörde aufgeben wollen, den für sie günstigen Schiedsspruch vorläufig bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Gerichts zu genehmigen, obwohl die Genehmigungsbehörde aus Rechtsgründen die Versagung der Genehmigung ausgesprochen hat. Weiteres Ziel der Krankenkassen ist es in diesem Fall, eine erneute Entscheidung der Schiedsstelle zu verhindern, bis das Hauptsacheverfahren vor dem Verwaltungsgericht rechtskräftig abgeschlossen ist.

Der Hessische VGH hat mit Beschluss vom 28.05.2015 dem Antrag der Krankenkassen auf einstweiligen Rechtsschutz nicht Rechnung getragen und die Beschwerde gegen den Beschluss des Verwaltungsgerichts zurückgewiesen.

Sachverhalt

Die Schiedsstelle hat in einem Beschluss über die Höhe des Sicherstellungszuschlages aufgrund einer bloßen Schätzung befunden, die weit unter dem Antrag des Krankenhauses lag. Die Genehmigungsbehörde hatte die Genehmigung versagt, da es aus Rechtsgründen einer konkreten Ermittlung der Höhe des Sicherstellungszuschlages bedarf. Die Krankenkassen haben dagegen Klage erhoben mit dem Antrag, den Beschluss der Schiedsstelle zu genehmigen. Das Krankenhaus hat aufgrund der Versagung der Genehmigung einen Antrag auf erneute Entscheidung nach § 14 Abs. 3 KHEntgG gestellt. Die Krankenkassen haben ihrerseits einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz vor dem Verwaltungsgericht gestellt. Damit wollten sie eine vorläufige Genehmigung des Schiedsspruches erreichen, bis die Hauptsache rechtskräftig entschieden ist. Daraufhin hat die Schiedsstelle zunächst keinen weiteren Beschluss gefasst, bis das einstweilige Rechtsschutzverfahren beendet ist. Das VG hat den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zurückgewiesen. Der Antrag ziele auf eine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsacheentscheidung ab.

Mit Beschluss des Hess. VGH vom 28.05.2015 wurde die Beschwerde der Krankenkassen gegen den Beschluss des VG zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Der Hess. VGH sieht keinen Raum für den Erlass einer Regelungsanordnung gem. § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO.

Die Krankenkassen haben keinen Anordnungsanspruch und keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Es seien keine Anhaltspunkte gegeben, warum eine überwiegende Erfolgsaussicht für die Krankenkassen im Hauptsacheverfahren bestünde.

Es fehle auch an einem Anordnungsgrund. Dafür wäre es erforderlich gewesen, glaubhaft zu machen, dass ohne Erlass der begehrten Anordnung durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden kann oder dem Antragsteller wesentliche Nachteile drohen, sodass ihm nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten.

Durch die erneute Entscheidung der Schiedsstelle vor Entscheidung des Verwaltungsgerichts in der Hauptsache seien keine wesentliche Nachteile für die Krankenkassen zu erwarten. Gegen die erneute Entscheidung der Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG stünde wiederum den Krankenkassen der Rechtsweg offen. Ein Anspruch darauf, dass sich in einem Verwaltungsrechtsstreit streitige Verwaltungsakte während des Verfahrens nicht durch überholende Entscheidungen erledigen dürfen, ist für die antragstellenden Krankenkassen nicht ersichtlich.

Anmerkungen

Nach dem Beschluss des Hess. VGH gab es vorliegend keine Möglichkeit für die Krankenkassen, das in § 14 Abs. 3 KHEntgG vorgesehene erneute Schiedsstellenverfahren unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde, zunächst zu verhindern bzw. aufzuschieben. Wird die Genehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses versagt, besteht zwar die Möglichkeit, hiergegen Klage einzureichen. Eine aufschiebende Wirkung tritt dadurch jedoch nicht ein. Vielmehr sieht § 14 Abs. 3 KHEntgG vor, dass auf Antrag die Schiedsstelle erneut unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde entscheiden muss. Ergeht der Folgebeschluss der Schiedsstelle, erledigt sich das Klageverfahren gegen den Versagungsbescheid. Es besteht dann allerdings die Möglichkeit, gegen die Genehmigung des Beschlusses der Schiedsstelle im Folgeverfahren Klage zu erheben. Eine vorläufige Genehmigung sieht das Krankenhausfinanzierungsrecht nicht vor. Insoweit ist dem Hess. VGH vollinhaltlich beizupflichten, dass den Krankenkassen aufgrund der in § 14 Abs. 3 KHEntgG vorgesehenen Verfahrensweise keine Nachteile entstehen.

Der Beschluss ist hier wiedergegeben.

  Datum: 02.11.2015 08:58:26
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Newsletter Verwirkung
 

Die Verwirkung eines Vergütungsanspruches des Krankenhauses tritt nur unter bestimmten Voraussetzungen ein, der bloße Zeitablauf reicht nicht aus.

 Urteil des BSG vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 10/15 R

 

- Informationsobliegenheiten, Treu und Glauben, Verwirkung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Rechtsstreit war die Frage zu klären, ob der Einwand der Krankenkasse trägt, der Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei verwirkt. Das BSG hat einen Verwirkungstatbestand verneint.

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde vom 25. bis 29.09.2009 vollstationär behandelt. Für die Krankenhausbehandlung rechnete das Krankenhaus die DRG D66Z (andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals – OPS-Kode 2009 1-242 Audiometrie) ab. Die Krankenkasse forderte das Krankenhaus auf, Angaben zur Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung zu machen. Die Krankenkasse bat das Krankenhaus, die benötigten Therapieinformationen dem MDK zur Verfügung zu stellen. Dies erfolgte von Seiten des Krankenhauses zu diesem Zeitpunkt nicht.

 

Trotz mehrfacher Zahlungsaufforderungen zahlte die Beklagte nicht. Das Krankenhaus habe nicht die verlangten notwendigen Informationen erteilt.

 

Die Notwendigkeit der stationären Behandlung wurde vom MDK bejaht. Im Laufe des Rechtsstreits wandte die Krankenkasse ein, der Vergütungsanspruch sei nach Treu und Glauben verwirkt. Die erforderlichen Angaben seien erst mit der Klageerhebung am 28.02.2011 gemacht worden. Dies verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies die Einwände der Krankenkasse zurück. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei rechtmäßig aufgrund der DRG D66Z abgerechnet worden. Der MDK habe die vollstationäre Behandlung vom 25. bis 29.09.2009 bejaht.

 

Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei auch fällig geworden.

 

Eine ordnungsgemäße Abrechnung setze eine ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die vom Krankenhaus abgerechnete Behandlung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und –pflichten voraus, die sich insbesondere aus § 301 SGB V sowie den ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen ergebe. Fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein.

 

Allerdings trete die Fälligkeit dann später ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und –pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt habe.

 

Im vorliegenden Fall fehlten nach Auffassung des BSG die Informationen über den Grund der stationären Aufnahme. Erst aus der Angabe des Einsatzes des Antibiotikums (Sobelin, Wirkstoff Clindamycin) ergebe sich die stationäre Behandlungsbedürftigkeit.

 

Mit der Klageschrift am 28.02.2011 seien diese fehlenden Informationen der beklagten Krankenkasse bekannt gegeben worden, so dass aufgrund der Fälligkeitsregelungen nach § 10 Abs. 4 KHBV Hessen (30-Tage-Regelung) die Rechnung am 01.04.2011 fällig geworden ist.

 

Einen Verwirkungstatbestand verneinte das BSG. Der bloße Zeitablauf stelle kein die Verwirkung begründetes Verhalten dar. Nur in Ausnahmefällen könne ein Nichtstun (Unterlassen) ein schutzwürdiges Vertrauen begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf. Vorliegend fehle es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Die Klägerin gab der Beklagten keinen Anlass dafür, anzunehmen, dass sie ihre Vergütungsforderung nicht weiterverfolgen werde.

 

Anmerkungen

 

Zunächst geht das BSG davon aus, dass fehlende – notwendige - Informationen der Fälligkeit der Rechnung entgegenstehen. Mit unmissverständlicher Klarheit stellt das BSG jedoch heraus, dass die fehlenden Informationen noch im Laufe des Verfahrens nachgeholt werden können. Vorliegend bejaht dies das BSG sogar für den Fall, dass die notwendigen Informationen erst in der Klageschrift enthalten sind, z.B. in der Überlassung der Krankenakte.

 

Die Fälligkeit tritt in diesem Fall erst aufgrund der Übermittlung der notwendigen zusätzlichen Informationen ein. Dabei sind die Regelungen zur Fälligkeit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V zu beachten. So wird in Hessen der Vergütungsanspruch erst in 30 Tagen nach Rechnungseingang fällig.

 

Insoweit besteht für die Krankenhäuser auch noch im Laufe eines Gerichtsverfahrens die Möglichkeit, fehlende Informationen zur Verfügung zu stellen und die Rechnung zur Fälligkeit zu bringen. Die zeitliche Grenze hierfür ist dann lediglich der Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist.

 

Für die Annahme eines Verwirkungstatbestandes stellt das BSG – entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung – hohe Hürden auf. Dies gilt sowohl für Krankenhäuser als auch für Krankenkassen. Im Regelfall wird es kaum möglich sein, sich mit Erfolg auf den Verwirkungstatbestand zu berufen. In jedem Falle reichen der bloße Zeitablauf und das damit verbundene „Nichthandeln“ nicht aus, ein Verwirkungsverhalten anzunehmen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 30.10.2015 13:22:54
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Newsletter NUB
 

Das vereinbarte Entgelt für eine Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) gilt solange weiter, bis ein neues Entgelt für die betreffende NUB vereinbart oder von der Schiedsstelle festgelegt wird.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 17.09.2015, Az.: L 8 KR 96/13

 

- NUB, Drug Eluting Balloon, Weitergeltung, krankenhausindividuelles Entgelt, Abrechnung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Hessische LSG hat sich mit der Grundsatzfrage befasst, ob vereinbarte NUB solange weitergelten, bis ein neues Entgelt der Höhe nach vereinbart wurde, wenn die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen. Die diesbezüglichen Einwände der Krankenkasse hat es zurückgewiesen.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte mit den Krankenkassen eine NUB-Vereinbarung für die NUB „Drug Eluting Balloon“ für das Jahr 2009 abgeschlossen, das bis zum 31.12.2009 befristet war. Im Januar 2010 behandelte das Krankenhaus eine Patientin und führte eine koronare Ballonangioplastie mit einem medikamenten-freisetzenden Ballon-Katheter durch (Drug-Eluting Balloon). Hierfür stellte es das für das Jahr 2009 vereinbarte NUB-Entgelt in Rechnung. Eine Vereinbarung für das Jahr 2010 konnte erst mit Wirkung zum 01.09.2010 getroffen werden.

 

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung des NUB-Entgelts mit dem Hinweis, die NUB-Vereinbarung für das Jahr 2009 sei bis Ende des Jahres befristet gewesen. Die Anschlussvereinbarung sei erst mit Wirkung zum 01.09.2010 in Kraft getreten. Eine Weitergeltung der NUB-Vereinbarung 2009 sei gesetzlich nicht vorgesehen. § 15 Abs. 2 KHEntgG sei auf NUB-Entgelte nicht anwendbar.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Hess. LSG wies die Berufung der beklagten Krankenkasse zurück. Es schloss sich der Auffassung des SG Fulda vollinhaltlich an und wies die Einwände der Krankenkasse zurück.

 

Es bestätigte, dass § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG i.V.m. mit der NUB-Vereinbarung für das Jahr 2009 Anwendung findet. Danach gilt die NUB-Vereinbarung 2009 über den Befristungszeitpunkt hinaus weiter. NUB-Entgelte seien krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte im Sinne des Gesetzes. Sinn und Zweck der Weitergeltungsvorschrift sei es, das Krankenhaus so zu stellen als habe es eine prospektive und frühzeitige Vereinbarung gegeben. Der Regelung über die Befristung in § 6 Abs. 2 KHEntgG komme keine eigenständige Bedeutung zu. Schließlich stehe auch die Herausnahme der NUB-Entgelte aus dem Erlösausgleichssystem nicht entgegen.

 

Anmerkungen

 

Mit unmissverständlicher Klarheit hat das Hess. LSG festgestellt, dass auch NUB-Entgelte der Weitergeltungsregelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG unterliegen. Der Versuch der Krankenkassen, die Weitergeltungsregelung zu beschränken, ist fehlgeschlagen. Die Krankenkassen haben in die Weitergeltungsregelung Tatbestände hineingelesen, die dort nicht ihren Niederschlag gefunden haben. Die Weitergeltungsregelung ist nach Auffassung des Hess. LSG auch deshalb sachgerecht, da das Beantragungsverfahren beim InEK erst zum 31.01. des Jahres abgeschlossen ist, so dass jeweils nur unterjährig eine Anschluss-Vereinbarung über die NUB zum Tragen kommt.

 

Auch die Regelung über die Erlösausgleiche stehen nicht in Zusammenhang mit der Weitergeltungsregelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. NUB-Entgelte werden weder in das Budget mit einbezogen, noch unterliegen sie einem Erlösausgleich. Unabhängig davon kann jedoch die Weiterberechnung der NUB der Höhe nach entsprechend der bisherigen Vereinbarung erfolgen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.  

  letzte Änderung: 14.10.2015 08:50:10
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Newsletter TAVI
 

TAVI-Leistungen (kathetergestützte Aortenklappenimplantation) durften vor Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (25.07.2015) auch von Krankenhäusern erbracht werden, die über keine planerisch zugewiesene Fachabteilung Herzchirurgie verfügen.

Urteil des SG Gelsenkirchen vom 23.04.2015, S 11 KR 127/13

 

- TAVI, Versorgungsauftrag, strukturelle Voraussetzungen, Kardiologie, Herzchirurgie, G-BA-Richtlinie MHI-RL vom 22.01.2015/16.04.2015, TAVI-Erlass des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen vom 04.11.2013 -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das SG Gelsenkirchen musste sich vorliegend mit der Frage befassen, ob Krankenhäuser mit einer Fachabteilung Innere Medizin/Kardiologie TAVI-Leistungen erbringen durften, ohne dass Ihnen eine Fachabteilung Herzchirurgie planerisch zugewiesen wurde. Dies hat das SG Gelsenkirchen uneingeschränkt bejaht. Die G-BA-Richtlinie MHI-RL ist erst am 25.07.2015 in Kraft getreten.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat mit einem Nachbarkrankenhaus einen Kooperationsvertrag auf dem Gebiet der transfemoralen Implantation von Herzklappen im März 2012 abgeschlossen. Das Nachbarkrankenhaus verfügt über eine Fachabteilung Herzchirurgie; die Klägerin hat eine Fachabteilung Innere Medizin mit dem Teilgebiet Kardiologie durch Planfeststellungsbescheid zugewiesen bekommen.

 

Im November 2012 wurde die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt.

 

Die Klägerin rechnete hierfür die DRG F98Z ab.

 

Die beklagte Krankenkasse leistete nur Teilzahlung. Sie berief sich u.a. darauf, dass die Klägerin über keine Fachabteilung Herzchirurgie verfüge. Des Weiteren setze die Leistungserbringung einen Hybrid-OP voraus, der im Krankenhaus der Klägerin nicht vorgehalten werde.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Gelsenkirchen verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der DRG F98Z. Dabei ließ sich das SG Gelsenkirchen davon leiten, dass zur Durchführung und Abrechnung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation kein herzchirurgischer Versorgungsauftrag erforderlich sei. Der Eingriff werde von Kardiologen durchgeführt.

 

Bezogen auf den sog. TAVI-Erlass des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen vom 04.11.2013 stellt das SG Gelsenkirchen fest, dass auch dort kein Versorgungsauftrag für die Herzchirurgie gefordert werde. In dem Erlass werde lediglich eine enge Kooperation mit einem regionalen Herzzentrum bei gemeinsamer Indikationsstellung und personeller sowie apparativer Verfügbarkeit eines herzchirurgischen Interventionsteams auch für Komplikationen während und nach dem Eingriff für notwendig erachtet.

 

Auch aus dem G-BA-Beschluss über eine Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) vom 22.01.2015/16.04.2015 könne nichts Gegenteiliges entnommen werden. Nach § 9 der MHI-RL können während der Übergangszeit bis zum 30.06.2016 kathetergestützte Aortenklappeninterventionen auch von Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie erbracht werden, die keine Fachabteilung für Herzchirurgie aufweisen. Daraus kann entnommen werden, dass für den vergangenen Zeitraum kein Versorgungsauftrag für Herzchirurgie benötigt werde.

 

Des Weiteren stellt das SG Gelsenkirchen heraus, dass selbst nach Ablauf der Übergangszeit gemäß § 9 MHI-RL es zulässig ist, dass die TAVI-Leistungen von zwei rechtlich selbständigen Krankenhäusern erbracht werden dürfen, wenn diese die geforderten Struktur- und Prozessqualitätsanforderungen der MHI-RL erfüllen (siehe im Einzelnen § 4 Abs. 1 MHI-RL).

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des SG Gelsenkirchen ist in sich schlüssig. Der maßgebliche Versorgungsauftrag eines Krankenhauses richtet sich nach dem Planfeststellungsbescheid in Verbindung mit der ärztlichen Weiterbildungsordnung, die zur Auslegung des Inhalts der zugewiesenen Fachabteilung herangezogen wird. Die TAVI-Leistung ist der Kardiologie und nicht der Herzchirurgie zuzurechnen.

 

Darüber hinausgehende rechtlich zwingende Anforderungen für die strukturellen, personellen und fachlichen Anforderungen bestehen erst seit Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) vom 22.01.2015/16.04.2015. Diese ist erst nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 25.07.2015 in Kraft getreten.

 

Die MHI-RL enthält in § 9 eine Übergangsregelung bis zum 30.06.2015. Es wird während dieses Übergangszeitraums ausdrücklich keine Fachabteilung für Herzchirurgie verlangt. Voraussetzung ist jedoch, dass diese Leistungen im Zeitraum vom 01.01.2013 bis zum 30.06.2014 bereits erbracht wurden. Auch daraus kann man schließen, dass eine Fachabteilung Herzchirurgie nicht Voraussetzung für die Leistungserbringung TAVI in den davorliegenden Jahren war.

 

Die G-BA-Richtlinie verlangt erst nach Ablauf des Übergangszeitraums neben der Fachabteilung Kardiologie eine herzchirurgische Fachabteilung. Diese Voraussetzungen können auch von zwei kooperierenden selbstständigen Krankenhäusern erfüllt werden, wenn u.a. eine einheitliche organisatorische Gesamtverantwortung gewährleistet ist (siehe § 4 Abs. 1 MHI-RL).

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 25.09.2015 14:02:06
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Newsletter: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems (DRG B44) setzt ein Mindestalter von 60 Jahren voraus.

Für die Durchführung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bedarf es keines speziellen Versorgungsauftrages, der generelle Versorgungsauftrag des Krankenhauses reicht aus.

Urteil des BSG vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 21/14 R

 

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS-Kode 8.550, genereller Versorgungsauftrag, Alter des Patienten - 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG befasste sich vorliegend mit der Abgrenzung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. Es kommt zu dem Schluss, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter von 60 Jahren voraussetzt.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2005 eine 57-jährige Patientin wegen eines Schlaganfalls mit frührehabilitativen Maßnahmen und berechnete hierfür die DRG B44Z (2005). Die beklagte Krankenkasse vergütete nur die DRB B70B, da sie u.a. die Auffassung vertrat, bei einer 57-jährigen Patientin könne eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nicht abgerechnet werden.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt, weil das Patientenalter unerheblich und der Anspruch auch nicht verwirkt sei.

 

Das BSG gab der Revision der beklagten Krankenkasse statt und stellte das Urteil des SG wieder her.

 

Entscheidungsgründe

 

Kernsatz des BSG ist, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nur für Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahres vorgesehen sei. Da sich die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation und die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gegenseitig ausschlössen, müsse eine Abgrenzung beider Behandlungsarten vorgenommen werden.

 

Die Abgrenzung zwischen geriatrischer und sonstiger, insbesondere etwa neurologisch-neurochirurgischer frührehabilitativer Komplexbehandlung, ist wegen fehlender Vorgaben anhand der medizinischen Ausrichtung der jeweiligen Frührehabilitation vorzunehmen. Dabei ist auf den medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch abzustellen. Da die Geriatrie die Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen ist, habe eine altersabhängige Zuordnung der Patienten zur Geriatrie zu erfolgen. Unter Hinweis auf Veröffentlichungen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Bundesarbeitsgemeinschaft der klinisch-geriatrischen Einrichtungen e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie geht das BSG davon aus, dass sich die Geriatrie Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität, die überwiegend 70 Jahre alt oder älter sind, widmet. Daher sei regelmäßig neben der typischen Multimorbidität ein Alter von 70 Jahren zu fordern, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren mit plausibilisierenden Angaben (BSG, a.a.O., Rdz. 20).

 

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Feststellung des BSG, dass für die Behandlung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung kein spezieller Versorgungsauftrag notwendig ist und der generelle Versorgungsauftrag des Krankenhauses ausreicht, da die Akutbehandlung mit der geriatrischen Frührehabilitation inhaltlich gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V verknüpft ist (BSG, a.a.O., Rdz. 17).

 

Anmerkungen

 

Das BSG setzt eine klare Altersgrenze für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung von mindestens 60 Jahren. Unterhalb dieses Alters kann von einem spezifisch geriatrischen Bedarf keine Rede sein.

 

Ausgehend hiervon werden auch die Behandlungsmöglichkeiten, die auf eine geriatrische Frührehabilitation abzielen, auf Patienten beschränkt, die das 60. Lebensjahr vollendet haben.

 

Ein zentraler Punkt ist zusätzlich die Feststellung des BSG, dass es für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung keines speziellen Versorgungsauftrages des Krankenhauses bedarf, sondern unter dem Blickwinkel des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V der allgemeine Versorgungsauftrag des Krankenhauses ausreicht. Wörtlich führt das BSG hierzu aus:

 

„Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V), dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 – L 1 KR 60/14 Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 – 13 A 2379/11 – Juris RdNr 38 ) MedR 2013, 252).“

(BSG-Urteil vom 23.06.2015, a.a.O., Rdz. 17)

 

Dies ist eine wichtige Klarstellung für alle Krankenhäuser, die diese Leistung z.B. im Rahmen der Fachabteilung Innere Medizin erbringen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben .

  letzte Änderung: 04.09.2015 10:38:30
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Für die Frage, ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Aufwandspauschale) vorliegt, ist auf den rechtskräftigen Ausgang des Sozialgerichtsverfahrens abzustellen.
 

Urteil des BSG vom 23.06.2015, B 1 KR 24/14 R

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, MDK-Prüfung, Minderung des Rechnungsbetrages, Sozialgerichtsverfahren, Verzinsung der Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat vorliegend die Frage entschieden, ob für die Tatbestandsvoraussetzung „Minderung des Abrechnungsbetrages“ in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf das MDK-Gutachten oder auf das rechtskräftige Urteil des Sozialgerichts abzustellen ist. Es hat Letzteres bejaht.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat gegenüber der beklagten Krankenkasse die DRG-Fallpauschale K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; Überschreitung der Oberen Grenzverweildauer) abgerechnet. Der zur Prüfung beauftragte MDK hielt die Gesamt-Verweildauer für nicht notwendig. Die Krankenkasse kürzte daher die Rechnung in Höhe von 774,92 €. Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage auf Zahlung und machte gleichzeitig die Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € geltend. Das SG hat der Klage auf Zahlung des Differenzbetrages stattgegeben, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € abgewiesen, da die MDK-Prüfung eine Rechnungsminderung zur Folge hatte. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG auch die Zahlung der Aufwandspauschale für gerechtfertigt gehalten.

 

Die Revision der Krankenkasse gegen die Verurteilung zur Zahlung der Aufwandspauschale wurde vom BSG zurückgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

 

§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verlangt als Tatbestandsvoraussetzung die Minderung eines Abrechnungsbetrages. Dabei ist nach Auffassung des BSG nicht auf das vorprozessuale MDK-Gutachten abzustellen, das eine Minderung des Rechnungsbetrages vorsieht, sondern auf den rechtskräftigen Ausgang des Sozialgerichtsverfahrens.

 

Nach den Ausführungen des BSG ist objektiv festzustellen, ob es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist. Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt oder gerichtlich seinen Anspruch nicht weiter verfolgt. Ein MDK-Prüfergebnis ist für den Anspruch auf die Aufwandspauschale dann unbeachtlich, wenn im nachfolgenden Gerichtsverfahren der Zahlungsanspruch des Krankenhauses ungeschmälert bestätigt wird. Die MDK-Prüfung habe dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung geführt (BSG, a.a.O., Rdz. 10).

 

Anmerkungen

 

Das BSG stellt zurecht auf eine objektive Minderung des Abrechnungsbetrages als Tatbestandsvoraussetzung für die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ab. Dies ist im Grunde selbstverständlich, da erst nach Ausgang eines Rechtsstreites durch rechtskräftiges Urteil festgestellt werden kann, ob der geltend gemachte Zahlungsanspruch entsprechend der Rechnung des Krankenhauses ungeschmälert besteht. Dem MDK-Gutachten wird daher in diesem Fall keine Bedeutung für die Aufwandspauschale zugemessen.

 

Darüber hinaus stellt das BSG noch einmal die Anspruchsvoraussetzungen für die Aufwandspauschale geschlossen dar. Danach müssen folgende Voraussetzungen vorliegen:

  • Es muss eine Zwischen- oder Schlussrechnung des Krankenhauses vorliegen.

  • Es muss eine Auffälligkeitsprüfung durch den MDK (Wirtschaftlichkeitsprüfung) mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages erfolgt sein.

  • Eine Abrechnungsminderung muss durch die MDK-Prüfung mitbedungen sein. Es genügt die Minderung irgendeines Teils der Abrechnung, z.B. auch Zuschläge jeglicher Art wie z.B. die Verringerung des Investitionszuschlages nach § 8 Abs. 3 KHEntgG.

  • Ein Anspruch auf Aufwandspauschale scheidet aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. Dies gilt selbst dann, wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung im Ergebnis nicht verringert.

  • Erfolgt die Prüfungseinleitung außerhalb der Ausschlussfrist von 6 Wochen und lässt sich das Krankenhaus trotzdem auf eine Auffälligkeitsprüfung ein, hat es keinen Anspruch auf Aufwandspauschale, da es sich auf die Prüfung freiwillig eingelassen hat.

  • Der Anspruch auf die Aufwandspauschale ist mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit des Anspruches zu verzinsen (Prozesszinsen nach § 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB).

     

    Den Krankenhäusern wird empfohlen, den Prüfauftrag der Krankenkassen zu analysieren, ob er auf eine Minderung des Rechnungsbetrages abzielt. Dies bemisst sich nach dem Wortlaut des Prüfauftrages, der nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärung zu beurteilen ist. Hat die Krankenkasse sich im Prüfauftrag gezielt auf § 275 Abs. 1c SGB V bezogen, ist von einer Auffälligkeitsprüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) auszugehen. Maßgeblich ist insoweit, wie der Empfänger der Willenserklärung (hier das Krankenhaus) den Prüfauftrag verstehen konnte (Beurteilung nach dem Empfängerhorizont).

     

    Im Falle, dass sich ein Rechtsstreit vor dem Sozialgericht anschließt, sollte gleichzeitig die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V gerichtlich geltend gemacht werden.

     

    Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 03.09.2015 10:40:15
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Die stationäre Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Krankenhaus ohne Zulassung für die konkrete Leistungserbringung bedeutet im objektiven Sinne einen groben und, wenn dies fortgesetzt erfolgt,
 

einen nachhaltigen Verstoß gegen wesentliche Grundlagen des GKV-Systems.

BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 20/14 R

 

- Versorgungsauftrag, Notfallbehandlung, Fachgebiet HNO, Fachgebiet Neurochirurgie, Feststellungsbescheid, Krankenhausplan, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, primäre Informationsobliegenheiten, grober Pflichtverstoß -

 

Sehr geehrte Damen und Herren

 

das Bundessozialgericht hat sich vorliegend mit dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses im Gebiet HNO befasst. Es hat dabei die Abgrenzung zum Gebiet Neurochirurgie durch das LSG bestätigt.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat einen Versorgungsauftrag für das Gebiet Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO), nicht aber für die Fachrichtung Neurochirurgie. Das Krankenhaus behandelte eine Patientin wegen eines Akustikusneurinoms (Diagnose ICD-10-GM <2008> D33.3 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems – Hirnnerven). Sie entfernte bei der Patientin weitgehend den Tumor mittels Kraniotomie bei subokzipital-retromastoidalem Zugang linksseitig und berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG <2008>) B20B. Die beklagte Krankenkasse vertrat die Auffassung, das Krankenhaus habe den Versorgungsauftrag nicht eingehalten; erforderlich sei die planerische Zuweisung des Gebietes Neurochirurgie.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen.

 

Die Revision des Krankenhauses hatte keinen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist der Versorgungsauftrag des zugelassenen Krankenhauses. Verstoße ein Krankenhaus gegen den ihm zugewiesenen Versorgungsauftrag, bedeute dies im objektiven Sinne einen groben und, wenn dies fortgesetzt erfolgt, einen nachhaltigen Verstoß gegen wesentliche Grundlagen des GKV-Systems. Die Nichteinhaltung des Versorgungsauftrages sei gleichzusetzen mit der Nichtzulassung von Krankenhäusern zur Behandlung von GKV-Versicherten. Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Denn dies entzieht den zugelassenen Leistungserbringern insoweit die Versicherten, setzt die Versicherten durch Behandlung außerhalb des Systems den Risiken unkontrollierter Behandlung aus und droht, das gesetzliche System der Kostentragung auszuhöhlen.“

(BSG, a.a.O., Rdz. 12)

 

Basierend auf den Feststellungen des LSG zur Gebietsdefinition nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen umfasst der Weiterbildungsinhalt im Gebiet Neurochirurgie den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der operativen Behandlung einschließlich Tumoren des Schädels und des Gehirns. Demgegenüber gehöre der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten operativer Eingriffe einschließlich endoskopischer und mikroskopischer Techniken an Ohr, Ohrschädel, Gehörgang, Ohrmuschel einschließlich Felsenbeinpräparation zum Bereich der Erlangung der HNO-Facharztkompetenz.

 

Das LSG konnte nach Auffassung des BSG zurecht darauf abstellen, dass operative Eingriffe, die ober- und unterhalb des Kleinhirnzeltes (Tentorium cerebelli) intracerebral vorgenommen werden, um Tumore zu operieren, und deswegen die Eröffnung der Schädeldecke nebst der harten Hirnhaut (Mura marta) erfordern, dem Fachgebiet der Neurochirurgie zuzuordnen sind, da der spezifische Zugangsweg wegen seiner besonderen Anforderungen neurochirurgische Kompetenz erfordert.

 

Ergänzend stellt das BSG heraus, dass die Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen durfte und es erforderlich ist, dass das Krankenhaus den Sachverhalt gegenüber der Krankenkasse offenlegt.

 

Anmerkung

 

Das BSG hebt hervor, dass es – in Abkehr von der Rechtsprechung des 3. Senats – grundsätzlich keine rechtliche Möglichkeit sieht, die landesrechtlichen Vorschriften über den Krankenhausplan eigenständig auszulegen. Dies sei Aufgabe der Instanzgerichte. Nur ausnahmsweise darf das BSG die Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan selbst auslegen, wenn das LSG diese Auslegung nicht vorgenommen hat und weitere Feststellungen nicht mehr in Betracht kommen. Insoweit kommt es für die Krankenhäuser daher darauf an, auf eine sachgerechte Auslegung des Feststellungsbescheides auf der Basis des Krankenhausplanes durch die Instanzgerichte zu drängen.

 

Die Abgrenzung selbst, die das LSG nach dem spezifischen Zugangsweg vornimmt (Eröffnung der Schädeldecke nebst der harten Hirnhaut), wird vom BSG gestützt. Daher bewegte sich das Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrages HNO, da die streitige Leistung dem Fachgebiet Neurochirurgie zuzurechnen war. Allerdings hätte man auch wohl vertreten können, dass die streitige Leistung zur Fachkompetenz beider Gebiete zählt.

 

In seinem Urteil betont das BSG die Bedeutung der Einhaltung des Versorgungsauftrages und sieht die Leistungserbringung und Abrechnung bei Überschreitung des Versorgungsauftrages als objektiven groben Pflichtverstoß an.

 

Darüber hinaus schreibt das BSG den Krankenhäusern erneut ins „Stammbuch“, dass die Krankenhäuser verpflichtet sind, gegenüber den Krankenkassen den Sachverhalt offenzulegen. Damit ist vom BSG gemeint, dass bereits im Vorfeld den Krankenkassen Einzelheiten der Leistungserbringung in Zweifelsfällen offengelegt werden muss, bevor eine Abrechnung erfolgt. Das BSG hat vorliegend der Krankenhausträgerin eine grobe Pflichtverletzung unterstellt, „indem sie sehenden Auges eine vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasste neurochirurgische Operation bei der Versicherten durchführte und abrechnete, ohne zunächst den Sachverhalt offenzulegen“.  

 

Von Krankenhausseite ist daher die Einhaltung des Versorgungsauftrages strikt zu beachten, um sich nicht dem Vorwurf eines Pflichtverstoßes auszusetzen.

 

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 07.09.2015 09:25:44
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Ein Anspruch auf zwei oder mehrere Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V setzt zwei oder mehrere Prüfaufträge der Krankenkasse an den MDK mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages voraus.
 

Bei der Überprüfung der Fallzusammenführung beginnt die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V erst mit Eingang der zweiten Rechnung zu laufen.

 

BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R

 

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Prüfauftrag, Fallzusammenführung, 6-Wochen-Frist -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG befasst sich vorliegend mit der Fragestellung, ob und unter welchen Voraussetzungen zwei oder mehrere Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vom Krankenhaus abgerechnet werden können. Es stellt dabei auf den Prüfauftrag der Krankenkasse ab.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vollstationär vom 15. bis zum 25.09.2007 sowie vom 27.09. bis 10.10.2007 und stellte hierfür der beklagten Krankenkasse zwei Behandlungsfälle in Rechnung.

 

Die Krankenkasse beauftragte den MDK, die beiden Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Der MDK bestätigte die Auffassung des Krankenhauses, dass beide Behandlungsfälle nicht zusammenzuführen seien. Das Krankenhaus stellte daraufhin zwei Aufwandspauschalen in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte jedoch nur eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat der Berufung der Klägerin stattgegeben und die Krankenkasse zur Zahlung von weiteren 100,00 € Aufwandspauschale verurteilt.

 

Das BSG stellte das Urteil in I. Instanz wieder her.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt für den Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf den Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK ab. Nach Auffassung des BSG kommt es nicht auf die Zahl der Rechnungen an, die Gegenstand der Prüfung sind.

 

Dies leitet es aus dem Wortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ab. Es kommt daher maßgeblich auf den Prüfauftrag an, mit dem die Krankenkasse den MDK beauftragt haben muss, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen.

 

Ziel des Gesetzgebers war es, eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge durch die Krankenkassen zu erreichen. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen.

 

Dem Gesetzgeber ging es nicht etwa darum, ein „weiteres Instrument der Krankenhausfinanzierung zu schaffen“.

 

Anmerkung

 

Kernaussage des BSG ist, dass für den Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nicht auf die in die Prüfung einbezogenen Rechnungen des Krankenhauses, sondern auf den Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK abzustellen ist. Ergibt die Auslegung der Willenserklärungen der Krankenkasse, dass sie mehrere Prüfaufträge an den MDK erteilt hat, können ggf. auch mehrere Aufwandspauschalen abgerechnet werden.

 

Zu beachten ist jedoch, dass das BSG hierfür die Erfüllung von weiteren Voraussetzungen für erforderlich hält:

  • Der Prüfauftrag muss sich auf die Minderung des Abrechnungsbetrages beziehen.

  • Der Prüfauftrag umfasst eine Auffälligkeitsprüfung und zielt nicht allein auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit.

  • Der Prüfauftrag muss auf Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK gerichtet sein.

     

    Das BSG stellt in diesem Zusammenhang nochmals heraus, dass eine Aufwandspauschale nicht durch einen Auftrag auf Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ausgelöst wird. Das BSG unterscheidet zwischen einer Abrechnungsprüfung im engeren Sinn, die es als Wirtschaftlichkeitsprüfung bezeichnet, von der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung. Nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat ggf. einen Anspruch auf Aufwandspauschale zur Folge.

     

    Zum Begriff der Auffälligkeit verweist das BSG dabei auf seine Urteile vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 24/11 R und vom 10.03.2015, Az.: B 1 KR 2/15 R, juris, Rdz. 27. Das Urteil vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 24/11 R, bietet jedoch keine eindeutigen Abgrenzungsmerkmale zu den vom BSG genannten Prüfungsarten. Darauf kommt es jedoch maßgeblich an, da nur die Auffälligkeitsprüfung nach Auffassung des BSG die Aufwandspauschale auslöst. Im Urteil vom 13.11.2012, a.a.O., definiert das BSG Auffälligkeiten wie folgt:

     

    „Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.“

     

    Das BSG stellt in diesem Urteil sowohl auf Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung als auch nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Diese begründen Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zu einer Abrechnungsprüfung berechtigen und verpflichten. Eine Abgrenzung der vom BSG entwickelten unterschiedlichen Prüfungsarten geschieht an dieser Stelle gerade nicht.

     

    Auch das weitere Urteil des BSG vom 10.03.2015, a.a.O., schafft nicht die notwendige Klarheit zur Abgrenzung der vorgenannten Prüfungsarten. Dort wird nur ausgeführt, dass die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig Fälle betrifft, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V erbracht hat. Dies bezeichnet das BSG nunmehr als „Abrechnungsprüfung im engeren Sinne“.

     

    Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 27.08.2015 12:08:39
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Die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen verpflichten diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben.
 

Ein Krankenhaus ist daher berechtigt, eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung im Laufe des Rechtsstreits gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V besteht bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht.

 

Urteil des BSG vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 13/14 R

 

- Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Treu und Glauben, Austausch der Nebendiagnose, Definition Nebendiagnose, DKR D003d, Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

Kern des Rechtsstreits war die Frage, ob die Voraussetzungen der Nebendiagnose N17.9 (akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) vorgelegen haben und das Krankenhaus berechtigt war, die ursprünglich angegebene Nebendiagnose N18.82 (chronische Niereninsuffizienz) durch die Nebendiagnose N17.9 (akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) zu ersetzen. Letzteres hat das BSG unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben bejaht.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin im Jahr 2008 wegen Diarrhöen, zunehmender Verwirrtheit und einer reduzierten Diurese.

 

Das Krankenhaus kodierte neben der Hauptdiagnose ICD10-GM K51.3 (Ulzeröse <chronische> Rektosigmoiditis) unter anderem die Nebendiagnose N18.82 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 2) und rechnete die Fallpauschale G64A (entzündliche Darmerkrankung oder andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane mit äußerst schweren CC) ab. Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK zur Prüfung ein. Dieser hielt lediglich die DRG G64B für zutreffend, da er der Auffassung war, die angegebene Nebendiagnose N18.82 sei nicht zu kodieren.

 

Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt; das LSG hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Das LSG hielt die nachträgliche Änderung der Nebendiagnose zu N17.9 (Akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) für zulässig. Dies führe zur DRG G64A.

 

Das BSG wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG befasst sich insbesondere mit den Voraussetzungen der Kodierung einer Nebendiagnose. Nebendiagnosen sind neben einer Hauptdiagnose für die Zuordnung zu einer DRG nur dann bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsparteien zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben.

 

Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind. Das ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2008) dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. Dabei stellt das BSG auf die DKR D003d (Nebendiagnose) ab und gibt diese wörtlich wieder.

 

Ein Symptom wird nach der DKR D003d nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist.

 

Insoweit vermisst das BSG Feststellungen des LSG, ob die Versicherte an einem akuten Nierenversagen litt, das auch ohne Exsikkose und ggf. hierdurch bedingte deutlich erhöhte Retentionsparameter eine Volumentherapie erfordert hätte. Dann wäre auch die Nebendiagnose N17.9 zu kodieren gewesen und hätte zur Abrechnung der DRG G64A geführt.

 

In diesem Zusammenhang weist das BSG den Einwand der Krankenkasse zurück, dass der Austausch der Nebendiagnose zu N17.9 im Laufe des Rechtstreits nicht mehr zulässig gewesen sei. Aus dem beidseitig zu beachtenden Grundsatz von Treu und Glauben folge eine gegenseitige Rücksichtnahme. Das Krankenhaus sei daher im Laufe des Rechtsstreits nicht gehindert, eine unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht das einschlägige Vertragsrecht entgegenstehe.

 

Anmerkung

 

Das BSG befasst sich in klarer und nachvollziehbarer Weise mit den Voraussetzungen von Nebendiagnosen auf der Grundlage der DKR D003d.

 

Besondere Bedeutung erlangt das Urteil des BSG durch die „Wiederbelebung“ des Grundsatzes von Treu und Glauben. Es wendet diesen Grundsatz vorliegend zu Gunsten des Krankenhauses an. Der Grundsatz von Treu und Glauben verlange eine gegenseitige Rücksichtnahme. Vorliegend sah das BSG daher keinen Hinderungsgrund, dass das Krankenhaus eine unzutreffende Nebendiagnose durch eine zutreffende Nebendiagnose austauschte. Entgegenstehende Vertragsregelungen bestünden nicht.

 

Im Übrigen befasste sich das BSG noch mit dem potentiellen Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Diesen schloss das BSG aus, da es vorliegend um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (§ 301 SGB V) ging, für die ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nicht in Betracht kommt. 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 26.08.2015 16:36:50
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Das behandelnde Krankenhaus muss sich umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten kümmern.
 

BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 6/15 R

- Überschreitung Obere Grenzverweildauer, MDK-Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Verlegung, Wirtschaftlichkeitsgebot, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in dem vorgenannten Urteil stellt das BSG heraus, dass sich die Krankenhäuser frühzeitig um eine rechtzeitige Verlegung der Patienten kümmern müssen, um nicht Vergütungsnachteile zu haben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vom 22. bis 30.07.2007 wegen akuter abdomineller Kolik bei Vasculitis. Die Patientin wurde erneut wegen Purpura Schoenlein-Henoch mit abdominellen Schmerzen am 06.08. aufgenommen und am 15.08.2007 in ein anderes Krankenhaus verlegt. Die Klägerin hatte am 08.08.2007 das andere Krankenhaus wegen weiterführender Diagnostik kontaktiert und wartete auf eine Rückmeldung des anderen Krankenhauses. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass die Patientin bereits am 14.08.2007 hätte verlegt werden können. Die Krankenkasse kürzte daher im Ergebnis die Rechnung um einen Tag wegen der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in Höhe von 230,01 €.

 

Die Klage hatte in allen Instanzen keinen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt in den Entscheidungsgründen heraus, dass ein Vergütungsanspruch nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung besteht. Bei unwirtschaftlicher Behandlung kann ein Krankenhaus allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

 

Nach der Auffassung des BSG unterliegt bereits die Behandlungsplanung dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Bereits bei der Behandlungsplanung müssen die Krankenhäuser die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens prüfen. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind.

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordert zudem, dass sich das Krankenhaus umfassend und rechtzeitig um eine Verlegung kümmert. Bleiben die Bemühungen des Krankenhauses allerdings trotz intensiver, dokumentierter und sachgerechter Suche zunächst ohne Erfolg und besteht die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung fort, hat die Krankenkasse die hierauf beruhenden Kosten der Krankenhausbehandlung zu tragen. Die Krankenkassen tragen nämlich die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser.

 

Letztlich stellt das BSG fest, dass die Voraussetzungen von § 275 Abs. 1c SGB V erfüllt waren. Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des MDK komme es nicht an.

 

Anmerkung

 

Zum wiederholten Male befasst sich das BSG mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, das alle Leistungserbringer, also auch die Krankenhäuser, zu beachten haben. Neu ist, dass das BSG das Wirtschaftlichkeitsgebot bereits auf die Behandlungsplanung erstreckt. Insoweit müssen die Krankenhäuser sich rechtzeitig und umfassend um eine notwendige Verlegung kümmern.

 

Bleiben die Bemühungen des Krankenhauses ohne Erfolg, weil z.B. geeignete andere Krankenhäuser keine entsprechenden Aufnahmekapazitäten haben, müssen die Krankenkassen die Behandlungskosten weiter tragen. Dies gilt allerdings nur, wenn nachweisbar die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung fortbesteht.

 

Den Krankenhäusern wird daher in diesem Falle empfohlen, die Kontaktaufnahme zu anderen Krankenhäusern und die weiteren Bemühungen sorgfältig zu dokumentieren. Nur dann können sie den entsprechenden Vergütungsanspruch vor Gericht durchsetzen.

 

Am Ende des Urteils geht das BSG auf die Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V kurz ein. Danach betrifft die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig die Fälle, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat. Ob die Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V noch weitere Fallgestaltungen umfasst, lässt das BSG an dieser Stelle offen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.08.2015 15:40:12
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Krankenkassen können innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dem steht auch nicht das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegen.
 

 Urteil des BSG vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 7/15 R

- Erstattungsanspruch, Verjährung, Verwirkung, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Auffälligkeitsprüfung, Waffengleichheit -


Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat sich erneut mit der Fragestellung befasst, ob einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen der Einwand der Verwirkung entgegengehalten werden kann. Er hat dies verneint.

Sachverhalt

Die klagende Krankenkasse hat gegen das Krankenhaus für eine Krankenhausbehandlung vom 09.-20.08.2004 am 18.12.2008 Widerklage erhoben, da für diesen Zeitraum keine Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gegeben war. Das SG hat die Widerklage abgewiesen, das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und das Krankenhaus zur Zahlung von 3.159,21 € nebst Prozesszinsen verurteilt.

Mit der Revision hat das beklagte Krankenhaus eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) gerügt und geltend gemacht, dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse stehe der Verwirkungseinwand entgegen.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Krankenhauses hatte keinen Erfolg.

Zunächst stellt das BSG fest, dass eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegend nicht gegeben war. Insoweit war es an die Feststellungen des LSG gemäß § 163 SGG gebunden.

Einwände gegen den öffentlichen-rechtlichen Erstattungsanspruch verneinte das BSG.

1.
§ 814 BGB stehe dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht entgegen. Nach § 814 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer