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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Newsletter Befreiung von dem Mehrleistungsabschlag bei Investitionsmaßnahmen
 

Ein Kausalzusammenhang mit dem Investitionsprogramm des Landes besteht auch dann, wenn die Investitionsmaßnahme auf zeitlich versetzte Bauabschnitte zurückzuführen ist. Die Leistungssteigerung nach Abschluss der Gesamtbaumaßnahme unterfällt daher dem Ausnahmetatbestand nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG, auch wenn zwischen Beginn und Abschluss der Investitionsmaßnahme mehrere Jahre liegen.

Beschluss der Schiedsstelle Hessen vom 03.05.2016

- Mehrleistungsabschlag, Ausnahmetatbestand, Investitionsförderung, Bauabschnitte, endgültige Fertigstellung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

zwischen den geltend gemachten Mehrleistungen und der Investitionsfördermaßnahme des Landes muss ein Kausalzusammenhang bestehen, damit diese Mehrleistungen vom Abschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG befreit sind. Diesen Kausalzusammenhang hat die Schiedsstelle für das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, uneingeschränkt bejaht und den Mehrleistungsabschlag für den Budgetzeitraum 2014 auf 0 € festgesetzt.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat im Jahr 2010 eine Zuwendung in Höhe von 15.000.000 € für eine Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ erhalten. Die Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ begann im Frühjahr 2010 und wurde im Oktober 2011 als erster Bauabschnitt einer Gesamtbaumaßnahme fertig gestellt. Im Anschluss daran konnte erst der Umbau des Südost- und Nordost-Flügels erfolgen, so dass die Gesamtbaumaßnahme erst im April 2014 abgeschlossen werden konnte. Daraus ergaben sich zusätzliche Kapazitäten und eine Mehrleistung von rund 500 effektiven Bewertungsrelationen im Jahr 2014.

Da die Krankenkassen auf einen Vergütungsabschlag bestanden, war das Krankenhaus gehalten, die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt die Schiedsstelle heraus, dass der Umfang der Mehrleistungen sich aus dem Vergleich der Vereinbarung im Vorjahr mit der vereinbarten Leistungsmenge für das Jahr 2014 ergibt. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass das Vorliegen einer räumlichen und/oder betten-kapazitätsmäßigen Erweiterung Voraussetzung des Ausnahmetatbestandes nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist. Vorliegend geht die Schiedsstelle davon aus, dass die in Bauabschnitten angelegte Investitionsmaßnahme zu einer substantiellen Erhöhung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Betten im Jahr 2014 geführt hat. Der Zugang zu den weiteren Abteilungen wurde nicht schon durch den ersten Bauabschnitt erreicht. Erst durch die weiteren Baumaßnahmen, die erst im Jahr 2014 zum Abschluss der Gesamtbaumaßnahme geführt hatten, war der Zugang zu den weiteren Abteilungen adäquat möglich. Erst dann stand dem Krankenhaus die – etwas vergrößerte – Bettenkapazität zur Verfügung. Ein signifikanter Anstieg der Leistungsmenge wurde erst nach Abschluss der zweiten Bauphase im April 2014 erreicht. Nunmehr standen 27 zusätzliche Betten zur Verfügung, die im Jahr 2014 zu einem deutlichen Anstieg der Belegungszahlen und der Bewertungsrelationen geführt haben.

Letztlich konstatiert die Schiedsstelle, dass dem erforderlichen Ursächlichkeitszusammenhang zwischen Investitionsmaßnahme und Mehrleistungen auch nicht die längere Zeitspanne entgegensteht, die zwischen der Bewilligung im Jahr 2010 und der Mengensteigerung im April 2014 lag.

Anmerkung

In der Praxis ist immer wieder relevant, wie der Kausalzusammenhang zwischen Investitionsfördermaßnahme und Leistungszuwachs begründet werden kann. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass für die Begründung des Kausalzusammenhangs nicht zu strenge Anforderungen gestellt werden dürfen. Vorliegend hat das Krankenhaus en detail die einzelnen Baumaßnahmen dargelegt und ausführlich begründet, warum die zusätzlichen Kapazitäten erst mit Abschluss der Gesamtbaumaßnahme zur Verfügung standen. Hilfreich war insbesondere auch eine Bestätigung des beauftragten Architekten, wie die Baumaßnahmen im zeitlichen Ablauf durchgeführt wurden.

Wichtig ist daher, dass der Ausnahmetatbestand nicht nur rechtlich ausführlich – anhand bisheriger Schiedsstellenbeschlüsse – begründet wird, sondern auch die tatsächlichen Verhältnisse, die zu einem Mehrleistungsanstieg aufgrund der Investitionsmaßnahme geführt haben, dargelegt werden. Insoweit konnte das Krankenhaus erfolgreich seine Ansprüche durchsetzen.

  letzte Änderung: 24.06.2016 10:28:22
 
Newsletter geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt bestätigt, dass der Versorgungsauftrag Innere Medizin auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) umfasst.

- Beschluss vom 29.04.2016 -

- Versorgungsauftrag, Innere Medizin, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Krankenhausplanung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt hat mit Beschluss vom 29.04.2016 dem Antrag des Krankenhauses auf Berücksichtigung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Erlösbudget Rechnung getragen.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien konnten sich letztlich nicht über die Summe der Bewertungsrelationen und das Erlösbudget einigen, da die Sozialleistungsträger die Auffassung vertraten, das Krankenhaus sei nicht berechtigt, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) zu erbringen. Sie verminderten daher die Summe der Bewertungsrelationen um mehr als 200 Punkte. Daraufhin rief das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, die Schiedsstelle zur Entscheidung an.

Entscheidungsgründe

Die Schiedsstelle gab dem Krankenhaus Recht. Die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung seien vom (generellen) Versorgungsauftrag Innere Medizin des Krankenhauses umfasst. Einer besonderen Ausweisung eines geriatrischen Zentrums aufgrund der Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt bedürfe es nicht.

Die Schiedsstelle stützt ihre Auffassung auf § 39 Abs. 1 Satz 3 2. HS SGB V. Danach umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle notwendigen Leistungen. Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall „erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation“. Das Krankenhaus ist nach dem Krankenhausplan und den darauf beruhenden Bescheiden berechtigt, Leistungen der Inneren Medizin zu erbringen, zu denen auch geriatrische Behandlungen gehören.

Die Schiedsstelle wies den Einwand zurück, dass die Erbringung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung einer speziellen Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt unterliege. Die zwingenden bundesrechtlichen Vorgaben stünden dem entgegen.

Letztlich stelle auch der OPS-Kode 8-550 – Version 2013 – keine Verknüpfung mit der Krankenhausplanung her. Ob die Mindeststandards der OPS-Kodes erfüllt werden, werde auf der Leistungsebene geprüft.

Anmerkungen

Der Schiedsstellenspruch stützt sich insbesondere auf das Urteil des OVG Münster vom 22.11.2012, Az.: 13 A 2379/11, juris. Diese Rechtsprechung wurde durch das BSG fortgeführt und bestätigt (BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 21/14 R). Wörtlich heißt es darin:

„Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V), dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 – L 1 KR 60/14 Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 – 13 A 2379/11 – Juris RdNr 38 ) MedR 2013, 252).“

(BSG-Urteil vom 23.06.2015,a.a.O., juris, Rdz. 17)

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, ihre berechtigten Ansprüche im Rahmen der Abrechnung bzw. bei den Budgetverhandlungen durchzusetzen.

  Datum: 23.06.2016 08:19:52
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens löst die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus, wenn die weiteren Voraussetzungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorliegen. Das Argument der Krankenkasse, es sei lediglich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erfolgt, ist nicht haltbar.

Sozialgericht Speyer, Urteil vom 20.05.2016, Az.: S 19 KR 107/15

- Aufwandspauschale, Abrechnungsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit vorgenanntem Grundsatzurteil hat das SG Speyer eine klare Aussage zur Abrechnung der Aufwandspauschale getroffen und explizit dargelegt, warum die von den Krankenkassen in Bezug genommene Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R) unter tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkten nicht tragbar ist.

Sachverhalt

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung einer Krankenhausrechnung. Der MDK zeigte mit Schreiben vom Oktober 2014 „gemäß § 275 Abs. 1c SGB V“ die Prüfung bei dem klagenden Krankenhaus an. Als Prüfgrund wurde in der Prüfanzeige die Kodierung zweier Prozeduren benannt.

Der beauftragte MDK bestätigte die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Als Grundlage der Begutachtung wurde im Gutachten angegeben: „Einzelfallbegutachtung nach § 275 SGB V mit Begehung“.

Das Krankenhaus stellte daraufhin der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V in Rechnung.

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Aufwandspauschale mit der Begründung, es habe sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt, die keine Aufwandspauschale auslöse. Sie bezog sich dabei auf das Urteil des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R).

Entscheidungsgründe

Das SG Speyer hat in seinem Grundsatzurteil die Auffassung der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und diese zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € verurteilt.

Zunächst gibt das SG eine Zusammenfassung darüber, auf welcher Rechtsgrundlage der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale beruht und in welchen Fällen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Im Folgenden setzt sich das SG kritisch mit der Rechtsschöpfung des 1. Senat des BSG auseinander, der mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13) erstmals eine neue Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit einem eigenen Prüfregime geschaffen hat.

Das SG führt aus, dass das Verfahren der Abrechnungsprüfung bereits abschließend in den §§ 275 f. SGB V geregelt und erfasst sei. Es bestehe daher kein Raum für die vom 1. Senat des BSG getroffene Rechtsschöpfung mit dem Ziel der Nichtanwendung der einschlägigen Normen auf ausgewählte Fallgruppen.

Dem vom BSG entwickelten Konstrukt eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden „Prüfregimes“, in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehle jegliche - bereits aus Gründen des Daten- und Patientenschutzes - erforderliche gesetzliche Grundlage. Die vom 1. Senat des BSG angeführte Regelung des § 301 SGB V könne jedenfalls nicht die Herausgabe von Patientendaten an den MDK stützen. § 301 SGB V regele seinem Inhalt nach die Form und das Verfahren des Umgangs mit den aufgrund der Krankenhausbehandlung erhobenen Daten, insbesondere auch der sensiblen Patientendaten. Zudem enthalte die Norm Regelungen darüber, wie aus datenschutzrechtlicher Sicht die Übermittlungspflicht des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse für die konkret aufgeführten Daten zu erfolgen habe. Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthalte diese Norm jedoch keinerlei Regelung. Aus diesem Grunde könne sie auch im datenschutzrechtlichen Sinne keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK enthalten. Eine rechtmäßige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit mit einer Aufforderung des Krankenhauses zur Vorlage von Patientendokumenten (insbesondere von Behandlungsunterlagen) beim MDK könne es daher ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 276 Abs. 2 Satz 1 1. HS SGB V a.F. (nunmehr Abs. 2 Satz 2) i.V.m. § 275 SGB V nicht geben.

Entgegen der Auffassung des BSG sei die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst. Die Norm sei nicht auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit beschränkbar, sondern umfasse alle Überprüfungen von Krankenhausbehandlungen in deren Rahmen die Krankenkasse eine Beteiligung des MDK im Sinne des § 276 SGB V veranlasse. § 275 SGB V nehme nämlich ohne Einschränkung auf Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V Bezug. Dies habe zur Folge, dass alle in § 39 SGB V geregelten Behandlungsformen dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V unterliegen.

Zudem führt das SG weiter aus, dass die Krankenkassen indem sie die durchgeführte Prüfung nunmehr als „sachlich-rechnerische Prüfung“ deklarieren nicht verhindern, dass wegen der ausgebliebenen Rechnungsminderung eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu zahlen sei. Dies führe nämlich nicht dazu, die rechtliche Einordnung der durchgeführten Prüfung zu verändern.

Das SG stellt darüber hinaus klar, dass der mit Wirkung vom 01.01.2016 an den Abs. 1c des § 275 angeführte Satz 4 keine Änderung der zuvor bestehenden Rechtslage bewirke, sondern klarstellend als Reaktion auf die durch die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG verursachte Fehlentwicklung wirke. Bei dem angefügten Satz 4 handele es sich um eine klarstellende Legaldefinition. Würde man diesen Satz wieder streichen, so bliebe es gleichwohl bei der oben beschriebenen Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf alle Prüfungen der ordnungsgemäßen Abrechnung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V, die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus zum Ziel haben.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Speyer hat sich in seiner Entscheidung in besonders konstruktiver Art und Weise mit der Rechtsprechung des 1. Senats zum „eigenen Prüfregime“ der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Die erkennende Kammer hat ausführlich dargelegt, warum die Rechtsschöpfung des BSG zur neuen Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit eigenem Prüfregime nicht mit Gesetzeswortlaut und –systematik der einschlägigen Gesetzestexte zu vereinbaren ist und daher gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz verstößt. Deutlicher und präziser kann man der Auffassung des BSG nicht widersprechen. Die Argumente des SG Speyer sind in sich schlüssig und überzeugend. Würde die Auffassung des BSG tragen, würden die Krankenhäuser - ohne Vorliegen einer gesetzlichen Grundlage – dem MDK sensible Krankenunterlagen zur Verfügung stellen und so gegen datenschutzrechtliche Regelungen verstoßen (§ 301 SGB V). Zudem sind auch die hiermit verbundenen ggf. folgenden Strafrechtlichen Konsequenzen zu beachten.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 21.06.2016 09:54:32
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Newsletter Verbringung/Verlegung
 

Eine Verlegung liegt vor, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht. Verbringungsleistungen haben lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion zur Hauptbehandlung.

LSG für das Saarland, Urteil vom 13.04.2016, Az.: L 2 KR 207/12

- Hauptleistung, Verbringung, Verlegung, ergänzende oder unterstützende Funktion, Gesamtverantwortung, Wirtschaftlichkeitsgebot -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen ist die Abgrenzung Verbringung zur Verlegung ein Dauerbrenner. Das LSG Saarland hat hierzu erneut Stellung bezogen.

Sachverhalt

Eine Patientin befand sich 2006 in stationärer Behandlung im Krankenhaus A. Die Patientin wurde vom Krankenhaus A laut vorläufigem Entlassungs-/Verlegungsbericht in das Krankenhaus B überstellt. Das klagende Krankenhaus B hat eine Koronarangiographie durchgeführt und zwei Tage nach der Aufnahme die Patientin wieder in das Krankenhaus A überstellt. Für die stationäre Krankenhausbehandlung stellte das klagende Krankenhaus B die DRG F49F (invasive kardiologische Diagnostik) in Rechnung. Die Krankenkasse vertrat demgegenüber die Auffassung, der Patient hätte im Rahmen einer Verbringung behandelt werden können. Eine Rückverlegung sei innerhalb von 24 Stunden medizinisch vertretbar gewesen.

Das SG und das LSG haben die Beklagte zur Zahlung verurteilt.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das LSG fest, dass die durchgeführte Koronarangiographie eine stationäre Krankenhausbehandlung darstelle. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses sei dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Verbringt der Patient dabei einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, handelt es sich um eine stationäre Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung des Patienten in den Krankenhausbetrieb augenfällig werde.

In der Folge grenzt das LSG die Verbringung von der Verlegung danach ab, ob die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergehe. In einem solchen Fall scheide der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und werde in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert. Werde eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, scheide eine Verbringungsleistung aus. Da es sich vorliegend um eine stationäre Krankenhausbehandlung gehandelt habe, liege eine Verlegung und keine Verbringung vor. Dies gehe auch unmissverständlich aus dem „Entlassungs-/Verlegungsbericht“ des abgebenden Krankenhauses hervor. Es lägen keine Anzeichen dafür vor, dass die Koronarangiographie als Auftragsleistung hätte erbracht werden sollen.

Im Übrigen stehe auch das Wirtschaftlichkeitsgebot dem nicht entgegen. Zwar sei bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen, das klagende Krankenhaus habe jedoch keine Wahl zwischen zwei Alternativen gehabt. Die Entscheidung, ob eine Verbringung oder eine Verlegung erfolgen soll, könne nicht das aufnehmende Krankenhaus, sondern nur das abgebende Krankenhaus treffen.

Anmerkungen

Maßgeblich für die Abgrenzung der Verbringung von der Verlegung ist, ob die Gesamtverantwortung der Behandlung auf das aufnehmende Krankenhaus übergegangen ist. Ein starkes Indiz hierfür ist der Entlassungs-/Verlegungsbericht des abgebenden Krankenhauses. Damit wird dokumentiert, dass der Patient aus dem Verantwortungsbereich des abgebenden Krankenhauses ausscheiden soll. Soll lediglich eine Auftragsleistung erfolgen (Verbringung), bedarf es einer ausdrücklichen Vereinbarung zwischen abgebendem und aufnehmendem Krankenhaus, insbesondere dahingehend, dass das abgebende Krankenhaus für die Kosten dieses Einzelauftrages aufkommt. Eine Verbringung scheidet dann aus, wenn das abgebende Krankenhaus nicht mehr in der Lage ist, auf die Krankenhausbehandlung in der Folge einzuwirken.

Besonderes Gewicht erhält die Entscheidung des LSG in der Auseinandersetzung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, das das BSG verschiedentlich herausgestellt hat (siehe BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 62/12 R). Dabei arbeitet das LSG richtig heraus, dass es für die Behandlung des Patienten keine wirtschaftlichere Alternative gegeben hat. Die Frage der Verbringung bzw. Verlegung kann das aufnehmende Krankenhaus nicht mehr beeinflussen, da der Patient bereits vom abgebenden Krankenhaus entlassen (verlegt) worden ist. Das aufnehmende Krankenhaus hat insoweit nur noch zu prüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist. Das Krankenhaus hatte daher einen eigenen Vergütungsanspruch.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 10.05.2016 09:21:09
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Newsletter QBAA-RL
 

Ein Stationsleitungslehrgang für eine Intensivstation muss den Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen genügen, um die Vorgaben der G-BA-Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) zu erfüllen.

Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 28/15 R

- Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL, Stationsleitung, Intensivstation, Weiterbildung, DKG-Empfehlung für die pflegerische Leitung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste die Frage entscheiden, welche Anforderungen für die Stationsleitung auf der Intensivstation nach der G-BA-Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma zu stellen sind.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hat für die Behandlung des Bauchaortenaneurysma der beklagten Krankenkasse 9.120,40 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte zahlte nur einen Teilbetrag, weil sie die Auffassung vertrat, die QBAA-RL sei nicht vollständig erfüllt. Sie monierte, dass die Stationsleitung der Intensivstation nur einen „modularen Führungskurs“ absolviert habe, dies entspreche nicht einem Stationsleitungslehrgang für die Intensivstation.

Die erste Instanz verurteilte die Beklagte antragsgemäß. Das LSG hob das Urteil auf und wies die Klage ab. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG bestätigte in letzter Instanz die Auffassung des LSG. Der von der Stationsleitung absolvierte „modulare Führungskurs“ erfülle nicht die Anforderungen der QBAA-RL des G-BA für einen Stationsleitungslehrgang. Die an den Leitungslehrgang zu stellenden Anforderungen sind an den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen zumessen. Der „modulare Führungskurs“ entspreche nicht diesen Anforderungen.

Anmerkungen

Grundlage des Urteils des BSG ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL) in der Fassung vom 13.03.2008. Die letzte Fassung der QBAA-RL ist am 05.03.2016 in Kraft getreten. In § 4 Abs. 3 QBAA-RL sind die personellen und fachlichen Anforderungen geregelt, die an den Pflegedienst zu stellen sind. Für die Stationsleitung der Intensivstation heißt es:

„Die Stationsleitung hat zusätzlich einen Leitungslehrgang absolviert.“

Von Seiten des G-BA wird nicht konkret angegeben, welcher Leitungslehrgang die Anforderungen erfüllt. Das BSG hat mit seinem Urteil diese Lücke geschlossen und die Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereichs im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen vom 30.05.2006 zu Grunde gelegt. Danach erfolgt die Weiterbildung als Vollzeitlehrgang mit Unterricht und mit den Unterricht begleitenden Praxisanteilen. Der Vollzeitlehrgang dauert 720 Stunden, davon entfallen auf die begleitenden Praxisanteile nicht mehr als 20 %. In § 5 der DKG-Empfehlung sind die Inhalte der theoretischen und praktischen Lernbereiche unter Berücksichtigung der Anforderungen und Bedürfnisse einer leitenden Funktion im Einzelnen aufgeführt. Des Weiteren ist die Prüfung durch einen Prüfungsausschuss formal abzunehmen. Die Prüfung besteht aus einem schriftlichen und einem mündlichen Teil. Nach Absolvierung des Weiterbildungslehrganges erhält der Teilnehmer/die Teilnehmerin ein Weiterbildungszeugnis.

Auch wenn das BSG sich auf eine bestehende DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung stützt, wäre es ureigenste Aufgabe des G-BA gewesen – wie z.B. für den Pflegedienst der Intensivstation nach § 4 Abs. 3 Satz 2 QBAA-RL – den erforderlichen Stationslehrgang genau zu bezeichnen und zur Grundlage der Anwendung zu machen. Nachträglich geraten Krankenhäuser, die sich auf die offene Formulierung des G-BA für den Stationsleitungslehrgang Intensivstation verlassen haben, in finanzielle Schwierigkeiten.

Ausgehend von der Entscheidung des BSG ist daher allen Krankenhäusern dringend zu empfehlen, alle Anforderungen von G-BA-Richtlinien stringent zu erfüllen und ggf. beim G-BA nachzufragen, welche Qualifizierungsmaßnahmen die Anforderungen der jeweiligen G-BA-Richtlinie erfüllen. Nur so kann verhindert werden, dass im Nachhinein die Krankenkassen trotz sachgerechter Behandlung aus formalen Gründen die Rechnungsstellung in Frage stellen können.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 28.04.2016 14:36:40
 
Newsletter Nachforderungen
 

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keinen betragsmäßigen Begrenzungen. Krankenhäuser können ihre Vergütungsansprüche innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen.

 

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15

 

- Nachforderungen, Vergütungsanspruch, Bagatellgrenze, Ausgangsrechnungsbetrag, 5 % Regelung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat sich erneut mit der Nachforderung von Vergütungsansprüchen des Krankenhauses befasst. In seinem jüngsten Urteil nimmt das BSG erfreulicherweise von der Bagatellgrenze Abstand (5 % des Ausgangsrechnungsbetrages oder 300,00 €).

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus berechnete für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 2009 23.292,62 €. Noch im Jahr 2009 forderte das Krankenhaus eine Nachvergütung in Höhe von 922,57 €. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachvergütung unter dem Hinweis, die Bagatellgrenze von 5 % sei nicht erreicht.

 

Das Krankenhaus hatte in allen drei Instanzen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung. Insoweit gibt das BSG die vom 3. Senat entwickelte Rechtsprechung zur Bagatellgrenze (mindestens Aufwandspauschale oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes) ausdrücklich auf.

 

Anmerkung

 

Das BSG nimmt erfreulicherweise Abstand von den einengenden Vorgaben des BSG, die aus dem Jahr 2009 herrühren. Das BSG hatte damals – ohne Rechtsgrundlage – aus dem Prinzip der Waffengleichheit hergeleitet, dass Krankenhäuser Nachvergütungen nur in bestimmten Fällen geltend machen können. Es hatte mit Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 12/08 R, eine Bagatellgrenze eingeführt, wonach die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale (jetzt: 300,00 €) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreichen muss.

 

Es bleibt abzuwarten, ob in den schriftlichen Urteilsgründen auch Ausführungen zu dem Zeitraum der Geltendmachung von Nachforderungen gemacht werden. Nach dem hier vorliegenden Terminsbericht ist maßgeblich die vierjährige sozialrechtliche Verjährungsfrist.

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 21.04.2016 14:58:27
 
Newsletter Aufrechnung
 

Krankenkassen können die Kosten für Hilfsmittel, die während des stationären Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden und vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden, vom Krankenhaus nicht zurückfordern.

SG Landshut, Urteil vom 26.11.2015, Az.: S 1 KR 140/14

- Aufrechnung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Hilfsmittel, Orthesen, Verordnung, stationärer Aufenthalt, ambulante Versorgung, Entlassmanagement -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

eine bundesweit tätige Krankenkasse hat Ende 2013 begonnen, von den Krankenhäusern die Aufwendungen für Hilfsmittel ab dem Jahr 2009 zurückzufordern, die während des Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden. Die Krankenhäuser haben hiergegen eingewandt, dass die Hilfsmittel (z.B. Orthesen, Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen, Verbandsschuhe) zum Zeitpunkt der Entlassung benötigt würden und damit der Schwerpunkt der Verwendung im ambulanten Bereich liege.

Das SG Landshut stützt die Auffassung des Krankenhauses.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verordnete über ihre Krankenhausärzte regelmäßig Hilfsmittel. Es handelt sich im Einzelnen um Bandagen, Lagerungshilfen, Knieorthesen, Vorfußentlastungsschuhe sowie Verbandsschuhe.

Die Krankenkasse teilte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 05.11.2013 erstmals mit, dass sie die Auffassung vertrete, dass die Kosten für diese Hilfsmittel mit den DRG-Fallpauschalen abgegolten seien. Insoweit handele es sich um eine Doppelfinanzierung. Sie forderte daher von dem Krankenhaus für Verordnungen im Jahr 2009 einen Betrag von knapp 4.000,00 € zurück. Nachdem die Klägerin dem nicht Folge leistete, kürzte sie die Rechnungen für unstreitige Krankenhausbehandlungsfälle um rund 4.000,00 €. Hierzu gab sie am 20.12.2013 gegenüber dem Krankenhaus folgende Erklärung ab:

„Zur Abwendung der Verjährung unserer Ansprüche aus dem Jahr 2009 waren wir gezwungen, einen Betrag in Höhe von 3.987,29 € gegen unstreitige Krankenhausvergütungen aufzurechnen.“

Mit Wertstellung zum 03.01.2014 zahlte die Krankenkasse sodann nur die gekürzten Krankenhausvergütungen für andere Krankenhausbehandlungen.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Zahlungsklage vor dem SG.

Entscheidungsgründe

Das SG hat der Klage stattgegeben, da eine wirksame Aufrechnungserklärung von Seiten der Beklagten fehlte und die – behauptete – Gegenforderung nicht fällig war.

Das Schreiben der Beklagten vom 20.12.2013 hält das SG nicht für eine wirksame Aufrechnungserklärung; der Erklärung fehle es an der notwendigen Bestimmtheit. Die Beklagte habe versäumt Art und Umfang der Erklärung eindeutig zu bezeichnen. Dazu gehöre Angaben über die Höhe, den Rechtsgrund, Bezugszeiten, Fälligkeit der Forderung sowie die Darlegung, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig festgestellt ist. Hierzu habe die Beklagte am 20.12.2013 keine Angaben gemacht. Erstmals mit Schriftsatz vom 15.06.2015 seien die einzelnen Versicherten und die Hilfsmittel, die verordnet wurden, konkret benannt worden. Der ursprüngliche Mangel der Aufrechnungserklärung könne nachträglich nicht mehr geheilt werden.

Im Übrigen sei der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch nicht fällig. Nach § 12 der Pflegesatzvereinbarung (Bayerisches Muster) sei die Krankenkasse gehalten, ihren Anspruch im Klagewege zu realisieren. Erst drei Wochen nach Rechtskraft dieser Entscheidung ist der Betrag dann zurückzuzahlen; erst zu diesem Zeitpunkt könne daher aufgerechnet werden.

Des Weiteren führt das SG folgenden wichtigen Gesichtspunkt ins Feld:

Der Ansatz der Krankenkasse, das Krankenhaus habe schließlich im Rahmen der stationären Behandlung Aufwendungen erspart, z.B. den Gipsverband, trage von vornherein nicht. Insoweit setze die Krankenkasse ersparte Aufwendungen mit den Kosten für die Hilfsmittel gleich.

Die verordneten Hilfsmittel seien im Übrigen Teil der ambulanten Versorgung. Die Hilfsmittel würden ausnahmslos auch nach der Entlassung des Patienten benötigt. Dass sie bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden, mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Alternative, dass die Patienten bereits eine entsprechende Verordnung des einweisenden Krankenhausarztes mitbringen, sei umständlich und nicht im Interesse des Patienten an einem nahtlosen Übergang von der stationären in die ambulante Behandlung.

Als weiteren Gesichtspunkt führt das SG den Vertrauensschutz des Krankenhauses an der bisher nicht beanstandeten Verordnungsweise an. Das Krankenhaus durfte bis Ende 2013 darauf vertrauen, dass ihre Verordnungspraxis vertrags- und gesetzeskonform sei.

Anmerkungen

Der Schwerpunkt des Urteils bezieht sich auf die unwirksame Aufrechnungserklärung der Krankenkasse. Krankenkassen rechnen häufig pauschal einen Betrag auf, ohne den Krankenhäusern die Einzelheiten konkret mitzuteilen. Allgemeine Angaben, z.B. hier Aufrechnung wegen Hilfsmittelverordnungen, reichen hierzu nicht aus. Von den Krankenkassen sind die Höhe, der Rechtsgrund, die Bezugszeiten und die Fälligkeit der Forderung zu benennen. Des Weiteren muss eine Angabe gemacht werden, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig ist.

Insoweit gehen Krankenkassen ein Risiko ein, wenn sie kurz vor Verjährungsende die Aufrechnung ohne konkrete Angaben erklären. Die Aufrechnungserklärung kann dann nicht mehr nachgeholt werden.

Wichtiger Kernpunkt der Entscheidung ist jedoch die Auseinandersetzung mit der Frage, ob die Hilfsmittel überhaupt als allgemeine Krankenhausleistungen anzusehen sind, wenn sie in erster Linie vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden.

In seinem obiter dictum hat das SG korrekt herausgearbeitet, dass Hilfsmittel wie Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen/-orthesen, Knierahmenorthesen, Stabilisierungsorthesen, Verbandsschuhe, in erster Linie dem Patienten nach der Entlassung nützen. Dem stehe nicht entgegen, dass die vorgenannten Hilfsmittel bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden. Dies mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen.

Richtig ist auch, dass der angebliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse nicht auf „ersparte Aufwendungen“ gestützt werden kann. Das SG hat insoweit feinsäuberlich herausgearbeitet, dass die angeblich ersparten Aufwendungen, wie z.B. ein Gipsverband, nicht mit den Kosten für verordnete Hilfsmittel gleichzusetzen sind. Auch dies ist ein weiteres Argument gegen einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse.

Den Krankenhäusern wird daher empfohlen, dem Rückforderungsbegehren der Krankenkasse nicht Rechnung zu tragen und bei Kürzung von Rechnungen, den Klageweg zu beschreiten.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  Datum: 04.04.2016 08:35:10
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Newsletter Vertragsärztliche Tätigkeit
 

Infolge der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gibt es ab 01.01.2012 für eine Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt wird, keine zeitlich starre Vorgabe. Es gibt auch keine Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden für beide Tätigkeiten. Eine vollzeitige Beschäftigung im Krankenhaus steht jedoch der Zulassung als Vertragsarzt entgegen.

BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az.: B 6 KA 5/15 R

- vertragsärztliche Tätigkeit, Zulassung, Beschäftigung als Krankenhausarzt, Gesamtwochenarbeitszeit, Dauer und zeitliche Lage der Beschäftigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend befasste sich das BSG mit der Fragestellung, ob einem Facharzt für Transfusionsmedizin, der als beamteter Hochschullehrer in Vollzeit tätig ist, die Zulassung als Vertragsarzt erteilt werden kann. Das Urteil strahlt auch auf die umgekehrte wichtige Fragestellung aus, ob und inwieweit ein Vertragsarzt einer Beschäftigung in einem Krankenhaus nachgehen kann.

Sachverhalt

Der Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin und als Beamter auf Lebenszeit an der MHH tätig. Des Weiteren besitzt er eine Ermächtigung im Bereich der Transfusionsmedizin. Im Jahre 2007 stellte er den Antrag an den Zulassungsausschuss, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen.

Der Zulassungsausschuss und der Berufungsausschuss lehnte die Zulassung ab. Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen zurück.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, der durch das GKV-VStG zum 01.01.2012 geändert wurde. Das BSG stellt fest, dass sich aus der Gesetzesbegründung hierzu ergebe, dass der Gesetzgeber eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern wollte. Seit dem 01.01.2012 könne die Erteilung der Zulassung nicht mehr von genau festgelegten zeitlichen Grenzen für die sonstige Beschäftigung abhängig gemacht werden. Die Erteilung der Zulassung könne auch nicht mehr pauschal von der Einhaltung der wöchentlichen Höchstarbeitszeit von (bisher) 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Änderung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV keine Beseitigung, sondern nur eine Lockerung der zeitlichen Grenzen herbeiführen wollte. Neben einer vollzeitigen Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus könne eine vertragsärztliche Zulassung auch im Umfang von einem halben Versorgungsauftrag nicht erfolgen.

Anmerkungen

Aufgrund der Rechtsprechung des BSG bestanden vor der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG (bis zum 31.12.2011) starre zeitliche Grenzen für die Tätigkeit eines Vertragsarztes im Krankenhaus. Das BSG ging davon aus, dass die Tätigkeitszeiten im Krankenhaus bei einer vollen Zulassung als Vertragsarzt auf 13 Stunden und bei einer halben Zulassung (hälftiger Versorgungsauftrag) auf 26 Stunden begrenzt seien. Als wöchentliche Höchststundenzahl für beide Tätigkeiten stellte das BSG auf insgesamt 52 Stunden ab. Die Überschreitung dieser zeitlichen Grenzen stand einer Zulassung entgegen.

Mit der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG sind diese zeitlichen festen Grenzen ab 01.01.2012 obsolet. Stattdessen stellt das BSG auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalles ab. Die Zulassung als Vertragsarzt wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

§ 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV i.d.F. des GKV-VStG lautet wie folgt:

„Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.“

Nach der Flexibilisierung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV kommt es nunmehr wesentlich darauf an, ob und inwieweit der Vertragsarzt in der Lage ist, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen. Dabei ist zu beachten, dass die Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten angeboten werden müssen. Die Tätigkeit bzw. Beschäftigung in einem Krankenhaus kann daher bei voller Vertragsarztzulassung über der bisherigen Stundenzahl von 13 Wochenstunden und bei hälftigem Versorgungsauftrag über der bisherigen Stundenzahl von 26 Wochenstunden liegen. Wann der Vertragsarzt nicht mehr in der Lage ist, seinen Versorgungsauftrag persönlich zu erfüllen, lässt sich aus dem Urteil des BSG nicht konkret entnehmen. Es hat lediglich festgelegt, dass eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegensteht.

Für die Praxis ist jedoch von Bedeutung, dass die starre Begrenzung durch eine Höchststundenzahl, wie sie häufig noch von Krankenkassen in Abrechnungsstreitigkeiten vertreten wird, nicht mehr haltbar ist.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 31.03.2016 08:27:46
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Bundesverwaltungsgericht sorgt für Klarheit:
 

Für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung genügt nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eine Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich die Zustimmung zur Erweiterung der Kapazitäten ergibt.

BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Bundesverwaltungsgericht hat in einem Musterrechtsstreit die Frage entschieden, ob für die Ausnahmeregelung vom Mehrleistungsabschlag aufgrund der Krankenhausplanung eine Erklärung der zuständigen Landesbehörde ausreicht, woraus sich die Billigung der Kapazitätserweiterung ergibt. Eine diesbezügliche Erklärung hält das Bundesverwaltungsgericht für ausreichend.

Sachverhalt

Bei den Budgetverhandlungen für das Jahr 2011 konnten sich die Krankenkassen und das Krankenhaus nicht über die Abschlagsfreiheit für Mehrleistungen aufgrund der Inbetriebnahme eines neuen Operationssaales für Schulterchirurgie einigen. Die daraufhin angerufene Pflegesatzschiedsstelle erkannte den Ausnahmetatbestand an. Die Schiedsstelle hielt es für ausreichend, dass die Erweiterung der Kapazitäten im Einklang mit der bayerischen Krankenhausplanung stehe. Einen besonderen staatlichen Anerkennungsakt forderte die Schiedsstelle nicht. 

Gegen den Schiedsspruch erhoben die Krankenkassen unmittelbar Klage vor dem Verwaltungsgericht. Das Verwaltungsgericht hat der Anfechtungsklage stattgegeben. Das Verwaltungsgericht forderte eine Billigung der Maßnahme durch die zuständige Krankenhausplanungsbehörde, die hier nicht vorgelegen habe.

Gegen das negative Urteil hat das Krankenhaus die zugelassene Sprungrevision zum Bundesverwaltungsgericht eingelegt.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte das Urteil des Verwaltungsgerichts uneingeschränkt.

Nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts greift § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alternative 2 KHEntgG nur, wenn sich die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zurechnen lässt. Wörtlich führt das Bundesverwaltungsgericht aus:

„Dazu bedarf es entweder einer Ausweisung der Kapazitätserweiterung im Krankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergibt. Insoweit bedarf es eines Zurechnungszusammenhanges zwischen der Krankenhausplanung und der zusätzlichen Kapazitäten.“

Nicht als ausreichend wird vom Bundesverwaltungsgericht erachtet, dass die zusätzlichen Kapazitäten nicht in Widerspruch zu den Festlegungen im Krankenhausplan stehen.

Im Übrigen bedarf es jedoch nicht des Anstoßes durch die Krankenhausplanungsbehörde, dass die zusätzlichen Kapazitäten vom Krankenhaus geschaffen werden. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist (BVerwG aaO., Rdz. 26 ff., juris).

Anmerkungen

Mit dieser Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht für die notwendige Klarheit gesorgt. Dieses Thema ist nach wie vor relevant, da der Mehrleistungsabschlag auch noch im Jahr 2016 Anwendung findet.

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, soweit sie Mehrleistungen im Jahr 2016 gegenüber der Vereinbarung des Vorjahres erbringen, sich um einen Billigungsakt der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu bemühen. Dies wird von Seiten des Bundesverwaltungsgerichts ausdrücklich verlangt, aber auch als gerechtfertigt erachtet. Das Bundesverwaltungsgericht führt hierzu aus, dass diesem Verfahren (Einholung einer Billigung bei der Krankenhausplanungsbehörde) weder rechtliche Hindernisse entgegenstehen noch es für den Krankenhausträger oder die Behörde einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand darstelle (BVerwG, aaO., Rdz. 40, juris).

Darüber hinaus gibt das Bundesverwaltungsgericht wertvolle Hinweise, was unter zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung zu verstehen ist. Die Formulierung stellt danach auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen ab. Erfasst werden u. a. kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung, die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses aber auch die Einrichtung neuer Operationssäle (BVerwG, aaO., Rdz. 30, juris).

Ergänzend hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass gegen die Einführung des Mehrleistungsabschlages keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen.

Zu beachten ist jedoch, dass ab dem Jahr 2017 durch das KHSG eine Neuregelung eingeführt wurde. Nach § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG ist ein Fixkostendegressionsabschlag anzuwenden. Die Höhe des Fixkostendegressionsabschlages wird von den Selbstverwaltungspartnern auf Landesebene nach § 10 Abs. 13 KHEntgG festgelegt. Der Fixkostendegressionsabschlag gilt für drei Jahre.

Darüber hinaus ist der Fixkostendegressionsabschlag Gegenstand der zu führenden Budgetverhandlungen im Jahr 2017. Danach ist ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer von den Vertragsparteien vor Ort (§ 18 Abs. 2 KHG) für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen zu vereinbaren, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind.

Auch die Ausnahmetatbestände vom Fixkostendegressionsabschlag 2017 wurden in § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG neu gefasst. Unter anderem gilt der Abschlag nicht bei zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand. Des Weiteren gilt nur ein hälftiger Abschlag bei Verlagerung von Leistungen zwischen den Krankenhäusern, die nicht zu einem Anstieg der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Einzugsgebiet des Krankenhauses führt.

Vor dem Hintergrund der Neuregelung, deren Auswirkungen nicht annähernd abgeschätzt werden können, wird den Krankenhäusern empfohlen, erwartete Mehrleistungen im Jahr 2016 in die Budgetverhandlungen soweit wie möglich einzuführen.

Das Urteil ist unter www.medizinrecht-ra-mohr.de wiedergegeben.

  Datum: 17.03.2016 09:08:18
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Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein „sachlich-rechnerische“ Prüfungen außerhalb des Regimes des § 275 SGB V steht dem MDK nicht zu.
 

Die Klärung medizinischer Auffälligkeiten unterfallen dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V und lösen die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus.

 

Urteil des SG Trier vom 17.02.2016, Az.: S 5 KR 100/15

 

- sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis des MDK, Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das SG Trier hat sich mit dem Anspruch auf Aufwandspauschale befasst und die Abgrenzung zwischen sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG näher beleuchtet.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen Sepsis Escherichia coli (E. coli) und verschiedenen Nebendiagnosen im Jahr 2014. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit der Fragestellung: „Hauptdiagnose korrekt?“. Der MDK kam in seiner Stellungnahme zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt sei. Das Krankenhaus stellte sodann der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 € in Rechnung.

 

Die Beklagte verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale mit dem Hinweis, dass die Nebendiagnose R17 Ikterus nicht kodiert worden sei. Das Krankenhaus habe daher keine fehlerlose Datenlieferung vorgenommen.

 

Dem trat die Klägerin entgegen und führte aus, die Nebendiagnose R17 (Ikterus) werde nur kodiert, wenn ein zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Das sei vorliegend nicht der Fall gewesen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das SG Trier gab der Klage des Krankenhauses statt. Die Klägerin habe Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V.

 

 

Dabei geht das SG Trier grundsätzlich davon aus, dass es in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung gibt. Welchen Inhalt eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung habe, ergäbe sich weder konkret aus der Rechtsprechung des BSG noch aus einschlägigen gesetzlichen Regelungen.

 

 

Ausgehend hiervon beziehe sich eine sachlich-rechnerische Prüfung – wie im kaufmännischen Bereich selbst – auf eine auf Sachbearbeiterebene zu leistende mathematische Richtigkeitsprüfung und auf eine Prüfung der generellen, grundsätzlichen Abrechnungsregeln. Diese können ohne speziellen Sachverstand durch die Sachbearbeiter der Krankenkassen durchgeführt werden.

 

 

Wird der MDK zur Klärung von medizinischen Fragestellungen eingeschaltet, handelt es sich nicht um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Nur die Klärung von medizinischen Fragestellungen sei dem MDK überantwortet nicht die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Die Prüfung von medizinischen Fragestellungen (sog. Auffälligkeitsprüfung) löst ggf. den Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 Satz 3 SGB V aus.

 

 

Bezogen auf die Kodierung der Nebendiagnose R17 (Ikterus) sah das SG Trier keinen weiteren Ermittlungsbedarf.

 

 

Anmerkungen

 

 

In einer Reihe von Entscheidungen hat sich das SG Trier der Auffassung der klagenden Krankenhäuser angeschlossen, dass sie Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V haben. Eine davon ist hier näher besprochen.

 

 

Das SG Trier arbeitet fein säuberlich heraus, dass eine sachlich-rechnerische Prüfung nur die mathematische Richtigkeit der Abrechnung und die sachliche Prüfung der Abrechnung unter dem Gesichtspunkt der Beachtung genereller, grundsätzlicher Abrechnungsregeln betrifft.

 

 

Eine Beauftragung des MDK im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung hält das SG Trier für nicht zulässig. Diese sachlich-rechnerische Prüfung sei ausschließlich auf Sachbearbeiterebene der Krankenkassen angesiedelt. Der MDK habe nur medizinische Auffälligkeiten zu überprüfen. Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein sachlich-rechnerische Prüfungen steht dem MDK nicht zu (siehe § 276 Abs. 2 SGB V).

 

 

Diese Sichtweise des SG Trier ist in sich schlüssig und entspricht der Auffassung der Krankenhäuser. Das SG Trier reiht sich insoweit auch in die Rechtsprechung anderer Sozialgerichte ein, die ebenfalls in vergleichbaren Fällen einen Anspruch auf Aufwandspauschale bejaht haben. Hier sei besonders hingewiesen auf das Urteil des SG Gelsenkirchen vom 07.01.2016, Az.: S 11 KR 1630/15.

 

 

Ab 01.01.2016 wurde im Rahmen des KHSG nunmehr auch ausdrücklich klargestellt, dass die Fristen- und Anzeigeregelung und die Regelung zur Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V sich auf jede Prüfung der Abrechnung durch den MDK bezieht, bei der eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist.

 

Das Urteil ist wiedergegeben unter www.medizinrecht-ra-mohr.de

 

  Datum: 14.03.2016 09:20:11
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Newsletter „Spezielle Schmerztherapie“
 

Der Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie (SMT)“ der zugewiesenen Fachabteilung Innere Medizin umfasst auch Leistungen auf dem Gebiet der Orthopädie

 

Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 10.12.2015, Az.: L 5 KR 56/15

 

- Spezielle Schmerztherapie, Multimodale Schmerztherapie, Versorgungsauftrag, Schwerpunkt, Innere Medizin, Akutbehandlung, Rehabilitation -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bestimmung des Umfangs des Versorgungsauftrages kommt immer mehr Bedeutung zu. Vorliegend erkannte das LSG, im Anschluss an die Vorinstanz, dass im Rahmen der Inneren Medizin mit dem Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie“ auch Krankheitsbilder behandelt werden dürfen, die im Gebiet Orthopädie ihren Ursprung haben, obwohl dem Krankenhaus keine Fachabteilung Orthopädie zugewiesen wurde.

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin betreibt ein Fachkrankenhaus mit der Fachrichtung „Innere Medizin“. Innerhalb der Fachrichtung Innere Medizin wurde planerisch ein Aufgabenschwerpunkt spezielle Schmerztherapie (SMT) zugewiesen. Im vorliegenden Rechtsstreit wurde eine Patientin wegen hochchronifizierter Schmerzerkrankung (MPSS II) mit erheblicher schmerzbedingter Beeinträchtigung bei folgenden Schmerzlokalisationen behandelt: chronischer bewegungsabhängiger Schulter-Nacken-Arm-Kopf-Schmerz bds. bei cervicaler Facettenarthropathie [M47.22] und myofascieller Insuffizienz [M54.5], nebenbefundlich Hämangiom des HWK 7. Die Behandlung dauerte 19 Tage.

 

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Begleichung der Krankenhausrechnung mit im Wesentlichen zwei Argumenten: Das Krankenhaus habe für eine Schmerzbehandlung, die ihren Ursprung im orthopädischen Bereich habe, keinen Versorgungsauftrag. Im Übrigen handele es sich um eine fachliche Fehlbelegung, da die Durchführung einer Rehabilitation ausreichend gewesen wäre.

 

Entscheidungsgründe

 

Die Klage war sowohl in erster als auch in zweiter Instanz erfolgreich. Das LSG schloss sich in seiner kurzen Begründung vollinhaltlich der Auffassung des SG Mainz (Urteil vom 06.02.2015, Az.: S 7 KR 521/11) an.

 

Zum Versorgungsauftrag gingen die Sozialgerichte davon aus, dass Leistungen der speziellen Schmerztherapie auch im Gebiet Innere Medizin erbracht werden dürfen. Die Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Erkennung und Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbständigen Krankheitswert erlangt hat. Aus der maßgeblichen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer gehe hervor, dass die Facharztanerkennung auch im Gebiet der Inneren Medizin erfolgen könne. Die Leistungen der speziellen Schmerztherapie seien interdisziplinär angelegt. An der Versorgung seien nicht nur Internisten, sondern auch Orthopäden beteiligt. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses sei daher nicht überschritten.

 

Des Weiteren kommen die Sozialgerichte zur Auffassung, dass eine hochchronifizierte Schmerzerkrankung vorgelegen habe, die akutstationär behandelt werden musste. Eine medizinische Rehabilitation habe nicht ausgereicht.

 

Anmerkung

 

Der Versorgungsauftrag wird durch den Planfeststellungsbescheid i.V.m. mit dem Krankenhausplan bestimmt. Insoweit ist die landesrechtliche Zuweisung maßgeblich, die von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sein kann. Wird planerisch ein Aufgabenschwerpunkt „Spezielle Schmerztherapie“ zugewiesen, richtet sich der Inhalt im Regelfall nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung, die eine Beschreibung des Gebiets bzw. der Zusatzweiterbildung enthält. Da die Zusatzweiterbildung spezielle Schmerztherapie den Erwerb einer Facharztbezeichnung voraussetzt, genügt auch die Facharztanerkennung im Gebiet der Inneren Medizin. Die Spezielle Schmerztherapie durfte daher auch im Gebiet Innere Medizin durchgeführt werden. Allerdings geht damit nicht einher, dass die „Spezielle Schmerztherapie“ sich nur im Gebiet Innere Medizin bewegen darf, da sie interdisziplinär mit unterschiedlichen Fachrichtungen angelegt ist. So begegnete es vorliegend auch keinen Bedenken, dass bei der interdisziplinären speziellen Schmerztherapie Internisten, Orthopäden bzw. auch andere Ärzte beteiligt werden.

 

Die Abgrenzung akutstationäre Behandlung und medizinische Rehabilitation ist danach vorzunehmen, mit welchen Zielen und mit welchen Mitteln die Behandlung im Krankenhaus erfolgt. Dabei ist zu beachten, dass die medizinische Rehabilitation in erster Linie Behinderung und Pflegebedürftigkeit verhüten oder deren Folgen mindern soll. Demgegenüber dient die Krankenhausbehandlung dazu, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei muss das Leiden nach seiner Art und aufgrund medizinischer Erfahrung noch aussichtsreich behandelt werden können. Maßgeblich ist zudem, dass bei der Krankenhausbehandlung vorrangig Ärzte (neben den übrigen Berufsgruppen) eingesetzt werden.

 

 

Die beiden Sozialgerichtsurteile sind unter www.medizinrecht-ra-mohr.de wiedergegeben.

 

  letzte Änderung: 02.03.2016 08:22:04
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Newsletter Fallzusammenführung und Unwirtschaftlichkeit
 

Eine Fallzusammenführung ist ausschließlich auf der Basis des tatsächlichen Behandlungsverlaufes vorzunehmen. Hypothetische Geschehensabläufe dürfen nicht zu Grunde gelegt werden. Nicht erforderliche Tage der Krankenhausbehandlung sind bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 13/15 R

 

- Fallzusammenführung, tatsächlicher Behandlungsverlauf, hypothetischer Geschehensablauf, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Unwirtschaftlichkeit, sekundäre Fehlbelegungstage, Vergütung, wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob im Rahmen der Berechnung einer Fallzusammenführung auf den tatsächlichen Geschehensablauf abzustellen ist oder eine fiktive Alternativberechnung unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung vorzunehmen ist.

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin ab 4.1.2009 wegen einer Fraktur des Oberschenkelknochens. Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desselben Krankenhauses diagnostizierte ein Mammakarzinom der linken Brustdrüse.

 

Die Klägerin verlegte die Versicherte zur weiteren postoperativen Mobilisierung in die Geriatrie eines anderen Krankenhauses (3. bis 17.2.2009). Nach Rückverlegung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte eine Entfernung der linken Brustdrüse sowie der Lymphknoten.

 

Die Klägerin berechnete 11.489,43 Euro (Fallpauschale - DRG I08E - andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel/Gelenkplastik; Verweildauer 48 Tage).

 

Die Beklagte bezahlte die Rechnung und rechnete später 2.563,38 Euro mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf, weil die Krankenhausbehandlung vom 22.1.2009 bis 3.2.2009 nicht erforderlich gewesen sei.

 

Die Klägerin erhob daraufhin Zahlungsklage vor dem SG. Nach Klageerhebung hat die Klägerin ihre bisherige Rechnung storniert und insgesamt 10.249,02 Euro berechnet (5.218,66 Euro für die Fallpauschale I08E vom 4. bis 22.1.2009; 5.030,36 Euro für die Fallpauschale J23Z - Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung - Behandlung vom 17.2.2009 bis 7.3.2009).

 

Das SG hat einen fiktiven Behandlungsverlauf mit zwei Behandlungsfällen zugrunde gelegt und die Beklagte zur Zahlung weiterer 1.322,97 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe gemäß § 3 Abs. 3 FPV 2009 nur einen Behandlungsfall (Fallzusammenführung) abrechnen dürfen. Sie habe die Versicherte aus ihrem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus verlegt, welches die Versicherte danach innerhalb von 30 Kalendertagen zurückverlegt habe. Die Abrechnung sei zudem um die nicht medizinisch notwendigen 13 Behandlungstage zu kürzen.

 

Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision beim BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Voraussetzungen einer um 1.322,97 Euro höheren Vergütung seien nicht erfüllt. Für die Abrechnung seien die tatsächlichen Krankenhausaufenthalte der Versicherten in einem ersten Schritt sachlich-rechnerisch in einer Fallpauschale (DRG I08E) zusammenzufassen und in einem zweiten Schritt um die Tage unwirtschaftlicher Verweildauer zu kürzen. Die Abrechnungsregelung (§ 3 Abs. 3 FPV 2009) stelle ausschließlich auf den tatsächlichen Behandlungsverlauf ab und sehe keine fiktiven Abrechnungen auf der Ebene sachlich-rechnerischer Richtigkeit vor. Insbesondere regele § 3 FPV 2009 keine Ausnahmen für Fälle, in denen eine Entlassung eines Versicherten wegen Entfallens der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung möglich gewesen wäre. Eine Alternativberechnung, die von zwei Behandlungsepisoden der Versicherten ausgeht, sei nicht zulässig. Das Krankenhaus könne nicht ein vermeintlich unwirtschaftliches Verhalten (Verlegung in die Geriatrie) durch ein fiktives Alternativverhalten (Entlassung nach Hause) ersetzen und so seine Abrechnung optimieren.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass die Abrechnung sich nach dem tatsächlichen Geschehen richtet, das auf seine sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüft wird. Ist - wie hier - eine Verlegung nebst- Rückverlegung innerhalb von 30. Kalendertagen erfolgt, so hat eine Fallzusammenführung zu erfolgen. In einem weiteren Schritt sind diejenigen Behandlungstage aus der Abrechnung herauszunehmen, die nicht medizinisch notwendig waren (sekundäre Fehlbelegungstage). Diese sind bei der Abrechnung der Fallzusammenführung in Abzug zu bringen.

 

Auszugehen ist bei dieser Beurteilung stets von dem tatsächlichen Behandlungsablauf (hier: Verlegung und Rückverlegung). Nicht gehört wurde die Klägerin mit ihrem Vorbringen, es habe sich nachträglich herausgestellt, dass die Verlegung in ein anderes Krankenhaus unwirtschaftlich gewesen sei, da die Patientin nach Hause hätte entlassen werden können. Das BSG geht davon aus, dass auf der Ebene der sachlich-rechnerischen Beurteilung keine fiktiven Abrechnungen vorgenommen werden dürfen. Es stelle sich daher auf dieser Prüfungsebene auch nicht die Frage eines „wirtschaftlichen Alternativverhaltens“.

 

Ergänzend weist das BSG deutlich darauf hin, dass vom Krankenhaus erkannte Unwirtschaftlichkeiten zu einer Kürzung des Abrechnungsbetrages führen müssen. Mit der Abrechnung muss das Krankenhaus die Krankenkasse vollständig und zutreffend über die vorgenommene Kürzung informieren, notfalls im Wege einer „manuell“ korrigierten Abrechnung.

 

Im entschiedenen Fall geht das BSG sogar davon aus, dass die Überprüfung auffälliger Krankenhausabrechnungen auf Unwirtschaftlichkeit dem Krankenhaus nicht die Gelegenheit verschaffen soll, „durch Angaben weiterer Unwirtschaftlichkeit seine Abrechnung zu optimieren“ (BSG, a.a.O., Rdz. 20). Ein interessanter Aspekt.

 

 Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 01.02.2016 08:51:33
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Newsletter Abrechenbarkeit einer vorstationären Behandlung bei anschließender ambulanter OP
 

Krankenhäuser dürfen eine vorstationäre Behandlung auch bei anschließender ambulanter Operation des Patienten abrechnen, wenn dies zur Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 30/14 R

 

- Abklärungsuntersuchung, Vorstationäre Behandlung, ambulante Operation, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine vorstationäre Behandlung abrechenbar ist, wenn sich daran eine ambulante Operation nach Maßgabe des § 115b SGB V anschließt.

 

Sachverhalt

 

Ein Vertragsarzt verordnete einer Patientin - nach einer von ihm veranlassten MRT-Untersuchung - Krankenhausbehandlung wegen "Kniebinnenschaden re. M17.1". Das Krankenhaus der Klägerin untersuchte die Patientin noch an demselben Tag, berücksichtigte die MRT-Untersuchung, fertigte Röntgenaufnahmen an und stellte fest, dass nur eine ambulante Operation erforderlich sei, die es einige Tage später durchführte. Die Beklagte vergütete die ambulante Operation und zunächst auch die vorstationäre Abklärungsuntersuchung (Pauschale: 133,96 Euro). Anschließend verrechnete sie die vorstationäre Pauschale mit einer anderen Krankenhausrechnung. Die Beklagte vertritt die Auffassung, die Untersuchung sei als präoperative Leistung mit der Vergütung für die ambulante Operation abgegolten. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es kam zu der Auffassung, die Regelungen des AOP-Vertrages schlössen den Anspruch auf eine separate Vergütung der vorstationären Behandlung aus, da die vorstationäre Behandlung der ambulanten Operation zuzuordnen sei.

 

Dagegen hat das klagende Krankenhaus Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Entgegen der Auffassung des LSG schließe das Gesetz den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation nicht aus. Eine vorstationäre Krankenhausbehandlung sei nämlich nur dann nicht abrechenbar, wenn sie nicht erforderlich war. Dies sei dann der Fall, wenn sich aus der Verordnung von Krankenhausbehandlung und den beigefügten Unterlagen ohne Weiteres ergäbe, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft worden sei und das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen könne. Das LSG habe nunmehr die diesbezüglich erforderlichen Feststellungen nachzuholen. Deshalb kam es zur Zurückverweisung an das LSG.

 

Anmerkungen

 

Mit seiner Entscheidung hat der 1.Senat klargestellt, dass gemäß § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG eine vorstationäre Behandlung im Fall einer stationären Behandlung neben der zu vergütenden Fallpauschale nicht gesondert berechenbar ist. Eine dieser Regelung entsprechende gesetzliche Ausschlussregelung für den Vergütungsanspruch wegen vorstationärer Behandlung bei nachfolgender ambulanter Operation bestehe allerdings nicht.

 

Maßgeblich ist somit die Frage der medizinischen Notwendigkeit der vorstationären Behandlung. War die vorstationäre Krankenhausbehandlung geboten, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung abzuklären (Abklärungsuntersuchung), so besteht ein Vergütungsanspruch für die vorstationäre Behandlung. Zu beachten ist allerdings, dass dies nach Ansicht des 1. Senats nur dann der Fall ist, wenn es dem Patienten nicht zuzumuten ist, die im Rahmen der vorstationären Behandlung durchgeführte Diagnostik (wie hier beispielsweise das Röntgen) im vertragsärztlichen Bereich durchführen zu lassen.

 

Der 1. Senat hebt in seiner Entscheidung nochmals den grundsätzlichen Vorrang der vertragsärztlichen vor der stationären Versorgung als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebotes hervor.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 15.01.2016 09:11:31
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Newsletter fehlende ambulante Unterbringungsmöglichkeit
 

 Wenn die medizinische Behandlung eines Alkoholkranken im Akutkrankenhaus abgeschlossen ist, muss eine Krankenkasse nicht länger für den Klinikaufenthalt zahlen. Das gilt auch, wenn der Patient nicht in eine Nachsorgeeinrichtung vermittelt werden kann, weil es dort an Plätzen fehlt.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 20/15 R

 

- fehlende Unterbringungsmöglichkeit, Vergütung, Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine Vergütungspflicht der Krankenkasse für den Zeitraum eines stationären Aufenthalt eines Alkoholkranken besteht, in dem der Patient sich noch im Krankenhaus befand, weil eine ambulante Unterbringungsmöglichkeit fehlte.

 

Sachverhalt

 

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen der Folgen einer ausgeprägten Alkoholabhängigkeit ab dem 22.2.2009 zunächst vollstationär, danach teilstationär und wegen eines Trinkrückfalls ab 30.3.2009 wieder vollstationär bis 1.7.2009. Nach von ihm abgebrochenem Aufenthalt in einem Wohnheim für Suchtkranke behandelte sie ihn erneut wegen eines Alkoholentzugsyndroms vom 24.7. bis 26.10.2009 vollstationär. Er wurde anschließend nahtlos in einem Wohnheim untergebracht. Die Beklagte lehnte es ab, einen Teil der Behandlung zu vergüten (vom 27.5. bis 30.6.2009 -7572,60 Euro - und vom 10. bis 26.10.2009 -3678,12 Euro). Der Versicherte habe in diesen Zeiträumen keiner Behandlung durch ein Krankenhaus bedurft. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 11.250,72 Euro abgewiesen. Die Beklagte trage nicht das Risiko fehlender Unterbringungsmöglichkeit medizinisch nur ambulant zu betreuender Alkoholabhängiger. Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Ihr stehe gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des alkoholkranken Versicherten vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 kein Vergütungsanspruch zu. Die stationäre Behandlung sei in dieser Zeit medizinisch nicht erforderlich gewesen, sondern bloß eine nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung. Die Regelung des Versorgungsmanagements erweitere den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen die Krankenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich ist.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass Krankenhäuser Alkoholabhängige nur akut behandeln dürfen. Sobald die medizinische Behandlung eines alkoholkranken Patienten im Krankenhaus abgeschlossen ist, muss eine Krankenkasse nicht länger für den Klinikaufenthalt zahlen. Dies gilt auch dann, wenn der Patient nicht in eine Nachsorgeeinrichtung vermittelt werden kann, weil es dort an Plätzen fehlt. Der erkennende Senat stellt zudem fest, dass die Regelung des Versorgungsmanagements den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung erweitere, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen die Krankenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich sei.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:23:09
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Newsletter Kodierfähigkeit der ICD D62 - Akute Blutungsanämie
 

Den Krankenhäusern steht kein Vergütungsanspruch gegen die Krankenkassen für bloß routinemäßig bereitgestellte Blutkonserven zu.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 41/14 R

 

- Blutungsanämie, Vergütung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob ein Krankenhaus den ICD-Kode D62 (Akute Blutungsanämie) kodieren darf, wenn zwar Blutkonserven bereitgestellt jedoch letztlich nicht benötigt wurden.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär operativ wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit (12. bis 24.11.2008). Die Klägerin stellte hierzu zwei Blutkonserven bereit, sicherte ihre Verträglichkeit mittels "Blutkreuzung", transfundierte aber nur Kochsalzlösung, stillte eine Nachblutung mit Hämoglobinabfall und räumte ein Hämatom aus. Sie berechnete 5.612,34 Euro (Fallpauschale - DRG - F59A; Nebendiagnosen unter anderem D62 - akute Blutungsanämie, Anämie nach intra- und postoperativer Blutung - und T81.0: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Engriffes, andernorts nicht klassifiziert, ICD-10-GM Version 2008). Die Beklagte zahlte lediglich 4.208,43 Euro für die DRG F54Z. Der ICD Kode D62 sei mangels Bluttransfusion nicht zu kodieren. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 1.503,17 Euro nebst Zinsen zahlen. Das LSG hat die Klage abgewie­sen. Die Klägerin dürfe den ICD Kode D62 nicht kodieren, weil sie die Anämie nicht spezifisch behandelt habe.

 

Dagegen hat die klagende Krankenhausträgerin Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision des Krankenhauses zurückgewiesen. Ihr stehe gegen die beklagte Krankenkasse wegen der stationären Behandlung des Versicherten kein weiterer Vergütungsanspruch zu. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien sei lediglich neben der Hauptdiagnose u.a. die Nebendiagnose Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert (T81.0), zu kodieren, nicht aber die Nebendiagnose akute Blutungsanämie (D62). Die bestehende Blutungsanämie habe nämlich keinen weiteren therapeutischen Aufwand bewirkt. Das präoperative Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven genüge hierfür nicht. Es sei lediglich ein allgemeiner, hier therapeutisch nicht ausgenutzter Vorsorgeaufwand. 

 

Anmerkungen

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass Krankenhäuser nicht ausgenutzten Vorsorgeaufwand nicht kodieren dürfen. Für die bloße Bereitstellung von Blutkonserven  kann ein Krankenhaus keine Vergütung beanspruchen. Aus dieser Entscheidung wird deutlich, dass eine routinemäßige Bereitstellung von Blutkonserven nicht kodiert werden kann. Fraglich und weiter strittig dürfte jedoch die Kodierung von nicht routine- sondern notfallmäßig bereitgestellten Blutkonserven sein.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:25:49
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Newsletter vollstationäre Radiojodtherapie
 

 Krankenhäuser haben einen Anspruch auf Vergütung einer vollstationär durchgeführten Radiojodtherapie gegenüber den Krankenkassen, wenn die Therapie medizinisch notwendig war.

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 18/15 R

 

- Strahlentherapie, Strahlenschutzverordnung, vollstationäre Unterbringung, Vergütung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob eine Krankenkasse einem Krankenhaus eine vollstationäre Radiojodtherapie vergüten muss.

 

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte die an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung leidende, bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär mit einer Radiojodtherapie. Die Beklagte lehnte es ab, dies mit 2836,39 Euro zu vergüten (Fallpauschale - DRG 2011 - K15C: Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie): Die Klägerin habe nicht aus medizinischen Gründen, sondern allein auf Grund der Strahlenschutzvorschriften zum Schutz der Allgemeinheit die Patientin stationär behandelt. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 2836,39 Euro nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen. Die vollstationäre Unterbringung zwecks Strahlenschutzes sei wesentlicher Teil der medizinisch erforderlichen Radiojodtherapie. Dies gelte ungeachtet dessen, dass die Strahlenschutzbestimmungen auch dem Schutz der Allgemeinheit dienen, da der Anspruch des Versicherten auf die Versorgungsleistung Radiojodtherapie nur nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften erfolgen könne.

Dagegen hat die Krankenkasse Sprungrevision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin habe einen Anspruch auf Vergütung der vollstationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 2.836,39 €. Die vollstationäre Behandlung der Versicherten sei im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich gewesen. Hierfür genüge es, dass die Versicherte medizinisch dieser Therapie bedurfte und die Behandlung strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf.

 

Anmerkungen

 

Radiojodtherapien werden in der Bundesrepublik Deutschland vollstationär erbracht, um Strahlenschutz zu gewährleisten. In der Vergangenheit haben Krankenkassen oftmals die Vergütung einer vollstationären Radiojodtherapie verweigert. Zur Begründung wurde angeführt, dass die vollstationäre Unterbringung lediglich aus Gründen der öffentlichen Sicherheit erfolge. Eine Radiojodtherapie sei jedoch - wie in anderen europäischen Ländern auch - ambulant durchführbar. Die vollstationäre Aufnahme der Patienten zur Radiojodtherapie erfolge daher lediglich aufgrund strahlenschutzrechtlicher Vorgaben und nicht aus medizinischen Gründen, weshalb kein Vergütungsanspruch der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen bestehe.

 

Mit seiner Entscheidung hat der 1. Senat der Auffassung der Krankenkassen eine klare Absage erteilt. Der Senat hat klargestellt, dass eine Vergütungspflicht der Krankenkassen auch dann besteht, wenn Strahlenschutz- oder sonstige Vorschriften die vollstationäre Durchführung einer medizinisch notwendigen Behandlung erfordern.

 

Der 1. Senat hat sich somit gegen eine Ausklammerung bestimmter Leistungen - wie der Radiojodtherapie - aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgesprochen. Wäre der erkennende Senat der Auffassung der Krankenkasse gefolgt, hätte dies nämlich dazu geführt, dass eine Leistungspflicht der Krankenkassen verneint worden wäre, da die durchgeführte vollstationäre Behandlung nicht aufgrund medizinischer Notwendigkeit erfolgte, eine ambulante Leistungserbringung allerdings ebenfalls ausscheidet, da diese Form der Leistungserbringung in Deutschland aufgrund der Regelungen der Strahlenschutzverordnung nicht durchgeführt werden darf.

 

Insgesamt ist festzuhalten, dass das BSG es als entscheidend erachtet, dass die Behandlung des Patienten medizinisch notwendig war. Ist dies der Fall, tritt die Tatsache, dass die Behandlung aufgrund strahlenschutzrechtlicher Vorschriften nur vollstationär erbracht werden darf, hinter der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung zurück.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:27:23
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Newsletter Vertragsarzt
 

Den Krankenhäusern stand bis zum 31.12.2006 kein Vergütungsanspruch zu, wenn sie die stationäre Hauptleistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbringen ließen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sieht ab 01.01.2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein niedergelassener Vertragsarzt kann erst seit diesem Zeitpunkt gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus tätig sein.

 

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 12/15 R

 

- Vertragsarzt, Honorararzt, Anstellungsverhältnis, Vergütung, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob der klagenden Krankenhausträgerin ein Vergütungsanspruch für die Behandlung (im Jahr 2006) zusteht, wenn die erbrachte Hauptleistung von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen durchgeführt wurde, der in keinem Anstellungsverhältnis zum Krankenhaus steht.

 

Sachverhalt

 

Die Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten vollstationär vom 4.7 bis 9.7.2006 mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments. Die Operation wurde von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Neurochirurgen durchgeführt, der zu diesem Zeitpunkt in keinem Anstellungsverhältnis zum Krankenhaus stand. Die Klägerin stellte der Krankenkasse für die Behandlung die DRG-Fallpauschale I09C (Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere oder schwere CC) in Höhe von insgesamt 8.165,91 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, woraufhin die Krankenhausträgerin Zahlungsklage erhob. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe kein Vergütungsanspruch zu, wenn die Hauptleistung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt erbracht wurde, der nicht zugleich angestellter Arzt des Krankenhauses ist. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG vertritt die Auffassung, dass Leistungen im Sinne von § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V auch von nicht angestellten Ärzten erbracht werden könnten.

 

Dagegen hat die Krankenkasse Revision zum BSG eingelegt.

 

Entscheidungsgründe

 

Die von der beklagten Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Der 1. Senat hat das Urteil des LSG aufgehoben und die Klage als unbegründet abgewiesen, da der klagenden Krankenhausträgerin der für die stationäre Behandlung geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zustehe. Krankenhäuser durften im Jahr 2006 ihre Hauptleistungen - hier die elektive Spondylodese - für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nicht von Vertragsärzten erbringen lassen. Erst das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz sehe zur Flexibilisierung beruflicher Betätigung ab dem Jahr 2007 organisationsrechtliche Erleichterungen vor. Ein Vertragsarzt könne erst seitdem gleichzeitig auch als angestellter Arzt in einem Krankenhaus tätig sein.

 

Anmerkungen

 

Den Ausführungen des 1. Senats ist zu entnehmen, dass ab 2007 eine Leistungserbringung durch einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt grundsätzlich möglich ist. Allerdings nur dann, wenn der die Leistung erbringende Vertragsarzt im Krankenhaus angestellt ist. Grund hierfür ist, dass die Änderung von § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz die Tätigkeit eines Vertragsarztes mit einer Tätigkeit in einem Krankenhaus für vereinbar erklärte. Die Änderung von § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV ist zum 01.01.2007 in Kraft getreten.

 

In der Zwischenzeit ist jedoch auch eine Änderung von § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG erfolgt. Danach können Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden. Diese Vorschrift ist zum 01.01.2013 durch das Psych-Entgeltgesetz eingeführt worden. Da sich der Rechtsstreit, den das BSG entschieden hat, mit der Rechtslage im Jahr 2006 befasst hat, bestand keine Veranlassung auf die Rechtslage ab 01.01.2013 einzugehen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 22.03.2016 10:28:39
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Newsletter Mindestmengenregelung
 

Level 1 Geburten stellen eine planbare Leistung dar, deren Erbringung in Krankenhäusern an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf, da die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist -

BSG, Urteil vom 17.11.2015, Az.: B 1 KR 15/15 R

 

- Mindestmengenregelung, G-BA-Richtlinie, Versorgung von Früh- und Neugeborenen, Level 1 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 17.11.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem die Fragestellung zu Grunde lag, ob der Gemeinsame Bundesausschuss die Leistungserbringung von Krankenhäusern bezgl. Level 1-Geburten an die Einhaltung von Mindestmengen knüpfen darf.

 

Sachverhalt

 

Der beklagte Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) führte ab 01.01.2010 für zugelassene Krankenhäuser u. a. eine Mindestmenge von jährlich 14 zu behandelnden Kindern mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g für Perinatalzentren der obersten Kategorie (Level 1) ein. Der Beklagte erhöhte zum 01.01.2011 u. a. die Mindestmenge für Perinatalzentren des Level 1 auf 30 Fälle pro Jahr. Die klagenden Krankenhausträger hatten hierfür keine Ausnahmegenehmigung. Sie behandelten im Zeitraum 2010 bis 2014 durchschnittlich zwischen 15 und 25,2 betroffene Frühgeborene pro Jahr. Sie haben gegen die Festsetzung der Mindestmenge 14 und die Erhöhung auf 30 Klage erhoben. Das LSG hat die Klage getrennt und zunächst nur die Nichtigkeit auf die Erhöhung auf 30 festgestellt. Die Kläger haben an der Klage mit dem Ziel festgehalten, die Nichtigkeit der Mindestmenge von 14 Level 1 Geburten pro Jahr festzustellen. Das LSG hat die Klage unter Hinweis auf die BSG-Rechtsprechung abgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträger zurückgewiesen. Zu Recht habe das LSG festgestellt, dass die „Mindestmenge“ von jährlich 14 Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 g (Level 1 Geburten) für Perinatalzentren rechtmäßig sei. Der Gesetzgeber regele in verfassungsrechtlicher unbedenklicher Weise, dass die Leistungserbringung im Krankenhaus auch an die Einhaltung von Mindestmengen geknüpft werden darf. Rechtmäßig habe der beklagte G-BA davon ausgehen dürfen, dass die Behandlung von Level 1 Geburten eine planbare Leistung darstelle, für die er Mindestmengen beschließen dürfe, weil die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig sei. Hiervon habe sich der Senat überzeugt. Die Festsetzung der Mindestmenge von 14 Level 1 Geburten pro Krankenhaus und Jahr sei ermessensgerecht, nicht unverhältnismäßig und nicht durch andere Qualitätssicherungsmaßnahmen substituierbar.

 

Anmerkungen

 

Das Bundessozialgericht stellt klar, dass der G-BA grundsätzlich zur Sicherstellung der Versorgungsqualität Mindestmengen für die Versorgung von Level 1 Geburten festlegen darf. Der Senat geht davon aus, dass es sich bei Level 1 Geburten um planbare Leistungen handelt. Des Weiteren schließt der Senat von der erbrachten Leistungsmenge auf die Ergebnisqualität. Bei der zahlenmäßigen Festsetzung der Mindestmenge steht dem G-BA nach Auffassung des Bundessozialgerichts ein Ermessenspielraum zu.

 

Zurzeit gilt die Mindestmengenregelung des G-BA in der ersten Neufassung vom 21.03.2006, zuletzt geändert am 18.06.2015 (in Kraft getreten am 28.07.2015). In der Anlage 1 Nr. 8 ist eine Mindestmengenregelung für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1.250 g von 14 Früh- und Neugeborenen vorgesehen. Dies ist auf den Beschluss des G-BA vom 19.01.2012 zurückzuführen, der „bis auf Weiteres eine Mindestmenge von 14“ Früh- und Neugeborenen pro Krankenhaus vorgegeben hat (anstelle der Mindestmenge von 30).

 

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  letzte Änderung: 22.03.2016 11:11:08
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Newsletter Beitragssatzstabilität
 

Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V schließt nicht aus, dass bei individuellen Vereinbarungen über ambulante Krankenhausleistungen (§ 120 Abs. 2 SGB V) eine höhere Vergütung aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur vereinbart wird, die über die gesetzliche Veränderungsrate hinaus geht.

BSG, Urteil vom 13.05.2015, Az.: B 6 KA 20/14 R

- Beitragssatzstabilität, ambulante Krankenhausleistungen, individuelle Vereinbarungen, Kostenstruktur, sozialpädiatrisches Zentrum, psychiatrische Institutsambulanz, Hochschulambulanz, Vergütung -


Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Praxis spielt häufig eine Rolle, ob die Vergütungen der ambulanten Krankenhausleistungen strikt an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität ausgerichtet sind. Das BSG hat sich in der Grundsatzentscheidung vom 13.05.2015 mit dem Spannungsverhältnis zwischen Beitragssatzstabilität und der Kostenstruktur im Einzelnen befasst und dem letzten Aspekt mehr Gewicht zugemessen.

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt ein sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) an einem Krankenhaus. Die bisherige Vergütungsvereinbarung sah eine Pauschalvergütung in Höhe von 242,00 €/Fall vor. Da die Vergütung unzureichend war, kündigte die Klägerin die Vergütungsvereinbarung und forderte von den Krankenkassen (-verbänden) eine Vergütung in Höhe von 297,27 €/Fall. Diese Vergütung läge 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert nordrhein-westfälischer Einrichtungen. Nachdem die Verhandlungen gescheitert waren, rief die Klägerin die Schiedsstelle zur Festsetzung an. Die Schiedsstelle setzte in der Folge eine Erhöhung um 1,41 %  und für das darauffolgende Jahr eine weitere Erhöhung um 1,54 % fest (245,41 € und anschließend 249,19 €). Dabei legte die Schiedsstelle den Durchschnittswert in Westfalen-Lippe in Höhe von 233,09 € zugrunde.

Gegen den Schiedsspruch erhob die Klägerin vor dem zuständigen LSG Klage. Das LSG hat die beklagte Schiedsstelle verpflichtet, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Dabei ließ sich das LSG davon leiten, dass bei der Vergütung eine Auseinandersetzung mit der individuellen Leistungsfähigkeit des SPZ erfolgen müsse. Dabei sei eine Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen vorzunehmen. In einem zweiten Schritt sei ein externer Vergleich mit anderen Einrichtungen vorzunehmen. Die Schiedsstelle habe sich mit der Kostenkalkulation nicht ausreichend auseinandergesetzt. Für den externen Vergleich ließ das LSG anklingen, dass es dazu neige, auf die Leistungsträger in Westfalen-Lippe abzustellen und nicht auf die Verhältnisse in Nordrhein-Westfalen insgesamt oder sogar im Bundesgebiet.

Gegen das Urteil des LSG hat die Klägerin Revision beim BSG eingelegt. Die Klägerin monierte, dass das LSG keine verbindlichen Aussagen zur Berücksichtigung externer Vergleichsdaten gemacht habe, die sich auch aus länderbezogenen Daten bzw. aus dem Bundesgebiet ergäben.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist die Regelung in § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V, wonach die Vergütung die Leistungsfähigkeit der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss. Eine Orientierung an den Selbstkosten komme nicht in Betracht. Zwar sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei der Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu beachten. Dies gelte für alle Vergütungsvereinbarungen im Vierten Kapitel des SGB V. Grundsätzlich müsse sich daher die Vereinbarung am Anstieg der Grundlohnsumme ausrichten.

Andererseits wird damit die Geltendmachung höherer Kosten aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen Kostenstruktur nicht ausgeschlossen, auch wenn dies im Einzelfall zu einer die maßgebliche Veränderungsrate übersteigenden Erhöhung der Vergütung führt. Insofern bestehen bei der Vereinbarung der Vergütung mit einem einzelnen Leistungserbringer Besonderheiten gegenüber der Vereinbarung von Vergütungen in Kollektivverträgen für eine Vielzahl von Leistungserbringern. Die Vergütung nach § 120 Abs. 2 SGB V müsse die Leistungsfähigkeit des einzelnen ermächtigten SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (BSG, aaO, Rdz. 32). Wörtlich führt das BSG ergänzend aus:

„Hier wie dort ist mithin jeweils zu prüfen, ob die von der Einrichtung zu leistende Versorgung bei wirtschaftlicher Betriebsführung durch die Vergütung sichergestellt werden kann. Wird festgestellt, dass nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung die Leistungsfähigkeit des SPZ bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten ist liegt ein Fall des § 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V vor, die notwendige medizinische Versorgung ist mithin auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven anders nicht zu gewährleisten.“ (BSG, aaO, Rdz. 32)

Bezogen auf den externen Vergleich mit anderen Einrichtungen hebt das BSG hervor, dass hierfür ein Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle besteht. Es bestehe keine Vorschrift, welche Einrichtungen in den externen Vergleich miteinzubeziehen sind. Maßgeblich ist in erster Linie, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen Kostenniveau vergleichbar sind. Die Schiedsstelle ist deshalb gehalten, einen möglichst passgenauen Vergleich (ausreichende Anzahl der Einrichtungen, ähnlicher Leistungsumfang, Lage etc.) durchzuführen. Welche konkreten Einrichtungen die Schiedsstelle in den Vergleich einbezieht, bleibt ihrem Beurteilungsspielraum überlassen.

Anmerkungen

Im Gegensatz zur bisherigen Auffassung der Krankenkassen, ist es nach dem Urteil des BSG möglich, über die gesetzliche Veränderungsrate hinaus eine Vergütungsanpassung der ambulanten Leistungen nach § 120 Abs. 2 SGB V zu fordern und zu vereinbaren. Dies betrifft sowohl psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren und Hochschulambulanzen.

Die Schiedsstelle hat die Vergütungsforderung nach einem zweistufigen Prüfungsschema zu prüfen:

1. Stufe:
Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der Einrichtung.

2. Stufe:
Externer Vergleich mit anderen Einrichtungen.

Soweit bereits eine Vergütungsvereinbarung besteht, bezieht sich die Prüfung auf der 1. Stufe darauf, ob Veränderungen eingetreten sind, die einer Erhöhung der bereits vereinbarten Vergütung rechtfertigt. Gerechtfertigt ist eine Erhöhung etwas bei einer Steigerung der tariflich zu zahlenden Entgelte über die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen hinaus oder bei einer notwendigen Änderung des Personalschlüssels bzw. der Fachkraftquote. Ergänzend ist es auch möglich, eine höhere Vergütung zu fordern, wenn die bisherige Vergütung in den Vorjahren aufgrund einer fehlerhaften Kalkulation beruhte oder bewusst niedrig – aus welchen Gründen auch immer – vereinbart wurde. Die Darlegungs- und Substantiierungslast hierfür liegt bei der Einrichtung selbst (BSG, aaO, Rdz. 35).

Auf der 2. Stufe (externer Vergleich) ist zu prüfen, ob die in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen nach Art, Inhalt und Umfang der Leistungen vergleichbar sind. Dabei spielt die Größe und der zu versorgende Personenkreis eine mitentscheidende Rolle. Ein Vergleich setzt dabei auch eine ausreichende Anzahl vergleichbarer Einrichtungen voraus. Nach dem BSG muss ein passgenauer Vergleich erfolgen. Dabei kann zunächst auf das örtliche Umfeld abgestellt werden, wenn es hierfür genügend aussagefähige Vergleichseinrichtungen gibt. Anderenfalls ist der Kreis vergleichbarer Einrichtungen weiter zu ziehen, ggf. kommt auch die Einbeziehung von Einrichtungen in anderen Bundesländern oder auch im gesamten Bundesgebiet in Betracht (BSG, aaO, Rdz. 45). Das BSG legt dabei den Krankenkassen (-verbänden) die Pflicht auf, die Vergleichsdaten zur Verfügung zu stellen und entsprechend aufzubereiten, so dass eine sachgerechte Beurteilung möglich ist. Dabei muss das Krankenhaus als Träger der Einrichtung in die Lage versetzt werden, Unterschiede ihrer Einrichtung im Vergleich zu den einbezogenen Einrichtungen aufzuzeigen und ggf. belegen zu können.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 07.01.2016 13:28:50
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Die erneute Entscheidung der Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG kann nicht im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verhindert werden.
 

Hessischer VGH, Beschluss vom 28.05.2015, Az.: 5 B 439/15

- einstweiliger Rechtsschutz, Versagung der Genehmigung, Regelungsanordnung, erneute Entscheidung der Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

Krankenkassen versuchen in bestimmten Fallkonstellationen, eine für sie günstige Schiedsstellenentscheidung auf dem Rechtswege durchzusetzen, in dem sie im Wege der einstweiligen Anordnung vor Gericht der Genehmigungsbehörde aufgeben wollen, den für sie günstigen Schiedsspruch vorläufig bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Gerichts zu genehmigen, obwohl die Genehmigungsbehörde aus Rechtsgründen die Versagung der Genehmigung ausgesprochen hat. Weiteres Ziel der Krankenkassen ist es in diesem Fall, eine erneute Entscheidung der Schiedsstelle zu verhindern, bis das Hauptsacheverfahren vor dem Verwaltungsgericht rechtskräftig abgeschlossen ist.

Der Hessische VGH hat mit Beschluss vom 28.05.2015 dem Antrag der Krankenkassen auf einstweiligen Rechtsschutz nicht Rechnung getragen und die Beschwerde gegen den Beschluss des Verwaltungsgerichts zurückgewiesen.

Sachverhalt

Die Schiedsstelle hat in einem Beschluss über die Höhe des Sicherstellungszuschlages aufgrund einer bloßen Schätzung befunden, die weit unter dem Antrag des Krankenhauses lag. Die Genehmigungsbehörde hatte die Genehmigung versagt, da es aus Rechtsgründen einer konkreten Ermittlung der Höhe des Sicherstellungszuschlages bedarf. Die Krankenkassen haben dagegen Klage erhoben mit dem Antrag, den Beschluss der Schiedsstelle zu genehmigen. Das Krankenhaus hat aufgrund der Versagung der Genehmigung einen Antrag auf erneute Entscheidung nach § 14 Abs. 3 KHEntgG gestellt. Die Krankenkassen haben ihrerseits einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz vor dem Verwaltungsgericht gestellt. Damit wollten sie eine vorläufige Genehmigung des Schiedsspruches erreichen, bis die Hauptsache rechtskräftig entschieden ist. Daraufhin hat die Schiedsstelle zunächst keinen weiteren Beschluss gefasst, bis das einstweilige Rechtsschutzverfahren beendet ist. Das VG hat den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zurückgewiesen. Der Antrag ziele auf eine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsacheentscheidung ab.

Mit Beschluss des Hess. VGH vom 28.05.2015 wurde die Beschwerde der Krankenkassen gegen den Beschluss des VG zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Der Hess. VGH sieht keinen Raum für den Erlass einer Regelungsanordnung gem. § 123 Abs. 1 Satz 2 VwGO.

Die Krankenkassen haben keinen Anordnungsanspruch und keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Es seien keine Anhaltspunkte gegeben, warum eine überwiegende Erfolgsaussicht für die Krankenkassen im Hauptsacheverfahren bestünde.

Es fehle auch an einem Anordnungsgrund. Dafür wäre es erforderlich gewesen, glaubhaft zu machen, dass ohne Erlass der begehrten Anordnung durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden kann oder dem Antragsteller wesentliche Nachteile drohen, sodass ihm nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten.

Durch die erneute Entscheidung der Schiedsstelle vor Entscheidung des Verwaltungsgerichts in der Hauptsache seien keine wesentliche Nachteile für die Krankenkassen zu erwarten. Gegen die erneute Entscheidung der Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG stünde wiederum den Krankenkassen der Rechtsweg offen. Ein Anspruch darauf, dass sich in einem Verwaltungsrechtsstreit streitige Verwaltungsakte während des Verfahrens nicht durch überholende Entscheidungen erledigen dürfen, ist für die antragstellenden Krankenkassen nicht ersichtlich.

Anmerkungen

Nach dem Beschluss des Hess. VGH gab es vorliegend keine Möglichkeit für die Krankenkassen, das in § 14 Abs. 3 KHEntgG vorgesehene erneute Schiedsstellenverfahren unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde, zunächst zu verhindern bzw. aufzuschieben. Wird die Genehmigung eines Schiedsstellenbeschlusses versagt, besteht zwar die Möglichkeit, hiergegen Klage einzureichen. Eine aufschiebende Wirkung tritt dadurch jedoch nicht ein. Vielmehr sieht § 14 Abs. 3 KHEntgG vor, dass auf Antrag die Schiedsstelle erneut unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde entscheiden muss. Ergeht der Folgebeschluss der Schiedsstelle, erledigt sich das Klageverfahren gegen den Versagungsbescheid. Es besteht dann allerdings die Möglichkeit, gegen die Genehmigung des Beschlusses der Schiedsstelle im Folgeverfahren Klage zu erheben. Eine vorläufige Genehmigung sieht das Krankenhausfinanzierungsrecht nicht vor. Insoweit ist dem Hess. VGH vollinhaltlich beizupflichten, dass den Krankenkassen aufgrund der in § 14 Abs. 3 KHEntgG vorgesehenen Verfahrensweise keine Nachteile entstehen.

Der Beschluss ist hier wiedergegeben.

  Datum: 02.11.2015 08:58:26
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Newsletter Verwirkung
 

Die Verwirkung eines Vergütungsanspruches des Krankenhauses tritt nur unter bestimmten Voraussetzungen ein, der bloße Zeitablauf reicht nicht aus.

 Urteil des BSG vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 10/15 R

 

- Informationsobliegenheiten, Treu und Glauben, Verwirkung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Rechtsstreit war die Frage zu klären, ob der Einwand der Krankenkasse trägt, der Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei verwirkt. Das BSG hat einen Verwirkungstatbestand verneint.

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde vom 25. bis 29.09.2009 vollstationär behandelt. Für die Krankenhausbehandlung rechnete das Krankenhaus die DRG D66Z (andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals – OPS-Kode 2009 1-242 Audiometrie) ab. Die Krankenkasse forderte das Krankenhaus auf, Angaben zur Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung zu machen. Die Krankenkasse bat das Krankenhaus, die benötigten Therapieinformationen dem MDK zur Verfügung zu stellen. Dies erfolgte von Seiten des Krankenhauses zu diesem Zeitpunkt nicht.

 

Trotz mehrfacher Zahlungsaufforderungen zahlte die Beklagte nicht. Das Krankenhaus habe nicht die verlangten notwendigen Informationen erteilt.

 

Die Notwendigkeit der stationären Behandlung wurde vom MDK bejaht. Im Laufe des Rechtsstreits wandte die Krankenkasse ein, der Vergütungsanspruch sei nach Treu und Glauben verwirkt. Die erforderlichen Angaben seien erst mit der Klageerhebung am 28.02.2011 gemacht worden. Dies verstoße gegen den Grundsatz von Treu und Glauben.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies die Einwände der Krankenkasse zurück. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung sei rechtmäßig aufgrund der DRG D66Z abgerechnet worden. Der MDK habe die vollstationäre Behandlung vom 25. bis 29.09.2009 bejaht.

 

Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei auch fällig geworden.

 

Eine ordnungsgemäße Abrechnung setze eine ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die vom Krankenhaus abgerechnete Behandlung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und –pflichten voraus, die sich insbesondere aus § 301 SGB V sowie den ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen ergebe. Fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein.

 

Allerdings trete die Fälligkeit dann später ein, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und –pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt habe.

 

Im vorliegenden Fall fehlten nach Auffassung des BSG die Informationen über den Grund der stationären Aufnahme. Erst aus der Angabe des Einsatzes des Antibiotikums (Sobelin, Wirkstoff Clindamycin) ergebe sich die stationäre Behandlungsbedürftigkeit.

 

Mit der Klageschrift am 28.02.2011 seien diese fehlenden Informationen der beklagten Krankenkasse bekannt gegeben worden, so dass aufgrund der Fälligkeitsregelungen nach § 10 Abs. 4 KHBV Hessen (30-Tage-Regelung) die Rechnung am 01.04.2011 fällig geworden ist.

 

Einen Verwirkungstatbestand verneinte das BSG. Der bloße Zeitablauf stelle kein die Verwirkung begründetes Verhalten dar. Nur in Ausnahmefällen könne ein Nichtstun (Unterlassen) ein schutzwürdiges Vertrauen begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf. Vorliegend fehle es bereits an einem Verwirkungsverhalten. Die Klägerin gab der Beklagten keinen Anlass dafür, anzunehmen, dass sie ihre Vergütungsforderung nicht weiterverfolgen werde.

 

Anmerkungen

 

Zunächst geht das BSG davon aus, dass fehlende – notwendige - Informationen der Fälligkeit der Rechnung entgegenstehen. Mit unmissverständlicher Klarheit stellt das BSG jedoch heraus, dass die fehlenden Informationen noch im Laufe des Verfahrens nachgeholt werden können. Vorliegend bejaht dies das BSG sogar für den Fall, dass die notwendigen Informationen erst in der Klageschrift enthalten sind, z.B. in der Überlassung der Krankenakte.

 

Die Fälligkeit tritt in diesem Fall erst aufgrund der Übermittlung der notwendigen zusätzlichen Informationen ein. Dabei sind die Regelungen zur Fälligkeit in den Landesverträgen nach § 112 SGB V zu beachten. So wird in Hessen der Vergütungsanspruch erst in 30 Tagen nach Rechnungseingang fällig.

 

Insoweit besteht für die Krankenhäuser auch noch im Laufe eines Gerichtsverfahrens die Möglichkeit, fehlende Informationen zur Verfügung zu stellen und die Rechnung zur Fälligkeit zu bringen. Die zeitliche Grenze hierfür ist dann lediglich der Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist.

 

Für die Annahme eines Verwirkungstatbestandes stellt das BSG – entsprechend seiner bisherigen Rechtsprechung – hohe Hürden auf. Dies gilt sowohl für Krankenhäuser als auch für Krankenkassen. Im Regelfall wird es kaum möglich sein, sich mit Erfolg auf den Verwirkungstatbestand zu berufen. In jedem Falle reichen der bloße Zeitablauf und das damit verbundene „Nichthandeln“ nicht aus, ein Verwirkungsverhalten anzunehmen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 30.10.2015 13:22:54
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Newsletter NUB
 

Das vereinbarte Entgelt für eine Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) gilt solange weiter, bis ein neues Entgelt für die betreffende NUB vereinbart oder von der Schiedsstelle festgelegt wird.

Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 17.09.2015, Az.: L 8 KR 96/13

 

- NUB, Drug Eluting Balloon, Weitergeltung, krankenhausindividuelles Entgelt, Abrechnung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Hessische LSG hat sich mit der Grundsatzfrage befasst, ob vereinbarte NUB solange weitergelten, bis ein neues Entgelt der Höhe nach vereinbart wurde, wenn die weiteren gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen. Die diesbezüglichen Einwände der Krankenkasse hat es zurückgewiesen.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte mit den Krankenkassen eine NUB-Vereinbarung für die NUB „Drug Eluting Balloon“ für das Jahr 2009 abgeschlossen, das bis zum 31.12.2009 befristet war. Im Januar 2010 behandelte das Krankenhaus eine Patientin und führte eine koronare Ballonangioplastie mit einem medikamenten-freisetzenden Ballon-Katheter durch (Drug-Eluting Balloon). Hierfür stellte es das für das Jahr 2009 vereinbarte NUB-Entgelt in Rechnung. Eine Vereinbarung für das Jahr 2010 konnte erst mit Wirkung zum 01.09.2010 getroffen werden.

 

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung des NUB-Entgelts mit dem Hinweis, die NUB-Vereinbarung für das Jahr 2009 sei bis Ende des Jahres befristet gewesen. Die Anschlussvereinbarung sei erst mit Wirkung zum 01.09.2010 in Kraft getreten. Eine Weitergeltung der NUB-Vereinbarung 2009 sei gesetzlich nicht vorgesehen. § 15 Abs. 2 KHEntgG sei auf NUB-Entgelte nicht anwendbar.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Hess. LSG wies die Berufung der beklagten Krankenkasse zurück. Es schloss sich der Auffassung des SG Fulda vollinhaltlich an und wies die Einwände der Krankenkasse zurück.

 

Es bestätigte, dass § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG i.V.m. mit der NUB-Vereinbarung für das Jahr 2009 Anwendung findet. Danach gilt die NUB-Vereinbarung 2009 über den Befristungszeitpunkt hinaus weiter. NUB-Entgelte seien krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte im Sinne des Gesetzes. Sinn und Zweck der Weitergeltungsvorschrift sei es, das Krankenhaus so zu stellen als habe es eine prospektive und frühzeitige Vereinbarung gegeben. Der Regelung über die Befristung in § 6 Abs. 2 KHEntgG komme keine eigenständige Bedeutung zu. Schließlich stehe auch die Herausnahme der NUB-Entgelte aus dem Erlösausgleichssystem nicht entgegen.

 

Anmerkungen

 

Mit unmissverständlicher Klarheit hat das Hess. LSG festgestellt, dass auch NUB-Entgelte der Weitergeltungsregelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG unterliegen. Der Versuch der Krankenkassen, die Weitergeltungsregelung zu beschränken, ist fehlgeschlagen. Die Krankenkassen haben in die Weitergeltungsregelung Tatbestände hineingelesen, die dort nicht ihren Niederschlag gefunden haben. Die Weitergeltungsregelung ist nach Auffassung des Hess. LSG auch deshalb sachgerecht, da das Beantragungsverfahren beim InEK erst zum 31.01. des Jahres abgeschlossen ist, so dass jeweils nur unterjährig eine Anschluss-Vereinbarung über die NUB zum Tragen kommt.

 

Auch die Regelung über die Erlösausgleiche stehen nicht in Zusammenhang mit der Weitergeltungsregelung in § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. NUB-Entgelte werden weder in das Budget mit einbezogen, noch unterliegen sie einem Erlösausgleich. Unabhängig davon kann jedoch die Weiterberechnung der NUB der Höhe nach entsprechend der bisherigen Vereinbarung erfolgen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.  

  letzte Änderung: 14.10.2015 08:50:10
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Newsletter TAVI
 

TAVI-Leistungen (kathetergestützte Aortenklappenimplantation) durften vor Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (25.07.2015) auch von Krankenhäusern erbracht werden, die über keine planerisch zugewiesene Fachabteilung Herzchirurgie verfügen.

Urteil des SG Gelsenkirchen vom 23.04.2015, S 11 KR 127/13

 

- TAVI, Versorgungsauftrag, strukturelle Voraussetzungen, Kardiologie, Herzchirurgie, G-BA-Richtlinie MHI-RL vom 22.01.2015/16.04.2015, TAVI-Erlass des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen vom 04.11.2013 -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das SG Gelsenkirchen musste sich vorliegend mit der Frage befassen, ob Krankenhäuser mit einer Fachabteilung Innere Medizin/Kardiologie TAVI-Leistungen erbringen durften, ohne dass Ihnen eine Fachabteilung Herzchirurgie planerisch zugewiesen wurde. Dies hat das SG Gelsenkirchen uneingeschränkt bejaht. Die G-BA-Richtlinie MHI-RL ist erst am 25.07.2015 in Kraft getreten.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat mit einem Nachbarkrankenhaus einen Kooperationsvertrag auf dem Gebiet der transfemoralen Implantation von Herzklappen im März 2012 abgeschlossen. Das Nachbarkrankenhaus verfügt über eine Fachabteilung Herzchirurgie; die Klägerin hat eine Fachabteilung Innere Medizin mit dem Teilgebiet Kardiologie durch Planfeststellungsbescheid zugewiesen bekommen.

 

Im November 2012 wurde die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt.

 

Die Klägerin rechnete hierfür die DRG F98Z ab.

 

Die beklagte Krankenkasse leistete nur Teilzahlung. Sie berief sich u.a. darauf, dass die Klägerin über keine Fachabteilung Herzchirurgie verfüge. Des Weiteren setze die Leistungserbringung einen Hybrid-OP voraus, der im Krankenhaus der Klägerin nicht vorgehalten werde.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Gelsenkirchen verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der DRG F98Z. Dabei ließ sich das SG Gelsenkirchen davon leiten, dass zur Durchführung und Abrechnung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation kein herzchirurgischer Versorgungsauftrag erforderlich sei. Der Eingriff werde von Kardiologen durchgeführt.

 

Bezogen auf den sog. TAVI-Erlass des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen vom 04.11.2013 stellt das SG Gelsenkirchen fest, dass auch dort kein Versorgungsauftrag für die Herzchirurgie gefordert werde. In dem Erlass werde lediglich eine enge Kooperation mit einem regionalen Herzzentrum bei gemeinsamer Indikationsstellung und personeller sowie apparativer Verfügbarkeit eines herzchirurgischen Interventionsteams auch für Komplikationen während und nach dem Eingriff für notwendig erachtet.

 

Auch aus dem G-BA-Beschluss über eine Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) vom 22.01.2015/16.04.2015 könne nichts Gegenteiliges entnommen werden. Nach § 9 der MHI-RL können während der Übergangszeit bis zum 30.06.2016 kathetergestützte Aortenklappeninterventionen auch von Krankenhäusern mit einer Fachabteilung für Innere Medizin und Kardiologie erbracht werden, die keine Fachabteilung für Herzchirurgie aufweisen. Daraus kann entnommen werden, dass für den vergangenen Zeitraum kein Versorgungsauftrag für Herzchirurgie benötigt werde.

 

Des Weiteren stellt das SG Gelsenkirchen heraus, dass selbst nach Ablauf der Übergangszeit gemäß § 9 MHI-RL es zulässig ist, dass die TAVI-Leistungen von zwei rechtlich selbständigen Krankenhäusern erbracht werden dürfen, wenn diese die geforderten Struktur- und Prozessqualitätsanforderungen der MHI-RL erfüllen (siehe im Einzelnen § 4 Abs. 1 MHI-RL).

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des SG Gelsenkirchen ist in sich schlüssig. Der maßgebliche Versorgungsauftrag eines Krankenhauses richtet sich nach dem Planfeststellungsbescheid in Verbindung mit der ärztlichen Weiterbildungsordnung, die zur Auslegung des Inhalts der zugewiesenen Fachabteilung herangezogen wird. Die TAVI-Leistung ist der Kardiologie und nicht der Herzchirurgie zuzurechnen.

 

Darüber hinausgehende rechtlich zwingende Anforderungen für die strukturellen, personellen und fachlichen Anforderungen bestehen erst seit Inkrafttreten der G-BA-Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) vom 22.01.2015/16.04.2015. Diese ist erst nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger am 25.07.2015 in Kraft getreten.

 

Die MHI-RL enthält in § 9 eine Übergangsregelung bis zum 30.06.2015. Es wird während dieses Übergangszeitraums ausdrücklich keine Fachabteilung für Herzchirurgie verlangt. Voraussetzung ist jedoch, dass diese Leistungen im Zeitraum vom 01.01.2013 bis zum 30.06.2014 bereits erbracht wurden. Auch daraus kann man schließen, dass eine Fachabteilung Herzchirurgie nicht Voraussetzung für die Leistungserbringung TAVI in den davorliegenden Jahren war.

 

Die G-BA-Richtlinie verlangt erst nach Ablauf des Übergangszeitraums neben der Fachabteilung Kardiologie eine herzchirurgische Fachabteilung. Diese Voraussetzungen können auch von zwei kooperierenden selbstständigen Krankenhäusern erfüllt werden, wenn u.a. eine einheitliche organisatorische Gesamtverantwortung gewährleistet ist (siehe § 4 Abs. 1 MHI-RL).

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 25.09.2015 14:02:06
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Newsletter: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems (DRG B44) setzt ein Mindestalter von 60 Jahren voraus.

Für die Durchführung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bedarf es keines speziellen Versorgungsauftrages, der generelle Versorgungsauftrag des Krankenhauses reicht aus.

Urteil des BSG vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 21/14 R

 

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS-Kode 8.550, genereller Versorgungsauftrag, Alter des Patienten - 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG befasste sich vorliegend mit der Abgrenzung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung mit der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. Es kommt zu dem Schluss, dass die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ein Mindestalter von 60 Jahren voraussetzt.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2005 eine 57-jährige Patientin wegen eines Schlaganfalls mit frührehabilitativen Maßnahmen und berechnete hierfür die DRG B44Z (2005). Die beklagte Krankenkasse vergütete nur die DRB B70B, da sie u.a. die Auffassung vertrat, bei einer 57-jährigen Patientin könne eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nicht abgerechnet werden.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt, weil das Patientenalter unerheblich und der Anspruch auch nicht verwirkt sei.

 

Das BSG gab der Revision der beklagten Krankenkasse statt und stellte das Urteil des SG wieder her.

 

Entscheidungsgründe

 

Kernsatz des BSG ist, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nur für Patienten ab Vollendung des 60. Lebensjahres vorgesehen sei. Da sich die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation und die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gegenseitig ausschlössen, müsse eine Abgrenzung beider Behandlungsarten vorgenommen werden.

 

Die Abgrenzung zwischen geriatrischer und sonstiger, insbesondere etwa neurologisch-neurochirurgischer frührehabilitativer Komplexbehandlung, ist wegen fehlender Vorgaben anhand der medizinischen Ausrichtung der jeweiligen Frührehabilitation vorzunehmen. Dabei ist auf den medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch abzustellen. Da die Geriatrie die Lehre von den Krankheiten des alternden Menschen ist, habe eine altersabhängige Zuordnung der Patienten zur Geriatrie zu erfolgen. Unter Hinweis auf Veröffentlichungen der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie und der Bundesarbeitsgemeinschaft der klinisch-geriatrischen Einrichtungen e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie geht das BSG davon aus, dass sich die Geriatrie Patienten mit geriatrietypischer Multimorbidität, die überwiegend 70 Jahre alt oder älter sind, widmet. Daher sei regelmäßig neben der typischen Multimorbidität ein Alter von 70 Jahren zu fordern, zumindest aber ein Alter von 60 Jahren mit plausibilisierenden Angaben (BSG, a.a.O., Rdz. 20).

 

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Feststellung des BSG, dass für die Behandlung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung kein spezieller Versorgungsauftrag notwendig ist und der generelle Versorgungsauftrag des Krankenhauses ausreicht, da die Akutbehandlung mit der geriatrischen Frührehabilitation inhaltlich gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V verknüpft ist (BSG, a.a.O., Rdz. 17).

 

Anmerkungen

 

Das BSG setzt eine klare Altersgrenze für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung von mindestens 60 Jahren. Unterhalb dieses Alters kann von einem spezifisch geriatrischen Bedarf keine Rede sein.

 

Ausgehend hiervon werden auch die Behandlungsmöglichkeiten, die auf eine geriatrische Frührehabilitation abzielen, auf Patienten beschränkt, die das 60. Lebensjahr vollendet haben.

 

Ein zentraler Punkt ist zusätzlich die Feststellung des BSG, dass es für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung keines speziellen Versorgungsauftrages des Krankenhauses bedarf, sondern unter dem Blickwinkel des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V der allgemeine Versorgungsauftrag des Krankenhauses ausreicht. Wörtlich führt das BSG hierzu aus:

 

„Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V), dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 – L 1 KR 60/14 Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 – 13 A 2379/11 – Juris RdNr 38 ) MedR 2013, 252).“

(BSG-Urteil vom 23.06.2015, a.a.O., Rdz. 17)

 

Dies ist eine wichtige Klarstellung für alle Krankenhäuser, die diese Leistung z.B. im Rahmen der Fachabteilung Innere Medizin erbringen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben .

  letzte Änderung: 04.09.2015 10:38:30
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Für die Frage, ob eine Minderung des Abrechnungsbetrages gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Aufwandspauschale) vorliegt, ist auf den rechtskräftigen Ausgang des Sozialgerichtsverfahrens abzustellen.
 

Urteil des BSG vom 23.06.2015, B 1 KR 24/14 R

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, MDK-Prüfung, Minderung des Rechnungsbetrages, Sozialgerichtsverfahren, Verzinsung der Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat vorliegend die Frage entschieden, ob für die Tatbestandsvoraussetzung „Minderung des Abrechnungsbetrages“ in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf das MDK-Gutachten oder auf das rechtskräftige Urteil des Sozialgerichts abzustellen ist. Es hat Letzteres bejaht.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat gegenüber der beklagten Krankenkasse die DRG-Fallpauschale K62Z (Verschiedene Stoffwechselerkrankungen; Überschreitung der Oberen Grenzverweildauer) abgerechnet. Der zur Prüfung beauftragte MDK hielt die Gesamt-Verweildauer für nicht notwendig. Die Krankenkasse kürzte daher die Rechnung in Höhe von 774,92 €. Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage auf Zahlung und machte gleichzeitig die Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € geltend. Das SG hat der Klage auf Zahlung des Differenzbetrages stattgegeben, jedoch die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € abgewiesen, da die MDK-Prüfung eine Rechnungsminderung zur Folge hatte. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG auch die Zahlung der Aufwandspauschale für gerechtfertigt gehalten.

 

Die Revision der Krankenkasse gegen die Verurteilung zur Zahlung der Aufwandspauschale wurde vom BSG zurückgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

 

§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V verlangt als Tatbestandsvoraussetzung die Minderung eines Abrechnungsbetrages. Dabei ist nach Auffassung des BSG nicht auf das vorprozessuale MDK-Gutachten abzustellen, das eine Minderung des Rechnungsbetrages vorsieht, sondern auf den rechtskräftigen Ausgang des Sozialgerichtsverfahrens.

 

Nach den Ausführungen des BSG ist objektiv festzustellen, ob es zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist. Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich mit einem geringeren als dem Rechnungsbetrag begnügt oder gerichtlich seinen Anspruch nicht weiter verfolgt. Ein MDK-Prüfergebnis ist für den Anspruch auf die Aufwandspauschale dann unbeachtlich, wenn im nachfolgenden Gerichtsverfahren der Zahlungsanspruch des Krankenhauses ungeschmälert bestätigt wird. Die MDK-Prüfung habe dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung geführt (BSG, a.a.O., Rdz. 10).

 

Anmerkungen

 

Das BSG stellt zurecht auf eine objektive Minderung des Abrechnungsbetrages als Tatbestandsvoraussetzung für die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ab. Dies ist im Grunde selbstverständlich, da erst nach Ausgang eines Rechtsstreites durch rechtskräftiges Urteil festgestellt werden kann, ob der geltend gemachte Zahlungsanspruch entsprechend der Rechnung des Krankenhauses ungeschmälert besteht. Dem MDK-Gutachten wird daher in diesem Fall keine Bedeutung für die Aufwandspauschale zugemessen.

 

Darüber hinaus stellt das BSG noch einmal die Anspruchsvoraussetzungen für die Aufwandspauschale geschlossen dar. Danach müssen folgende Voraussetzungen vorliegen:

  • Es muss eine Zwischen- oder Schlussrechnung des Krankenhauses vorliegen.

  • Es muss eine Auffälligkeitsprüfung durch den MDK (Wirtschaftlichkeitsprüfung) mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages erfolgt sein.

  • Eine Abrechnungsminderung muss durch die MDK-Prüfung mitbedungen sein. Es genügt die Minderung irgendeines Teils der Abrechnung, z.B. auch Zuschläge jeglicher Art wie z.B. die Verringerung des Investitionszuschlages nach § 8 Abs. 3 KHEntgG.

  • Ein Anspruch auf Aufwandspauschale scheidet aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. Dies gilt selbst dann, wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung im Ergebnis nicht verringert.

  • Erfolgt die Prüfungseinleitung außerhalb der Ausschlussfrist von 6 Wochen und lässt sich das Krankenhaus trotzdem auf eine Auffälligkeitsprüfung ein, hat es keinen Anspruch auf Aufwandspauschale, da es sich auf die Prüfung freiwillig eingelassen hat.

  • Der Anspruch auf die Aufwandspauschale ist mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit des Anspruches zu verzinsen (Prozesszinsen nach § 291, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB).

     

    Den Krankenhäusern wird empfohlen, den Prüfauftrag der Krankenkassen zu analysieren, ob er auf eine Minderung des Rechnungsbetrages abzielt. Dies bemisst sich nach dem Wortlaut des Prüfauftrages, der nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärung zu beurteilen ist. Hat die Krankenkasse sich im Prüfauftrag gezielt auf § 275 Abs. 1c SGB V bezogen, ist von einer Auffälligkeitsprüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) auszugehen. Maßgeblich ist insoweit, wie der Empfänger der Willenserklärung (hier das Krankenhaus) den Prüfauftrag verstehen konnte (Beurteilung nach dem Empfängerhorizont).

     

    Im Falle, dass sich ein Rechtsstreit vor dem Sozialgericht anschließt, sollte gleichzeitig die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V gerichtlich geltend gemacht werden.

     

    Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 03.09.2015 10:40:15
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Die stationäre Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Krankenhaus ohne Zulassung für die konkrete Leistungserbringung bedeutet im objektiven Sinne einen groben und, wenn dies fortgesetzt erfolgt,
 

einen nachhaltigen Verstoß gegen wesentliche Grundlagen des GKV-Systems.

BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 20/14 R

 

- Versorgungsauftrag, Notfallbehandlung, Fachgebiet HNO, Fachgebiet Neurochirurgie, Feststellungsbescheid, Krankenhausplan, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, primäre Informationsobliegenheiten, grober Pflichtverstoß -

 

Sehr geehrte Damen und Herren

 

das Bundessozialgericht hat sich vorliegend mit dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses im Gebiet HNO befasst. Es hat dabei die Abgrenzung zum Gebiet Neurochirurgie durch das LSG bestätigt.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hat einen Versorgungsauftrag für das Gebiet Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO), nicht aber für die Fachrichtung Neurochirurgie. Das Krankenhaus behandelte eine Patientin wegen eines Akustikusneurinoms (Diagnose ICD-10-GM <2008> D33.3 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems – Hirnnerven). Sie entfernte bei der Patientin weitgehend den Tumor mittels Kraniotomie bei subokzipital-retromastoidalem Zugang linksseitig und berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG <2008>) B20B. Die beklagte Krankenkasse vertrat die Auffassung, das Krankenhaus habe den Versorgungsauftrag nicht eingehalten; erforderlich sei die planerische Zuweisung des Gebietes Neurochirurgie.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat die Berufung des Krankenhauses zurückgewiesen.

 

Die Revision des Krankenhauses hatte keinen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist der Versorgungsauftrag des zugelassenen Krankenhauses. Verstoße ein Krankenhaus gegen den ihm zugewiesenen Versorgungsauftrag, bedeute dies im objektiven Sinne einen groben und, wenn dies fortgesetzt erfolgt, einen nachhaltigen Verstoß gegen wesentliche Grundlagen des GKV-Systems. Die Nichteinhaltung des Versorgungsauftrages sei gleichzusetzen mit der Nichtzulassung von Krankenhäusern zur Behandlung von GKV-Versicherten. Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Denn dies entzieht den zugelassenen Leistungserbringern insoweit die Versicherten, setzt die Versicherten durch Behandlung außerhalb des Systems den Risiken unkontrollierter Behandlung aus und droht, das gesetzliche System der Kostentragung auszuhöhlen.“

(BSG, a.a.O., Rdz. 12)

 

Basierend auf den Feststellungen des LSG zur Gebietsdefinition nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen umfasst der Weiterbildungsinhalt im Gebiet Neurochirurgie den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der operativen Behandlung einschließlich Tumoren des Schädels und des Gehirns. Demgegenüber gehöre der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten operativer Eingriffe einschließlich endoskopischer und mikroskopischer Techniken an Ohr, Ohrschädel, Gehörgang, Ohrmuschel einschließlich Felsenbeinpräparation zum Bereich der Erlangung der HNO-Facharztkompetenz.

 

Das LSG konnte nach Auffassung des BSG zurecht darauf abstellen, dass operative Eingriffe, die ober- und unterhalb des Kleinhirnzeltes (Tentorium cerebelli) intracerebral vorgenommen werden, um Tumore zu operieren, und deswegen die Eröffnung der Schädeldecke nebst der harten Hirnhaut (Mura marta) erfordern, dem Fachgebiet der Neurochirurgie zuzuordnen sind, da der spezifische Zugangsweg wegen seiner besonderen Anforderungen neurochirurgische Kompetenz erfordert.

 

Ergänzend stellt das BSG heraus, dass die Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen durfte und es erforderlich ist, dass das Krankenhaus den Sachverhalt gegenüber der Krankenkasse offenlegt.

 

Anmerkung

 

Das BSG hebt hervor, dass es – in Abkehr von der Rechtsprechung des 3. Senats – grundsätzlich keine rechtliche Möglichkeit sieht, die landesrechtlichen Vorschriften über den Krankenhausplan eigenständig auszulegen. Dies sei Aufgabe der Instanzgerichte. Nur ausnahmsweise darf das BSG die Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan selbst auslegen, wenn das LSG diese Auslegung nicht vorgenommen hat und weitere Feststellungen nicht mehr in Betracht kommen. Insoweit kommt es für die Krankenhäuser daher darauf an, auf eine sachgerechte Auslegung des Feststellungsbescheides auf der Basis des Krankenhausplanes durch die Instanzgerichte zu drängen.

 

Die Abgrenzung selbst, die das LSG nach dem spezifischen Zugangsweg vornimmt (Eröffnung der Schädeldecke nebst der harten Hirnhaut), wird vom BSG gestützt. Daher bewegte sich das Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrages HNO, da die streitige Leistung dem Fachgebiet Neurochirurgie zuzurechnen war. Allerdings hätte man auch wohl vertreten können, dass die streitige Leistung zur Fachkompetenz beider Gebiete zählt.

 

In seinem Urteil betont das BSG die Bedeutung der Einhaltung des Versorgungsauftrages und sieht die Leistungserbringung und Abrechnung bei Überschreitung des Versorgungsauftrages als objektiven groben Pflichtverstoß an.

 

Darüber hinaus schreibt das BSG den Krankenhäusern erneut ins „Stammbuch“, dass die Krankenhäuser verpflichtet sind, gegenüber den Krankenkassen den Sachverhalt offenzulegen. Damit ist vom BSG gemeint, dass bereits im Vorfeld den Krankenkassen Einzelheiten der Leistungserbringung in Zweifelsfällen offengelegt werden muss, bevor eine Abrechnung erfolgt. Das BSG hat vorliegend der Krankenhausträgerin eine grobe Pflichtverletzung unterstellt, „indem sie sehenden Auges eine vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht umfasste neurochirurgische Operation bei der Versicherten durchführte und abrechnete, ohne zunächst den Sachverhalt offenzulegen“.  

 

Von Krankenhausseite ist daher die Einhaltung des Versorgungsauftrages strikt zu beachten, um sich nicht dem Vorwurf eines Pflichtverstoßes auszusetzen.

 

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 07.09.2015 09:25:44
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Ein Anspruch auf zwei oder mehrere Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V setzt zwei oder mehrere Prüfaufträge der Krankenkasse an den MDK mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages voraus.
 

Bei der Überprüfung der Fallzusammenführung beginnt die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V erst mit Eingang der zweiten Rechnung zu laufen.

 

BSG, Urteil vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R

 

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Prüfauftrag, Fallzusammenführung, 6-Wochen-Frist -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG befasst sich vorliegend mit der Fragestellung, ob und unter welchen Voraussetzungen zwei oder mehrere Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vom Krankenhaus abgerechnet werden können. Es stellt dabei auf den Prüfauftrag der Krankenkasse ab.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vollstationär vom 15. bis zum 25.09.2007 sowie vom 27.09. bis 10.10.2007 und stellte hierfür der beklagten Krankenkasse zwei Behandlungsfälle in Rechnung.

 

Die Krankenkasse beauftragte den MDK, die beiden Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen. Der MDK bestätigte die Auffassung des Krankenhauses, dass beide Behandlungsfälle nicht zusammenzuführen seien. Das Krankenhaus stellte daraufhin zwei Aufwandspauschalen in Rechnung. Die Krankenkasse zahlte jedoch nur eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.

 

Das SG hat die Klage abgewiesen; das LSG hat der Berufung der Klägerin stattgegeben und die Krankenkasse zur Zahlung von weiteren 100,00 € Aufwandspauschale verurteilt.

 

Das BSG stellte das Urteil in I. Instanz wieder her.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt für den Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf den Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK ab. Nach Auffassung des BSG kommt es nicht auf die Zahl der Rechnungen an, die Gegenstand der Prüfung sind.

 

Dies leitet es aus dem Wortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ab. Es kommt daher maßgeblich auf den Prüfauftrag an, mit dem die Krankenkasse den MDK beauftragt haben muss, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen.

 

Ziel des Gesetzgebers war es, eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge durch die Krankenkassen zu erreichen. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen.

 

Dem Gesetzgeber ging es nicht etwa darum, ein „weiteres Instrument der Krankenhausfinanzierung zu schaffen“.

 

Anmerkung

 

Kernaussage des BSG ist, dass für den Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V nicht auf die in die Prüfung einbezogenen Rechnungen des Krankenhauses, sondern auf den Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK abzustellen ist. Ergibt die Auslegung der Willenserklärungen der Krankenkasse, dass sie mehrere Prüfaufträge an den MDK erteilt hat, können ggf. auch mehrere Aufwandspauschalen abgerechnet werden.

 

Zu beachten ist jedoch, dass das BSG hierfür die Erfüllung von weiteren Voraussetzungen für erforderlich hält:

  • Der Prüfauftrag muss sich auf die Minderung des Abrechnungsbetrages beziehen.

  • Der Prüfauftrag umfasst eine Auffälligkeitsprüfung und zielt nicht allein auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit.

  • Der Prüfauftrag muss auf Abgabe einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK gerichtet sein.

     

    Das BSG stellt in diesem Zusammenhang nochmals heraus, dass eine Aufwandspauschale nicht durch einen Auftrag auf Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ausgelöst wird. Das BSG unterscheidet zwischen einer Abrechnungsprüfung im engeren Sinn, die es als Wirtschaftlichkeitsprüfung bezeichnet, von der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung. Nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat ggf. einen Anspruch auf Aufwandspauschale zur Folge.

     

    Zum Begriff der Auffälligkeit verweist das BSG dabei auf seine Urteile vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 24/11 R und vom 10.03.2015, Az.: B 1 KR 2/15 R, juris, Rdz. 27. Das Urteil vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 24/11 R, bietet jedoch keine eindeutigen Abgrenzungsmerkmale zu den vom BSG genannten Prüfungsarten. Darauf kommt es jedoch maßgeblich an, da nur die Auffälligkeitsprüfung nach Auffassung des BSG die Aufwandspauschale auslöst. Im Urteil vom 13.11.2012, a.a.O., definiert das BSG Auffälligkeiten wie folgt:

     

    „Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - RdNr 33 und 35, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.“

     

    Das BSG stellt in diesem Urteil sowohl auf Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung als auch nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ab. Diese begründen Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zu einer Abrechnungsprüfung berechtigen und verpflichten. Eine Abgrenzung der vom BSG entwickelten unterschiedlichen Prüfungsarten geschieht an dieser Stelle gerade nicht.

     

    Auch das weitere Urteil des BSG vom 10.03.2015, a.a.O., schafft nicht die notwendige Klarheit zur Abgrenzung der vorgenannten Prüfungsarten. Dort wird nur ausgeführt, dass die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig Fälle betrifft, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V erbracht hat. Dies bezeichnet das BSG nunmehr als „Abrechnungsprüfung im engeren Sinne“.

     

    Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 27.08.2015 12:08:39
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Die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen verpflichten diese in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben.
 

Ein Krankenhaus ist daher berechtigt, eine nach dem tatsächlichen Ablauf unzutreffende Kodierung im Laufe des Rechtsstreits gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V besteht bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nicht.

 

Urteil des BSG vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 13/14 R

 

- Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Treu und Glauben, Austausch der Nebendiagnose, Definition Nebendiagnose, DKR D003d, Aufwandspauschale, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

Kern des Rechtsstreits war die Frage, ob die Voraussetzungen der Nebendiagnose N17.9 (akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) vorgelegen haben und das Krankenhaus berechtigt war, die ursprünglich angegebene Nebendiagnose N18.82 (chronische Niereninsuffizienz) durch die Nebendiagnose N17.9 (akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) zu ersetzen. Letzteres hat das BSG unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben bejaht.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin im Jahr 2008 wegen Diarrhöen, zunehmender Verwirrtheit und einer reduzierten Diurese.

 

Das Krankenhaus kodierte neben der Hauptdiagnose ICD10-GM K51.3 (Ulzeröse <chronische> Rektosigmoiditis) unter anderem die Nebendiagnose N18.82 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 2) und rechnete die Fallpauschale G64A (entzündliche Darmerkrankung oder andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane mit äußerst schweren CC) ab. Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK zur Prüfung ein. Dieser hielt lediglich die DRG G64B für zutreffend, da er der Auffassung war, die angegebene Nebendiagnose N18.82 sei nicht zu kodieren.

 

Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt; das LSG hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Das LSG hielt die nachträgliche Änderung der Nebendiagnose zu N17.9 (Akutes Nierenversagen nicht näher bezeichnet) für zulässig. Dies führe zur DRG G64A.

 

Das BSG wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG befasst sich insbesondere mit den Voraussetzungen der Kodierung einer Nebendiagnose. Nebendiagnosen sind neben einer Hauptdiagnose für die Zuordnung zu einer DRG nur dann bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsparteien zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben.

 

Die Kodierrichtlinien bestimmen, ob und welche Nebendiagnosen für die Abrechnung zusätzlich zur Hauptdiagnose zu kodieren sind. Das ist nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR 2008) dann der Fall, wenn die fragliche Diagnose überhaupt als Nebendiagnose zu kodieren ist und sich zudem auf das Versorgungsgeschehen tatsächlich im Sinne eines zusätzlichen Aufwands ausgewirkt hat. Dabei stellt das BSG auf die DKR D003d (Nebendiagnose) ab und gibt diese wörtlich wieder.

 

Ein Symptom wird nach der DKR D003d nicht kodiert, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet ist.

 

Insoweit vermisst das BSG Feststellungen des LSG, ob die Versicherte an einem akuten Nierenversagen litt, das auch ohne Exsikkose und ggf. hierdurch bedingte deutlich erhöhte Retentionsparameter eine Volumentherapie erfordert hätte. Dann wäre auch die Nebendiagnose N17.9 zu kodieren gewesen und hätte zur Abrechnung der DRG G64A geführt.

 

In diesem Zusammenhang weist das BSG den Einwand der Krankenkasse zurück, dass der Austausch der Nebendiagnose zu N17.9 im Laufe des Rechtstreits nicht mehr zulässig gewesen sei. Aus dem beidseitig zu beachtenden Grundsatz von Treu und Glauben folge eine gegenseitige Rücksichtnahme. Das Krankenhaus sei daher im Laufe des Rechtsstreits nicht gehindert, eine unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen, soweit nicht das einschlägige Vertragsrecht entgegenstehe.

 

Anmerkung

 

Das BSG befasst sich in klarer und nachvollziehbarer Weise mit den Voraussetzungen von Nebendiagnosen auf der Grundlage der DKR D003d.

 

Besondere Bedeutung erlangt das Urteil des BSG durch die „Wiederbelebung“ des Grundsatzes von Treu und Glauben. Es wendet diesen Grundsatz vorliegend zu Gunsten des Krankenhauses an. Der Grundsatz von Treu und Glauben verlange eine gegenseitige Rücksichtnahme. Vorliegend sah das BSG daher keinen Hinderungsgrund, dass das Krankenhaus eine unzutreffende Nebendiagnose durch eine zutreffende Nebendiagnose austauschte. Entgegenstehende Vertragsregelungen bestünden nicht.

 

Im Übrigen befasste sich das BSG noch mit dem potentiellen Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Diesen schloss das BSG aus, da es vorliegend um eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (§ 301 SGB V) ging, für die ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nicht in Betracht kommt. 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 26.08.2015 16:36:50
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Das behandelnde Krankenhaus muss sich umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten kümmern.
 

BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 6/15 R

- Überschreitung Obere Grenzverweildauer, MDK-Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Verlegung, Wirtschaftlichkeitsgebot, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in dem vorgenannten Urteil stellt das BSG heraus, dass sich die Krankenhäuser frühzeitig um eine rechtzeitige Verlegung der Patienten kümmern müssen, um nicht Vergütungsnachteile zu haben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vom 22. bis 30.07.2007 wegen akuter abdomineller Kolik bei Vasculitis. Die Patientin wurde erneut wegen Purpura Schoenlein-Henoch mit abdominellen Schmerzen am 06.08. aufgenommen und am 15.08.2007 in ein anderes Krankenhaus verlegt. Die Klägerin hatte am 08.08.2007 das andere Krankenhaus wegen weiterführender Diagnostik kontaktiert und wartete auf eine Rückmeldung des anderen Krankenhauses. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass die Patientin bereits am 14.08.2007 hätte verlegt werden können. Die Krankenkasse kürzte daher im Ergebnis die Rechnung um einen Tag wegen der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in Höhe von 230,01 €.

 

Die Klage hatte in allen Instanzen keinen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt in den Entscheidungsgründen heraus, dass ein Vergütungsanspruch nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung besteht. Bei unwirtschaftlicher Behandlung kann ein Krankenhaus allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

 

Nach der Auffassung des BSG unterliegt bereits die Behandlungsplanung dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Bereits bei der Behandlungsplanung müssen die Krankenhäuser die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens prüfen. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind.

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordert zudem, dass sich das Krankenhaus umfassend und rechtzeitig um eine Verlegung kümmert. Bleiben die Bemühungen des Krankenhauses allerdings trotz intensiver, dokumentierter und sachgerechter Suche zunächst ohne Erfolg und besteht die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung fort, hat die Krankenkasse die hierauf beruhenden Kosten der Krankenhausbehandlung zu tragen. Die Krankenkassen tragen nämlich die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser.

 

Letztlich stellt das BSG fest, dass die Voraussetzungen von § 275 Abs. 1c SGB V erfüllt waren. Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des MDK komme es nicht an.

 

Anmerkung

 

Zum wiederholten Male befasst sich das BSG mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, das alle Leistungserbringer, also auch die Krankenhäuser, zu beachten haben. Neu ist, dass das BSG das Wirtschaftlichkeitsgebot bereits auf die Behandlungsplanung erstreckt. Insoweit müssen die Krankenhäuser sich rechtzeitig und umfassend um eine notwendige Verlegung kümmern.

 

Bleiben die Bemühungen des Krankenhauses ohne Erfolg, weil z.B. geeignete andere Krankenhäuser keine entsprechenden Aufnahmekapazitäten haben, müssen die Krankenkassen die Behandlungskosten weiter tragen. Dies gilt allerdings nur, wenn nachweisbar die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung fortbesteht.

 

Den Krankenhäusern wird daher in diesem Falle empfohlen, die Kontaktaufnahme zu anderen Krankenhäusern und die weiteren Bemühungen sorgfältig zu dokumentieren. Nur dann können sie den entsprechenden Vergütungsanspruch vor Gericht durchsetzen.

 

Am Ende des Urteils geht das BSG auf die Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V kurz ein. Danach betrifft die Auffälligkeitsprüfung regelmäßig die Fälle, in denen die Krankenkassen Zweifel daran haben, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat. Ob die Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V noch weitere Fallgestaltungen umfasst, lässt das BSG an dieser Stelle offen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.08.2015 15:40:12
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Krankenkassen können innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dem steht auch nicht das Rechtsinstitut der Verwirkung entgegen.
 

 Urteil des BSG vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 7/15 R

- Erstattungsanspruch, Verjährung, Verwirkung, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Auffälligkeitsprüfung, Waffengleichheit -


Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat sich erneut mit der Fragestellung befasst, ob einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen der Einwand der Verwirkung entgegengehalten werden kann. Er hat dies verneint.

Sachverhalt

Die klagende Krankenkasse hat gegen das Krankenhaus für eine Krankenhausbehandlung vom 09.-20.08.2004 am 18.12.2008 Widerklage erhoben, da für diesen Zeitraum keine Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gegeben war. Das SG hat die Widerklage abgewiesen, das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und das Krankenhaus zur Zahlung von 3.159,21 € nebst Prozesszinsen verurteilt.

Mit der Revision hat das beklagte Krankenhaus eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) gerügt und geltend gemacht, dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse stehe der Verwirkungseinwand entgegen.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Krankenhauses hatte keinen Erfolg.

Zunächst stellt das BSG fest, dass eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegend nicht gegeben war. Insoweit war es an die Feststellungen des LSG gemäß § 163 SGG gebunden.

Einwände gegen den öffentlichen-rechtlichen Erstattungsanspruch verneinte das BSG.

1.
§ 814 BGB stehe dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht entgegen. Nach § 814 BGB kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht mehr zurückgefordert werden, wenn der Leistende wusste, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war.

Die vorbehaltlose Zahlung der Krankenkasse sei nicht einer positiven Kenntnis einer Nichtschuld gleichzusetzen.

2.
Die in § 275 Abs. 1c SGB V vorgesehene sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung greife vorliegend nicht. Die Regelung ergreife nur Behandlungen, die nach dem 31.03.2007  begonnen haben. Im Übrigen erfasse die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit, nicht aber die Prüfung wegen sachlich-rechnerischer Richtigkeit, um die es vorliegend gehe. Krankenkassen seien jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung zu überprüfen (§ 301 SGB V).

3.
Dem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch stehe auch nicht der Rechtsgedanke der Waffengleichheit entgegen. Im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gäbe es kein überpositives „Gebot der Waffengleichheit“.

4.
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sei weder verjährt noch verwirkt.

Die Forderung der Krankenkasse sei im Zeitpunkt der Überzahlung im Jahr 2004 entstanden und daher mit Widerklage vom 18.12.2008 innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht worden. Dadurch sei der Eintritt der Verjährung gehemmt worden (§ 45 Abs. 2 SGB I analog iVm § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB).

Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe grundsätzlich als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Die Verwirkung finde nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung, wenn beispielsweise ein Krankenhaus nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse eine Nachforderung geltend mache. Der bloße Zeitablauf stelle kein die Verwirkung begründetes Verhalten dar. Die abweichende Auffassung des 3. Senats gibt das BSG ausdrücklich auf mit dem Hinweis, der 3. Senat sei nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig.

Anmerkungen

Der 1. Senat thematisiert erneut die sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V. Diese Sechs-Wochen-Frist gilt nach Auffassung des 1. Senats nur für eine Auffälligkeitsprüfung, nicht aber für die Prüfung wegen sachlich-rechnerischer Richtigkeit.

Eine dringend notwendige Abgrenzung zwischen Auffälligkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Prüfung unterlässt der 1. Senat an dieser Stelle. Er begnügt sich mit dem Hinweis auf § 301 SGB V. Die Regelung in § 275 Abs. 1c SGB V, die auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verweist, umfasst alle Arten der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie Auffälligkeiten der ordnungsgemäßen Abrechnung. Der 1. Senat verkürzt diesen Tatbestand auf reine Auffälligkeitsprüfungen. Insoweit sind deutliche Hinweise der Abgrenzung von Seiten des BSG überfällig.

Daher ist nunmehr der Gesetzgeber gefordert, der Anwendung von § 275 Abs. 1c SGB V auch für sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen Geltung zu verschaffen. Eine ähnliche Fallkonstellation eines Wertungswiderspruchs zwischen der Rechtsprechung des BSG und der gesetzlichen Regelung in § 137c Abs. 1 SGB V hat der Gesetzgeber zuletzt zu Gunsten der Anwendung des im Krankenhaus geltenden Grundsatzes der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt aufgelöst und der Rechtsprechung des BSG eine Absage erteilt (§ 137c Abs. 3 SGB V idF des GKV-VSG vom 16.07.2015 BGBl I S. 1211). 

Auch die Anwendung des Verwirkungstatbestandes als Unterfall von Treu und Glauben erfolgt einseitig. Während das BSG den Verwirkungstatbestand für Krankenhäuser bei Nachforderungen nach vorbehaltloser Schlussrechnung – ohne dezidierte Begründung – zugrunde legt, weist es die Anwendung des Verwirkungstatbestandes gegenüber den Krankenkassen weit zurück. Bei Nachforderungen von Krankenhäusern reicht offensichtlich als Verwirkungstatbestand der reine Zeitablauf aus, was sich aus dem Hinweis des BSG auf die Nachforderung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkassen erschließt.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

 

 

  letzte Änderung: 07.08.2015 11:30:58
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Für Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000,00 €, in denen eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich erfolgte, ist ab 01.09.2015 die Anrufung des gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschusses
 

Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage

Bis 31.08.2015 besteht Vertrauensschutz, so dass der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden muss, es sei denn, er wurde bereits eingerichtet und dies wurde den Krankenhäusern und Krankenkassen förmlich mitgeteilt.

 

BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R

 

- Zulässigkeit von Zahlungsklagen bis zu einer Höhe von 2.000 Euro, Notwendigkeit der vorherigen Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs. 4 i.V.m. Abs. 4b Satz 3 KHG (Schlichtungsausschuss), Vertrauensschutz bis 31.08.2015, Übergangszeit bis zum Inkrafttreten des KHSG, Verwirkung, Ausnahmen von der Durchführung des Schlichtungsverfahrens, ambulante Behandlung AOP-Vertrag, Grund der Aufnahme -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit Mandantenrundschreiben vom 25.06.2015 habe ich Sie anhand des Terminsbericht des BSG über das Urteil des BSG vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R, informiert. Gegenstand war die zwingende Anrufung des Schlichtungsausschusses/der Schiedsstelle vor Erhebung einer Leistungsklage (bei Vergütungsforderung bis zur Höhe von 2.000,00 €) ab 01.09.2015.

 

Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die nähere Aufschlüsse hierzu geben.

 

Sachverhalt

 

Auf die Schilderung des Sachverhaltes in dem vorhergehenden Mandantenrundschreiben vom 25.06.2015 darf ich verweisen.

 

Entscheidungsgründe

 

1.

Der 1. Senat des BSG gibt die Rechtsauffassung des 3. Senats des BSG auf, der mit Urteil vom 08.10.2014 – B 3 KR 7/14 R – davon ausgegangen ist, dass zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes eine förmliche Bekanntgabe erfolgen müsse, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage sei, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen. Hierzu hatte der 3. Senat eine förmliche Anzeige gegenüber den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen für erforderlich gehalten.

 

Dieser Auffassung erteilt der 1. Senat eine Absage, da sie „die Grenzen verfassungskonformer Auslegung“ überschreite (BSG, a.a.O., Rdz. 21).

 

Aus Gründen des verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutzes (die Rechtspraxis hat sich auf die Entscheidungsgründe des Urteils des 3. Senats eingerichtet) gewährt der 1. Senat eine Übergangsfrist bis zum 31.08.2015. Danach gilt als Zulässigkeitsvoraussetzung die vorherige Anrufung des Schlichtungsausschusses/der Schlichtungsstelle für Vergütungsforderungen, die 2.000,00 € nicht überschreiten, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen.

 

2.

Der 1. Senat des BSG geht davon aus, dass § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG (vorherige Durchführung des Schlichtungsverfahren als Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage) nur dann greift, wenn tatsächlich eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt wurde. Hat tatsächlich eine Prüfung stattgefunden, die nicht von § 275 Abs. 1c SGB V erfasst ist oder ist es überhaupt nicht zu einer MDK-Prüfung gekommen, greift das Zulässigkeitserfordernis nicht ein (BSG, a.a.O., Rdz. 30). Als Beispielsfälle führt das BSG an:

 

- bloße interne Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse ohne Einbeziehung des Krankenhauses

 

- keine Prüfung einer Krankenhausbehandlung, sondern Krankenhausaufenthalte wegen Schwangerschaft und Mutterschaft

 

- Keine Einschaltung des MDK

 

- Keine Information durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK über die Durchführung einer Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V.

 

3.

Über die vorgenannte prozessuale Fragestellung hinaus hat der 1. Senat Ausführungen über die erforderlichen Informationsobliegenheiten des Krankenhauses bei regelhaft vorgesehener ambulanter Behandlung (AOP-Vertrag gem. § 115b SGB V) gemacht. In Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, muss das Krankenhaus Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen, die Anlass für die stationäre Versorgung des Patienten gaben. Ohne solche Angaben fehlen Informationen über den Grund der Aufnahme und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt. Verweigert das Krankenhaus diese Angaben trotz eines Hinweises auf ihre Erforderlichkeit, darf das Gericht davon ausgehen, dass die Anspruchsvoraussetzung nicht erfüllt ist (BSG, a.a.O., Rdz. 36).

 

Dieser Informationspflicht muss das Krankenhaus von sich aus nachkommen, es sei denn, die der Krankenkasse übermittelte Hauptdiagnose bzw. der übermittelte OPS-Kode und weitere Daten nach § 301 SGB V legen den Schluss nahe, dass eine stationäre Behandlung angezeigt war. Macht ein Krankenhaus diesbezüglich keine Angaben zum „Grund der Aufnahme“, wird die Vergütungsforderung nicht fällig (BSG, a.a.O., Rdz. 38).

 

4.

Des Weiteren macht das BSG Ausführungen zur Verwirkung. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt nach Auffassung des. 1. Senats als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Nur in engen Ausnahmekonstellationen findet dieses Rechtsinstitut Anwendung. Als Beispielsfall führt der 1. Senat die Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse an. Letztlich betont das BSG, dass die Krankenkassen die vierjährige Verjährungsfrist für ihre Erstattungsforderungen voll ausschöpfen können. Der bloße Zeitablauf stelle kein die Verwirkung begründetes Verhalten dar. Auch insoweit gibt der 1. Senat die abweichende Rechtsprechung des 3. Senats auf.

 

Anmerkungen

 

In meinen Anmerkungen im Mandantenrundschreiben vom 23.06.2015 sind ausführliche Hinweise zum Schlichtungsverfahren als Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage enthalten. Wichtig erscheint mir an dieser Stelle noch einmal der Hinweis, dass der verbleibende Zeitrahmen bis zum 01.09.2015 von den Krankenhäusern zur Sichtung und Bewertung offener Vergütungsforderungen aus dem Jahr 2011 genutzt werden soll. Andernfalls könnten Probleme in den (meisten) Bundesländern auftreten, die keinen funktionsfähigen Schlichtungsausschuss eingerichtet haben bzw. bei denen die Schiedsstelle sich nach § 18a KHG nicht in der Lage sieht, diese Aufgabe wahrzunehmen. Es empfiehlt sich in diesen Fällen noch rechtzeitig vor dem 01.09.2015 Klagen zu den Sozialgerichten einzureichen.

 

Voraussichtlich wird es ab 01.01.2016 zur Aufhebung des Schlichtungsverfahrens als Zulässigkeitsvoraussetzung durch den Gesetzgeber im Rahmen des Krankenhausstrukturgesetzes kommen.

 

Auffällig ist, dass der 1. Senat an mehreren Stellen die Rechtsprechung des 3. Senats aufgibt und zum Teil mit Noten versieht („überschreitet die Grenzen verfassungskonforme Auslegung“). Daraus wird nachträglich deutlich, dass das BSG nicht mit einer Zunge spricht und wohl innerhalb des BSG unterschiedliche Rechtsauffassungen bestanden, die nicht ausgeräumt werden konnten. Gleichzeitig stellt der 1. Senat heraus, dass der 3. Senat nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig ist. Es kommt daher nunmehr auf die Sichtweise des 1. Senats des BSG an.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 07.07.2015 15:49:47
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Der OPS-Kode 8-981 „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls“ (Version 2007) setzt die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie voraus.
 

 Die halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner für den unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell–neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen stellt nicht auf das schnellste Transportmittel ab, sondern muss unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein. Ist der Kooperationspartner unter Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten erreichbar, ist diese Mindestvoraussetzung erfüllt.

 

BSG, Urteil vom 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R

 

- Akuter Schlaganfall, halbstündige Transportentfernung, Qualifikation des Arztes, Facharzt für Neurologie, Kooperation, Mindestvoraussetzung OPS-Kode 8-981 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat vorliegend einen Grundsatzstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zur Auslegung des OPS-Kode 8-981 entschieden. Es hat sich sowohl mit der Qualifikation des Facharztes während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit befasst als auch mit der Frage, wie die halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner unabhängig vom Transportmittel auszulegen ist.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin auf der Stroke Unit wegen Verdachts auf Hirninfarkt im Juni 2007 und rechnete dafür die B70C ab. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass der OPS-Kode 8-981.0 nicht erfüllt sei (Version 2007), da die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet sei. Die beklagte Krankenkasse hielt daher nur die DRG B70E für gerechtfertigt und verrechnete den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag in Höhe von 1.374,01 € mit einer anderen Forderung der Klägerin.

 

Das SG gab der Klage statt; auf die Berufung der Krankenkasse hob das LSG das Urteil auf und wies die Klage ab. Das LSG vertrat die Auffassung, die halbstündige Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel sei vorliegend nicht erfüllt.

 

Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zunächst befasst sich das BSG mit dem Mindestmerkmal „24-stündige ärztliche Anwesenheit im OPS-Kode 8-981 (Version 2007)“. In einem Klammerzusatz wird dort festgelegt:

 

„Der Arzt kann ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt sein."

 

Das BSG stellt voran, dass die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien, der FPV-Abrechnungsbestimmungen, der ICD-Klassifikationen und OPS „eng am Wortlaut orientiert unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen“ sind. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

 

Nach Auffassung des BSG lege bereits der (vorstehend zitierte) Wortlaut nahe, dass hierbei die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt Neurologie“ erforderlich sei. Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Zwar enthält erst der seit 2012 geltende OPS die Einschränkung auf einen Facharzt bzw. einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt ‚für Neurologie‘. Die Mindestmerkmale einer Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls wurden insoweit aber lediglich klarstellend konkretisiert, ohne eine inhaltliche Änderung zu erfahren.“

 

Dies ergäbe sich auch aus der Regelungssystematik des OPS 8-981 (2007). Dort werde die Behandlungsleitung durch ein Facharzt für Neurologie vorausgesetzt. Ein Arzt einer anderen Fachrichtung kann die fachliche Mindestanforderung für die 24-stündige Anwesenheit auf der Spezialeinheit nicht erfüllen. Es war nicht erforderlich, bei jeder Erwähnung des Arztes innerhalb des OPS-Kodes den ohnehin selbstverständlichen Zusatz auf die Fachrichtung zu wiederholen (BSG, a.a.O., Rdz. 19).

 

Zur halbstündigen Transportentfernung geht das BSG davon aus, dass diese Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein muss. Ob ein Transport nur bei Einsatz von Sondersignalen unter 30 Minuten zu bewältigen ist, ist ebenso wenig von Bedeutung wie die konkreten Witterungs- oder Verkehrsbedingungen bei dem jeweiligen Transport. Ist – unabhängig vom Transportmittel – der Kooperationspartner bei Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten erreichbar, ist diese Mindestvoraussetzung erfüllt (BSG, a.a.O., Rdz. 20).

 

Anmerkungen

 

Das BSG stützt sich auf seine bisherige Rechtsprechung, wonach OPS-Kodes eng am Wortlaut orientiert und durch systematische Erwägungen auszulegen sind, hält diese Vorgabe jedoch selbst in dieser Entscheidung nicht ein. Nunmehr geht das BSG davon aus, dass Abrechnungsbestimmungen und OPS-Kodes „eng am Wortlaut orientiert“ auszulegen sind; bisher hieß es: „streng am Wortlaut orientiert“. Ob damit eine Veränderung der Sichtweise erfolgt ist, kann hier offen bleiben.

 

Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-981 („Der Arzt kann ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt sein.“) gibt jedenfalls keinen Hinweis darauf, dass dies ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein muss. Gerade die Änderung des OPS-Kodes ab dem Jahr 2012 („Der Arzt kann ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein.“) spricht dafür, dass die Versionen in den Vorjahren auch die Qualifikation anderer Ärzte als ausreichend angesehen haben. Insoweit ist es nach wie vor ausschließlich Aufgabe der Selbstverwaltung auf Bundesebene bzw. des DIMDI Ungereimtheiten und Unrichtigkeiten von Abrechnungsbestimmungen für die Zukunft zu beseitigen. Dies ist nicht Aufgabe des BSG. Andernfalls wird in die Vielzahl von Abrechnungskonstellationen nachträglich eingegriffen und es besteht für die Krankenhäuser und Krankenkassen keine Rechtssicherheit, wenn nachträglich über den Wortlaut hinaus eine andere Interpretation zu Grunde gelegt wird.

 

Die Auslegung des Mindestmerkmals „halbstündige Transportentfernung“ durch das BSG ist nachvollziehbar. Hiermit wird ein seit Jahren dauernder Rechtsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen beendet. Nach dem BSG kommt es nur darauf an, ob grundsätzlich der Kooperationspartner innerhalb von 30 Minuten erreichbar ist, dies kann auch unter Einsatz von Sondersignalen erfolgen. Des Weiteren spielen die konkreten Witterungs- und Verkehrsbedingungen im Einzelfall keine Rolle.

 

Inzwischen hat der OPS-Kode in dieser Hinsicht eine Änderung erfahren (ab Version 2014). Für die halbstündige Transportentfernung zählt die Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende. Das Strukturmerkmal ist erfüllt, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichsten Transportmittels (z.B. Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Das schnellstmögliche Transportmittel muss tatsächlich verwendet werden, wenn das Zeitlimit nicht anders eingehalten werden kann. Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der OPS-Kode 8-981 nicht angegeben werden.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 03.07.2015 13:02:47
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Für Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000,00 €, in denen eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich erfolgte, ist ab 01.09.2015 die Anrufung des gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschusses
 

Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage Bis 31.08.2015 besteht Vertrauensschutz, so dass der Schlichtungsausschuss nicht angerufen werden muss, es sei denn, er wurde bereits eingerichtet und dies wurde den Krankenhäusern und Krankenkassen förmlich mitgeteilt.

 

BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 26/14 R

 

- Zulässigkeit von Zahlungsklagen bis zu einer Höhe von 2.000 Euro, Notwendigkeit der vorherigen Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nach § 17c Abs. 4 i.V.m. Abs. 4b Satz 3 KHG (Schlichtungsausschuss), Vertrauensschutz bis 31.08.2015, Übergangszeit bis zum Inkrafttreten des KHSG -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 23.06.2015 über einen Rechtsstreit entschieden, dem eine Zahlungsklage zu Grunde liegt, deren Streitwert 2.000 Euro nicht übersteigt. Für entsprechende Vergütungsstreitigkeiten, in denen eine Auffälligkeitsprüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich erfolgte, ist ab 01.09.2015 die Anrufung des Schlichtungsausschusses Zulässigkeitsvoraussetzung.

 

Es wird daher empfohlen, die in Rechnung gestellten streitigen Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2011 spätestens bis zum 31.08.2015 gerichtlich anhängig zu machen, es sei denn, es besteht ein förmlich eingerichteter Schlichtungsausschuss im Lande.

 

Sachverhalt

 

Die klagende Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 5.4. bis 6.4.2009 wegen einer verhaltenen Fehlgeburt und erhielt hierfür 912,41 Euro (Fallpauschale - DRG <2009> O40Z, 20.4.2009; Zahlung 4.5.2009). Die Beklagte forderte die Klägerin Mitte Oktober 2013 vergeblich auf, bis zum 8.11.2013 den Grund für den stationären Aufenthalt mitzu­teilen, da die Leistung in der Regel ambulant erbracht werden könne. Die Beklagte rechnete daraufhin mit der Rückforderung von 912,41 Euro gegen Vergütungsansprüche der Klägerin für Krankenhausbehandlungen aus November 2013 auf (10.12.2013). Das SG hat die Beklagte auf die am 18.12.2013 erhobene Klage antragsgemäß verurteilt, 912,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Ein Schlich­tungsverfahren (§ 17c Abs 4 Satz 1 KHG) sei nicht erforderlich gewesen. Der Erstattungsanspruch der Beklagten sei, wenn er überhaupt entstanden sei, bereits vor Aufrechnung verjährt gewesen.
 
Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung des § 17c Abs 4b Satz 3 KHG und sinngemäß die Grundsätze der Verjährung sozialrechtlicher Ansprüche.

 

Entscheidungsgründe

 

Der Senat hat das SG-Urteil aufgehoben und die Klage der Krankenhausträgerin als unbegründet abgewiesen, da die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch aufgerechnet habe. Die Klägerin habe nicht dargelegt, warum die streitgegenständliche Behandlung stationär durchgeführt werden musste. Die vierjährige Verjährungsfrist sei bei Zugang der Aufrechnungserklärung noch nicht abgelaufen gewesen.

 

Zentralpunkt der Entscheidung des 1. Senats ist die Frage, ob und wann eine Klage wegen Krankenhausvergütung bis zu 2.000 € zulässig ist, wenn kein Schlichtungsausschuss im Land eingerichtet wurde. Hierzu hatte der 3. Senat bereits mit Urteil vom 08.10.2014 erkannt, dass die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nur dann Prozessvoraussetzung ist, wenn der Schlichtungsausschuss tatsächlich eingesetzt und förmlich den Beteiligten gegenüber angezeigt worden ist (BSG, Urteil vom 08.10.2014, B 3 KR 7/14 R).

 

Der 1. Senat modifiziert die Rechtsprechung des 3. Senats dahingehend, dass nur noch eine kurze Übergangszeit aus Gründen des Vertrauensschutzes bis 31.08.2015 besteht. Ab 01.09.2015 ist die vorherige Anrufung des Schlichtungsausschusses Zulässigkeitsvoraussetzung, wenn in dem Vergütungsstreit eine Aufälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V tatsächlich durchgeführt wurde.

 

Die gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschüsse seien an den folgenden Gerichtsverfahren nicht zu beteiligen.

 

Anmerkungen

 

Der 1. Senat bestätigt in seiner Entscheidung im Grundsatz die Rechtsprechung des 3. Senats vom 8.10.2014 (Az.: B 3 KR 7/14 R). In dieser Entscheidung hat der 3. Senat klargestellt, dass nach Sinn und Zweck des § 17c Abs. 4 i.V.m. Abs. 4b Satz 3 KHG sowie der Gesetzessystematik die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens nur dann Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage ist, wenn der zuständige Schlichtungsausschuss bzw. - seit Einführung der Auffangzuständigkeit ab dem 1.09.2014 - die Schiedsstelle auch tatsächlich von den Beteiligten angerufen werden kann, was seine bzw. ihre Einrichtung, Arbeits- und Funktionsfähigkeit sowie deren förmliche Bekanntgabe voraussetzt.

 

Vor dem Hintergrund dieser Entscheidung durften die klagenden Krankenhäuser und Krankenkassen darauf vertrauen, dass die von ihnen erhobenen Klagen mit einem Streitwert bis 2.000 Euro im Lichte der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch ohne vorherige Durchführung eines Schlichtungsverfahrens zulässig sind, sofern die Anrufung des Schlichtungsausschusses bzw. der Schiedsstelle mangels förmlicher Anzeige der tatsächlichen Funktionsfähigkeit nicht möglich ist.

 

Der 3. Senat nahm in seinem Urteil keine zeitliche Begrenzung in Bezug auf die Zulässigkeit einer Zahlungsklage bis zu 2.000 € vor.

 

Hiervon weicht der 1. Senat nunmehr in seiner Entscheidung ab. Er stellt klar, dass Klagen mit einem Streitwert von bis zu 2.000 Euro, die ab dem 1.09.2015 anhängig gemacht werden, unzulässig sind, wenn vor Klageerhebung kein Schlichtungsverfahren durchgeführt wurde. Dies betrifft jedoch nur Vergütungsansprüche der Krankenhäuser, in denen tatsächlich eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt wurde. Wurde lediglich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung durch die Krankenkassen durchgeführt, bedarf es danach nicht der Anrufung des Schlichtungsausschusses, auch wenn die streitige Vergütung bis zu 2.000,00 € beträgt.

 

Zudem vertritt der 1. Senat entgegen des 3. Senats die Rechtsauffassung, dass die Schlichtungsausschüsse nicht an den späteren gerichtlichen Verfahren zu beteiligen sind.

 

Empfehlung

 

Den Krankenhäusern verbleibt für die Geltendmachung von streitigen Vergütungsansprüchen bis zu 2.000,00 € noch eine Übergangszeit von 2 Monaten, wenn im Land noch kein Schlichtungsausschuss eingerichtet wurde und es sich um Vergütungsstreitigkeiten handelt, in denen eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durchgeführt wurde.

 

Die Krankenhäuser sollten daher die verbleibende Zeit von maximal 2 Monaten intensiv nutzen, Ansprüche aus dem Jahr 2011 zu sichten und noch bis 31.08.2015 vor den Sozialgerichten einzuklagen. Es ist wohl nicht damit zu rechnen, dass (über Hamburg und NRW hinaus) weitere Schlichtungsausschüsse auf Landesebene eingerichtet werden, nachdem der Gesetzentwurf des Bundeskabinetts zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) zu erkennen gegeben hat, die Regelung zur Einrichtung von Schlichtungsausschüssen auf Landesebene nach § 17c Abs. 4 und Abs. 4b KHG aufzuheben. Stattdessen soll nach dem Kabinettsbeschluss zum KHSG eine unabhängige Schlichtungsperson zur Streitbeilegung vorgesehen werden.

 

Damit keine Verjährungswirkung eintritt, wird empfohlen, streitige Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2011 bis spätestens 31.08.2015 gerichtsanhängig zu machen. Danach könnte es problematisch werden, da bis auf wenige Länder keine Schlichtungsausschüsse bestehen und nach Auffassung des 1. Senats ab 01.09.2015 die Anrufung des Schlichtungsausschusses Zulässigkeitsvoraussetzung einer Leistungsklage ist. Somit können die verbleibenden vier Monate bis zum Inkrafttreten des KHSG zum 01.01.2016 überbrückt werden.

 

Bisher liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werden wir Sie weiter unterrichten.

  letzte Änderung: 01.07.2015 14:31:03
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BVerfG bestätigt Urteil des BGH vom 16.10.2014 (III ZR 85/14): Honorarärzte unterfallen nicht dem Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG (Erbringung wahlärztlicher Leistungen)
 

 Nichtannahmebeschluss vom 03.03.2015, BVerfG, 1 BvR 3226/14

- wahlärztliche Leistung, Wahlleistungsvereinbarung, Privatabrede, Liquidation, Wahlarztkette, Honorararzt, Konsiliararzt, angestellter Arzt, Kooperationsarzt, beamteter Arzt, gesetzliches Verbot -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit Newsletter vom 10.12.2014 haben wir Sie bereits über die Entscheidung des BGH vom 16.10.2014, Az.: III ZR 85/14, informiert. Danach unterliegen Honorarärzte nicht dem Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG und sind daher nicht berechtigt, wahlärztliche Leistungen abzurechnen.

 

Der im Rechtsstreit vor dem BGH unterlegene Facharzt für Neurochirurgie hat gegen das Urteil Verfassungsbeschwerde zum BVerfG eingelegt. Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen.

 

Sachverhalt

 

In einem Krankenhaus war ein niedergelassener Facharzt für Neurochirurgie auf Grund einer Kooperationsvereinbarung als Honorararzt tätig. Eine Anstellung erfolgte nicht. Die bei der Klägerin (ein Privatversicherungsunternehmen) versicherte Patientin schloss eine Vereinbarung über „Behandlung gegen Privatrechnung“ mit dem beklagten Facharzt für Neurochirurgie. Des Weiteren schloss sie mit dem Krankenhaus eine Wahlleistungsvereinbarung.

 

Nach Durchführung der Operation liquidierte der Beklagte seine ärztlichen Leistungen gegenüber der Patientin. Diese beglich die Rechnung. Die Klägerin erstattete der Patientin den Rechnungsbetrag und ließ sich einen etwaigen Rückforderungsanspruch gegen den Beklagten abtreten.

 

Die eingelegte Verfassungsbeschwerde des Facharztes für Neurochirurgie wurde nicht zur Entscheidung angenommen.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BVerfG hat die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, da weder eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG (Berufsausübungsfreiheit) noch ein Verstoß gegen sonstige Grundrechte ersichtlich ist.

 

Im Zusammenhang mit der behaupteten Verletzung der Berufsausübungsfreiheit führt das BVerfG aus, dass Leistungserbringer der Wahlleistungen das Krankenhaus und nicht der ausführende Arzt ist. Das Gesetz räume dem – vom Krankenhaus insoweit berechtigten – Wahlarzt in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG lediglich ein Liquidationsrecht für die von ihm durchgeführten wahlärztlichen Leistungen unmittelbar gegenüber dem Patienten ein (BVerfG, a.a.O., Rdz. 13). Demgegenüber erbringe ein Honorararzt auf Grund eines Dienstvertrages im stationären oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein. Die rechtliche Grundlage für sein Tätigwerden bestehe nicht unmittelbar im Verhältnis zum Patienten, sondern zum auftraggebenden Krankenhausträger (BVerfG, a.a.O., Rdz. 14).

 

Die vom BGH vorgenommene Auslegung von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG begegne keinerlei rechtlichen Bedenken. Danach ist § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nur auf liquidationsberechtigte angestellte oder verbeamtete Krankenhausärzte sowie auf Ärzte, die auf Veranlassung eines angestellten oder verbeamteten Krankenhausarztes Leistungen erbringen, anwendbar. Die Aufzählung in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sei abschließend (BVerfG, a.a.O., Rdz. 23).

 

Anmerkungen

 

Nunmehr hat auch das BVerfG die Rechtsauffassung des BGH bestätigt, wonach nichtangestellte Honorarärzte nicht in den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG einbezogen sind.

 

Das BVerfG geht (mit dem BGH) auch davon aus, dass die Ergänzung in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Psych-Entgeltgesetzes vom 21.07.2012 (BGBl. I Seite 1613) zu keiner Änderung der Rechtslage geführt hat. In einem obiter dictum führt das BVerfG aus, dass die Gesetzesbegründung keinen Anhaltspunkt dafür gäbe, dass in Bezug auf wahlärztliche Leistungen eine Änderung der bisherigen Rechtslage herbeigeführt werden sollte.

 

Ergänzend weist das BVerfG darauf hin, dass nicht Gegenstand der Entscheidung gewesen sei, ob ein Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Patienten als solcher bestimmt werden und in dieser Eigenschaft Leistungen abrechnen kann.

 

In einem obiter dictum führt das BVerfG aus, dass ein Honorararzt die ärztliche Hauptleistung im Auftrag des Krankenhausträgers erbringen könne; jedenfalls sieht das BVerfG hierbei keine Abrechnungsschwierigkeiten (BVerfG, a.a.O., Rdz. 24).

 

Erfreulich ist, dass das BVerfG wohl davon ausgeht, dass Honorarärzte auch Hauptleistungen für den Krankenhausträger erbringen können, obwohl dies nicht im Zentrum der Entscheidung des BVerfG stand.

 

Vor dem Hintergrund der Entscheidung des BVerfG kann nur die Empfehlung gegeben werden, hinzugezogene niedergelassene Fachärzte im Regelfall anzustellen. Dies ist sowohl unter vertragsärztlichen als auch unter krankenhausfinanzierungsrechtlichen Gesichtspunkten der risikoärmere Weg und führt zur Einbeziehung des angestellten Vertragsarztes in den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 24.06.2015 14:26:14
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen.
 

 

Krankenhäusern ist es verwehrt, vorzeitige („blutige“) Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen, um z.B. durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

Die Krankenhäuser können nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R

- Fallzusammenführung, Wirtschaftlichkeitsgebot, wirtschaftliches Alternativverhalten, unwirtschaftliche Leistungen -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit seinem Urteil vom 10.03.2015, Az.: B 1 KR 3/15 R, hat das BSG erneut das Wirtschaftlichkeitsgebot hervorgehoben und zur Grundlage seiner Entscheidung gemacht.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin vollstationär vom 05. bis 07.12.2008 wegen eines duktalen Karzinoms in situ des Milchgangs der rechten Brust (DCIS). Bei der Versicherten wurde eine brusterhaltende Operation durchgeführt und anschließend nachreseziert. In einem Nachresektat zeigte sich unter der Präparate-Radiographie „reichlich Mikrokalk“. Sämtliche Präparate wurden am 05.12.2008 zur histologischen Untersuchung geschickt. Am 07.12.2008 wurde die Patientin entlassen. Nachdem der endgültige Befund aus der histologischen Untersuchung am 09.12.2008 vorlag, der ein weiteres Karzinom bestätigte, wurde die Patientin am 19.12.2008 zu einer sekundären Mastektomie wieder aufgenommen und am Aufnahmetag operiert. Die Patientin wurde am 24.12.2008 entlassen.

 

Das Krankenhaus berechnete für die erste Behandlung die DRG J25Z und für die zweite Behandlung die DRG J23Z.

 

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Einzelfallprüfung. Der MDK kam zur Auffassung, dass die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 07.12.2008 noch nicht beendet gewesen sei. Die Wiederaufnahme oberhalb der oberen Grenzverweildauer entspreche einem unerlaubtem Fallsplitting. Es werde eine Fallzusammenführung bei nicht abgeschlossener Behandlung der gleichen Erkrankung mit zwischenzeitlicher Beurlaubung und die Abrechnung der DRG J23Z empfohlen. Die Krankenkasse machte sich diese Auffassung zu Eigen.

 

Das Krankenhaus hatte in erster und zweiter Instanz Erfolg. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hat das BSG das Urteil des LSG aufgehoben und zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückgewiesen.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG vermisst Tatsachenfeststellungen des LSG zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Das Krankenhaus habe nur dann Anspruch auf Vergütung von zwei Krankenhausaufenthalten gehabt, wenn diese Form der Behandlung wirtschaftlich war. Behandelte die Klägerin dagegen die Patientin in nicht wirtschaftlicher Weise, beschränke sich der Anspruch auf die Vergütung wie sie bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

 

Zunächst stellt das BSG fest, dass die einschlägigen Rechtsvorschriften zur Fallzusammenführung im konkreten Fall nicht erfüllt waren. Weder handele es sich um die Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs. 1 Satz 1 FPV-2008) noch um die Eingruppierung der zweiten Fallpauschale in die „operative Partition“ (§ 2 Abs. 2 Satz 1 FPV-2008). Es handele sich auch nicht um eine Wiederaufnahme bei Komplikationen (§ 2 Abs. 3 Satz 1 FPV-2008). Des Weiteren geht das BSG davon aus, dass auch nicht die Voraussetzungen für eine Beurlaubung vorliegen.

 

Ausgangspunkt des BSG ist, dass eine Fallzusammenführung nicht allein deshalb vorzunehmen ist, weil rückschauend betrachtet die Behandlung zum Zeitpunkt der ersten Entlassung am 07.12.2008 noch nicht abgeschlossen war. Die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, ist allein danach zu beurteilen, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Eine erneute Aufnahme und sei es auch wegen derselben Erkrankung rechtfertige deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag (BSG, a.a.O., Rdz. 20).

 

Mit diesen Feststellungen beendet das BSG jedoch nicht seine weiteren Überlegungen, sondern stellt darauf ab, ob vorliegend das Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten wurde.

 

Kernsatz ist, dass das Krankenhaus nur die Vergütung beanspruchen darf, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich stets einen Vergütungsanspruch für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, a.a.O., Rdz. 22).

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf. zu nutzen.

 

Das BSG geht davon aus, dass vorliegend bereits bei der Planung und Durchführung der Behandlung Vorsorge für eine zeitgerechte Auswertung des histologischen Befundes zu treffen ist (Rdz. 28).

 

Das LSG hätte feststellen müssen, ob bereits die Ergebnisse der Präparate-Radiographie eine Entfernung der kompletten Brust medizinisch indizierten und ob nicht sogar das Qualitätsgebot eine derartige Ausweitung der ersten Operation nahelegte. Ergänzend weist das BSG darauf hin, dass evtl. das Krankenhaus das Ergebnis der histologischen Untersuchung habe abwarten müssen, bevor es die Patientin entlässt.

 

Das BSG wies daher die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Anmerkungen

 

Das BSG rückt erneut das Wirtschaftlichkeitsgebot in den Vordergrund seiner Überlegungen. Nunmehr sollen die Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit von wirtschaftlicheren Alternativen prüfen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass sich nachträglich der Vergütungsanspruch auf die kostengünstigere Abrechnungsvariante beschränkt.

 

Damit wird für nachträgliche MDK-Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein weiteres „Einfallstor“ geschaffen und letztlich dem Krankenhaus das Abrechnungsrisiko aufgebürdet.

 

Dies zeigt der vorliegende Fall besonders deutlich. Bestanden keine medizinischen Gründe, die Patientin über den 07.12.2008 hinaus im Krankenhaus zu versorgen, musste die Patientin an diesem Tag entlassen werden. Zu diesem Zeitpunkt war es völlig ungewiss, welches Resultat die histologische Untersuchung haben wird. Das Ergebnis lag erst am 09.12.2008 vor. Hätte man die Patientin bis zum Vorliegen der histologischen Untersuchung im Krankenhaus weiter versorgt, wäre man dem Vorwurf einer medizinisch nicht notwendigen Behandlung ausgesetzt gewesen. Es ist äußerst fraglich, ob das BSG diese Anwesenheitstage vergütungsmäßig anerkannt hätte, z.B. wenn es um die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer oder die Begründung der unteren Grenzverweildauer geht. Oder werden diese Tage vom BSG dann als medizinisch notwendig anerkannt, wenn ein zweiter Aufenthalt damit hätte vermieden werden können?

 

Zudem ist den Urteilsgründen des BSG zu entnehmen, dass es ein evtl. verspätetes Vorliegen des histologischen Befundes dem Krankenhaus anlastet (siehe BSG, a.a.O., Rdz. 28). Vom Ablauf her konnte wohl ein früheres Ergebnis der histologischen Untersuchung nicht erwartet werden. Der Tag der Entnahme der Präparate war ein Freitag, daran schloss sich das Wochenende an und am darauffolgenden Dienstag wurde das Ergebnis der histologischen Untersuchung mitgeteilt.

 

Das BSG lässt sich insgesamt von Idealvorstellungen eines medizinischen Behandlungsablaufes leiten, die den Unwägbarkeiten bei der Behandlung eines Patienten nicht ausreichend Rechnung tragen. Im Nachhinein ist man immer „schlauer“, insbesondere jedoch die Krankenkasse und der MDK. Auf diese Art und Weise wird das Vergütungsrisiko einer Behandlung auf das Krankenhaus verlagert. Die Ökonomisierung des Behandlungsgeschehens im Interesse der Krankenkassen schreitet so ungehindert voran.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 27.05.2015 11:54:56
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Der OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – Version 2007) verlangt eine ununterbrochene Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“.
 

Die Krankenhausrechnung wird nur fällig, wenn das Krankenhaus alle Angaben nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollständig macht.

Seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ist bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren.

 

Urteil des BSG vom 10.03.2015, B 1 KR 4/14 R

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Behandlungsleitung, Fälligkeit, Frührehabilitation, Mitwirkungsobliegenheiten des Krankenhauses -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Entscheidung des BSG dreht sich um die Auslegung des OPS-Kodes 8-550 im Hinblick auf die fachärztliche Behandlungsleitung. Es verlangt hierbei eine ununterbrochene fachärztliche Behandlungsleitung während der Dauer der Behandlung des Patienten. Des Weiteren gibt das BSG weiterführende Hinweise zur Rehabilitation, die von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll.

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen eines Schlaganfalls vollstationär und berechnete hierfür die DRG B44D (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung). Es übermittelte der Krankenkasse keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V.

 

Während des stationären Krankenhausaufenthaltes vom 20.09. bis 09.10.2007 war die allein zur Verfügung stehende Fachärztin mit der Zusatzweiterbildung Geriatrie an fünf Behandlungstagen nicht anwesend. Sie hatte daher auch an einer Teambesprechung nicht teilnehmen können.

 

Die Krankenkasse hat daher die Vergütung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung abgelehnt.

 

Das Sozialgericht hat den Zahlungsanspruch der Klägerin abgelehnt. Die Sprungrevision blieb erfolglos.

 

Entscheidungsgründe

 

Der OPS-Kode 8-550 verlangt als Mindestmerkmal die Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich klinischer Geriatrie erforderlich). Aus dem Wortlaut Behandlungsleitung leitet das BSG her, dass eine ununterbrochene Behandlungsleitung während des gesamten Behandungszeitraumes erforderlich ist. Da die einzig zur Verfügung stehende Fachärztin an fünf Tagen nicht anwesend war, sei das Mindestmerkmal fachärztliche Behandlungsleitung vorliegend nicht erfüllt.

 

Des Weiteren verlangt das BSG die vollständige Angabe der in § 301 Abs. 1 SGB V genannten Angaben. Dies umfasse auch die Angabe zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V). Diese Angaben seien unverzichtbar nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen durch die Krankenkasse, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (BSG, a.a.O., Rdz. 18). Fehlen diese Angaben, wird die Rechnung nicht fällig.

 

Im vorliegenden Fall geht das BSG von einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung der Krankenkasse und nicht von einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V aus. Es bestand daher auch kein Beweisverwertungsverbot, obwohl die MDK-Beauftragung außerhalb der 6-Wochen-Frist erfolgte. Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, denen es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs. 1 SGB V).“ (BSG, a.a.O., Rdz. 16)

 

Erfüllt das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten bzw. –pflichten über die Abrechnungsgrundlage nicht, trifft das Krankenhaus spätestens auf Aufforderung der Krankenkassen die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. In diesem Fall müsse das Krankenhaus die Behandlungsunterlagen an den MDK oder bei einem anhängigen Rechtsstreit an das Gericht herausgeben. Die gesetzliche 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c SGB V erfasse demgegenüber nur die Prüfung auf Grund einer Auffälligkeit.

 

In dem Urteil werden zudem umfangreiche Ausführungen zur Frührehabilitation nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V gemacht. Das BSG hebt hervor, dass danach bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotenzial und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenhausbehandlung zu integrieren ist. Vor diesem Hintergrund hält das BSG die Angabe über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V für unverzichtbar.

 

Anmerkungen

 

Das BSG knüpft zunächst an seine Rechtsprechung an, wonach Vergütungsregelungen stets streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen lassen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit „lernendes“ System angelegt ist, seien bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

 

Allerdings hält sich das BSG nicht konsequent an seine eigenen Vorgaben. Es ergänzt den Wortlaut fachärztliche Behandlungsleitung durch eine „ununterbrochene“ fachärztliche Behandlungsleitung. Dies ist dem klaren Wortlaut des OPS-Kode 8-550 selbst nicht zu entnehmen. Wenn ein OPS-Kode eine bestimmte zeitliche Anwesenheit eines Arztes verlangt, ist dies bisher auch im OPS-Kode selbst zum Ausdruck gebracht worden. Beispiel hierfür ist der OPS-Kode für die intensivmedizinische Komplexbehandlung (8-980) und die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (OPS-Kode 8-981). Es wäre daher Sache der Vertragsparteien auf Bundesebene gewesen, ggf. für eine Erweiterung des OPS-Kodes 8-550 zu sorgen.

 

Des Weiteren führt das BSG-Urteil seine Rechtsprechung weiter, wonach die Krankenkassen jederzeit berechtigt sind, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung zu überprüfen (siehe BSG-Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R – unsere Newsletter vom 17.10.2014). Ergeben sich daher für die Krankenkassen bereits geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit oder erfüllt das Krankenhaus seine Obliegenheitspflichten nicht, hat das Krankenhaus an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Dabei legt das BSG dem Krankenhaus auch bei dieser Fallgestaltung die Verpflichtung auf, ggf. Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die Vorstellung des BSG hierzu wird deutlich in dem Kernsatz „Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der Krankenkassen vor, ermöglicht der Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis“.

 

Die Krankenhäuser sollte daher bei dieser Fallgestaltung dem Aufklärungsbedürfnis der Krankenkassen Rechnung tragen, andernfalls haben sie mit weitreichenden Folgen zu rechnen. Auf der anderen Seite fehlt eine scharfe Abgrenzung des BSG zur Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V. Inzwischen benutzen die Krankenkassen die Rechtsprechung des BSG dazu, selbst nach § 275 Abs. 1c SGB V eingeleitete Auffälligkeitsprüfungen durch Einschaltung des MDK in eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung umzudeklarieren. Dies dient in erster Linie dazu, die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € zu vermeiden. Stützt sich die Krankenkasse bei der Prüfungseinleitung auf § 275 Abs. 1c SGB V handelt es sich bereits aus diesem Grund um eine Auffälligkeitsprüfung und löst den Anspruch auf Aufwandspauschale bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen aus.

 

Hervorzuheben sind die gelungenen Ausführungen des BSG zur medizinischen Frührehabilitation nach § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V. Danach ist bereits bei Aufnahme in das Krankenhaus die Behandlung auf die Frührehabilitation auszurichten. Diese Verpflichtung betrifft alle Fachabteilungen und nicht nur die geriatrische Fachabteilung.

 

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  letzte Änderung: 13.05.2015 16:37:57
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet, bei der Behandlung der Versicherten den kostengünstigeren Weg zu wählen (Gepoolte Thrombozytenkonzentrate vs. Apherese-Thrombozytenkonzentrate).
 

Urteil des BSG vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R

- Apherese-Thrombozytenkonzentrate, gepoolte Thrombozytenkonzentrate, Notsituation, Wirtschaftlichkeitsgebot, Mittelbeschaffung, Blutspendedienst, wirtschaftliches Alternativverhalten -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

mit vorliegender Entscheidung hat sich das BSG mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Krankenhausbehandlung eingehend befasst. Im Ergebnis kommt das BSG zur Auffassung, dass vorliegend anstelle von Apherese-Thrombozytenkonzentrate gepoolte Thrombozytenkonzentrate ausgereicht hätten. Es hat daher die höhere Vergütung für Apherese-Thrombozytenkonzentrate abgelehnt, da keine medizinischen Gründe für das Verabreichen von Apherese-Thrombozytenkonzentraten vorlagen.

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin hat einen Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine durchgeführt und während der Behandlung Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreicht. Die lokale Blutbank stellte nachweislich keine gepoolten Blutprodukte aus übergeordneten Gründen her, so dass im Laufe der Behandlung nur auf Apherese-Thrombozytenkonzentrate zurückgegriffen werden konnte. Die Klägerin konnte daher auch nur die zur Verfügung stehenden Apherese-Thrombozytenkonzentrate einsetzen.

 

Die Klägerin berechnete die DRG F03Z (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren) und das ZE84.02 (Apherese-Thrombozytenkonzentrate).

 

Der von der beklagten Krankenkasse beauftragte SMD hielt die Gabe von gepoolten Thrombozytenkonzentraten für ausreichend und kam zur Auffassung, dass lediglich die DRG F11A ohne ZE84.02 abzurechnen sei.

 

Die Krankenkasse verrechnete daher nachträglich einen Betrag in Höhe von ca. 5.500,00 € mit einer anderen Rechnung des Krankenhauses.

 

Die Klägerin vertrat die Auffassung, die Apherese-Thrombozytenkonzentrate seien zu vergüten. Schließlich standen keine Poolprodukte zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung zur Verfügung. Die lokale Blutspendezentrale stelle auch keine Poolprodukte her. Insoweit handele es sich um eine unabwendbare Notsituation, so dass die Krankenkasse zur Zahlung verpflichtet gewesen sei. Letztendlich habe das Krankenhaus keinerlei Einfluss darauf, welche Blutprodukte zum Zeitpunkt der Krankenhausbehandlung zur Verfügung stünden.

 

Die Instanzgerichte wiesen die Zahlungsklage des Krankenhauses ab. Die Revision zum BSG blieb erfolglos.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt in seiner Entscheidung das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 2, § 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 70 Abs. 1 SGB V in den Vordergrund. Die Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Das Krankenhaus müsse bei Behandlung der Versicherten den jeweils kostengünstigeren Weg wählen (BSG, a.a.O., Rdz. 15).

 

Vorliegend habe objektiv das Verabreichen von (kostengünstigeren) Poolprodukten ausgereicht.

 

Keine Relevanz misst das BSG demgegenüber der Tatsache zu, dass die lokale Blutspendezentrale überhaupt keine Poolprodukte herstelle und zum Zeitpunkt der Behandlung somit nur Apherese-Thrombozytenkonzentrate zur Verfügung standen und das Krankenhaus daher auf Apherese-Thrombozytenkonzentrate angewiesen war.

 

Das BSG kommt zu dem Schluss, dass das Krankenhaus das Risiko der kostengünstigen Verschaffung der Mittel trage. Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Das System der Fallpauschalen basiert auf einer klaren Risikoverteilung: Das Krankenhaus hat die Chance auf Gewinn durch Kostenersparnisse, trägt aber auch im Einzelfall grundsätzlich die zusätzlichen Kosten der Versorgung. (…) Wenn und solange das Krankenhaus die vollstationäre Versorgung durchführt, ist es auch zur Erbringung solcher Leistungen im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen verpflichtet, die es von vornherein nicht mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln, sondern nur durch Dritte erbringen kann. Dafür erhalten DRG-Krankenhäuser als Vergütung Fallpauschalen, wie dargelegt.“ (BSG, a.a.O., Rdz. 22)

 

Das BSG lehnte daher die Vergütung der Apherese-Thrombozytenkonzentrate ab.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des BSG enttäuscht. Es lastet den Krankenhäusern auf, selbst Vorsorge für alle denkbaren Behandlungsmittel zu treffen und stets dafür zu sorgen, dass das günstigere Mittel zur Verfügung steht. Es verlagert das Risiko für die Mittelbeschaffung einseitig auf die Krankenhäuser. Dies wird im vorliegenden Fall besonders deutlich, da die lokale Blutbank überhaupt keine gepoolten Blutprodukte herstellt. Das BSG lässt sich davon nicht beirren und lastet daher auch dem Krankenhaus auf, im Vorfeld der Behandlung mit den erreichbaren Blutbanken bindende Vereinbarungen zur Lieferung von gepoolten Blutprodukten zu treffen. Eine Notsituation erkennt das BSG vorliegend nicht an. Insoweit überstrapaziert das BSG das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 2, § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

 

In Parallelfällen, in denen ein Krankenhaus nicht die kostengünstigere Behandlungsalternative wählt oder wählen konnte, ist zu beachten, dass das Krankenhaus nicht mit dem vollen Vergütungsanspruch ausfällt, sondern nach der Rechtsprechung des BSG einen Vergütungsanspruch in Höhe des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens hat. Es bekommt dann die kostengünstigere Behandlungsalternative vergütet. 

 

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  letzte Änderung: 13.05.2015 15:18:23
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Der OPS-Kode 8-981 (Version bis zum Jahr 2011) setzt u.a. auch voraus, dass die 24-stündige ärztliche Anwesenheit durch einen Facharzt für Neurologie bzw. einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet wird.
 

Urteil des BSG vom 21.04.2015, Az.: B 1 KR 8/15 R

- OPS-Kode 8-981 (Version bis zum Jahr 2011), neurologische Komplexbehandlung, akuter Schlaganfall, ärztliche Anwesenheit, Facharzt für Neurologie -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat sich mit Urteil vom 21.04.2015 mit der Auslegung des OPS-Kodes 8-981 (Version bis zum Jahr 2011) befasst. Es geht davon aus, dass die 24-stündige ärztliche Anwesenheit von einem Facharzt für Neurologie bzw. einem Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet werden muss.

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde im Jahr 2007 auf der Stroke Unit wegen Verdachts eines Hirninfarkts behandelt. Der Abrechnung lag der OPS-Kode 8-981 in der Version 2007 zu Grunde (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden). Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bezahlung eines Teilbetrages mit der Begründung ab, der MDK habe festgestellt, dass die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet sei.

 

Das Sozialgericht gab der Klage statt; das LSG wies die Klage mit einer anderen Begründung ab (mehr als halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner).

 

Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG vertritt die Auffassung, dass bereits der OPS-Kode 8-981.0 in der Version 2007 die 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie bzw. eines Assistenzarztes zur Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie voraussetze. Der OPS-Kode 8-981.0 (Version 2007) enthalte zwar keine entsprechende Vorgabe, aus der Version 2012 sei jedoch zu ersehen, dass für die Erfüllung des OPS-Kodes 8-981 die 24-stündige ärztliche Anwesenheit durch einen Facharzt für Neurologie bzw. einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie erforderlich sei. Insoweit handele es sich bei der Version 2012 nur um eine Klarstellung.

 

Anmerkungen

 

Der OPS-Kode 8-981 in der Version bis zum Jahr 2011 enthielt folgendes Mindestmerkmal:

 

„24-stündige ärztliche Anwesenheit (von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit (der Arzt kann ein Facharzt oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt sein)“.

 

Demgegenüber enthält die Version ab 2012 den Hinweis, dass der Arzt ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt Neurologie sein muss.

 

Das BSG-Urteil überträgt diese Regelung ab dem Jahr 2012 ohne Weiteres auf die vorhergehenden OPS-Versionen. Dies ist rechtlich bedenklich, da bisher die ständige Rechtsprechung des BSG darauf aufbaute, dass Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind und keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen lassen (BSG-Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 15/07 R). Ungereimtheiten und Widersprüche müssten von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene bereinigt werden.

 

Ausgehend von dem Wortlaut des OPS-Kodes 8-981 (Version 2007) hätte daher das BSG unter Anwendung seiner bisherigen Rechtsprechung zur Auffassung gelangen müssen, dass jeder qualifizierte Facharzt zur Behandlung von Schlaganfallpatienten bzw. ein Assistenzarzt in der Weiterbildung die 24-stündige Anwesenheit auf der Stroke Unit gewährleisten kann. Insoweit erstaunt das Urteil des BSG, das die Änderung des OPS-Kodes 8-981 ab dem Jahr 2012 als reine Klarstellung abtut. Aus dem Wortlaut des OPS-Kodes 8-981 (Versionen bis zum Jahr 2011) ist dies jedenfalls nicht erkennbar gewesen.

 

Bisher liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werden wir Sie weiter unterrichten.

  letzte Änderung: 29.04.2015 15:19:55
 
Das BMG hat am 26.02.2015 die vom Bewertungsausschuss vorgenommenen Änderungen des EBM zur Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, denen Rückwirkung zum 01.01.2008 zugemessen wurden, beanstandet. Die Änderungen treten erst zum 01.04.2015 in Kraft.
 

Das BMG hat am 26.02.2015 die vom Bewertungsausschuss vorgenommenen Änderungen des EBM zur Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, denen Rückwirkung zum 01.01.2008 zugemessen wurden, beanstandet. Die Änderungen treten erst zum 01.04.2015 in Kraft.

- EBM, Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern, Notfallpauschale, Besuchsbereitschaft -

 

Die Änderungen des Bewertungsausschusses (Beschlüsse in der 341./344. Sitzung) bezüglich der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern haben einer Überprüfung durch das BMG, soweit sie rückwirkend zum 01.01.2008 gelten sollten, nicht standgehalten. Im Folgenden wird Ihnen ein Überblick über die aktuelle Sach- und Rechtslage gegeben.

Sachverhalt

In seinen Entscheidungen vom 12.12.2012 (Akz.: B 6 KA 3/12 R und B 6 KA 4/12 R) hat das BSG festgestellt, dass die Regelungen des EBM 2008 über die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft in der ambulanten Notfallversorgung rechtswidrig sind. Hierzu hat das BSG folgende Leitsätze aufgestellt:

 

„1. Der Grundsatz gleicher Vergütung der in Notfällen im ärztlichen Notfalldienst bzw. von Notfallambulanzen erbrachten Leistungen darf nicht dadurch unterlaufen werden, dass im Bewertungsmaßstab Zusatzpauschalen normiert werden, deren Leistungsinhalt Krankenhausambulanzen – anders als Vertragsärzte – von vornherein nicht erfüllen können.

 

2. Die Durchführung von Hausbesuchen gehört auch in Notfällen nicht zu den Aufgaben der Krankenhäuser.“

 Aufgrund dieser Entscheidung des BSG hat der Bewertungsausschuss als Normgeber eine rückwirkende Anpassung der Vergütung der Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts 1.2. vorgenommen.

Die bisherige Notfallpauschale GOP 01210 wird in eine Tages- und eine Nachtpauschale unterteilt. Für die Abrechnung muss diesbezüglich die Uhrzeit der Inanspruchnahme angegeben werden.

 

Die Notfallpauschale nach der GOP 01210 (Tagespauschale) wird dahingehend geändert, dass sie nur noch bei Inanspruchnahme zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertage und am 24.12. und 31.12.) berechnungsfähig ist.

 

Für den einmaligen Behandlungsfall wird die GOP 01210 rückwirkend wie folgt neu bewertet:

 

- in der Zeit vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2008 mit 325 Punkten,

- in der Zeit vom 01.01 .2009 bis zum 30.09.2013 mit 360 Punkten und

-  für die Zeit ab dem 01.10.2013 mit 127 Punkten.

 

Daneben wird die GOP 01212 (Nachtpauschale) neu eingeführt. Diese gilt für die Inanspruchnahme zwischen 19.00 Uhr und 07.00 Uhr des Folgetages sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und 31.12.

 

Für den einmaligen Behandlungsfall wird die GOP 01212 rückwirkend wie folgt neu bewertet:

 

- in der Zeit vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2008 mit 500 Punkten,

- in der Zeit vom 01.01.2009 bis zum 30.09.2013 mit 550 Punkten und

- für die Zeit ab dem 01.10.2013 mit 195 Punkten.

Der Bewertungsausschuss hat des Weiteren die GOP zur Besuchsbereitschaft (01211, 01215, 01217 und 01219) komplett gestrichen. 

 

Daneben wird der „Besuch im organisierten Not(fall)dienst sowie der Besuch im Rahmen der Notfallversorgung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser“ aus der GOP 01411 ausgegliedert und in eine neue GOP 01418 überführt. Die GOP 01418 trifft eine Regelung für den „Besuch im organisierten Not(fall)dienst bzw. im Rahmen der Notfallversorgung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzte, Institute und Krankenhäuser.“ Die GOP 01411 gilt zukünftig nur noch zur Vergütung eines dringenden Besuches wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen 19.00 Uhr und 22.00 Uhr, am Wochenende, an gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und 31.12. zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr.

 

Beanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit

 

Das BMG hat die rückwirkenden Änderungen des EBM, insbesondere die Aufteilung der bisherigen Notfallpauschale GOP 01210 in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale sowie die Angabe der Uhrzeit der Leistungserbringung, für rechtswidrig erachtet, da sie gegen das Rückwirkungsverbot verstoßen. 

 

Ergänzend hat das BMG angeregt, die Leistungsbeschreibung der GOP 01418 zu überprüfen.

 

Soweit die Änderungen des EBM für die Zukunft Geltung beanspruchen sollen, wurden sie nicht beanstandet. „Für die Zukunft“ bedeutet nach Angabe des Bundesministeriums für Gesundheit ab dem 01.04.2015. 

 

Anmerkungen

 

Im Hinblick auf die Beanstandung des BMG bezüglich der rückwirkenden Einteilung der GOP 01210 in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale gilt für die Abrechnung der Krankenhäuser nunmehr Folgendes:

 

Hinsichtlich der bis zum 31.03.2015 erbrachten Leistungen gilt zunächst die bisherige (alte) Version weiter – ohne die beanstandeten Änderungen – bis der Bewertungsausschuss eine neue Regelung getroffen hat. Dies bedeutet, dass für diese Zeit keine Unterteilung in eine Tages- und Nacht- Notfallpauschale vorzunehmen ist und auch die rückwirkende Angabe der Uhrzeit nicht verlangt werden kann. Auch die punktemäßige Neu-Bewertung, die der Bewertungsausschuss vorgenommen hatte, wird daher für die Vergangenheit nicht greifen, da auch diese auf der Differenzierung zwischen Tages- und Nachtpauschale basiert. 

 

Zur Zeit ist nicht absehbar, wann der Bewertungsausschuss sich erneut mit der Ungleichbehandlung der Krankenhäuser in diesen Bereichen befasst und eine beanstandungsfreie EBM-Bewertung vornimmt, der der Rechtsprechung des BSG Rechnung trägt.

 

Aus diesem Grund sollten die Krankenhäuser gegen jede Art der Ungleichbehandlung vorgehen und ihre Ansprüche gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend machen. 

 

Die Abrechnung des 3. Quartals 2014 sollte dahingehend überprüft werden, ob die Abrechnung des Krankenhauses nach dem „alten“ EBM erfolgte und für die GOP 01210 die Zahl von 157 Punkten zugrunde gelegt wurde.

 

Hinsichtlich des 4. Quartals 2014 sowie des 1. Quartals 2015  sollten die Krankenhäuser prüfen, ob die Kassenärztliche Vereinigung schon dazu übergegangen ist, die GOP 01210 nach der Neubewertung zu vergüten, also nicht in Höhe von 157 Punkten („alter“ EBM), sondern in Höhe von 127 Punkten nach der neuen – nunmehr beanstandeten – Tagespauschale. In diesem Fall müsste gegen den Honorarbescheid rechtlich vorgegangen werden. 

 

Ab dem 2. Quartal 2015 sind die Neuregelungen – z. B. Aufteilung in eine Tages- und Nachtpauschale sowie die Angabe der Uhrzeit der Leistungserbringung – der Abrechnung zugrunde zu legen. Das BMG hatte diese Regelungen, die in die Zukunft gerichtet sind, nicht beanstandet. 

 

Die vorgenommene Anpassung des EBM sieht - wie bereits oben ausgeführt - eine Differenzierung in eine Tagespauschale und in eine Nachtpauschale vor. 

 

Die Notfallpauschale GOP 01210 (Tagespauschale) gilt bei der Inanspruchnahme zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr (außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und am 31.12). Die GOP 01212 (Nachtpauschale) gilt für die Inanspruchnahme zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr, sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen sowie am 24.12. und am 31.12 des Jahres.

 

Die Angabe der exakten Zeit der Inanspruchnahme ist für die Abrechnung des Erstkontaktes erforderlich.

 

Die Besuchsbereitschaftspauschalen (GOP 01211, 01215, 01217 und 01219) sind gestrichen worden, und können ab dem 01.04.2015 nicht mehr in Ansatz gebracht werden.

 

Für die vergangenen Quartale bis einschließlich 1. Quartal 2015 sollte die Besuchsbereitschaft in Ansatz gebracht werden.

 

Im Hinblick auf die Vergütung der Besuchsbereitschaft für die Vergangenheit, wird daher empfohlen - wegen der nach wie vor bestehenden Ungleichbehandlung – Widerspruch einzulegen und ggf. den Klageweg zu beschreiten. Den Vertragsärzten wurde schließlich seit dem Jahr 2008 die Pauschale für die Besuchsbereitschaft vergütet. Der Bewertungsausschuss hat diesbezüglich bisher keinen Ausgleich für die Krankenhäuser wegen der darin begründeten Ungleichbehandlung vorgesehen.

Über die weitere Entwicklung werden wir Sie zeitnah informieren.

  letzte Änderung: 29.04.2015 15:22:43
 
Die Durchführung von Knie-TEP gehört zum Kernbereich des Versorgungsauftrages „Orthopädie“.
 

Die Erbringung von Knie-TEP in einer planungsrechtlich zugewiesenen Fachabteilung Chirurgie und Unfallchirurgie überschreitet den Versorgungsauftrag des Krankenhauses im Land Brandenburg.

Urteil des BSG vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 1/13 R

- Versorgungsauftrag, Fachgebiet, Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie, Planungsrecht, Knie-TEP, ärztliche Weiterbildungsordnung, ärztliches Berufsrecht -

 

Das BSG hat sich in einer Grundsatzentscheidung mit der Frage der Abgrenzung des Fachgebiets Chirurgie und Unfallchirurgie zum Fachgebiet Orthopädie befasst. Es unterscheidet den berufsrechtlichen vom planungsrechtlichen Ansatz.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus (im Land Brandenburg) behandelte im Jahr 2007 einen Patienten wegen einer Gonarthrose am rechten Kniegelenk. Der Patient wurde in der Fachabteilung Chirurgie und Unfallchirurgie behandelt. Hierfür rechnete die Klägerin die DRG I43A (Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierendoprothese) in Höhe von 11.327,79 € ab. Die Klägerin verfügt über keine Fachabteilung Orthopädie.

 

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Begleichung der Rechnung aus verschiedenen Rechtsgründen.

 

Die Klage hatte in erster und zweiter Instanz keinen Erfolg. Das BSG bestätigte mit seinem Urteil die Vorinstanzen.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt zunächst fest, dass der Krankenhausplan des Landes Brandenburg keine Festlegungen im Einzelnen trifft, welche Leistungen in den jeweils zugewiesenen Fachrichtungen erbracht werden dürfen (Rdz. 16).

 

Grundlage für die Bestimmung des Versorgungsauftrages ist die zum Zeitpunkt der Erstellung/Fortschreibung des Krankenhausplans maßgebliche ärztliche Weiterbildungsordnung. Soweit Krankenhauspläne auf die ärztliche Weiterbildungsordnung zur Bestimmung des Inhalts der Fachrichtung verweisen, handelt es sich um eine statische und nicht um eine dynamische Verweisung. Anderes gelte nur, wenn der Krankenhausplan auf die ärztliche Weiterbildungsordnung in der jeweiligen Fassung abstelle (Rdz. 17).

 

Zu beachten ist, dass die ärztliche Weiterbildungsordnung zum ärztlichen Berufsrecht gehöre. Der Krankenhausplan habe jedoch eine andere Zielrichtung, nämlich Krankenhausangebote unter fachlichen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu ordnen (Rdz. 18).

 

Berufsrechtlich gesehen, können die Knie-TEP sowohl im Fachgebiet Chirurgie und Unfallchirurgie als auch im Fachgebiet Orthopädie erbracht werden. Es handele sich also um Überschneidungen der Fachgebiete.

 

Anders stelle sich die Perspektive aus krankenhausplanerischer Sicht dar. Es könne nicht angenommen werden, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen habe zulassen wollen. Es müsse daher nach Hinweisen gesucht werden, die für die ausschließliche Zuordnung zu einem Fachgebiet sprechen. Nicht alles, was berufsrechtlich zulässig ist, muss auch planungsrechtlich erlaubt sein. Planungsrechtlich sollen Überschneidungen der Zuständigkeiten möglichst vermieden werden.

 

Aus berufsrechtlicher Sicht bestünden keine Bedenken, dass in der Abteilung Unfallchirurgie Knie-TEP vorgenommen werden.

 

Aus planungsrechtlicher Sicht ist die Einordnung in die jeweiligen Fachgebiete danach vorzunehmen, zu welchem Kernbereich die Knie-TEP gehören. Die Abgrenzung kann daher nur sinnvoll nach dem Kriterium des Kernbereiches eines medizinischen Fachgebietes vorgenommen werden. Versorgungsbezogen können Leistungen nur dann in verschiedenen Fachgebieten erbracht werden, wenn diese Leistungen entweder für beide Fachgebiete zum Kernbereich oder für keinen von ihnen zum Kernbereich gehören.

 

Vorliegend sind die Knie-TEP dem Kernbereich der Orthopädie zuzuordnen. Eine operative Tätigkeit auf dem Gebiet der Orthopädie ohne das Angebot von Endoprothesen könne nicht mehr sinnvoll ausgeübt werden und kein Arzt könne Orthopäde werden, der nicht zahlreiche Eingriffe dieser Art ausgeführt habe. Auf jeden Fall gehören alle endoprothetischen Eingriffe, die – wie hier – im konkreten Einzelfall medizinisch vorbereitet werden können und deshalb zu den „planbaren Leistungen“ i.S.d. § 137 SGB V zählen, also nicht unfallbedingt sofort durchgeführt werden müssen, krankenhausplanungsrechtlich zur Orthopädie und nicht zur Unfallchirurgie.

 

Das BSG hat daher den Versorgungsauftrag der Klägerin zur Erbringung von Knie-TEP verneint.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des BSG stützt sich auf eine eher formale Betrachtung der Abgrenzung der Fachgebiete. Gleichzeitig unterstellt es (für den Krankenhausplan Brandenburg), dass das Land eine ausschließliche Zuordnung von Leistungen zu einem Fachgebiet vornehmen wollte. Diese Annahme wird jedoch mit Fakten durch das BSG nicht unterlegt. Vielmehr stellt das BSG lediglich eine Vermutung in den Raum, wonach nicht angenommen werden könne, dass die für die Aufstellung des Krankenhausplans zuständige Behörde in versorgungsrelevantem Umfang fachliche Überschneidungen hat zulassen wollen. Insoweit sucht das BSG nach „Hinweisen“ (Rdz. 18).

 

Das Urteil bezieht sich zunächst nur auf den damaligen Krankenhausplan Brandenburg, der für das Jahr 2007 Geltung beanspruchte. In anderen Bundesländern kann die Perspektive des Krankenhausplanungsrechts eine ganz andere sein.

 

Aus hiesiger Sicht müsste zunächst klar aus dem Krankenhausplan des jeweiligen Landes hervorgehen, ob eine ausschließliche Leistungserbringung bestimmter Leistungen in einem Fachgebiet geplant ist. Des Weiteren müsste aus Rechtsschutzgründen diese Ausschließlichkeitsregelung im Feststellungsbescheid gegenüber dem Krankenhaus, dem der Versorgungsauftrag planerisch zugewiesen wird, zum Ausdruck kommen. Wird von Seiten des Landes ein Fachgebiet zugewiesen, dessen Inhalt sich nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung richtet, kann und darf das Krankenhaus davon ausgehen, dass es den vollen Inhalt dieses Fachgebiets auch erbringen darf. Insoweit ist die Differenzierung des BSG zwischen Berufsrecht und Planungsrecht eine künstliche Unterscheidung. Insgesamt bestehen daher gegen die Ansätze im Urteil des BSG erhebliche rechtliche Bedenken.

 

Den Krankenhäusern wird daher empfohlen, nach Hinweisen in den Ausführungen im Krankenhausplan zu suchen, die eine Überschneidung der Fachgebiete aus planungsrechtlicher Sicht nahelegen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 08.04.2015 15:52:28
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Abgrenzung sachlich-rechnerische Prüfung zur Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c Satz 2, 3 SGB V unter Berücksichtigung der Prüfverfahrensvereinbarung
 

In letzter Zeit mehren sich die Stimmen der Krankenkassen, wonach sie die Auffassung vertreten, die von ihnen veranlasste Prüfung durch den MDK sei keine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c Satz 2, 3SGB V gewesen, sondern eine sachlich-rechnerische Prüfung, die einem eigenen Prüfregime unterliege. Dabei stützen sie sich auf die jüngste Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R, vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 24/13 R, vom 14.10.2014, Az.: B 1 KR 26/13 R). In diesen Urteilen bringt das BSG zum Ausdruck, dass § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Zahlung einer Aufwandspauschale) keine Anwendung im Rahmen der „Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung“ findet.

Ziel der Krankenkassen ist dabei in erster Linie, die Beachtung der 6-Wochen-Frist in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu vermeiden.

Die Auffassung der Krankenkassen bedarf einer näheren Prüfung.

  1. Zunächst wird in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V auf die Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verwiesen.

     

    § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V enthält nach der Rechtsprechung des BSG zwei eigenständige Prüftatbestände, in denen die Krankenkassen verpflichtet sind, den MDK zur Prüfung einzuschalten.

  • In Halbsatz 1 ist die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang (vor allem primäre und sekundäre Fehlbelegung) geregelt;

  • In Halbsatz 2 ist die Abrechnungsprüfung, also die Prüfung einer vom Krankenhaus bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung angesprochen

    (so: BSG, Urteil vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 7/13 R, Rdz. 15)

     

    Da § 275 Abs. 1c Satz 2, 3 SGB V immer eine Rechnung voraussetzt, betrifft diese Regelung die Abrechnungsprüfung nach Halbsatz 2 (sog. Auffälligkeitsprüfung).

     

    Liegt also eine Rechnung zum Zeitpunkt der Beauftragung des MDK (Prüfanzeige) durch die Krankenkasse vor, ist von einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V auszugehen.

     

    Umgekehrt bedeutet dies, dass vor ordnungsgemäßer Rechnungsstellung (Zwischen- oder Schlussrechnung) weder die 6-Wochen-Frist läuft, noch die Zahlung einer Aufwandspauschale in Betracht kommt.

  1. Den Krankenkassen steht es nicht frei, ob sie den MDK zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung beauftragen oder nicht. Geht es um Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder um den Krankheitsverlauf einer Behandlung, ist die Krankenkasse verpflichtet, den MDK zur Prüfung einzuschalten, wenn sich aus ihrer Sicht Auffälligkeiten ergeben.

     

    Liegt also eine Rechnung (Zwischen- oder Schlussrechnung) vor und beauftragt die Krankenkasse den MDK zur Ermittlung des medizinischen Sachverhalts, handelt es sich um das förmliche Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Absatz 1c SGB V (zum sogenannten dreistufigen Prüfungsschema des BSG siehe jüngst BSG-Urteil vom 27.11.2014, Rdz. 16). Zeigt die Krankenkasse bzw. der MDK dem Krankenhaus die Einleitung des Prüfverfahrens an bzw. fordert der MDK die Herausgabe bestimmter Behandlungsunterlagen beim Krankenhaus an bzw. begehrt er einen Begehungstermin vor Ort, handelt es sich um die dritte Stufe des vom BSG entwickelten Prüfverfahrens, also um das förmliche Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V.

     

    Davon geht auch das BSG in seinem Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R, Rdz. 23, aus: Nimmt die Krankenkasse sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten, hat das Krankenhaus einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt.

     

    Stützt sich daher die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus auf ein Prüfungsrecht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c Satz 2 SGB V und schaltet den MDK ein, gilt sowohl die dort vorgesehene 6-Wochen-Frist als auch der Anspruch des Krankenhauses auf eine Aufwandspauschale, wenn es zu keiner Rechnungsminderung kommt.

     

  2. Die Krankenkassen können diese Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2, 3 SGB V auch nicht dadurch umgehen, dass sie nunmehr die Auffälligkeitsprüfung als sachlich-rechnerische Prüfung umfirmieren.

     

    Die sachlich-rechnerische Prüfung auf Richtigkeit der Abrechnung erfolgt ohne Mitwirkung des MDK gegenüber dem Krankenhaus. Die sachlich-rechnerische Prüfung ist ausschließlich auf der ersten und zweiten Stufe des BSG-Prüfschemas angesiedelt.

     

    Bei der ersten Stufe handelt es sich um die Sachverhaltsermittlung auf der Grundlage der Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V. Erschließen sich auf Grund dieser Angaben oder eines eventuell landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weiteren Abrechnungsvoraussetzungen nicht, hat die Krankenkasse auf der zweiten Stufe der Sachverhaltsermittlung beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen (sog. sozialmedizinische Fallberatung). Die sozialmedizinische Fallberatung auf der zweiten Stufe erfolgt auf der Grundlage der der Krankenkasse zur Verfügung stehenden Unterlagen (insbesondere Angaben nach § 301, ggf. vom Versicherten überlassene medizinische Befunde – siehe hierzu BSG, Urteil vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 7/13 R, Rdz. 16).

     

    Kann der MDK anhand dieser Unterlagen keine abschließende Beurteilung vornehmen, bedarf es der Beauftragung durch die Krankenkasse zur Durchführung eines förmlichen Prüfverfahrens. Erst auf dieser dritten Stufe ist das Krankenhaus verpflichtet, dem MDK die angeforderten Krankenunterlagen zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

     

    Tritt also der MDK gegenüber dem Krankenhaus als Beauftragter der Krankenkasse zur Prüfung auf und fordert Krankenunterlagen an, befindet sich das Verfahren bereits auf der dritten Stufe des BSG-Prüfschemas, somit also in dem förmlichen Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c Satz 2, 3 SGB V. Folge daraus ist, dass – unbeschadet wie dieser dritte Prüfungsschritt von den Krankenkassen bezeichnet wird – die 6-Wochen-Frist und der Anspruch des Krankenhauses auf die Aufwandspauschale Anwendung finden.

     

  3. Von dem förmlichen Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c Satz 2 i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu unterscheiden sind nicht-medizinische Einwände gegen die Rechnung, für die der MDK nicht zuständig ist. So kann die Krankenkasse geltend machen, der Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasse nicht die erbrachte Leistung, es liege ein Verstoß gegen Abrechnungsregeln vor, die Mindestmengenregelung des GBA sei nicht erfüllt, der Datensatz nach § 301 SGB V sei nicht vollständig etc. Für diese Prüfung benötigt die Krankenkasse nicht den MDK, sondern nimmt eine eigenständige Prüfung der Rechnungsvoraussetzungen vor. Insoweit handelt es sich auf dieser Ebene um eine eigenständige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Rechnung, für die es keine Ermittlung des medizinischen Sachverhaltes durch den MDK bedarf.

     

    Diese sachlich-rechnerische Prüfung ist der förmlichen Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V vorgeschaltet. Dies ergibt sich aus § 3 Satz 4 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Danach beginnt die Prüfung nach der PrüfvV nach Abschluss der Kontrollen, die in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V festgelegt sind. Hat die Krankenkasse eine Prüfung nach § 4 PrüfvV eingeleitet (Mitteilung gegenüber dem Krankenhaus) bringt sie damit zum Ausdruck, dass sie die vorher durchzuführenden Kontrollen (sprich sachlich-rechnerische Prüfung) abgeschlossen hat. Das Verfahren befindet sich nunmehr in einem anderen Verfahrensstadium, für das ab Einleitung des Prüfverfahrens nunmehr die Regelungen der PrüfvV gelten. Die sachlich-rechnerische Prüfung ist daher spätestens nach Mitteilung der Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV abgeschlossen.

  letzte Änderung: 16.03.2015 15:44:39
 
Ein Krankenhaus ist berechtigt, von der Krankenhausapotheke abgegebene Medikamente gegenüber der Krankenkasse abzurechnen, auch wenn sich aufgrund von Komplikationen ein stationärer Aufenthalt daran anschließt
 

Urteil des BSG vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 12/13 R
- Krankenhausapotheke, Ermächtigungsambulanz, Chemotherapie, Vergütungsanspruch für Medikamente, stationärer Aufenthalt -

Im vorliegenden Fall musste das BSG eine Abgrenzung der Vergütungsansprüche im ambulanten Versorgungsbereich für Arzneimittel von den Entgelten für den stationären Aufenthalt vornehmen. Leistungen, die im ambulanten, vertragsärztlichen Versorgungssektor bereits erbracht worden sind, können nicht durch spätere Ereignisse nachträglich dem stationären Sektor zugerechnet werden.

Sachverhalt

Ein ermächtigter Krankenhausarzt führte bei einem Patienten eine Chemotherapie durch. Hierzu wurden von ihm Medikamente aus der Krankenhausapotheke verabreicht. Nachdem es bei dem Patienten zu Schweißausbruch mit Unwohlsein, Magendrücken, Palpitationen und Tachykardie kam, wurde der Patient vom Notfallteam stationär im Krankenhaus aufgenommen. Der Krankenhausaufenthalt dauerte bis zum nächsten Tag an.

Das Krankenhaus rechnete neben der DRG E64D (Respiratorische Insuffizienz) die verabreichten Medikamente für die Chemotherapie in Höhe von 2.663,43 € ab.

Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dem Krankenhaus stehe nur die DRG-Fallpauschale zu. Sie forderte daher die Rückzahlung des bereits geleisteten Betrags für die verabreichten Medikamente. Die Medikamente seien nach Auffassung der Krankenkasse von der DRG-Fallpauschale mit umfasst.

Alle Instanzen bejahten den Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung der ambulant verabreichten Medikamente im Rahmen der Chemotherapie.

Entscheidungsgründe

Der Rechtsanspruch des Krankenhauses auf Vergütung der vom ermächtigten Arzt verabreichten Medikamente im Rahmen der ambulant durchgeführten Chemotherapie folgt aus § 129a SGB V i. V. m. § 5 der hierzu abgeschlossenen entsprechenden Vereinbarung. Danach darf eine Krankenhausapotheke verordnete Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse an Versicherte abgeben und das Krankenhaus darf diese Arzneimittel gegenüber der Krankenkasse abrechnen, wenn diese Arzneimittel im Rahmen der ambulanten Behandlung verordnet wurden.

Der ermächtigte Krankenhausarzt habe eine ambulante Chemotherapie durchgeführt. Diese werde nicht dadurch zu einer stationären Behandlung, dass ein Versicherter aufgrund von Komplikationen noch am gleichen Tag stationär aufgenommen werden musste.

Leistungen, die im ambulanten, vertragsärztlichen Versorgungssektor bereits erbracht worden sind, können grundsätzlich nicht durch spätere Ereignisse nachträglich dem stationären Sektor zugeordnet werden.

Der Vergütungsanspruch für die ärztlichen Leistungen des ermächtigten Arztes ist gegenüber der KV, die Medikamente der Krankenhausapotheke im Rahmen der ambulanten Chemotherapie sind vom Krankenhausträger gegenüber der Krankenkasse abzurechnen. Unabhängig davon wird der stationäre Aufenthalt mit der entsprechenden DRG-Fallpauschale abgerechnet.

Anmerkungen

Das BSG stellt heraus, dass getrennte Abrechnungssysteme über die KV einerseits und über die Krankenkasse andererseits bestehen. Leistungen die einmal ambulant erbracht worden sind, verändern ihren Charakter durch nachträgliche Ereignisse nicht. Allerdings ist nach Auffassung des BSG die Schnittstelle zwischen vertragsärztlicher Versorgung und stationärer Versorgung wegen der getrennten Abrechnungssysteme punktgenau zu ermitteln.

Ermächtigte Krankenhausärzte erbringen nach § 116b SGB V in diesem Rahmen vertragsärztliche Leistungen. Aufgrund dieser personellen, organisatorischen und häufig auch räumlichen Trennung zwischen der ambulanten Behandlung durch Krankenhausärzte in der Ermächtigungsambulanz und den Leistungen des Krankenhauses kann eine als ambulante Behandlung begonnene Therapie im Regelfall nicht durch nachträgliche Ereignisse zu einer stationären Leistung des Krankenhauses werden. Dabei ist zur punktgenauen Ermittlung der Leistungsbereiche auf den Zeitpunkt der Leistungserbringung abzustellen. Mit der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus wird dieser erst zum stationären Patienten. Die davor erbrachten Leistungen des ermächtigten Krankenhausarztes werden insoweit nach wie vor dem ambulanten Versorgungsbereich zugeordnet.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 09.03.2015 16:21:32
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Die Krankenkasse ist berechtigt, die Prüfanzeige nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V dem Krankenhaus unmittelbar zuzusenden. Aus der Anzeige muss hervorgehen, mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag erteilt wurde
 

Urteil des BSG vom 27.11.2014, Az.: B 3 KR 7/13 R
- Abrechnungsprüfung, Fehlbelegung, Anzeige des Prüfverfahrens, Erstattungsanspruch, Prüfauftrag, Zugang, Ausschlussfrist -

in der Praxis war bisher höchst umstritten, ob auch die Krankenkasse die Prüfanzeige gegenüber dem Krankenhaus erstatten kann. Das BSG hat dies in seiner Entscheidung vom 27.11.2014 bejaht.

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus hatte bei einem Patienten eine Bänderoperation an der Hand stationär durchgeführt. Diese Leistung ist im AOP-Vertrag jenen Eingriffen zugeordnet, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können.

Die Krankenkasse hatte vom Krankenhaus die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den MDK zur Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c SGB V verlangt. Das Krankenhaus verweigerte die Herausgabe mit dem Hinweis, sie habe zwar innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V eine Prüfanzeige von der Krankenkasse erhalten. Diese Mitteilung sei jedoch irrelevant, da nur der MDK berechtigt sei, eine Prüfanzeige zu erstatten. Eine Prüfanzeige vom MDK sei ihr nicht innerhalb der gesetzlichen Frist zugegangen. Somit sei die Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nicht eingehalten.

Die Vorinstanzen haben den Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen abgelehnt; das BSG hat die Urteile aufgehoben und das Krankenhaus zur Herausgabe der Behandlungsunterlagen verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das BSG geht davon aus, dass die Prüfanzeige auch wirksam von der Krankenkasse erstattet werden kann. Die Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V habe den Zweck, dem Krankenhaus innerhalb der Sechs-Wochen-Frist Gewissheit darüber zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse und den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung, ob es von einer beabsichtigten Abrechnungsprüfung durch die Krankenkasse selbst oder durch den MDK unterrichtet wird. Eine Prüfanzeige durch die Krankenkasse steht der Anzeige durch den MDK gleich, wenn aus der Anzeige hervorgeht, dass und mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag zuvor oder zeitgleich erteilt worden ist.

Der Begriff Einleitung der Prüfung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V beinhalte auch die Anzeige der Prüfung an das Krankenhaus. Insoweit bedürfe es auch nicht einer zusätzlichen Anzeige durch den MDK; dies hätte allenfalls noch deklaratorischen oder wiederholenden Charakter.

Ergänzend weist das BSG noch darauf hin, dass auch in der Begehung vor Ort mit dem Herausgabebegehren von Unterlagen durch den MDK eine eigenständige Prüfanzeige durch den MDK gesehen werden könnte. Diese wäre auch noch fristgerecht erfolgt, da das Krankenhaus es unterlassen habe, der Krankenkasse nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V mitzuteilen, weshalb im konkreten Fall eine stationäre Krankenhausbehandlung anstelle der möglichen ambulanten Behandlung erforderlich gewesen sei. Mangels dieser Angabe sei die Rechnung nicht fällig geworden und die Frist in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nicht ausgelöst worden.

Des Weiteren weist das BSG darauf hin, dass der MDK über den eigentlichen Prüfauftrag hinaus berechtigt und verpflichtet ist, den Prüfauftrag zu erweitern und weitere Ermittlungen in dieser Hinsicht vorzunehmen.

Anmerkungen

In seiner Grundsatzentscheidung stellt das BSG heraus, dass die Prüfanzeige auch von der Krankenkasse erstattet werden kann. Es wendet somit nicht den Wortlaut von § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V an, sondern richtet sich nach Sinn und Zweck der Prüfungseinleitung. Als zusätzliche Voraussetzung stellt das BSG darauf ab, dass aus der Prüfanzeige hervorgehen muss, mit welchem Inhalt der MDK mit einer Prüfung beauftragt worden ist. Die Prüfanzeige durch die Krankenkasse muss in jedem Fall dem Krankenhaus zugehen; den Zugang muss die Krankenkasse nachweisen.

Des Weiteren ruft das BSG noch einmal in Erinnerung, dass die Datenübermittlung vollständig vorzunehmen ist. Kann eine Leistung nach vertraglichen Regelungen (hier: AOP-Vertrag) auch regelhaft ambulant erbracht werden, bedarf es der zusätzlichen Angabe des Grundes der Aufnahme nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Es bedarf also der Mitteilung, warum im konkreten Fall die stationäre Aufnahme medizinisch notwendig war.

Des Weiteren geht das BSG davon aus, dass der MDK an den eigentlichen Prüfauftrag nicht gebunden ist und darüber hinausgehende Ermittlungen anstellen darf bzw. muss.


Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 17.03.2015 12:09:53
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Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkassen kann innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend gemacht werden
 

Urteil des BSG vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 2/13 R

 - öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Grundsatz der Waffengleichheit, Verjährung, Verwirkung, Treu und Glauben -

 

Das BSG hat mit Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 2/13 R, zur Rechtsfrage Stellung genommen, ob einer Rückforderung der Einwand der Verwirkung entgegensteht, wenn die Krankenkasse sich mehr als zwei Jahre Zeit lässt, ihre Forderung geltend zu machen. Den Einwand der Verwirkung hält das BSG nicht für gerechtfertigt.

 

Sachverhalt

 

Das beklagte Krankenhaus verlegte innerhalb von 24 Stunden eine Patientin in ein anderes Krankenhaus. In der Rechnung wurde der Verlegungsabschlag nicht berücksichtigt. Vier Jahre nach der Behandlung berief sich die klagende Krankenkasse darauf, dass sie einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe des nicht angesetzten Verlegungsabschlages habe. Das Krankenhaus verweigerte die Rückerstattung mit der Begründung, die Krankenkasse hätte den Anspruch spätestens bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend machen müssen. Insoweit stehe dem Erstattungsanspruch der Grundsatz der Verwirkung entgegen.

 

Das beklagte Krankenhaus wurde in erster und zweiter Instanz zur Zahlung verurteilt. Das BSG wies die Revision zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG bejahte zunächst einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse, da sie Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hatte. Die Rechnung des Krankenhauses sei in Höhe des Verlegungsabschlages zu mindern. Insoweit liege eine Überzahlung der Krankenkasse vor.

 

Des Weiteren befasste sich das BSG mit den Einwänden des Krankenhauses.

 

Den Einwand des Krankenhauses, es sei das Gebot der Waffengleichheit verletzt, wenn den Krankenkassen eine längere Frist eingeräumt werde, Forderungen geltend zu machen, als dem Krankenhaus, wies das BSG zurück. Das Gebot der Waffengleichheit sei gesetzlich nicht normiert. Die einzelnen gesetzlichen Regelungen, die zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gelten, könnten nicht mit dem schlichten Hinweis auf das Gebot der Waffengleichheit „überspielt werden“ (Rdz. 16).

 

Der Anspruch sei nicht verjährt, da er innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist von der Krankenkasse geltend gemacht worden sei. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch entstehe im Zeitpunkt der Überzahlung (hier: mit der vollständigen Begleichung der Schlussrechnung im Oktober 2004). Vor Eintritt der Verjährung (31.12.2008) sei Klage erhoben worden, so dass eine Hemmung der Verjährung der Forderung eingetreten sei.

 

Auch einen Verwirkungstatbestand sah das BSG nicht. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe wegen der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es sei daher nicht auf den bloßen Zeitablauf abzustellen (Rdz. 21). Der Verwirkungstatbestand setze besondere Umstände voraus:

 

  • Ein Verwirkungsverhalten

  • Eine Vertrauensgrundlage

  • Einen Vertrauenstatbestand

  • Ein Vertrauensverhalten

     

    Vorliegende Tatbestände waren hier nicht ersichtlich.

     

    Anmerkungen

     

    Das Urteil des BSG (1. Senat) führt im Ergebnis dazu, dass für Rückforderungen der Krankenhäuser und der Krankenkassen andere Maßstäbe gelten. Für Krankenhäuser gelten für Nachforderungen besondere Voraussetzungen, die das BSG aus Treu und Glauben hergeleitet hat. Danach ist das Krankenhaus nur berechtigt - nach Ablauf der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c SGB V - eine Nachforderung bis zum Ende des auf die unrichtige erste Abrechnung folgenden Kalenderjahres geltend zu machen (siehe Newsletter vom 07.03.2013, Urteil des BSG vom 22.11.2012, B 3 KR 1/12 R). Weitere Voraussetzungen sind, dass die Nachforderung über 300,00 € liegt und mehr als 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages beträgt.

     

    Für die Krankenkassen gilt jedoch die Anwendung dieses Grundsatzes von Treu und Glauben in dieser Ausprägung nicht. Die öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche unterliegen der vierjährigen Verjährungsfrist und können somit wesentlich länger als die Nachforderung der Krankenhäuser geltend gemacht werden. Ein rationaler Grund für diese Unterscheidung ist nicht ersichtlich.

     

    Bei dem Eintritt der Verjährung geht das BSG davon aus, dass der Rückforderungsanspruch bereits im Augenblick der Überzahlung entsteht. Dieser Zeitpunkt entspricht der vollständigen Begleichung der gestellten Rechnung. Somit kommt es nicht auf die Kenntnis der Krankenkassen von der Überzahlung an, um den Verjährungsbeginn zu bestimmen. Die Verjährung beginnt somit gem. § 45 Abs. 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, indem der Anspruch entstanden ist (Zahlungszeitpunkt der Krankenkasse).

     

    Im Gegensatz zu dem 3. Senat stellt der 1. Senat bei der Verwirkung nicht auf den bloßen Zeitablauf ab, sondern fordert die Erfüllung der vorgenannten Voraussetzungen. Somit müssen besondere Umstände vorliegen, damit der Einwand der Verwirkung greift.

     

    Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

 

  letzte Änderung: 30.01.2015 14:02:45
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Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bedarf neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall.
 

Die stationäre Krankenhausbehandlung muss dem Qualitätsgebot und dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung tragen.
Urteil des BSG vom 14.10.2014, Az.: B 1 KR 27/13 R
- Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, generelle und individuelle Erforderlichkeit, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Beweislast, Auffälligkeitsprüfung -

Das Bundessozialgericht befasst sich erneut mit den Rechtsmaßstäben, die an eine Vergütung der Krankenhausbehandlung anzulegen ist. Im Vordergrund steht die generelle und individuelle Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall.


Im Zeitraum 2001 bis Mitte 2003 behandelte ein Krankenhaus eine Vielzahl von Versicherten im Rahmen von Tagesbehandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT). Grundlage für die Behandlung ist die Diagnose induratio penis plastica – (IPP). Die IPP ist eine durch Vernarbung im Schwellkörper des Penis verursachten Peniskrümmung, die mit Schmerzen insbesondere bei Erektion verbunden ist. Die ESWT bei IPP erfordert regelhaft keine stationären Akutmaßnahmen oder unter stationären Bedingungen durchzuführende Beobachtungen oder Überwachungen. Sie kann regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, ist für den ambulanten Bereich vom GBA aber nicht empfohlen worden.

Das Krankenhaus übermittelte der klagenden Krankenkasse jeweils nur den 301er Datensatz mit der Diagnose N48.6. Ein Hinweis auf die konkrete Behandlung mittels ESWT erfolgte nicht.

Die Krankenkasse wies die Beträge jeweils ohne Vorbehalt an und beauftragte den MDK mit der Überprüfung dieser Kurzliegerfälle. Der MDK stellte fest, dass die Versicherten mit der ESWT behandelt worden sind. Daraufhin forderte die Krankenkasse die Erstattung der bereits gezahlten Vergütung.

Die Vorinstanzen haben das Krankenhaus zur Rückerstattung der klageweise geltend gemachten Beträge verurteilt.

Die Revision des beklagten Krankenhauses blieb ohne Erfolg.


Vorliegend geht es um einen öffentlich rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Das BSG geht davon aus, dass die Krankenkasse ohne rechtlichen Grund Zahlung geleistet hat, da das Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung für die Behandlung der Versicherten mittels  ESWT hatte.

Im Einzelnen ließ sich das BSG von folgenden Rechtsgrundsätzen leiten:

1.
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

2.
Ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen. Es bedarf neben der generellen auch der individuellen Erforderlich der Krankenhausbehandlung im Einzelfall.

3.
Vorliegend verneint das BSG bereits die generelle Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Behandlung der IPP mittels ESWT wird ohne Schnitt und ohne Narkose durchgeführt, ist komplikationslos sowie risikoarm. Hierzu bedarf es weder einer apparativen Mindestausstattung eines Krankenhauses noch eines geschulten Pflegepersonals oder eines Krankenhausarztes. Die ambulante Behandlung reicht völlig aus.

4.
Die Beweislast für eine atypische Fallkonstellation, die eine Krankenhausnotwendigkeit begründen könnte, trägt das Krankenhaus. Grundsätzlich fällt es in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses, die Krankenkasse über das Vorliegen eines atypischen Falles zu informieren, der entgegen der Regel Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus rechtfertigt. Unterlässt das Krankenhaus diese Angaben gegenüber der Krankenkasse, verbleibt es bei der fortbestehenden Informationspflicht des Krankenhauses und der damit verbundenen objektiven Beweislast.

5.
Die Krankenhäuser dürfen nur solche Leistungen bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist daher vom Krankenhaus zu beachten. Auch dieser Gesichtspunkt spricht dafür, die objektive Beweislast beim Krankenhaus zu belassen.


Das Urteil des BSG reiht sich nahtlos in die jüngste Rechtsprechung des 1. Senats zur Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ein. Es hebt noch einmal hervor, dass ausschließlich medizinische Erfordernisse die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bestimmen. Hierfür sind die besonderen Mittel des Krankenhauses in die Beurteilung einzubeziehen. Dabei geht es um die apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und eines jederzeit präsenten und rufbereiten Arzt. Diese Mittel müssen generell und individuell zur Behandlung erforderlich sein. Hierfür ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen. In die Gesamtbetrachtung müssen die angestrebten Behandlungsziele einbezogen werden wie auch die vorhandene Möglichkeit einer vorrangigen ambulanten Behandlung.

Daneben thematisiert der 1. Senat erneut die Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Genügt die eingeschlagene Behandlungsmaßnahme nicht diesen Geboten, ist die Leistung des Krankenhauses nicht abrechenbar.

Es wird daher den Krankenhäusern vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung empfohlen, sorgfältig zu dokumentieren, dass die besonderen Mittel des Krankenhauses im individuellen Fall erforderlich waren und das Qualitätsgebot sowie das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet wurde. Das Qualitätsgebot ist nur dann beachtet, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Behandlungsmethode befürwortet (s. Newsletter vom 19.12.2014).

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 06.01.2015 16:01:53
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Krankenhausbehandlung im Sinne der §§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 39 SGB V ist grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist.
 

 

Dabei muss die Krankenhausbehandlung dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügen, um gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar zu sein. § 137c SGB V normiert lediglich einen bloßen Verbotsvorbehalt.

 

Urteil des BSG vom 17.12.2013, Az.: B 1 KR 70/12 R; Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R (siehe Newsletter vom 05.04.2013)

 

- Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, Qualitätsgebot, allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse, grundrechtsorientierte Leistungsauslegung -

 

Einige gesetzliche Krankenkassen wenden häufig ein, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) und krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 KHEntgG nicht dem in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V normierten Qualitätsgebot entsprächen. Insoweit ergibt sich für die Leistungserbringer ein gewisses Risiko. Dies gibt Veranlassung, die Grundsätze der Urteile herauszustellen.

 

Nunmehr kann man von einer gefestigten Rechtsprechung des BSG ausgehen, die in den Urteilen des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R, und vom 17.12.2013, Az.: B 1 KR 70/12 R, zum Ausdruck kommt:

 

1. Danach ist das in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V geregelte Qualitätsgebot bei der Leistungserbringung zu beachten. Dies bedeutet, dass die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und notwendig ist. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu beachten, welche Reichweite der Therapie indiziert ist. Nur Leistungen, die dem Qualitätsgebot genügen, sind gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbar. Dem steht auch die Regelung in § 137c SGB V nicht entgegen. Diese Vorschrift normiert einen bloßen Verbotsvorbehalt und kann daher das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft setzen.

 

2. Das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V erfordert, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode – die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist – zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (so wörtlich: BSG, Urteil vom 17.12.2013, Az.: B 1 KR 70/12 R).

 

3. Auch die Möglichkeit einer Therapiealternative ist vom behandelnden Arzt zu prüfen.

 

4. Entspricht eine Behandlung nicht dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, könnte eine Leistung nach den „Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung“ in Betracht kommen. Dabei müssen folgende drei Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein:

 

a) Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vor.

 

b) Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung.

 

c) Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine „auf Indizien gestützte“, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

 

(so wörtlich: BSG, Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, juris, Rdz. 28)

 

Im Ergebnis muss daher eine Art notstandsähnliche Situation für den Patienten vorliegen, wie sie für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf mit der betreffenden Leistung typisch ist.

 

Empfehlung

 

Die restriktive Haltung beider Senate des BSG kann dazu führen, dass mit Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) und anderen krankenhausindividuellen Entgelten für die Krankenhäuser ein wirtschaftliches Risiko verbunden ist, wenn die Krankenkassen nachträglich unter Einschaltung des MDK auf eine unzureichende Studienlage verweisen.

 

Es sollte daher vor der Vereinbarung von NUB, ggf. anderer krankenhausindividueller Entgelte, sorgfältig die Studienlage analysiert und zusammengestellt werden. Dies könnte auch in Zusammenarbeit mit den Medizinprodukteherstellern erfolgen. Dies gilt insbesondere für NUB-Entgelte, für die die Medizinproduktehersteller aussagefähige Studien anführen müssen, bevor eine Leistungserbringung erfolgt.

 

Bei grundlegenden Zweifeln an der Studienlage bleibt auch die Möglichkeit, von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung der betreffenden Leistung einzuholen, die allerdings in diesem Fall vorbehaltlos ausgestaltet sein muss.

 

Das Urteil des BSG vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, ist unter www.juris.de zu ersehen. Das Urteil des BSG vom 21.03.2013, B 3 KR 2/12 R, ist unter der Newsletter vom 05.04.2013 zu ersehen.

  Datum: 19.12.2014 11:28:15
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Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde.
 

 

Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG, die kraft Gesetzes die Aufgaben des Schlichtungsausschusses wahrnehmen soll.

 

Die Regelung über die vorherige Anrufung des Schlichtungsausschusses gilt für Vergütungsforderungen, unabhängig davon ob das Krankenhaus unmittelbar eine noch offene Krankenhausrechnung geltend macht oder sich gegen die Aufrechnung der Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wendet.

 

Urteil des BSG vom 08.10.2014, Az.: B 3 KR 7/14 R

- effektiver Rechtsschutz, Schlichtungsausschuss, Pflegesatzschiedsstelle, Prozessvoraussetzung, Zulässigkeit der Klage, Behördeneigenschaft, Verwaltungsakt, Klagegegner -  

 

Mit Newsletter vom 10.10.2014 haben wir Sie über die weitreichende Grundsatzentscheidung des BSG zum Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4, Abs. 4b KHG informiert.

Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

1. Zunächst stellt das BSG heraus, dass § 17c Abs. 4 Satz 3 KHG auch für Krankenhausbehandlungsfälle gilt, die vor dem 01.08.2013 durchgeführt worden sind. Nach den Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts sind Änderungen der Rechtslage grundsätzlich ab dem Zeitpunkt ihres Inkrafttretens anzuwenden. Dabei spielt eine Rolle, dass der Gesetzgeber die Sozialgerichte sofort von Streitigkeiten um die Abrechnung von Krankenhausleistungen entlasten wollte.

2. Unerheblich ist nach Auffassung des BSG, ob das Krankenhaus unmittelbar eine offene Krankenhausrechnung rechtlich verfolgt oder sich gegen eine Aufrechnung der Krankenkasse mit einer unstreitigen Forderung wendet (öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch). Der Gesetzgeber wollte erreichen, dass die nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung streitig gebliebenen Vergütungsforderung von Krankenhäusern in Höhe von maximal 2.000,00 € vor Eröffnung des Rechtsweges von einem Schlichtungsausschuss geprüft wird.  

3. Die Durchführung eines vorherigen Schlichtungsverfahrens als Prozessvoraussetzung setzt eine Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V durch den MDK voraus. Die Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V ist auf die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V beschränkt.

4. § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG findet nur dann Anwendung, wenn das Schlichtungsverfahren nach § 17c Abs. 4 KHG tatsächlich durchführbar ist. Dies setzt wiederum die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses voraus. Der Schlichtungsausschuss ist jedoch nur dann anrufbar, wenn er tatsächlich gebildet worden und auch funktionsfähig ist. Voraussetzung hierfür ist wiederum, dass Vereinbarungen zu den näheren Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens abgeschlossen und Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben getroffen worden sind (§ 17c Abs. 4 Satz 8 KHG). Ferner muss die Funktionsfähigkeit bekannt gegeben werden. Die Anrufbarkeit des Schlichtungsausschusses stellt eine ungeschriebene, aber verfassungsrechtlich gebotene Anwendungsvoraussetzung für den Ausschluss der unmittelbaren Anrufung des Sozialgerichts dar (so wörtlich: BSG, a.a.O., Rdz. 18).  

5. Klagen vor den Sozialgerichten sind solange nicht unzulässig, wie nicht tatsächlich arbeitsfähige Schlichtungsausschüsse angerufen werden können. Daraus ergibt sich weiterhin, dass alle bis zum 31.08.2014 unmittelbar erhobenen Klagen auf Vergütungen im Sinne des § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG ohne Durchführung des Schlichtungsverfahrens zulässig sind. Ab dem 01.09.2014 kommt es darauf an, ob ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss besteht und dies bekannt gegeben wurde. Dies gilt somit auch für die ab 01.09.2014 eingeführte Neuregelung durch das GKV-FQWG, wonach die Schiedsstellen nach § 18a Abs. 1 KHG ab dem 01.09.2014 die Funktion des Schlichtungsausschusses übernehmen. Auch für die Pflegesatzschiedsstellen gilt, dass zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes eine förmliche Bekanntgabe erfolgen muss, welches Gremium ab wann tatsächlich in der Lage ist, die Aufgaben des Schlichtungsausschusses zu bewältigen (BSG, a.a.O., Rdz. 32). Folglich greift die Sperre des § 17c Abs. 4b Satz 3 KHG erst dann ein, wenn die Schiedsstelle oder der Schlichtungsausschuss den jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften und den Verbänden der Krankenkassen förmlich angezeigt hat, dass sie „funktionsfähig errichtet“ ist (Schlichtungsausschuss) bzw. die Aufgaben der Schlichtung tatsächlich übernehmen kann (Schiedsstelle).

6. Die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG ist nach der Rechtsprechung des BSG eine Behörde im Sinne des Verfahrensrechts, die durch Verwaltungsakt entscheidet. Das gilt dann auch für den Schlichtungsausschuss, dessen Funktion die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG in unveränderter Ausgestaltung und Zusammensetzung zunächst übernehmen soll. Dies hat zur Folge, dass eine Klage gegen die Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 4 KHG gegen diesen Ausschuss selbst zu richten ist. In § 17 Abs. 4b KHG ist eine Regelung über Klagen gegen die Schlichtungsausschüsse nach § 17 Abs. 4 KHG getroffen worden. Danach hat eine Klage keine aufschiebende Wirkung, was beinhaltet, dass die Entscheidungen der Schlichtungsausschüsse Verwaltungsakte darstellen (BSG, a.a.O., Rdz. 40).

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 19.12.2014 08:02:07
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Die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V gilt nur für die Prüfung der Krankenkasse auf Grund einer Auffälligkeit.
 

Demgegenüber ist die Krankenkasse jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung der Krankenhausvergütung zu prüfen. Ergibt sich auch nur der geringste Anhaltspunkt dafür, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. –pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben.

Urteil des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13

 

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Prüfung, Obliegenheitspflichten, Herausgabe von Behandlungsunterlagen, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung -

 

Im Anschluss an das Urteil des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) – siehe Newsletter vom 17.10.2014 – hat sich das BSG erneut mit den Prüfungsrechten der Krankenkassen befasst. Es hat erneut das umfassende Prüfungsrecht der Krankenkassen herausgestellt. Dabei unterscheidet der 1. Senat des BSG zwischen der sachlich-rechnerischen Prüfung und der Auffälligkeitsprüfung. Nur letztere unterliegt der gesetzlichen 6-Wochen-Frist in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin und rechnete hierfür die DRG I34Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) ab. Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass die Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-550.1 nicht erfüllt seien. Im Behandlungszeitraum sei der Geriater teilweise nicht anwesend gewesen. Eine Vertretung mit einem Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Klinische Geriatrie“ sei nicht erfolgt. Das klagende Krankenhaus vertrat die Auffassung, auf Grund des unbestrittenen Verstoßes gegen die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs.1c Satz 2 SGB V bestehe ein Beweisverwertungsverbot.

 

Das SG Magdeburg wies die Klage ab. Die zulässige Sprungrevision gegen das Urteil wurde vom BSG zurückgewiesen.

 

Entscheidungsgründe 

 

Das BSG hat ein Verwertungsverbot im vorliegenden Fall verneint.

 

Wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, trifft das Krankenhaus die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK bzw. ggf. an das Gericht herauszugeben.

 

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind.

 

Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs. 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.“

(BSG, a.a.O., Rdz. 17)

 

Vorliegend moniert das BSG, dass die Klägerin keine Angaben zur medizinischen Rehabilitation gem. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V gemacht hat. Diese Angaben seien nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung unverzichtbar. Insoweit bestand daher auch kein Verwertungsverbot für das SG.

 

Unbeschadet dessen sei eines der Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8-550.1 nicht erfüllt, da während des Behandlungszeitraumes der Geriater (teilweise) abwesend war.

 

Ergänzend macht das BSG Ausführungen zum grundsätzlichen Verständnis der Regelung über die Frührehabilitation in § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Wörtlich führt das BSG hierzu aus:

 

„Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs. 1 Satz 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenverhandlung zu integrieren.“

(BSG, a.a.O., Rdz. 18)

 

Somit ist davon auszugehen, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll.

 

Anmerkung

 

Das BSG unterscheidet nunmehr scharf zwischen der Auffälligkeitsprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. Im Anschluss an das BSG-Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) gilt die gesetzliche 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nur für die Prüfung auf Grund einer Auffälligkeit.

 

Diese Auffassung lässt sich anhand des Gesetzestextes in § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c Satz 1, 2 SGB V nicht nachvollziehen. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bezieht sich auf die Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V und schließt somit alle Prüfkonstellationen von § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit ein. Diese Regelung umfasst daher auch die Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, also auch die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung.

 

Mit dieser Auslegung vermeidet jedoch das BSG die Anwendung der 6-Wochen-Frist und die Aufwandspauschale, die dann für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit keinen Anwendungsbereich hat.

 

Den Krankenhäusern wird zudem ins Stammbuch geschrieben, dass es den eigenen Interessen des Krankenhauses entspreche, den Informationspflichten bzw. Informationsobliegenheiten vollständig und nachvollziehbar nachzukommen. Hierzu bedarf es der Mitteilung der Sachverhalte, die das Krankenhaus zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Das Vorverständnis des 1. Senats des BSG kommt darin zum Ausdruck, dass diese Informationsobliegenheiten des Krankenhauses einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügungen der Krankenkassen vorbeugen.

 

Positiv zu werten sind die Ausführungen des 1. Senats zur Bedeutung der Frührehabilitation nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Es ist davon auszugehen, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein muss und unabhängig von der planerischen Zuweisung von Fachabteilungen durchzuführen ist. Dafür sprechen die Ausführungen des 1. Senats, wonach bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf zu ermitteln und festzulegen sind.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben (siehe auch die Parallelentscheidung vom 14.10.2014, Az.: B 1 KR 26/13 R, die hier auch wiedergegeben wird).

  letzte Änderung: 29.12.2014 15:05:16
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FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung gem. § 17c Abs. 2 KHG
 

Letzte Aktualisierung am 12.12.2014 

Sehr geehrte Damen und Herren,

an dieser Stelle richte ich als besonderen Service eine FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ein. Dort werden die sich in der Praxis ergebenden grundsätzlichen Fragestellungen zum Inhalt der PrüfvV nach bestem Wissen beantwortet. Sollten sich nachträglich neue Erkenntnisse ergeben, z.B. anhand der Rechtsprechung wird die FAQ-Liste überarbeitet. Der Stand der Beantwortung wird daher mit einem Datum verstehen.

Gleichzeitig bietet Ihnen die FAQ-Liste die Möglichkeit, Ihrerseits grundsätzliche Fragestellungen einzubringen unter ra1@medizinrecht-ra-mohr.de unter Angabe des Stichwortes „FAQ PrüfvV“. Die FAQ-Liste dient dabei nicht der Lösung konkreter Einzelfälle, sondern einer allgemeinen Interpretation der in der PrüfvV getroffenen Regelungen. Soweit ihre Fragen grundsätzliche Bedeutung haben, werden sie in die FAQ-Liste mit der entsprechenden Antwort aufgenommen. Eine individuelle Beratung kann jedoch in diesem Forum nicht erfolgen.

 

Folgende grundsätzliche Fragen stellen sich bereits:

 

FAQ 1:

 

Reicht es aus, dass die Krankenkasse bei der Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV lediglich die Art der Prüfung (Teilprüfung, Vollprüfung, Fehlbelegungsprüfung oder Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen) benennt?

 

Antwort (04.09.2014):

 

§ 4 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV bestimmt, dass die Krankenkasse Auffälligkeiten „so konkret wie möglich“ mitzuteilen hat. Durch die Worte „und hierzu zumindest die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen“ wird herausgestellt, dass die Art der Prüfung zusätzlich anzugeben ist. Andernfalls würde auch die Verpflichtung der Krankenkasse „die Auffälligkeiten so konkret wie möglich mitzuteilen“ leerlaufen. Im Übrigen ist die Angabe der Art der Prüfung keine Angabe einer Auffälligkeit.

 

FAQ 2:

 

Muss der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV die erforderlichen Unterlagen konkret benennen und bei dem Krankenhaus anfordern?

 

Antwort (12.12.2014):

 

Ja. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV regelt, dass der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen kann, die er zur Prüfung benötigt. Des Weiteren spricht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV von einer „Unterlagenanforderung“. Der MDK kann daher in seiner Anforderung nicht offenlassen, welche Unterlagen er zur Prüfung benötigt. Insbesondere darf er es nicht dem Krankenhaus selbst überlassen, welche Unterlagen übersandt werden sollen. Dies birgt die Gefahr für das Krankenhaus, dass ggf. unklar bleibt, ob es die Unterlagen innerhalb der vorgesehenen Frist von vier Wochen komplett übersandt hat. Das Krankenhaus sollte daher ggf. konkret beim MDK nachfragen, welche Unterlagen dieser für erforderlich hält.

 

Kommt der MDK der aus § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV herzuleitenden Verpflichtung zur konkreten Anforderung von Krankenunterlagen nicht nach, wird die in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV vorgesehene 4-Wochen-Frist nicht in Gang gesetzt. Somit kann auch die Sanktion aus § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV nicht ausgelöst werden.

 

FAQ 3:

 

Sieht die PrüfvV ein Widerspruchsverfahren vor?

 

Antwort (04.09.2014):

 

Bisher war es üblich, dass das Krankenhaus einem negativen MDK-Gutachten widersprechen kann. Dies wurde in der Praxis rechtlich unscharf als „Widerspruch“ benannt. Dabei handelt es sich hier nicht um einen förmlichen Widerspruch, sondern um eine Gegendarstellung. Eine explizite Rechtsgrundlage gab es dafür nicht. Die PrüfvV sieht daher auch kein „Widerspruchsverfahren“ vor. Selbstverständlich bleibt es jedoch dem Krankenhaus immer unbenommen, seine Auffassung dem MDK bzw. der Krankenkasse mitzuteilen. Einer formalen Regelung in der PrüfvV bedarf es hierzu nicht. Ändern der MDK bzw. die Krankenkasse ihre Auffassung nicht, bleibt nur die Möglichkeit, ggf. den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG anzurufen oder direkt Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.

 

FAQ 4:

 

Ist der MDK verpflichtet, das MDK-Gutachten an das Krankenhaus zu übermitteln?

 

Antwort (04.09.2014):

 

§ 8 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV regelt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Leistungsentscheidung mitzuteilen und die wesentlichen Gründen hierfür darzulegen hat. Nicht geregelt ist die Frage, ob das Krankenhaus einen Anspruch auf Übermittlung des MDK-Gutachtens hat. Die diesbezüglichen Rechtspflichten ergeben sich aus § 277 Abs. 1 SGB V, wonach der MDK verpflichtet ist, dem Krankenhaus das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Einen Anspruch auf das Komplettgutachten folgt daraus nicht. Allerdings können Landesregelungen (Landesverträge nach § 112 Abs. 2 SGB V) eine Übermittlung des MDK-Gutachtens vorsehen (z.B. § 2 Abs. 7 KÜV NRW). Nach § 11 Satz 2 PrüfvV handelt es sich diesbezüglich um eine ergänzende Landesregelung, die zulässig ist.

 

FAQ 5:

 

§ 7 Abs. 5 PrüfvV sieht eine einmalige Korrektur/Ergänzung der Datensätze durch das Krankenhaus innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens vor. Kann eine Korrektur/Ergänzung des Datensatzes auch dann noch erfolgen, wenn das Prüfverfahren vom MDK vor Ablauf der 5-Monats-Frist abgeschlossen wurde?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Der MDK hat die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV zu berücksichtigen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt sind. Aus § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV ist zunächst zu entnehmen, dass die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen gegenüber der Krankenkasse zu erfolgen hat. Die Krankenkasse ist nach der Rechtsprechung des BSG „Herrin des Verfahrens“. Die Krankenkasse ist daher verpflichtet, den MDK mit einer erneuten Prüfung zu beauftragen. Nur so kann der MDK § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV Rechnung tragen und die Korrekturen/Ergänzungen in die Prüfung einzubeziehen.

 

FAQ 6:

 

Hat die Prüfung vor Ort durch den MDK Vorrang vor dem schriftlichen Verfahren?

 

Antwort (06.10.2014):

 

§ 7 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV geht davon aus, dass sich MDK und Krankenhaus über die Form der Prüfung verständigen. Diese Verständigung kann auch fallbezogen unterschiedlich erfolgen. Die Letztentscheidung über die Form der Prüfung liegt jedoch beim MDK. Stimmt der MDK einer Prüfung vor Ort nicht ausdrücklich zu, erfolgt die Prüfung im schriftlichen Verfahren. Insoweit kann daher nicht von einem Vorrang des Prüfungsverfahrens vor Ort gesprochen werden.

 

FAQ 7:

 

Fällt die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V an, wenn nach einer Korrektur/Ergänzung des Datensatzes durch das Krankenhaus, während des Prüfverfahrens, der MDK die Krankenhausrechnung „anerkennt“?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Nach bisheriger Rechtsprechung des BSG kam es in erster Linie darauf an, ob die „Fehlangabe“ des Krankenhauses die Prüfung durch die Krankenkasse verursacht hatte. Nunmehr gilt § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV. Danach findet die Regelung über die Aufwandspauschale keine Anwendung auf Prüfungen, die auf Grund von Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen. Damit wird nach wie vor ein Kausalitätsverhältnis zwischen der Korrektur des Datensatzes und der Nichtminderung verlangt. War die Korrektur, z.B. einer Nebendiagnose, von vornherein nicht erlösrelevant, steht sie nicht im kausalen Zusammenhang mit der Nichtminderung der Rechnung. In diesem Fall sollte die Aufwandspauschale nach wie vor geltend gemacht werden. Des Weiteren findet § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV seinem Wortlaut nach nicht auf Ergänzungen des Datensatzes Anwendung. Wird z.B. eine weitere Nebendiagnose ergänzt, kann auch hier die Aufwandspauschale bei Nichtminderung der Rechnung in Betracht kommen.

 

FAQ 8:

 

Vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V auf Landesebene sehen ein Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen vor. Gilt diese Regelung nach wie vor?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot ist nicht mehr zulässig. § 9 Satz 1 PrüfvV gestattet den Krankenkassen mit einem fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch aufzurechnen. Die Aufrechnung durch die Krankenkasse mit einem unstreitigen Leistungsanspruch setzt jedoch voraus, dass die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige dem Krankenhaus mitgeteilt hat. Dies ist eine Ausschlussfrist. Daraus ist zu schließen, dass eine nicht fristgerechte Mitteilung eines Erstattungsanspruches dazu führt, dass die Krankenkasse diesen nicht mehr geltend machen kann. Somit kann sie dann auch nicht mehr aufrechnen.

 

FAQ 9:

 

§ 3 Satz 3 PrüfvV regelt, dass die Krankenhäuser ihre Mitwirkungsobliegenheiten zu erfüllen haben. Was ist damit gemeint?

 

Antwort (12.12.2014):

 

In erster Linie stellt § 3 Satz 3 PrüfvV auf die Datenübermittlungspflicht aus § 301 und ergänzende landesvertragliche Bestimmungen ab. Durch das Wort „insbesondere“ wird jedoch klargestellt, dass weitere Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser in Betracht kommen können. Gesetzliche Grundlage für eine Auskunftspflicht des Krankenhauses im Verhältnis zu den Krankenkassen ist § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, 8 SGB V. Als Mitwirkungsobliegenheit hat die Rechtsprechung z.B. die Auskunft des Krankenhauses an die Krankenkasse angesehen, warum anstelle einer ambulanten Behandlung eine stationäre Behandlung durchgeführt wurde (z.B. Leistungen im Bereich des AOP-Vertrages). Des Weiteren hat die Rechtsprechung eine Auskunftspflicht bejaht, wenn eine stationär durchgeführte Leistung grundsätzlich dem vertragsärztlichen Bereich zugewiesen wurde. Das Krankenhaus muss selbst seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllen. Es hat ggf. für die Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften eine erweiterte Informationspflicht gegenüber den Krankenkassen (siehe BSG, Urteil vom 22.04.2009, Az.: B 3 KR 24/07 R, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 14/12 R und Urteil vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R).

 

Nicht dazu gehört die Übersendung von Krankenunterlagen an die Krankenkassen. Hierzu hat der MDK aus Datenschutzgründen das exklusive Einsichtsrecht.

 

Nach bisheriger Rechtsprechung des BSG kann die versäumte Mitwirkungsobliegenheit auch nachgeholt werden (z.B. der Grund der Aufnahme bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag). Allerdings wird die Forderung erst zum Zeitpunkt des Zugangs der Mitteilung an die Krankenkasse fällig, so dass sich der Fälligkeitszeitpunkt der Rechnung hinausschiebt (BSG, Urteil vom 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R).

 

Erfüllt das Krankenhaus nicht vollständig seine Mitwirkungsobliegenheiten, wird der Zahlungsanspruch des Krankenhauses nicht fällig und es liegen noch keine vollständigen Abrechnungsdaten, also die erforderlichen zahlungsbegründenden Unterlagen nach § 3 Satz 2 PrüfvV, vor. Des Weiteren läuft die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte 6-Wochen-Frist nicht an.

 

FAQ 10:

 

Ist es zulässig, nach Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens dem MDK über die Anforderung der vorzulegenden Unterlagen hinaus die vollständige Krankenakte zur Verfügung zu stellen?

 

Antwort (24.10.2014):

 

Die Unterlagenanforderung bei Durchführung einer MDK-Prüfung ist in § 7 Abs. 2 Satz 2 und 3 PrüfvV geregelt. Danach bestimmt der MDK, welche Unterlagen er zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Diese Unterlagen hat das Krankenhaus an den MDK bei der Prüfung im schriftlichen Verfahren herauszugeben. Im Interesse des Datenschutzes der Patientinnen und Patienten kann nicht empfohlen werden, darüber hinaus gehende Unterlagen dem MDK zur Verfügung zu stellen. Ggf. könnte ein Patient sich auf die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht berufen, die nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB strafbewehrt ist.

 

FAQ 11:

 

Welche Bedeutung hat die Regelung in § 3 PrüfvV, wonach die Krankenkasse die vom Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten nicht nur auf Korrektheit, sondern auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen überprüfen darf?

 

Antwort (24.10.2014):

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot folgt aus § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. § 12 Abs. 1 Satz 2 lautet: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

 

Krankenhäuser haben nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt die Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativerhaltens zu prüfen (Urteil des BSG vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R).

 

Diesen Grundsatz greift § 3 Satz 1 PrüfvV als eigenständigen Prüfungsbereich auf. Somit kann die Krankenkasse die Leistungs- und Abrechnungsdaten, die das Krankenhaus übermittelt hat, einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterziehen, und ggf. auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit vom MDK prüfen lassen, indem es ein Prüfverfahren nach § 4 PrüfvV einleitet. Hierbei muss sie dann neben der konkreten Angabe der Auffälligkeit die Art der Prüfung angeben (Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen, z.B. zur wirtschaftlichen Leistungserbringung).

 

FAQ 12:

 

Darf der MDK über den Prüfauftrag hinaus, der ihm von Krankenkassenseite mitgeteilt wurde, andere Fragestellungen in die Prüfung einbeziehen?

 

Antwort (12.11.2014)

 

Der MDK zeigt dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. Die von der Krankenkasse mitgeteilten Auffälligkeiten, die den Prüfungsauftrag bestimmen, sind dem Krankenhaus in der Prüfanzeige mitzuteilen und ggf. zu konkretisieren bzw. zu ergänzen. Allerdings ist der MDK auf den dort genannten Prüfauftrag nicht beschränkt. In § 6 Abs. 3 Satz 3 PrüfvV heißt es, dass der MDK auf den Prüfanlass nicht beschränkt ist. Dem Krankenhaus ist jedoch die Erweiterung des Prüfanlasses mitzuteilen.

 

FAQ 13:

 

Darf der MDK bei einer Erweiterung des Prüfauftrags (siehe  § 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV) weitere, ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus anfordern?

 

Antwort (12.11.2014)

 

Ja, im schriftlichen Verfahren bestimmt der MDK, welche Unterlagen er benötigt. Voraussetzung ist jedoch, dass eine wirksame Beauftragung des MDK innerhalb der in § 6 Abs. 2 PrüfvV geregelten Ausschlussfristen erfolgte. Ist eine Beauftragung des MDK wirksam und stellt er fest, dass er weitere Unterlagen zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt, ist er berechtigt, ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus anzufordern. Dies gilt auch bei einer Erweiterung des Prüfauftrags durch den MDK.

 

FAQ 14:

 

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüvV sieht für die Übermittlung der Unterlagen an den MDK eine Frist von 4 Wochen vor. Läuft die 4-Wochen-Frist erneut, wenn der MDK weitere, ergänzende Unterlagen anfordert?

 

Antwort (12.11.2014)

 

Ja, davon ist auszugehen. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüvV sieht eine 4-Wochen-Frist für die Übersendung von Unterlagen an den MDK zwingend vor. Wird diese Frist überschritten, besteht eine gravierende Sanktion: Das Krankenhaus hat nur noch einen Anspruch auf den unstrittigen Betrag, also den Betrag, der nicht Gegenstand der Prüfung ist. Diese Frist ist daher ernst zu nehmen, so dass zu empfehlen ist, für jedwede Anforderung von Krankenunterlagen durch den MDK die Frist zu beachten. Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass ein geeigneter Nachweis der Zusendung an den MDK geführt werden kann. Für die Einhaltung der Frist kommt es nicht auf den Tag der Absendung, sondern auf den Zugang beim MDK an. Somit ist der normale Postlauf miteinzukalkulieren.

 

FAQ 15:

 

In welchen Fällen darf die Krankenkasse aufrechnen?

 

Antwort (12.11.2014):

 

§ 9 regelt die Aufrechnung im Geltungsbereich der PrüfvV. Ist ein Prüfverfahren nach § 4 PrüfvV von der Krankenkasse rechtmäßig eingeleitet worden, sieht § 9 Satz 1 PrüfvV zwei Fallgestaltungen vor, in denen aufgerechnet werden darf.

 

Aufgerechnet werden darf ein einvernehmlich als bestehend festgestellter Erstattungsanspruch (siehe § 5 Abs. 5 PrüfvV) oder ein nach § 8 PrüfvV (leistungsrechtliche Entscheidung) fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch.

 

FAQ 16:

 

Kann in der Informationsübermittlungsvereinbarung nach § 10 PrüvV auch die Anforderung von Krankenunterlagen von dem MDK nach § 7 Abs. 2 PrüfvV geregelt werden?

 

Antwort (12.11.2014):

 

§ 10 PrüfvV stellt auf die Informationsübermittlung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ab. Die Informationsübermittlung zwischen MDK und Krankenhaus ist dort nicht geregelt. Diese erfolgt daher in üblicher Form.

 

FAQ 17:

 

Kann vom MDK ein Nachweis des Zugangs der übersandten Unterlagen gefordert werden?

 

Antwort (12.12.2014):

 

Der MDK kann im schriftlichen Verfahren nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV vom Krankenhaus die Übersendung von Krankenunterlagen verlangen, die er zur Prüfung benötigt. Nach Zugang der Unterlagenanforderung muss das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen an den MDK übermitteln.

 

Vorliegend handelt es sich um zwei empfangsbedürftige Willenserklärungen: Der MDK muss den Zeitpunkt des Zugangs der Unterlagenanforderung nachweisen, das Krankenhaus den Zugang der an den MDK übersandten Unterlagen.

 

Zugegangen sind Willenserklärungen bzw. Unterlagen, wenn sie so in den Bereich des Empfängers gelangt sind, dass dieser unter normalen Verhältnissen die Möglichkeit hat, vom Inhalt der Erklärung Kenntnis zu nehmen. Briefe gehen mit der Aushändigung an den Empfänger zu. Der Einwurf in einen Briefkasten bewirkt den Zugang, sobald nach der Verkehrsanschauung mit der nächsten Entnahme zu rechnen ist. Als Zustellformen kommen in erster Linie Einschreibebrief und Einwurf-Einschreiben in Betracht.

 

Die Beweislast des Zugangs trägt derjenige, der sich auf den Zugang beruft. Soweit es auf die Rechtzeitigkeit des Zugangs wie hier nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV ankommt, muss die beweisbelastete Partei auch den Zeitpunkt des Zugangs (nicht: Zeitpunkt des Absendens) nachweisen.

 

Für Postsendungen, Zugang von Telefaxen, Einschreibebrief gibt es keinen Anscheinsbeweis, dass eine aufgegebene Sendung den Empfänger erreicht.

 

Sowohl der MDK als auch das Krankenhaus muss daher im Streitfall den Zeitpunkt des Zugangs beim Anderen nachweisen. Gelingt dies nicht, trägt die jeweilige Partei die damit verbundenen Nachteile.

 

Mit dem MDK könnte vereinbart werden, dass er ein vom Krankenhaus vorbereitetes Empfangsbekenntnis mit Bestätigung des Zugangs der übersandten Unterlagen unterschreibt. Ein Anspruch auf Bestätigung des Empfanges durch den MDK besteht nach § 7 Abs. 2 PrüfvV jedoch nicht.

 

FAQ 18:

 

Welche rechtlichen Konsequenzen sind mit der Nichteinhaltung der in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV geregelten 4-Wochen-Frist verbunden?

 

(Antwort (12.12.2014):

 

§ 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV enthält bei Nichteinhaltung der 4-Wochen-Frist eine Sanktion: Der Anspruch des Krankenhauses beschränkt sich auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.

 

Dies bedeutet zunächst, dass das Krankenhaus einen Rechtsanspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag hat, der vor dem Schlichtungsausschuss bzw. den Sozialgerichten durchgesetzt werden kann. Ggf. muss nachträglich inhaltlich geklärt werden, welcher Betrag streitig ist. Dabei muss in erster Linie auf den Prüfungsauftrag und die mitgeteilten Auffälligkeiten abgestellt werden (Prüfanlass). Des Weiteren ist zu beachten, dass nach § 6 Abs. 3 Satz 3 PrüfvV eine Erweiterung des Prüfanlasses durch den MDK möglich ist. Die Erweiterung des Prüfanlasses unterliegt jedoch einer Anzeigepflicht nach § 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV. Erfolgte keine Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses ist von dem bisherigen Prüfungsauftrag auszugehen. Dieser bestimmt daher den streitigen Teil des Rechnungsbetrages.

 

Beispiele:

 

Stellt die Krankenkasse die Notwendigkeit des Krankenhausaufenthaltes insgesamt in Frage, ist Streitgegenstand die gesamte Krankenhausrechnung.

 

Bestreitet die Krankenkasse die Erfüllung eines Strukturmerkmals eines OPS-Kodes, beschränkt sich der Streitgegenstand darauf; ggf. ist daher eine Alternativberechnung für die Krankenhausbehandlung (ohne streitigen OPS-Kode) vorzunehmen.

 

Soll die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer geprüft werden, beschränkt sich der Streitgegenstand auf den daraus resultierenden Betrag, so dass eine Alternativberechnung ohne Überschreitung der oberen Grenzverweildauer vorzunehmen ist. Gleiches gilt für die Prüfung der unteren Grenzverweildauer.

 

FAQ 19:

 

Welche Möglichkeiten der Datenkorrektur-/ergänzung hat ein Krankenhaus nach der PrüfvV?

 

Antwort (12.12.2014):

 

Die in der PrüfvV vorgesehenen Möglichkeiten zur Korrektur/Ergänzung von Datensätzen richten sich nach bestimmten in der PrüfvV angegebenen Zeitabschnitten:

  • Zeitraum von bis zu 6 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens (§ 5 Abs. 1 PrüfvV):

     

    In diesem Zeitraum kann der zunächst übermittelte Datensatz und ggf. eine Rechnung mehrfach korrigiert bzw. ergänzt werden. Eine Beschränkung der Zahl der Korrekturen bzw. Ergänzungen besteht nicht.

     

  • Zeitraum des Falldialogs (§ 5 Abs. 4 PrüfvV):

     

    Während des Falldialogs kann das Krankenhaus wiederum die Datensätze korrigieren. Die Anzahl der Möglichkeiten zur Datenkorrektur während des Falldialogs sind nicht begrenzt.

     

  • Zeitraum während des MDK-Prüfverfahrens (§ 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV):

     

    Wurde ein MDK-Prüfverfahren rechtswirksam eingeleitet, besteht nur eine einmalige Korrektur/Ergänzung von Datensätzen durch das Krankenhaus (§ 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV). Gleichzeitig wird hierfür eine Frist von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens vorgegeben. Datensatzkorrekturen-/ergänzungen werden nur dann prüfungsrelevant, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens durch das Krankenhaus erfolgen.

     

    Wird der Prüfanlass nach § 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV durch Prüfanzeige des MDK erweitert, besteht wiederum für das Krankenhaus eine einmalige Möglichkeit der Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes. Auch hier ist die Korrektur/Ergänzung des Datensatzes innerhalb von 5 Monaten nach Anzeige der Erweiterung des Prüfanlasses vorzunehmen.

     

    FAQ 20:

     

    Was ist unter Korrektur/Ergänzung der Datensätze zu verstehen?

     

    Antwort (12.12.2014):

     

    Eine Definition der Korrektur und/oder Ergänzung von Datensätzen enthält die PrüfvV nicht. Allerdings stellt § 3 Abs. 1 Satz 2 PrüfvV bei der Definition der zahlungsbegründenden Unterlagen auf die Daten nach § 301 SGB V i.V.m. den hierzu getroffenen Vereinbarungen ab. Diese Daten sind korrekt und vollständig zu übermitteln. Wird eine dieser zahlungsbegründenden Daten geändert, handelt es sich um eine Korrektur. Werden neben den bisher übermittelten Daten zusätzliche zahlungsbegründende Daten angegeben, handelt es sich um eine Ergänzung.

     

    Aus der Regelung in § 3 Abs. 1 Satz 2 PrüfvV kann geschlossen werden, dass nicht zahlungsbegründenden Daten, also Daten, die keinen Einfluss auf die Rechnungsstellung haben, im Sinne der PrüfvV keine Korrektur bzw. Ergänzung des Datensatzes darstellen. Danach wäre auch außerhalb der Vorgaben der PrüfvV zur Datensatzkorrektur-/ergänzung die nachträgliche Angabe einer nicht erlösrelevanten Nebendiagnose noch möglich.

     

    FAQ 21:

     

    Sind die Regelungen in Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V zum Kurzberichtsverfahren noch anwendbar?

     

    Antwort (12.12.2014):

     

    In Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist häufig eine Regelung über die Anforderung eines Kurzberichts enthalten (z.B. § 2 Abs. 1 Satz 1 Berliner Landesvertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung; § 2 Abs. 1 Satz 1, 2 Rheinland-Pfälzischer Landesvertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung).

     

    § 11 Satz 1 PrüfvV bestimmt, dass die Verfahrensregeln der PrüfvV landesvertraglichen Regelungen vorgehen. In einem Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V können daher nur Fragestellungen ergänzend geregelt werden, die nicht Gegenstand der PrüfvV sind.

     

    Der Kurzbericht dient dazu, vor Beauftragung des MDK eine Stellungnahme des Krankenhauses zur Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einzuholen.

     

    Insoweit besteht eine Überschneidung mit dem in § 5 PrüfvV vorgesehenen Vorverfahren/Falldialog, die der Klärung des Krankenhausbehandlungsfalls vor Beauftragung des MDK dienen. Daraus könnte man den Schluss ziehen, dass das Kurzberichtsverfahren grundsätzlich obsolet ist. Dabei kommt es nicht darauf an, ob tatsächlich ein Falldialog durchgeführt wird, da § 11 PrüfvV allgemein den Vorrang der Prüfverfahrensvereinbarung anordnet.

     

    Es wird empfohlen, hierzu die Auffassung der jeweiligen Krankenhausgesellschaft einzuholen, die ggf. mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen abklären kann, inwieweit das Kurzberichtsverfahren noch durchgeführt werden soll.

     

    FAQ 22:

     

    Wie ist der Rechtsbegriff unverzüglich in § 6 Abs. 3 Satz 1 PrüfvV zu verstehen?

     

    Nach § 6 Abs. 3 PrüfvV hat der MDK dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung einschließlich des Datums seiner Beauftragung unverzüglich anzuzeigen.

     

    Nach der Legaldefinition in § 121 Abs. 1 Satz 1 BGB bedeutet der Rechtsbegriff unverzüglich „ein Handeln ohne schuldhaftes Zögern“. Dieser im BGB verankerte Rechtsbegriff findet in anderen Rechtsbereichen Anwendung.

     

    Die unverzügliche Anzeigepflicht trifft den MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts und nicht einzelne Prüfärzte. Der MDK ist verpflichtet, die Anzeigepflicht ohne schuldhaftes Zögern zu erfüllen. Er hat daher Vorkehrungen für Abwesenheitszeiten wegen Urlaub, Krankheit, Fortbildung etc. einzelner Prüfärzte zu treffen.

     

    In anderen Rechtsbereichen wird eine Obergrenze von zwei Wochen angenommen, danach wird von einem schuldhaften Zögern auszugehen sein. Allerdings ist die nicht fristgerechte Anzeige in § 6 Abs. 3 Satz 1 PrüfvV nicht ausdrücklich sanktioniert. Unbeschadet dessen wird eine nicht fristgerechte Anzeige als Verletzung einer Mitwirkungsobliegenheit des MDK anzusehen sein, die sich die Krankenkasse zurechnen lassen muss.

 

  letzte Änderung: 17.12.2014 16:37:35
 
Der liquidationsberechtigte Kreis von Wahlärzten nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG umfasst nicht Honorarärzte
 

BGH, Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14

- wahlärztliche Leistung, Wahlleistungsvereinbarung, Privatabrede, Liquidation, Wahlarztkette, Honorararzt, Konsiliararzt, angestellter Arzt, Kooperationsarzt, beamteter Arzt, gesetzliches Verbot -

 

Der BGH hat sich mit der Frage befasst, ob der Honorararzt zu dem Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte zählt. Er hat dies verneint.

 

Sachverhalt

 

In einem Krankenhaus war ein niedergelassener Facharzt für Neurochirurgie auf Grund einer Kooperationsvereinbarung als Honorararzt tätig. Eine Anstellung erfolgte nicht. Die bei der Klägerin (ein Privatversicherungsunternehmen) versicherte Patientin schloss eine Vereinbarung über „Behandlung gegen Privatrechnung“ mit dem beklagten Facharzt für Neurochirurgie. Des Weiteren schloss sie mit dem Krankenhaus eine Wahlleistungsvereinbarung.

 

Nach Durchführung der Operation liquidierte der Beklagte seine ärztlichen Leistungen gegenüber der Patientin. Diese beglich die Rechnung. Die Klägerin erstattete der Patientin den Rechnungsbetrag und ließ sich einen etwaigen Rückforderungsanspruch gegen den Beklagten abtreten.

 

Die Klägerin vertritt die Auffassung, der Beklagte sei nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht liquidationsberechtigt. Sie erhob daher Klage gegen den Beklagten. Das Amtsgericht und das Landgericht haben den Rückforderungsanspruch der Klägerin bestätigt.

 

Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Arzt seine Rechtsauffassung weiter.

 

Entscheidungsgründe

 

Der BGH hat die Revision zurückgewiesen.

 

Er lässt sich von folgenden Rechtsgründen leiten:

 

§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG bestimme abschließend den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses. Insoweit beziehe sich § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nur auf angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses. Damit sei der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte abschließend festgelegt; Kooperations-/Honorarärzte gehören nicht dazu.

 

Die Operation habe der Beklagte als Honorararzt erbracht. Darunter ist ein Facharzt zu verstehen, „der im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein.“

 

Von der in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG normierten Wahlarztkette werden nicht alle an der Behandlung beteiligten Ärzte umfasst; Honorarärzte fallen nicht darunter. § 17 Abs. 3 Satz 1 letzter HS KHEntgG beziehe sich zwar auch auf Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, soweit diese Leistungen im Rahmen der Behandlung des Patienten von angestellten oder beamteten Krankenhausärzten mit eigenem Liquidationsrecht veranlasst werden. Vorliegend sei die Operation des Beklagten jedoch auf Grund des Kooperationsvertrages mit dem Krankenhaus erfolgt und nicht auf Veranlassung eines angestellten oder beamteten Krankenhausarztes mit eigenem Liquidationsrecht.

 

Da die Wahlleistungsvereinbarung gegen ein gesetzliches Verbot verstoße, sei diese gem. § 134 BGB nichtig.

 

Letztlich verneint der BGH auch einen Anspruch auf Liquidation auf Grund der mit der Patientin geschlossenen „Vereinbarung über Behandlung gegen Privatrechnung“. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG lege den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Hierbei handele es sich um eine dem Schutz des Privatpatienten dienende zwingende preisrechtliche Norm. Davon könne auch nicht durch eine individuelle Vergütungsvereinbarung abgewichen werden.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des BGH zur Auslegung von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG hat für die Krankenhausträger weitreichende Bedeutung. Danach sind Honorarärzte/Kooperationsärzte nicht in den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte einbezogen. Hierzu zählen angestellte und beamtete Ärzte des Krankenhauses mit Liquidationsberechtigung. Auch zur Wahlarztkette gehören Honorarärzte/Kooperationsärzte nicht. Nur soweit externe Fachärzte auf Veranlassung von angestellten bzw. beamteten Ärzten des Krankenhauses mit Liquidationsberechtigung tätig werden, sind sie in die Wahlarztkette mit einbezogen (§ 17 Abs. 3 Satz 1 letzter HS KHEntgG).

 

Im vorliegenden Fall war § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. des Psych-Entgeltgesetzes vom 21.07.2012 (BGBl. I, S. 1613) nicht relevant. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG n.F. bestimmt seit 01.01.2013, dass Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen. Aus der Gesetzesbegründung leitet der BGH her, dass sich die Neuregelung nur auf allgemeine Krankenhausleistungen, also nicht auf wahlärztliche Leistungen bezieht. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG wurde nicht durch das Psych-Entgeltgesetz geändert. Daraus schließt der BGH, dass auch unter der Neuregelung in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte sich auf angestellte bzw. beamtete Ärzte des Krankenhauses mit Liquidationsberechtigung beschränkt. Auch nach der Neuregelung gehören daher Honorarärzte/Kooperationsärzte  nicht zum Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte.

 

Es kann daher auch an dieser Stelle nur die Empfehlung wiederholt werden, hinzugezogene niedergelassene Fachärzte im Krankenhaus anzustellen. Dies ist sowohl unter vertragsärztlichen Gesichtspunkten (§ 20 Ärzte-ZV) als auch unter krankenhausfinanzierungsrechtlichen Gesichtspunkten (§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG) der richtige Weg.  

  letzte Änderung: 10.12.2014 15:33:25
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FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung gem. § 17c Abs. 2 KHG
 

 

Letzte Aktualisierung am 12.11.2014

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

an dieser Stelle richte ich als besonderen Service eine FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ein. Dort werden die sich in der Praxis ergebenden grundsätzlichen Fragestellungen zum Inhalt der PrüfvV nach bestem Wissen beantwortet. Sollten sich nachträglich neue Erkenntnisse ergeben, z.B. anhand der Rechtsprechung wird die FAQ-Liste überarbeitet. Der Stand der Beantwortung wird daher mit einem Datum verstehen.

 

Gleichzeitig bietet Ihnen die FAQ-Liste die Möglichkeit, Ihrerseits grundsätzliche Fragestellungen einzubringen unter ra1@medizinrecht-ra-mohr.de unter Angabe des Stichwortes „FAQ PrüfvV“. Die FAQ-Liste dient dabei nicht der Lösung konkreter Einzelfälle, sondern einer allgemeinen Interpretation der in der PrüfvV getroffenen Regelungen. Soweit ihre Fragen grundsätzliche Bedeutung haben, werden sie in die FAQ-Liste mit der entsprechenden Antwort aufgenommen. Eine individuelle Beratung kann jedoch in diesem Forum nicht erfolgen.

 

Folgende grundsätzliche Fragen stellen sich bereits:

 

1. Frage:

 

Reicht es aus, dass die Krankenkasse bei der Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV lediglich die Art der Prüfung (Teilprüfung, Vollprüfung, Fehlbelegungsprüfung oder Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen) benennt?

 

Antwort (04.09.2014):

 

§ 4 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV bestimmt, dass die Krankenkasse Auffälligkeiten „so konkret wie möglich“ mitzuteilen hat. Durch die Worte „und hierzu zumindest die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen“ wird herausgestellt, dass die Art der Prüfung zusätzlich anzugeben ist. Andernfalls würde auch die Verpflichtung der Krankenkasse „die Auffälligkeiten so konkret wie möglich mitzuteilen“ leerlaufen. Im Übrigen ist die Angabe der Art der Prüfung keine Angabe einer Auffälligkeit.

 

2. Frage:

 

Muss der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV die erforderlichen Unterlagen konkret benennen und bei dem Krankenhaus anfordern?

 

Antwort (04.09.2014):

 

Ja. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV regelt, dass der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen kann, die er zur Prüfung benötigt. Des Weiteren spricht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV von einer „Unterlagenanforderung“. Der MDK kann daher in seiner Anforderung nicht offenlassen, welche Unterlagen er zur Prüfung benötigt. Insbesondere darf er es nicht dem Krankenhaus selbst überlassen, welche Unterlagen übersandt werden sollen. Dies birgt die Gefahr für das Krankenhaus, dass ggf. unklar bleibt, ob es die Unterlagen innerhalb der vorgesehenen Frist von vier Wochen komplett übersandt hat. Das Krankenhaus sollte daher ggf. konkret beim MDK nachfragen, welche Unterlagen dieser für erforderlich hält.

 

3. Frage:

 

Sieht die PrüfvV ein Widerspruchsverfahren vor?

 

Antwort (04.09.2014):

 

Bisher war es üblich, dass das Krankenhaus einem negativen MDK-Gutachten widersprechen kann. Dies wurde in der Praxis rechtlich unscharf als „Widerspruch“ benannt. Dabei handelt es sich hier nicht um einen förmlichen Widerspruch, sondern um eine Gegendarstellung. Eine explizite Rechtsgrundlage gab es dafür nicht. Die PrüfvV sieht daher auch kein „Widerspruchsverfahren“ vor. Selbstverständlich bleibt es jedoch dem Krankenhaus immer unbenommen, seine Auffassung dem MDK bzw. der Krankenkasse mitzuteilen. Einer formalen Regelung in der PrüfvV bedarf es hierzu nicht. Ändern der MDK bzw. die Krankenkasse ihre Auffassung nicht, bleibt nur die Möglichkeit, ggf. den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG anzurufen oder direkt Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.

 

4. Frage:

 

Ist der MDK verpflichtet, das MDK-Gutachten an das Krankenhaus zu übermitteln?

 

Antwort (04.09.2014):

 

§ 8 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV regelt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Leistungsentscheidung mitzuteilen und die wesentlichen Gründen hierfür darzulegen hat. Nicht geregelt ist die Frage, ob das Krankenhaus einen Anspruch auf Übermittlung des MDK-Gutachtens hat. Die diesbezüglichen Rechtspflichten ergeben sich aus § 277 Abs. 1 SGB V, wonach der MDK verpflichtet ist, dem Krankenhaus das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Einen Anspruch auf das Komplettgutachten folgt daraus nicht. Allerdings können Landesregelungen (Landesverträge nach § 112 Abs. 2 SGB V) eine Übermittlung des MDK-Gutachtens vorsehen (z.B. § 2 Abs. 7 KÜV NRW). Nach § 11 Satz 2 PrüfvV handelt es sich diesbezüglich um eine ergänzende Landesregelung, die zulässig ist.

 

5. Frage:

 

§ 7 Abs. 5 PrüfvV sieht eine einmalige Korrektur/Ergänzung der Datensätze durch das Krankenhaus innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens vor. Kann eine Korrektur/Ergänzung des Datensatzes auch dann noch erfolgen, wenn das Prüfverfahren vom MDK vor Ablauf der 5-Monats-Frist abgeschlossen wurde?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Der MDK hat die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV zu berücksichtigen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt sind. Aus § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV ist zunächst zu entnehmen, dass die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen gegenüber der Krankenkasse zu erfolgen hat. Die Krankenkasse ist nach der Rechtsprechung des BSG „Herrin des Verfahrens“. Die Krankenkasse ist daher verpflichtet, den MDK mit einer erneuten Prüfung zu beauftragen. Nur so kann der MDK § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV Rechnung tragen und die Korrekturen/Ergänzungen in die Prüfung einzubeziehen.

 

6. Frage:

 

Hat die Prüfung vor Ort durch den MDK Vorrang vor dem schriftlichen Verfahren?

 

Antwort (06.10.2014):

 

§ 7 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV geht davon aus, dass sich MDK und Krankenhaus über die Form der Prüfung verständigen. Diese Verständigung kann auch fallbezogen unterschiedlich erfolgen. Die Letztentscheidung über die Form der Prüfung liegt jedoch beim MDK. Stimmt der MDK einer Prüfung vor Ort nicht ausdrücklich zu, erfolgt die Prüfung im schriftlichen Verfahren. Insoweit kann daher nicht von einem Vorrang des Prüfungsverfahrens vor Ort gesprochen werden.

 

7. Frage:

 

Fällt die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V an, wenn nach einer Korrektur/Ergänzung des Datensatzes durch das Krankenhaus, während des Prüfverfahrens, der MDK die Krankenhausrechnung „anerkennt“?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Nach bisheriger Rechtsprechung des BSG kam es in erster Linie darauf an, ob die „Fehlangabe“ des Krankenhauses die Prüfung durch die Krankenkasse verursacht hatte. Nunmehr gilt § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV. Danach findet die Regelung über die Aufwandspauschale keine Anwendung auf Prüfungen, die auf Grund von Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen. Damit wird nach wie vor ein Kausalitätsverhältnis zwischen der Korrektur des Datensatzes und der Nichtminderung verlangt. War die Korrektur, z.B. einer Nebendiagnose, von vornherein nicht erlösrelevant, steht sie nicht im kausalen Zusammenhang mit der Nichtminderung der Rechnung. In diesem Fall sollte die Aufwandspauschale nach wie vor geltend gemacht werden. Des Weiteren findet § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV seinem Wortlaut nach nicht auf Ergänzungen des Datensatzes Anwendung. Wird z.B. eine weitere Nebendiagnose ergänzt, kann auch hier die Aufwandspauschale bei Nichtminderung der Rechnung in Betracht kommen.

 

8. Frage:

 

Vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V auf Landesebene sehen ein Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen vor. Gilt diese Regelung nach wie vor?

 

Antwort (06.10.2014):

 

Ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot ist nicht mehr zulässig. § 9 Satz 1 PrüfvV gestattet den Krankenkassen mit einem fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch aufzurechnen. Die Aufrechnung durch die Krankenkasse mit einem unstreitigen Leistungsanspruch setzt jedoch voraus, dass die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige dem Krankenhaus mitgeteilt hat. Dies ist eine Ausschlussfrist. Daraus ist zu schließen, dass eine nicht fristgerechte Mitteilung eines Erstattungsanspruches dazu führt, dass die Krankenkasse diesen nicht mehr geltend machen kann. Somit kann sie dann auch nicht mehr aufrechnen.

 

9. Frage:

 

§ 3 Satz 3 PrüfvV regelt, dass die Krankenhäuser ihre Mitwirkungsobliegenheiten zu erfüllen haben. Was ist damit gemeint?

 

Antwort (24.10.2014):

 

In erster Linie stellt § 3 Satz 3 PrüfvV auf die Datenübermittlungspflicht aus § 301 und ergänzende landesvertragliche Bestimmungen ab. Durch das Wort „insbesondere“ wird jedoch klargestellt, dass weitere Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser in Betracht kommen können. Gesetzliche Grundlage für eine Auskunftspflicht des Krankenhauses im Verhältnis zu den Krankenkassen ist § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, 8 SGB V. Als Mitwirkungsobliegenheit hat die Rechtsprechung z.B. die Auskunft des Krankenhauses an die Krankenkasse angesehen, warum anstelle einer ambulanten Behandlung eine stationäre Behandlung durchgeführt wurde (z.B. Leistungen im Bereich des AOP-Vertrages). Des Weiteren hat die Rechtsprechung eine Auskunftspflicht bejaht, wenn eine stationär durchgeführte Leistung grundsätzlich dem vertragsärztlichen Bereich zugewiesen wurde. Das Krankenhaus muss selbst seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllen. Es hat ggf. für die Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften eine erweiterte Informationspflicht gegenüber den Krankenkassen (siehe BSG, Urteil vom 22.04.2009, Az.: B 3 KR 24/07 R, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 14/12 R und Urteil vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R).

 

Nicht dazu gehört die Übersendung von Krankenunterlagen an die Krankenkassen. Hierzu hat der MDK aus Datenschutzgründen das exklusive Einsichtsrecht.

 

Erfüllt das Krankenhaus nicht vollständig seine Mitwirkungsobliegenheiten, wird der Zahlungsanspruch des Krankenhauses nicht fällig und es liegen noch keine vollständigen Abrechnungsdaten, also die erforderlichen zahlungsbegründenden Unterlagen nach § 3 Satz 2 PrüfvV, vor. Des Weiteren läuft die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte 6-Wochen-Frist nicht an.

 

10. Frage:

 

Ist es zulässig, nach Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens dem MDK über die Anforderung der vorzulegenden Unterlagen hinaus die vollständige Krankenakte zur Verfügung zu stellen?

 

Antwort (24.10.2014):

 

Die Unterlagenanforderung bei Durchführung einer MDK-Prüfung ist in § 7 Abs. 2 Satz 2 und 3 PrüfvV geregelt. Danach bestimmt der MDK, welche Unterlagen er zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Diese Unterlagen hat das Krankenhaus an den MDK bei der Prüfung im schriftlichen Verfahren herauszugeben. Im Interesse des Datenschutzes der Patientinnen und Patienten kann nicht empfohlen werden, darüber hinaus gehende Unterlagen dem MDK zur Verfügung zu stellen. Ggf. könnte ein Patient sich auf die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht berufen, die nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB strafbewehrt ist.

 

11. Frage:

 

Welche Bedeutung hat die Regelung in § 3 PrüfvV, wonach die Krankenkasse die vom Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten nicht nur auf Korrektheit, sondern auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen überprüfen darf?

 

Antwort (24.10.2014):

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot folgt aus § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. § 12 Abs. 1 Satz 2 lautet: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

 

Krankenhäuser haben nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt die Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativerhaltens zu prüfen (Urteil des BSG vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R).

 

Diesen Grundsatz greift § 3 Satz 1 PrüfvV als eigenständigen Prüfungsbereich auf. Somit kann die Krankenkasse die Leistungs- und Abrechnungsdaten, die das Krankenhaus übermittelt hat, einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterziehen, und ggf. auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit vom MDK prüfen lassen, indem es ein Prüfverfahren nach § 4 PrüfvV einleitet. Hierbei muss sie dann neben der konkreten Angabe der Auffälligkeit die Art der Prüfung angeben (Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen, z.B. zur wirtschaftlichen Leistungserbringung).

 

12. Frage

 

Darf der MDK über den Prüfauftrag hinaus, der ihm von Krankenkassenseite mitgeteilt wurde, andere Fragestellungen in die Prüfung einbeziehen?

 

Antwort (12.11.2014)

 

Der MDK zeigt dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. Die von der Krankenkasse mitgeteilten Auffälligkeiten, die den Prüfungsauftrag bestimmen, sind dem Krankenhaus in der Prüfanzeige mitzuteilen und ggf. zu konkretisieren bzw. zu ergänzen. Allerdings ist der MDK auf den dort genannten Prüfauftrag nicht beschränkt. In § 6 Abs. 3 Satz 3 PrüfvV heißt es, dass der MDK auf den Prüfanlass nicht beschränkt ist. Dem Krankenhaus ist jedoch die Erweiterung des Prüfanlasses mitzuteilen.

 

13. Frage

 

Darf der MDK bei einer Erweiterung des Prüfauftrags (siehe  § 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV) weitere, ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus anfordern?

 

Antwort (12.11.2014)

 

Ja, im schriftlichen Verfahren bestimmt der MDK, welche Unterlagen er benötigt. Voraussetzung ist jedoch, dass eine wirksame Beauftragung des MDK innerhalb der in § 6 Abs. 2 PrüfvV geregelten Ausschlussfristen erfolgte. Ist eine Beauftragung des MDK wirksam und stellt er fest, dass er weitere Unterlagen zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt, ist er berechtigt, ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus anzufordern. Dies gilt auch bei einer Erweiterung des Prüfauftrags durch den MDK.

 

14. Frage

 

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüvV sieht für die Übermittlung der Unterlagen an den MDK eine Frist von 4 Wochen vor. Läuft die 4-Wochen-Frist erneut, wenn der MDK weitere, ergänzende Unterlagen anfordert?

 

Antwort (12.11.2014):

 

Ja, davon ist auszugehen. § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüvV sieht eine 4-Wochen-Frist für die Übersendung von Unterlagen an den MDK zwingend vor. Wird diese Frist überschritten, besteht eine gravierende Sanktion: Das Krankenhaus hat nur noch einen Anspruch auf den unstrittigen Betrag, also den Betrag, der nicht Gegenstand der Prüfung ist. Diese Frist ist daher ernst zu nehmen, so dass zu empfehlen ist, für jedwede Anforderung von Krankenunterlagen durch den MDK die Frist zu beachten. Darüber hinaus ist sicherzustellen, dass ein geeigneter Nachweis der Zusendung an den MDK geführt werden kann. Für die Einhaltung der Frist kommt es nicht auf den Tag der Absendung, sondern auf den Zugang beim MDK an. Somit ist der normale Postlauf miteinzukalkulieren.

 

15. Frage

 

In welchen Fällen darf die Krankenkasse aufrechnen?

 

Antwort (12.11.2014):

 

§ 9 regelt die Aufrechnung im Geltungsbereich der PrüfvV. Ist ein Prüfverfahren nach § 4 PrüfvV von der Krankenkasse rechtmäßig eingeleitet worden, sieht § 9 Satz 1 PrüfvV zwei Fallgestaltungen vor, in denen aufgerechnet werden darf.

 

Aufgerechnet werden darf ein einvernehmlich als bestehend festgestellter Erstattungsanspruch (siehe § 5 Abs. 5 PrüfvV) oder  ein nach § 8 PrüfvV (leistungsrechtliche Entscheidung) fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch.

 

16. Frage

 

Kann in der Informationsübermittlungsvereinbarung nach § 10 PrüvV auch die Anforderung von Krankenunterlagen von dem MDK nach § 7 Abs. 2 PrüfvV geregelt werden?

 

Antwort (12.11.2014):

 

§ 10 PrüfvV stellt auf die Informationsübermittlung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ab. Die Informationsübermittlung zwischen MDK und Krankenhaus ist dort nicht geregelt. Diese erfolgt daher in üblicher Form.

 

Mainz, den 12.11.2014

 

Friedrich W. Mohr

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

 

  letzte Änderung: 13.11.2014 08:32:18
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Krankenhäuser haben das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.
 

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativerhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativerhalten angefallen wäre.

Urteil des BSG vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R

- Wirtschaftlichkeitsgebot, Vergütungsanspruch, fiktiver Vergütungsanspruch, Alternativverhalten, unwirtschaftliche Behandlung -

 

Das BSG hat sich mit Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R, grundsätzlich mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot befasst. Es kam zu der Auffassung, Krankenhäuser hätten – wie andere Leistungserbringer auch – das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Eine Vergütung fällt insoweit nur in Höhe der wirtschaftlich gerechtfertigten Behandlungsweise an (fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten).

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte eine Patientin vom 05.-15.11.2004 wegen eines akuten Herzinfarkts. Es plante eine Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie, für die eine Krankenhausaufnahme vom 22.11.2004 bis zum 24.11.2004 vorgesehen war. Die Patientin wurde dementsprechend in diesem Zeitraum erneut vollstationär aufgenommen.

 

Das Krankenhaus berechnete für die erste Behandlung die DRG-Fallpauschale F60B und für die zweite Behandlung die F41B. Der von der Krankenkasse eingeschaltete MDK hielt lediglich die DRG F41B für den zweiten Krankenhausaufenthalt für gerechtfertigt. Die Krankenkasse ging davon aus, dass die Patientin allein aus wirtschaftlichen Gründen vorzeitig entlassen worden sei, um die eigentlich bereits indizierte Diagnostik in einem zweiten Aufenthalt durchzuführen.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG hält eine Prüfung des Krankenhauses für notwendig, ob sich eine wirtschaftlichere Alternative zur tatsächlichen eingeschlagenen Behandlungsweise angeboten hätte. Unstreitig sei, dass die Patientin wegen Herzinfarkts eine stationäre Krankenhausbehandlung einschließlich einer Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronargiographie bedurfte.

 

Ausgangspunkt der rechtlichen Überlegungen des BSG ist das Wirtschaftlichkeitsgebot, das nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 SGB V für alle Leistungserbringer gilt. Danach trifft die Krankenhäuser die Pflicht, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

 

Daraus folge, dass Krankenhäuser nur Vergütungsansprüche für eine wirtschaftliche Behandlung haben. Dabei verweist das BSG auf die wirtschaftliche Aufklärungspflicht gegenüber Privatpatienten. Es würde merkwürdig anmuten, bei Krankenhäusern im Bereich der GKV andere Maßstäbe anzulegen.

 

Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, a.a.O., Rdz. 24).

 

Bezogen auf den konkreten Fall stellt das BSG fest, dass das Krankenhaus prüfen musste, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. Das Krankenhaus müsse die Kosten von Alternativen für den hiermit zu erzielenden gleichen zu erwartenden Erfolg miteinander vergleichen und den dann kostengünstigeren Weg wählen. Z.B. hätte das Krankenhaus prüfen müssen, ob die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraums hätte erfolgen können.

 

Die Höhe des Vergütungsanspruches richte sich dann auf die Höhe der Vergütung bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten. Bereits unter Geltung der BPflV im somatischen Bereich waren die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung nicht zu berücksichtigen, ohne dass eine ausdrückliche Regelung in der BPflV bestand.

 

Abschließend stellt das BSG fest, es sei danach nicht geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu kommen.

 

Da letztlich nicht feststand, in welcher Höhe der Anspruch auf Vergütung im Rahmen einer fiktiven wirtschaftlichen Alternative bestand, wies das BSG die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Anmerkung

 

Mit diesem Urteil hat das BSG eine Grundsatzentscheidung zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V gefällt. § 12 Abs. 1 Satz 2 lautet: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

 

Das BSG geht davon aus, dass die behandelnden Krankenhausärzte Alternativen der Behandlung in Erwägung ziehen, die ggf. wirtschaftlicher, also kostengünstiger, für die Krankenkassen sind. Stellt sich eine wirtschaftlichere Alternative heraus, beschränkt sich der Vergütungsanspruch auf die Vergütung für die fiktive wirtschaftliche Alternative.

 

Den Nachweis der Wirtschaftlichkeit hat das Krankenhaus zu führen. Es wird daher empfohlen, bei der Dokumentation des Behandlungsfalles zu begründen, welche wirtschaftlicheren Alternativen bestanden haben und warum – aus medizinischen Gründen – der eingeschlagene Behandlungsweg verfolgt wurde.

 

Zu beachten ist zudem, dass die ab 01.01.2015 geltende Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ausdrücklich in § 3 Satz 1 PrüfvV ein Prüfungsrecht der Krankenkassen „im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen“ vorsieht.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 23.10.2014 15:23:16
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Der GBA war befugt, in der Mindestmengenvereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V eine jährliche Mindestmenge von 50 Kniegelenktotalendoprothesen (Knie-TEPs) im Kalenderjahr je Betriebsstätte festzulegen.
 

Urteil des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R

- Mindestmenge, GBA, Knie-TEP, Qualitätssicherung -

 

Im Rahmen eines Rechtsstreits über die Vergütung des Krankenhauses hat das BSG inzidenter die Rechtmäßigkeit der Mindestmengenregelung des GBA zu Knie-TEPs geprüft. Er kommt zum Schluss, dass die diesbezügliche Mindestmengenregelung vom GBA rechtmäßig ist.

 

Sachverhalt 

 

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte eine Patientin Anfang 2006 wegen eines Binnenschadens an einem Kniegelenk und rechnete hierfür die DRG I44B (verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk) ab. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Es vertrat die Auffassung, dass das Krankenhaus davon ausgehen durfte, die Mindestmenge im Jahr 2006 wieder zu erreichen, nachdem es im Jahr 2003 66, im Jahr 2004 64 und im Jahr 2005 35 Knie-TEP implantiert hatte.

 

Auf die Revision der Krankenkasse wies das BSG die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG geht davon aus, dass die vom GBA festgelegte Mindestmenge von 50 Knie-TEP je Betriebsstätte und Kalenderjahr rechtswirksam ist. Die Knie-TEPs sind planbare Leistungen, deren Ergebnisqualität in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt. Dies ist hinreichend mit wissenschaftlichen Belegen untermauert. Die Einschätzung des GBA sei vertretbar, wonach eine Mindestmenge von 50 Knie-TEPs im Kalenderjahr je Betriebsstätte die Güte der Versorgung fördert. Die Beachtung der Mindestmenge von 50 Knie-TEP pro Betriebsstätte im Kalenderjahr erfordert, dass das Krankenhaus durchschnittlich einmal pro Woche eine Knie-TEP implantiert.

 

Anmerkung

 

Das BSG hat in letzter Instanz einen Grundsatzstreit beendet. Zuletzt hatte das LSG Berlin-Brandenburg im August 2011 der Klage eines Krankenhauses gegen die Mindestmengenregelung für Knie-TEPs stattgegeben (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17.08.2011, Az.: L 7 KA 77/08 KL). Dagegen hatte der GBA Revision beim BSG eingelegt und die seit dem 01.01.2006 geltende Regelung ausgesetzt, bis eine rechtskräftige Entscheidung in der Hauptsache ergeht.

 

In dem hier zu Grunde liegenden Abrechnungsstreit hat letztendlich der GBA seine Auffassung zur Rechtmäßigkeit der Mindestmengenregelung von Knie-TEPs erfolgreich durchgesetzt. Es ist daher damit zu rechnen, dass der – noch bestehende – Aussetzungsbeschluss vom GBA demnächst aufgehoben wird, so dass eine Mindestmenge von 50 Knie-TEPs je Betriebsstätte pro Kalenderjahr zu Grunde zu legen ist.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

 

  letzte Änderung: 29.12.2014 15:45:49
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FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung gem. § 17c Abs. 2 KHG
 

Fortlaufende Aktualisierung

Sehr geehrte Damen und Herren,

an dieser Stelle richte ich als besonderen Service eine FAQ-Liste zur Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) ein. Dort werden die sich in der Praxis ergebenden grundsätzlichen Fragestellungen zum Inhalt der PrüfvV nach bestem Wissen beantwortet. Sollten sich nachträglich neue Erkenntnisse ergeben, z.B. anhand der Rechtsprechung wird die FAQ-Liste überarbeitet. Der Stand der Beantwortung wird daher mit einem Datum verstehen.

Gleichzeitig bietet Ihnen die FAQ-Liste die Möglichkeit, Ihrerseits grundsätzliche Fragestellungen einzubringen unter ra1@medizinrecht-ra-mohr.de unter Angabe des Stichwortes „FAQ PrüfvV“. Die FAQ-Liste dient dabei nicht der Lösung konkreter Einzelfälle, sondern einer allgemeinen Interpretation der in der PrüfvV getroffenen Regelungen. Soweit ihre Fragen grundsätzliche Bedeutung haben, werden sie in die FAQ-Liste mit der entsprechenden Antwort aufgenommen. Eine individuelle Beratung kann jedoch in diesem Forum nicht erfolgen.

Folgende grundsätzliche Fragen stellen sich bereits:

1. Frage:

Reicht es aus, dass die Krankenkasse bei der Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV lediglich die Art der Prüfung (Teilprüfung, Vollprüfung, Fehlbelegungsprüfung oder Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen) benennt?

Antwort (04.09.2014):

§ 4 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV bestimmt, dass die Krankenkasse Auffälligkeiten „so konkret wie möglich“ mitzuteilen hat. Durch die Worte „und hierzu zumindest die Art der Prüfung wie folgt zu bestimmen“ wird herausgestellt, dass die Art der Prüfung zusätzlich anzugeben ist. Andernfalls würde auch die Verpflichtung der Krankenkasse „die Auffälligkeiten so konkret wie möglich mitzuteilen“ leerlaufen. Im Übrigen ist die Angabe der Art der Prüfung keine Angabe einer Auffälligkeit.

2. Frage:

Muss der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV die erforderlichen Unterlagen konkret benennen und bei dem Krankenhaus anfordern?

Antwort (04.09.2014):

Ja. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV regelt, dass der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen kann, die er zur Prüfung benötigt. Des Weiteren spricht § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV von einer „Unterlagenanforderung“. Der MDK kann daher in seiner Anforderung nicht offenlassen, welche Unterlagen er zur Prüfung benötigt. Insbesondere darf er es nicht dem Krankenhaus selbst überlassen, welche Unterlagen übersandt werden sollen. Dies birgt die Gefahr für das Krankenhaus, dass ggf. unklar bleibt, ob es die Unterlagen innerhalb der vorgesehenen Frist von vier Wochen komplett übersandt hat. Das Krankenhaus sollte daher ggf. konkret beim MDK nachfragen, welche Unterlagen dieser für erforderlich hält.

3. Frage:

Sieht die PrüfvV ein Widerspruchsverfahren vor?

Antwort (04.09.2014):

Bisher war es üblich, dass das Krankenhaus einem negativen MDK-Gutachten widersprechen kann. Dies wurde in der Praxis rechtlich unscharf als „Widerspruch“ benannt. Dabei handelt es sich hier nicht um einen förmlichen Widerspruch, sondern um eine Gegendarstellung. Eine explizite Rechtsgrundlage gab es dafür nicht. Die PrüfvV sieht daher auch kein „Widerspruchsverfahren“ vor. Selbstverständlich bleibt es jedoch dem Krankenhaus immer unbenommen, seine Auffassung dem MDK bzw. der Krankenkasse mitzuteilen. Einer formalen Regelung in der PrüfvV bedarf es hierzu nicht. Ändern der MDK bzw. die Krankenkasse ihre Auffassung nicht, bleibt nur die Möglichkeit, ggf. den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG anzurufen oder direkt Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.

4. Frage:

Ist der MDK verpflichtet, das MDK-Gutachten an das Krankenhaus zu übermitteln?

Antwort (04.09.2014):

§ 8 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV regelt, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Leistungsentscheidung mitzuteilen und die wesentlichen Gründen hierfür darzulegen hat. Nicht geregelt ist die Frage, ob das Krankenhaus einen Anspruch auf Übermittlung des MDK-Gutachtens hat. Die diesbezüglichen Rechtspflichten ergeben sich aus § 277 Abs. 1 SGB V, wonach der MDK verpflichtet ist, dem Krankenhaus das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Einen Anspruch auf das Komplettgutachten folgt daraus nicht. Allerdings können Landesregelungen (Landesverträge nach § 112 Abs. 2 SGB V) eine Übermittlung des MDK-Gutachtens vorsehen (z.B. § 2 Abs. 7 KÜV NRW). Nach § 11 Satz 2 PrüfvV handelt es sich diesbezüglich um eine ergänzende Landesregelung, die zulässig ist.

5. Frage:

§ 7 Abs. 5 PrüfvV sieht eine einmalige Korrektur/Ergänzung der Datensätze durch das Krankenhaus innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des Prüfverfahrens vor. Kann eine Korrektur/Ergänzung des Datensatzes auch dann noch erfolgen, wenn das Prüfverfahren vom MDK vor Ablauf der 5-Monats-Frist abgeschlossen wurde?

Antwort (06.10.2014):

Der MDK hat die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV zu berücksichtigen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgt sind. Aus § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV ist zunächst zu entnehmen, dass die Korrekturen/Ergänzungen von Datensätzen gegenüber der Krankenkasse zu erfolgen hat. Die Krankenkasse ist nach der Rechtsprechung des BSG „Herrin des Verfahrens“. Die Krankenkasse ist daher verpflichtet, den MDK mit einer erneuten Prüfung zu beauftragen. Nur so kann der MDK § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV Rechnung tragen und die Korrekturen/Ergänzungen in die Prüfung einzubeziehen.

6. Frage:

Hat die Prüfung vor Ort durch den MDK Vorrang vor dem schriftlichen Verfahren?

Antwort (06.10.2014):

§ 7 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV geht davon aus, dass sich MDK und Krankenhaus über die Form der Prüfung verständigen. Diese Verständigung kann auch fallbezogen unterschiedlich erfolgen. Die Letztentscheidung über die Form der Prüfung liegt jedoch beim MDK. Stimmt der MDK einer Prüfung vor Ort nicht ausdrücklich zu, erfolgt die Prüfung im schriftlichen Verfahren. Insoweit kann daher nicht von einem Vorrang des Prüfungsverfahrens vor Ort gesprochen werden.

7. Frage:

Fällt die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V an, wenn nach einer Korrektur/Ergänzung des Datensatzes durch das Krankenhaus, während des Prüfverfahrens, der MDK die Krankenhausrechnung „anerkennt“?

Antwort (06.10.2014):

Nach bisheriger Rechtsprechung des BSG kam es in erster Linie darauf an, ob die „Fehlangabe“ des Krankenhauses die Prüfung durch die Krankenkasse verursacht hatte. Nunmehr gilt § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV. Danach findet die Regelung über die Aufwandspauschale keine Anwendung auf Prüfungen, die auf Grund von Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führen. Damit wird nach wie vor ein Kausalitätsverhältnis zwischen der Korrektur des Datensatzes und der Nichtminderung verlangt. War die Korrektur, z.B. einer Nebendiagnose, von vornherein nicht erlösrelevant, steht sie nicht im kausalen Zusammenhang mit der Nichtminderung der Rechnung. In diesem Fall sollte die Aufwandspauschale nach wie vor geltend gemacht werden. Des Weiteren findet § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV seinem Wortlaut nach nicht auf Ergänzungen des Datensatzes Anwendung. Wird z.B. eine weitere Nebendiagnose ergänzt, kann auch hier die Aufwandspauschale bei Nichtminderung der Rechnung in Betracht kommen.

8. Frage:

Vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V auf Landesebene sehen ein Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen vor. Gilt diese Regelung nach wie vor?

Antwort (06.10.2014):

Ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot ist nicht mehr zulässig. § 9 Satz 1 PrüfvV gestattet den Krankenkassen mit einem fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch aufzurechnen. Die Aufrechnung durch die Krankenkasse mit einem unstreitigen Leistungsanspruch setzt jedoch voraus, dass die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige dem Krankenhaus mitgeteilt hat. Dies ist eine Ausschlussfrist. Daraus ist zu schließen, dass eine nicht fristgerechte Mitteilung eines Erstattungsanspruches dazu führt, dass die Krankenkasse diesen nicht mehr geltend machen kann. Somit kann sie dann auch nicht mehr aufrechnen.

9. Frage:

§ 3 Satz 3 PrüfvV regelt, dass die Krankenhäuser ihre Mitwirkungsobliegenheiten zu erfüllen haben. Was ist damit gemeint?

Antwort (24.10.2014):

In erster Linie stellt § 3 Satz 3 PrüfvV auf die Datenübermittlungspflicht aus § 301 und ergänzende landesvertragliche Bestimmungen ab. Durch das Wort „insbesondere“ wird jedoch klargestellt, dass weitere Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser in Betracht kommen können. Gesetzliche Grundlage für eine Auskunftspflicht des Krankenhauses im Verhältnis zu den Krankenkassen ist § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4, 8 SGB V. Als Mitwirkungsobliegenheit hat die Rechtsprechung z.B. die Auskunft des Krankenhauses an die Krankenkasse angesehen, warum anstelle einer ambulanten Behandlung eine stationäre Behandlung durchgeführt wurde (z.B. Leistungen im Bereich des AOP-Vertrages). Des Weiteren hat die Rechtsprechung eine Auskunftspflicht bejaht, wenn eine stationär durchgeführte Leistung grundsätzlich dem vertragsärztlichen Bereich zugewiesen wurde. Das Krankenhaus muss selbst seine primären Informationspflichten ordnungsgemäß erfüllen. Es hat ggf. für die Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften eine erweiterte Informationspflicht gegenüber den Krankenkassen (siehe BSG, Urteil vom 22.04.2009, Az.: B 3 KR 24/07 R, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 14/12 R und Urteil vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 28/12 R).

Nicht dazu gehört die Übersendung von Krankenunterlagen an die Krankenkassen. Hierzu hat der MDK aus Datenschutzgründen das exklusive Einsichtsrecht.

 

Erfüllt das Krankenhaus nicht vollständig seine Mitwirkungsobliegenheiten, wird der Zahlungsanspruch des Krankenhauses nicht fällig und es liegen noch keine vollständigen Abrechnungsdaten, also die erforderlichen zahlungsbegründenden Unterlagen nach § 3 Satz 2 PrüfvV, vor. Des Weiteren läuft die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte 6-Wochen-Frist nicht an.

10. Frage:

Ist es zulässig, nach Einleitung und Anzeige des Prüfverfahrens dem MDK über die Anforderung der vorzulegenden Unterlagen hinaus die vollständige Krankenakte zur Verfügung zu stellen?

Antwort (24.10.2014):

Die Unterlagenanforderung bei Durchführung einer MDK-Prüfung ist in § 7 Abs. 2 Satz 2 und 3 PrüfvV geregelt. Danach bestimmt der MDK, welche Unterlagen er zur Beurteilung der Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Diese Unterlagen hat das Krankenhaus an den MDK bei der Prüfung im schriftlichen Verfahren herauszugeben. Im Interesse des Datenschutzes der Patientinnen und Patienten kann nicht empfohlen werden, darüber hinaus gehende Unterlagen dem MDK zur Verfügung zu stellen. Ggf. könnte ein Patient sich auf die Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht berufen, die nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB strafbewehrt ist.

 

11. Frage:

 

Welche Bedeutung hat die Regelung in § 3 PrüfvV, wonach die Krankenkasse die vom Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten nicht nur auf Korrektheit, sondern auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen überprüfen darf?

 

Antwort (24.10.2014):

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot folgt aus § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V. § 12 Abs. 1 Satz 2 lautet: „Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Krankenhäuser haben nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt die Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativerhaltens zu prüfen (Urteil des BSG vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R).

Diesen Grundsatz greift § 3 Satz 1 PrüfvV als eigenständigen Prüfungsbereich auf. Somit kann die Krankenkasse die Leistungs- und Abrechnungsdaten, die das Krankenhaus übermittelt hat, einer Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterziehen, und ggf. auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit vom MDK prüfen lassen, indem es ein Prüfverfahren nach § 4 PrüfvV einleitet. Hierbei muss sie dann neben der konkreten Angabe der Auffälligkeit die Art der Prüfung angeben (Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen, z.B. zur wirtschaftlichen Leistungserbringung).

 

Mainz, den 24.10.2014

Friedrich W. Mohr

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

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Neue Prüfverfahrensvereinbarung nach § 275 Abs. 1c SGB V gem. § 17c Abs. 2 KHG
 

- Wirtschaftlichkeitsprüfung, Prüfung der Korrektheit der Krankenhausrechnung, Einleitung Prüfverfahren, Vorverfahren, MDK-Prüfverfahren, Ausschlussfristen, Aufwandspauschale -

Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich im Rahmen eines Schiedsverfahrens vor der Bundesschiedsstelle über die Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V geeinigt und hierzu eine Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) geschlossen. Nach Durchführung des Unterschriftenverfahrens wird die PrüfvV am 01.09.2014 in Kraft treten. Sie gilt jedoch erstmals für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2015 in das Krankenhaus aufgenommen werden (§ 12 Abs. 1 PrüfvV). Die in der PrüfvV enthaltenen Regelungen sind verbindlich für alle Bundesländer der Bundesrepublik Deutschland und gehen eventuellen Regelungen in Landesverträgen nach § 112 SGB V vor. In Landesverträgen können lediglich ergänzende Regelungen vorgenommen werden, die nicht Gegenstand dieser Vereinbarung sind. Die nachstehenden Ausführungen sind als vorläufige Anmerkungen zu verstehen. Es ist damit zu rechnen, dass die Verbände ergänzende Hinweise zur Umsetzung der PrüfvV geben werden. Sobald diese vorliegen, werde ich auch darüber unterrichten.

Im Einzelnen enthält die PrüfvV folgende Regelungen:

1. Anwendungsbereich (§ 2 PrüfvV)

Die PrüfvV findet für Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V Anwendung. Dies umfasst vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre (§ 115a SGB V) sowie ambulante Krankenhausbehandlungen (§ 115b SGB V). Nicht einbezogen sind Behandlungen nach § 116b SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung) und Entbindungen nach § 24 f. SGB V. Wandelt sich der Entbindungsfall in eine stationäre Krankenhausbehandlung um, gilt jedoch die PrüfvV, da es sich dann um eine stationäre Behandlung nach § 39 SGB V handelt. Die PrüfvV gilt verbindlich für alle Krankenkassen, den MDK/den SMD und die zugelassenen Krankenhäuser.

2. Prüfungsbereiche (§ 3 PrüfvV)

Die PrüfvV sieht nunmehr ausdrücklich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenkassen nach § 12 SGB V vor und geht damit über den in § 275 Abs. 1c SGB V angesprochenen Prüfungsbereich (Voraussetzung, Art und Umfang der Leistungen, Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung) hinaus. Neben der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen bezieht sich die PrüfvV auf die Korrektheit der Abrechnung der Krankenhausleistungen.

3. Prüfgrundlage (§ 3 PrüfvV)

Grundlage der Prüfung sind die Daten, die die Krankenhäuser nach § 301 SGB V i.V.m. der Datenübermittlungsvereinbarung (DÜV) den Krankenkassen korrekt und vollständig zu übermitteln haben. Herausgestellt wird hierbei, dass die Krankenhäuser ihre Mitwirkungsobliegenheiten, insbesondere aus § 301 SGB V und ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen vollständig zu erfüllen haben. Somit ist neben der reinen korrekten und vollständigen Datenübermittlung von den Krankenhäusern zu beachten, dass sie ggf. zusätzliche Auskünfte den Krankenkassen zu geben haben, die insbesondere aus der jüngsten Rechtsprechung des BSG resultieren (z.B. Angabe von Gründen, warum ein in der Regel im vertragsärztlichen Bereich zugewiesener Patient stationär zu behandeln ist). In diesem Zusammenhang stellt die PrüfvV nur auf Mitwirkungsobliegenheiten der Krankenhäuser und nicht der Krankenkassen ab. Als Prüfungsbeginn ist nach § 3 Satz 4 PrüfvV der Abschluss der Kontrollen vorgesehen, die die Krankenkassen nach der DÜV zu § 301 Abs. 3 SGB V vornehmen. Dies ist insbesondere das in Anlage 4 zur DÜV geregelte Fehlerverfahren, das in 4 Stufen erfolgen kann. Für die Krankenhäuser ist daher zunächst nicht zu erkennen, wann die Krankenkassen den Abschluss der Kontrollen vorgenommen haben.

4. Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4 PrüfvV)

In § 4 PrüfvV ist nunmehr ausdrücklich normiert, dass die Krankenkassen bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung dem Krankenhaus die Auffälligkeiten, die zur Einleitung des Prüfverfahrens führen, so konkret wie möglich mitteilen müssen. Diese Mitteilung muss dem Krankenhaus innerhalb einer Frist von 6 Wochen nach Eingang der zahlungsbegründenden Unterlagen (§ 3 PrüfvV) bei den Krankenkassen zugehen. Im Gegensatz zu anderen Regelungen in der PrüfvV (siehe z.B. § 6 Abs. 2 Satz 3, § 8 Satz 4 PrüfvV) ist nicht klargestellt, ob es sich hier um eine Ausschlussfrist handelt. Neben der konkreten Angabe der Auffälligkeiten hat die Krankenkasse die Art der Prüfung dem Krankenhaus anzugeben. In Betracht kommt eine Teilprüfung der Rechnung (bestimmte Diagnosen, bestimmte Prozeduren etc.), eine Vollprüfung der Rechnung (alle abrechnungsrelevanten Diagnosen/Prozeduren etc.), eine Fehlbelegungsprüfung oder Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.). Nicht geregelt sind die Rechtsfolgen, wenn die Krankenkassen die entsprechenden Angaben überhaupt nicht, nicht in ausreichendem Maße oder nicht fristgerecht machen. Hier bietet sich ein neues Feld für die Rechtsprechung.

5. Vorverfahren (§ 5 PrüfvV)

Das Vorverfahren findet in Form eines Falldialogs statt (§ 5 Abs. 3 PrüfvV). Der Falldialog ist insoweit freiwillig, da sowohl die Krankenkasse als auch das Krankenhaus die Möglichkeit hat, den Falldialog anzunehmen oder abzulehnen. Diese Erklärung hat innerhalb einer Zwei-Wochen-Frist zu erfolgen. Entscheiden sich die Partner für einen Falldialog, erfolgt dieser auf der Grundlage der übermittelten Datensätze unter Einschluss ggf. korrigierter Datensätze. Das Krankenhaus hat nach Einleitung des Prüfverfahrens die Möglichkeit, innerhalb eines Zeitraums von 6 Wochen (Beginn: Einleitung des Prüfverfahrens) die übermittelten Datensätze zu korrigieren oder zu ergänzen bzw. eine geänderte Rechnung der Krankenkasse zuzuleiten (§ 5 Abs. 1, Abs. 4 Satz 2 PrüfvV). Der Falldialog ist innerhalb eines Zeitraums von 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens abzuschließen. Diese Frist kann einvernehmlich verlängert werden (§ 5 Abs. 6 Satz 3 PrüfvV). Der Falldialog kann jederzeit von jeder Seite beendet werden. Einigen sich die Parteien im Rahmen des Falldialogs, endet das Prüfverfahren. Kommt es zu einer einvernehmlichen Rechnungskorrektur soll diese innerhalb von vier Wochen erfolgen (§ 5 Abs. 5 PrüfvV). Auch wenn die Rechnung im Rahmen des Falldialogs nicht gemindert wird, findet § 275 Abs. 1c SGB V nach dem Willen der Vertragsparteien keine Anwendung. Das Krankenhaus verzichtet somit auf die Aufwandspauschale, wenn es sich auf einen Falldialog einlässt und es in diesem Rahmen zu einem Abschluss des Verfahrens kommt ohne Minderung des Rechnungsbetrages. Dies gilt es jeweils zu beachten. Entscheidet die Krankenkasse, dass auf Grund der vom Krankenhaus vorgenommenen Datenkorrektur oder –ergänzung die Notwendigkeit der Beauftragung des MDK entfällt, endet das Prüfverfahren. Hierzu sieht § 5 Abs. 2 Satz 1 PrüfvV eine Mitteilung der Krankenkasse an das Krankenhaus vor. Erfolgt – aus welchen Gründen auch immer – keine Mitteilung der Krankenkasse, endet das Prüfverfahren in diesem Fall spätestens 12 Wochen nach der Einleitung des Prüfverfahrens. Es kann dabei davon ausgegangen werden, dass dann ein erneutes Prüfungsverfahren durch die Krankenkasse nicht mehr eingeleitet werden kann. Ein ausdrücklicher Einwendungsausschluss ist in der PrüfvV jedoch nicht enthalten.

6. Beauftragung des MDK (§ 6 PrüfvV)

§ 6 PrüfvV regelt 5 Fallgestaltungen zur Beauftragung des MDK nach § 275 Abs. 1c SGB V: - Die Krankenkasse entscheidet sich für eine direkte Beauftragung des MDK (§ 6 Abs. 1e) PrüfvV) - Es wird trotz Aufforderung kein Falldialog durchgeführt (§ 6 Abs. 1c) PrüfvV) - Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt (§ 6 Abs. 1d) PrüfvV) - Es wird ein Vorverfahren durchgeführt, in dem eine Datenkorrektur oder –ergänzung durch das Krankenhaus erfolgt und dadurch ist die Notwendigkeit einer Beauftragung des MDK aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen (§ 6 Abs. 1b) PrüfvV) Letztlich sieht § 6 Abs. 1a) eine Beauftragung auch dann vor, wenn im Vorverfahren keine Datenkorrektur oder Ergänzung erfolgt. Diese Regelung bleibt unklar, da eine nicht vorgenommene Datenkorrektur oder Ergänzung nicht einen Grund für die Durchführung des Prüfverfahrens darstellen kann. Maßgebend wird hier in diesem Fall die Regelung in § 6 Abs. 1c) und d) PrüfvV sein. Bei der direkten Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse bleibt die in § 275 Abs. 1c SGB V vorgesehene Ausschlussfrist von 6 Wochen für die Einleitung des Prüfverfahrens und die Anzeige durch den MDK/SMD maßgebend. In den übrigen Fällen erfolgt die Beauftragung des MDK/SMD innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens, spätestens jedoch 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens. Hier ist ausdrücklich geregelt, dass die hier genannten Fristen Auschlussfristen darstellen (§ 6 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV). Nach Ablauf dieser Fristen ist somit die Beauftragung des MDK/SMD nicht mehr möglich, so dass die Krankenkassen mit medizinischen Einwendungen wohl ausgeschlossen sind. Die hier genannten Ausschlussfristen, die für § 6 Abs. 1a-d) PrüfvV gelten, können nur einvernehmlich verlängert werden (siehe auch § 5 Abs. 6 Satz 3 PrüfvV).

7. Prüfanzeige durch den MDK/SMD (§ 6 Abs. 3 PrüfvV)

Beauftragt die Krankenkasse in den Fällen des § 6 PrüfvV den MDK/SMD, hat dieser die Einleitung der Prüfung unverzüglich anzuzeigen. Zur Überprüfung der Ausschlussfristen (siehe § 6 Abs. 2 PrüfvV) durch das Krankenhaus, hat der MDK auch das Datum seiner Beauftragung dem Krankenhaus mitzuteilen. Die Prüfanzeige umfasst auch die Angabe der Auffälligkeiten, die die Krankenkasse zur Prüfung veranlasst hat. Diese können durch Erkenntnisse im Rahmen des Vorverfahrens vom MDK ergänzt werden. Ausdrücklich stellt § 6 Abs. 3 PrüfvV heraus, dass eine Beschränkung der MDK/SMD-Prüfung auf den Prüfanlass, den die Krankenkasse angegeben hat, nicht besteht. Der MDK kann also die Prüfung nachträglich erweitern. Dies ist allerdings dem Krankenhaus vom MDK anzuzeigen (§ 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV). Damit trägt die PrüfvV der jüngsten (äußerst umstrittenen) Rechtsprechung des 1. Senats des BSG Rechnung.

8. Durchführung der Prüfung (§ 7 PrüfvV)

Die Prüfung kann vom MDK vor Ort oder im schriftlichen Verfahren durchgeführt werden. § 7 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV zielt auf eine Verständigung zwischen MDK und Krankenhaus, welches Verfahren Anwendung finden soll. Letztendlich bleibt es jedoch der Letztentscheidung des MDK überlassen, welche Prüfungsart er für geeignet hält. Wird das schriftliche Verfahren durch den MDK durchgeführt, hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht fristgerecht, besteht eine scharfe Sanktion für das Krankenhaus: Das Krankenhaus hat nunmehr nur noch Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Dies kann bedeuten, dass das Krankenhaus wegen Fristüberschreitung ggf. insgesamt mit seiner Forderung ausfällt. Eine entsprechende Fristüberwachung ist von Seiten des Krankenhauses unverzichtbar, wenn es finanzielle Nachteile aus formalen Gründen vermeiden will. Auch im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK kann von Seiten des Krankenhauses eine Datensatzkorrektur oder –ergänzung erfolgen (§ 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV). Allerdings kann diese Datensatzkorrektur oder –ergänzung nur einmalig erfolgen. Auch hierfür gilt eine Frist. Die korrigierten bzw. ergänzten Datensätze werden vom MDK nur berücksichtigt, wenn sie der Krankenkasse innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfungsverfahrens zugegangen sind. Auch hier ist eine Fristüberwachung von Seiten des Krankenhauses notwendig. Des Weiteren ist zu beachten, dass die korrigierten bzw. ergänzten Datensätze nicht dem MDK/SMD, sondern der Krankenkasse fristgerecht übermittelt werden müssen. Darüber hinaus ist eine weiteren Datensatzkorrektur bzw. Datenergänzung durch das Krankenhaus möglich, wenn der Prüfanlass nach § 6 Abs. 3 Satz 3 PrüfvV durch den MDK/SMD erweitert wird. Hierzu ist eine Prüfanzeige über die Erweiterung des Prüfanlasses erforderlich (siehe § 6 Abs. 3 Satz 4 PrüfvV). Bei Erweiterung des Prüfanlasses kann wiederum eine einmalige Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes innerhalb von 5 Monaten nach der Prüfanzeige über die Prüfungserweiterung erfolgen (§ 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV). Ggf. verlängert sich dadurch die Gesamtprüffrist, die in § 8 Satz 3 PrüfvV grundsätzlich auf 9 Monate nach Übermittlung der Prüfanzeige festgelegt ist. Letztlich bestimmt § 7 Abs. 5 Satz 5 PrüfvV, dass das Krankenhaus keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V hat, wenn es korrigierte bzw. ergänzte Datensätze einreicht und es auf Grund dieser Korrekturen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Die Krankenhäuser müssen daher im Vorfeld kritisch überlegen, ob sie Korrekturen tatsächlich vornehmen (z.B. Austausch von nicht abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen).

9. Entscheidung der Krankenkasse nach Vorlage MDK-Gutachten (§ 8 PrüfvV)

Erstmalig wurde in § 8 PrüfvV ein Ende des Prüfverfahrens festgelegt. Die Gesamtprüffrist beläuft sich grundsätzlich auf 9 Monate. Diese Frist ist ausdrücklich als Ausschlussfrist normiert (§ 8 Satz 4 PrüfvV). Fristbeginn für die Endentscheidung der Krankenkasse zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung ist die Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Abs. 3 PrüfvV (§ 8 Satz 3 PrüfvV). Nur ausnahmsweise wird die Gesamtprüffrist von 9 Monaten verlängert, wenn die Prüffrist nach § 7 Abs. 5 Satz 4 PrüfvV verlängert wird (Verlängerung um den Zeitraum bis zum Eingang der Korrektur bzw. Ergänzung des Datensatzes durch das Krankenhaus). Die Krankenkasse ist somit verpflichtet, ihre abschließende Entscheidung dem Krankenhaus mitzuteilen. Kommt es zur Rechnungskürzung, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe hierfür darzulegen. Akzeptiert die Krankenkasse die Rechnung, bedarf es keiner Begründung.

10. Aufrechnung (§ 9 PrüfvV)

Die Krankenkasse hat nach § 9 PrüfvV die Möglichkeit, einen einvernehmlich mit dem Krankenhaus festgestellten Erstattungsanspruch mit anderen Krankenhausforderungen aufzurechnen. Eine weitere Aufrechnungsmöglichkeit besteht für die Krankenkasse, wenn sie fristgerecht innerhalb der 9-Monats-Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV dem Krankenhaus ihren Erstattungsanspruch mitgeteilt hat. Daraus ist abzuleiten, dass ein nicht fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch nicht aufgerechnet werden darf. Erklärt die Krankenkasse die Aufrechnung, hat sie den Leistungsanspruch und den Erstattungsanspruch genau zu bezeichnen.

Die Vereinbarung ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 21.10.2014 10:35:31
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Der GBA ist befugt in der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) Krankenhäuser von der Erbringung der Leistung und Vergütung auszuschließen,
 

wenn sie die dort geregelten Qualitätsvorgaben nicht erfüllen.

Urteil des BSG vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 15/13 R

- QBAA-RL, Leistungsausschluss, Vergütungsausschluss, Qualitätsgebot, Qualitätsvorgaben, Gestaltungsspielraum des GBA -

 

In dieser Grundsatzentscheidung hat das BSG festgestellt, dass der GBA befugt ist, Krankenhäuser von der Leistungserbringung bzw. von der Vergütung auszuschließen, wenn sie zwingende verbindliche Vorgaben zur Qualitätssicherung nicht erfüllen, die der GBA in einer Richtlinie nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V befugtermaßen festgelegt hat.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte bei einer Patientin eine elektive Resektion eines Bauchaortenaneurysmas bei offenchirurgischer Vorgehensweise durchgeführt. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bezahlung der Rechnung ab, weil sie die Auffassung vertrat, das Krankenhaus erfülle nicht alle Voraussetzungen der GBA-Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL). Die Krankenkasse wurde in erster Instanz zur Zahlung verurteilt; das LSG wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Das LSG vertrat die Auffassung, der GBA dürfe den Umfang des Versorgungsauftrages des Krankenhauses nicht begrenzen. Hierzu bestehe nach § 137 Abs. 1 Satz 2 SGB V keine Ermächtigungsgrundlage.

 

Das BSG hob die Entscheidung auf und wies die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

 

Entscheidungsgründe 

 

Das BSG lässt sich von folgenden Überlegungen leiten:

 

Krankenhäuser sind auch innerhalb ihres Versorgungsauftrages nicht befugt, eine ungeeignete Versorgung der Versicherten zu erbringen und daher auch nicht berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern.

 

Der GBA ist befugt, durch Richtlinien zwingende Mindestanforderungen an die Qualitätssicherung bei der Durchführung von Bauchaortenaneurysma vorzugeben. Die Ermächtigung des GBA folgt aus § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Diese Regelungskompetenz umfasst auch die Regelung über Konsequenzen, insbesondere über Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die die Vorgaben zur Qualitätssicherung nicht einhalten.

 

Daraus folgt, dass der GBA aus Gründen der Qualitätssicherung durch die Regelungen in § 3 Abs. 1 i.V.m. §§ 4, 5 QBAA-RL zugelassene Krankenhäuser im Hinblick auf bestimmte Krankheiten und Prozeduren von der Versorgung sämtlicher Patienten ausschließen durfte, wenn sie die vom GBA für unverzichtbar angesehenen Qualitätsanforderungen nicht erfüllen. Der Versorgungsausschluss bezieht sich auf GKV-Versicherte, Selbstzahler einschließlich der privat Krankenversicherten und Beihilfeberechtigten, Personen mit freier Heilfürsorge.

 

Der GBA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht verletzt, indem er risikoadäquat hohe personelle und fachliche Anforderungen stellt. Der GBA fordere insoweit sachgerecht, die stationäre postprozedurale Versorgung durch eine Ärztin oder einen Arzt mit Erfahrungen in der Gefäßchirurgie sicherzustellen. Die Einrichtung müsse u.a. über einen eigenständigen gefäßchirurgischen Dienst verfügen. Zu jeder Zeit muss dieser Dienst mindestens durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Gefäßchirurgie sichergestellt sein (§ 4 Abs. 2 QBAA-RL). Es muss in jeder Schicht eine Pflegekraft mit Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie eingesetzt werden (§ 4 Abs. 3 Satz 4 QBAA-RL).

 

Diese Qualitätsvorgaben seien erforderlich, da die offenchirurgische Versorgung des Bauchaortenaneurysmas zu den gefährlichsten elektiven Eingriffen in der Chirurgie zählt. Zwar greifen diese Regelungen, insbesondere zum Leistungs- und Vergütungsausschluss, in die Berufsausübungsfreiheit ein, jedoch führe eine Abwägung der Interessen dazu, der Qualitätssicherung Vorrang gegenüber den Interessen des Leistungserbringers einzuräumen.

 

Anmerkung

 

In seiner Grundsatzentscheidung kommt das BSG zur Auffassung, dass der GBA bei verbindlichen Qualitätsvorgaben eine weitreichende Gestaltungsfreiheit hat. Nachdem das GKV-WSG den GBA auch ermächtigt hat, Konsequenzen zur Durchsetzung der Qualitätssicherung zu treffen, durfte der GBA auch Leistungs- und Vergütungsausschlüsse regeln. Das BSG kommt zu der Auffassung, dass auch ein vollständiger Leistungs- und Vergütungsausschluss bei Nichterfüllung der verbindlichen Qualitätsvorgaben zulässig ist. Erfüllt danach ein Krankenhaus die in der QBAA-RL vorgegebenen strukturellen Qualitätsvorgaben nicht, darf es diese Leistung weder für GKV-Versicherte noch für Selbstzahler einschließlich der privaten Krankenversicherten und Beihilfeberechtigten erbringen. Werden sie trotzdem erbracht, ist ein Vergütungsausschluss die Folge.

 

In der Praxis am häufigsten umstritten ist jedoch die Auslegung von einzelnen Vorgaben in der QBAA-RL. Hierzu hat jedoch das BSG – angesichts der Grundsatzfrage – keine Notwendigkeit zu weiterführenden Hinweisen gesehen und den Rechtsstreit zu weiteren Ermittlungen an das LSG zurückverwiesen. Das BSG hat dabei darauf hingewiesen, dass das LSG die MDK-Gutachten einschränkungslos verwerten dürfe, die aus Veranlassung einer Qualitätssicherungsprüfung nach § 275 Abs. 4 SGB V erfolgten.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 20.10.2014 15:11:08
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Krankenkassen sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung des Krankenhauses zu überprüfen.
 

Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime.

Urteil des BSG vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 29/13 R

- Erweiterung des Prüfauftrags, Überprüfungsrecht, sachlich-rechnerische Richtigkeit, Auffälligkeitsprüfung, prüfrechtliches Beschleunigungsgebot, kompensatorisches Beschleunigungsgebot, Auffälligkeitsprüfung, Aufwandspauschale

 

Mit dem Urteil vom 01.07.2014 befasst sich das BSG noch einmal ausführlich mit den Prüfungsrechten der Krankenkassen im Rahmen der Krankenhausabrechnung.  

 

Sachverhalt

 

Die Klägerin behandelte in der Frauenklinik eine Patientin vom 25.-28.03.2010 wegen Unterleibsschmerzen. Das Krankenhaus berechnete die Fallpauschale DRG G12C. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK am 18.15.2010 zur Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlungsbedürftigkeit. Der MDK ging von einer zweitägigen Notwendigkeit der Behandlungsdauer aus, die keine Rechnungskürzung zur Folge hatte. Die beklagte Krankenkasse wandte sich am 20.07.2010 erneut an den MDK zur Überprüfung der Hauptdiagnose. Die Krankenkasse zahlte lediglich einen Teilbetrag, da sie die Auffassung vertrat, es sei nur die DRG N25Z zu berechnen. Der MDK bestätigte anschließend die Auffassung der Krankenkasse.

 

In der Folge verweigerte das Krankenhaus, die Behandlungsunterlagen zu Ermittlungszwecken zur Verfügung zu stellen. Es vertrat die Auffassung, eine Erweiterung des ersten Prüfauftrages, der sich auf die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlungsbedürftigkeit bezogen habe, sei nicht zulässig, nachdem die in § 75 Abs. 1c Satz 2 SGB V vorgesehene 6-Wochen-Frist abgelaufen sei. Das zweite Prüfverfahren, das die Hauptdiagnose betrifft, dürfe nicht mehr durchgeführt werden.

 

Das SG und das LSG wiesen die Klage ab. Das BSG wies die Revision des Krankenhauses zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zunächst stellt das BSG fest, dass das Krankenhaus die objektive Feststellungslast (Beweislast) für die Richtigkeit der Abrechnung trägt. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen über die Beweislast.

 

In der Folge geht das BSG davon aus, dass die Krankenkassen ein eigenständiges Prüfrecht von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit haben. Kernsatz ist, dass Krankenkassen jederzeit berechtigt sind, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung zu überprüfen. Nach Auffassung des BSG gibt es keinerlei Obliegenheit oder Pflicht der Krankenkassen, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern. Dabei stützt sich das BSG auf den Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.09.2007 (Az.: GS 1/06), wonach die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der Krankenkasse und im Streitfall dem Gericht obliege.

 

Andererseits ist es als rechtsmissbräuchlich anzusehen, wenn Krankenkassen flächendeckend ohne irgendeinen Anhaltspunkt jede Krankenhausrechnung beanstandeten. Dieser Fall läge jedoch dann nicht vor, wenn sich auch nur geringste Anhaltpunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig sei und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. –pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfülle. Das Krankenhaus hat spätestens nach Anforderung der Krankenkassen die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken und insbesondere die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V könnten sich weitergehende Mitteilungspflichten der Krankenhäuser ergeben.

 

Vorliegend kam das BSG zur Auffassung, dass die zweite Prüfung durch den MDK zulässig ist und die Einwände des Krankenhauses im Hinblick auf 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V nicht durchschlagen. Das prüfrechtliche Beschleunigungsgebot aus § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V enthalte nur eine Sanktion in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Werde der 6-Wochen-Frist nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse nicht Rechnung getragen, bestehe ein auch auf das Gerichtsverfahren sich erstreckendes Beweisverwertungsverbot. Darüber hinaus bestehende Sanktionen enthalte die Vorschrift nicht. Im vorliegenden Fall sei das Prüfverfahren rechtzeitig eingeleitet und vom MDK angezeigt worden.

 

Des Weiteren ergebe sich ein Anspruch des Krankenhauses auf Aufwandspauschale, wenn die Auffälligkeitsprüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt (§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V).

 

Das BSG verneint dann aber einen Anspruch auf Aufwandspauschale, wenn das Krankenhaus dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder –pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen. Denn es handelt sich hierbei dann nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zu Gunsten des beweisbelastenden Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw. bestehenden Auskunfts- und Mitteilungspflichten aus dem Landesvertrag nach § 112 SGB V zu entsprechen (BSG, a.a.O., Rdz. 23).

 

Anmerkungen

 

Der Kernpunkt des Urteils des BSG ist die Unterscheidung zwischen Prüfung der Krankenkassen von Krankenhausabrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und der Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Dabei geht das BSG von einem eigenen Prüfregime der Krankenkassen aus. Im Rahmen des Überprüfungsrechts auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung sind die Krankenkassen jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderung zu überprüfen. Im Rahmen dieses eigenen ständigen Überprüfungsrechts der Krankenkassen gibt es keinerlei Obliegenheit oder Pflicht der Krankenkassen, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern. Auf dieser Ebene unterliegt die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung nicht dem prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot aus § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V. Auch wenn keine Rechnungsminderung erfolgt, kann eine Aufwandspauschale nicht geltend gemacht werden (BSG, a.a.O., Rdz. 23).

 

Das BSG geht sogar davon aus, dass die Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung in Zusammenarbeit mit dem MDK im Interesse des Krankenhauses liege, wenn die Krankenkasse nicht von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einleitet. Es handele sich dabei „um eine Mitwirkung  des MDK zu Gunsten des beweisbelastenden Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen Informationsobliegenheiten bzw. Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen“.

 

Dies ist ein völlig neuer Aspekt, den das BSG herausgearbeitet hat. Bisher konnte man davon ausgehen, dass der MDK lediglich Auftragnehmer und verlängerter Arm der Krankenkassen ist. Nunmehr wirkt der MDK sogar zu Gunsten des Krankenhauses mit. Die vorstehenden Ausführungen passen insoweit nicht zur bisherigen Rechtsprechung des BSG zur Aufgabenstellung des MDK. 

 

Es wird den Krankenhäusern von hier aus empfohlen, gegenüber den Krankenkassen auf Klarheit zu drängen, ob für Anfragen des MDK bereits ein Prüfungsauftrag vorliegt oder der MDK sich im Vorfeld im Auftrag der Krankenkassen an das Krankenhaus zur Abklärung des Sachverhalts wendet. Andernfalls besteht die Gefahr, dass kein Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V besteht.

 

Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), die für Behandlungsfälle gilt, die ab 01.01.2015 aufgenommen werden, sieht nunmehr ein Vorverfahren (Falldialog) vor, das allerdings freiwillig ist. Lässt man sich auf ein Vorverfahren ein und kommt es zu keiner Rechnungsminderung besteht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (§ 5 Abs. 7 PrüfvV). In dem Vorverfahren ist eine Beteiligung des MDK nicht vorgesehen. Der Falldialog erfolgt ausschließlich zwischen Krankenkasse und Krankenhaus auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V. Das vom BSG in den Vordergrund gerückte Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist in § 3 Satz 1 PrüfvV geregelt. Danach hat die Krankenkasse die vom Krankenhaus übermittelten Leistungs- und Abrechnungsdaten im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen und Korrektheit deren Abrechnung näher zu prüfen. Erkennt die Krankenkasse bei dieser Prüfung Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung einzuleiten, hat sie die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen so konkret wie möglich mitzuteilen und die Art der Prüfung zu bestimmen (§ 4 Abs. 1 PrüfvV). Insoweit dürfte die hier wiedergegebene Rechtsprechung des BSG nicht zur Anwendung kommen, soweit das BSG davon ausgeht, dass es keine Pflicht oder Obliegenheit der Krankenkasse gibt, Zweifel an der Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen durch substantiierten Vortrag zu untermauern. Nunmehr gilt § 4 Satz 1 PrüfvV, der eine Substantiierungspflicht vorsieht.

 

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 17.10.2014 13:49:29
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Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde.
 

Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG.

Urteil des BSG vom 08.10.2014, Az.: B 3 KR 7/14 R

- effektiver Rechtsschutz, Schlichtungsausschuss, Pflegesatzschiedsstelle, Prozessvoraussetzung, Zulässigkeit der Klage, Behördeneigenschaft, Verwaltungsakt, Klagegegner -

Mit Newsletter vom 08.10.2014 hatten wir Sie über die weitreichende Grundsatzentscheidung des BSG zum Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG anhand der Medieninformation des BSG informiert. Nunmehr liegt der Terminsbericht vor, der auch Aussagen zur Rechtsnatur der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Stellung nimmt. Des Weiteren wird der Frage nachgegangen, ob der Schlichtungsausschuss – wenn er funktionsfähig eingerichtet wurde – auch für Behandlungsfälle vorab angerufen werden muss, die vor dem 01.08.2013 durchgeführt wurden (Inkrafttreten des § 17c Abs. 4 i.V.m. Abs. 4b Satz 3 KHG).

Im Einzelnen hat das BSG folgende Festsetzungen getroffen:

  • Die Entscheidungen der Schiedsstelle/des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 4 KHG sind Verwaltungsakte. Die Schiedsstelle/der Schlichtungsausschuss ist als Behörde einzuordnen.

 

  • Die Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle/des Schlichtungsausschusses ist gegen die Schiedsstelle/den Schlichtungsausschuss zu richten.  

 

  • Die Anrufung der Schiedsstelle/des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 4 KHG ist auch notwendig für Krankenhausbehandlungsfälle (Krankenhausvergütungen), die vor dem 01.08.2013 durchgeführt worden sind.

Der Terminsbericht ist hier wiedergegeben.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich weiter berichten. 

  letzte Änderung: 10.10.2014 09:14:40
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Klagen auf Vergütung bis zu 2.000,00 € sind zulässig, solange nicht ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG eingerichtet wurde.
 

 Den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft ist dies verbindlich anzuzeigen. Gleiches gilt für die Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG.

Urteil des BSG vom 08.10.2014, Az.: B 3 KR 7/14 R

- effektiver Rechtsschutz, Schlichtungsausschuss, Pflegesatzschiedsstelle, Prozessvoraussetzung, Zulässigkeit der Klage - 

 

In einer weitreichenden Grundsatzentscheidung musste sich das BSG mit der Frage befassen, ob Klagen der Krankenhäuser auf Vergütung bis zu 2.000,00 € nach dem 01.08.2013 unzulässig sind, da § 17c Abs. 4 i.V.m. Abs. 4b Satz 3 KHG die vorherige Anrufung des Schlichtungsausschusses voraussetze. Das BSG hat in seiner Grundsatzentscheidung unmittelbare Klagen vor den Sozialgerichten für zulässig erachtet, solange kein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss bzw. keine funktionsfähige Pflegesatzschiedsstelle besteht und dies den zuständigen Verbänden der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaft verbindlich angezeigt wurde.