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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Newsletter Pflichtversicherungsanspruch
 

Zahlungsanspruch gegen eine Krankenkasse aufgrund eines Pflichtversicherungsanspruches des Patienten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

 

Sozialgericht Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 30.12.2016, Az.: S 18 KR 455/14

 

- Krankenhausbehandlungskosten, Pflichtversicherungsanspruch gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, Beweislasttragung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Sozialgericht Wiesbaden hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.12.2016 mit der Beweislast eines Krankenhauses bezüglich des Bestehens einer Krankenversicherung von behandelten Patienten befasst. Streitig war, ob im Behandlungszeitraum eine Mitgliedschaft bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse bestand.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das von hier aus vertretene klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten stationär in der Zeit vom 30.08.2010 bis zu seinem Tod am 23.09.2010. Die Behandlungskosten für den Behandlungsfall beliefen sich auf insgesamt 6.631,52 €. Der Patient war unstrittig zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der X-Krankenkasse (X) gesetzlich krankenversichert. Das Krankenhaus stellte daher der X die Kosten für die stationäre Behandlung in Rechnung und verwies darauf, dass der Patient während des Behandlungszeitraumes gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Pflichtmitglied bei der X gewesen sei. Die X wies die Rechnung mit dem Hinweis auf eine nicht bestehende Mitgliedschaft des Patienten bei ihrer Versicherung zurück. Der Patient sei zuletzt bis zum 25.04.1986 bei ihr krankenversichert gewesen. Im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum habe allerdings kein Versicherungsverhältnis bestanden. Zwar habe der zuständige Landkreis vorliegend der X mitgeteilt, dass die Beiträge für die freiwillige Krankenversicherung für die Zeit ab dem 01.07.2010 übernommen würden, allerdings könne der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gemäß § 9 Abs. 2 SGB V nur innerhalb von drei Monaten nach Beendigung einer Mitgliedschaft erklärt werden. Dies sei vorliegend nicht geschehen. Darüber hinaus bestehe auch deswegen kein Versicherungsverhältnis, weil der Patient Anspruch auf Leistung der Grundsicherung nach dem SGB XII gehabt habe. Der Patient habe vom 01.10.2009 bis zum 30.06.2010 Leistungen nach dem SGB XII bezogen. Diese Leistungen seien gestrichen worden, weil der Patient seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen sei. Dies könne der X nicht angelastet werden. Da die X die Zahlung verweigerte, hat das Krankenhaus seine Forderung auf dem Klagewege geltend gemacht.

 

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich.

 

 

Der Patient sei während der streitgegenständlichen Behandlung nach § 173 Abs. 1, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert gewesen.

 

 

Gemäß § 173 Abs. 1 SGB V seien Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte grundsätzlich Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse. Konstitutive Voraussetzung für die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen in einer gesetzlichen Krankenkasse sei folglich die Ausübung des Wahlrechts durch die Versicherten nach den § 173 ff. SGB V. Die Vorschriften wurden durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 neu gefasst worden. Die Neuregelung kehre das bisherige Verhältnis von der Regel der gesetzlichen Zuweisung und Ausnahme des Wahlrechts der Versicherten um. Die Begründung der Zuständigkeit durch die Wahl des Versicherten sei nunmehr bei allen Mitgliedern und Kassenarten die Regel, die gesetzliche Zuweisung zu einer bestimmten Krankenkasse die Ausnahme.

 

 

Für den streitgegenständlichen Personenkreis der Versicherungspflichtigen im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe der Gesetzgeber in § 174 Abs. 5 SGB V unter der Überschrift „Besonderer Wahlrechte“ eine Ausnahmeregelung getroffen. Nach dieser Regelung würden Versicherungspflichtige im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren. Die Versicherungspflicht entstehe unabhängig von einem Beitritt oder einer Anzeige kraft Gesetzes (BSG, Urteil vom 12.01.2011 - B 12 KR 11/09 R).

 

 

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V seien Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Im Rahmen dieser Vorschrift sei die Konkurrenzregelung des § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V zu beachten. Diese schließe eine Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dann aus, wenn die betreffende Person nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist. Dies gelte entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII. Nach § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V gelte dies zudem, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als ein Monat unterbrochen wird.

 

 

Tatbestandliche Voraussetzung für den streitgegenständlichen Vergütungsanspruch der Klägerin sei die zwischen den Beteiligten unstreitige Tatsache, dass der Patient zuletzt bis zum 25.04.1986 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war.

 

 

Die negativen Tatbestandsmerkmale (§ 5 Abs. 8a SGB V), die eine Versicherungspflicht im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entfallen lassen könnten, seien hingegen nicht erfüllt. Der Patient sei weder nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, noch sei er freiwilliges Mitglied der Beklagten bzw. nach § 10 SGB V familienversichert. Der Patient habe auch keine laufenden Leistungen nach SGB III, IV, VI, VII oder XII empfangen. Die Beklagte habe im Rahmen ihrer Darlegungslast für diese negativen Tatbestandsmerkmale keinen entsprechenden Tatsachenvortrag darlegen oder unter Beweis stellen können.

 

 

Eine freiwillige Krankenversicherung habe nicht vorgelegen. Zwar habe der Landkreis ausweislich der Kostenübernahmeerklärung gegenüber der Beklagten erklärt, dass die Krankenversicherungsbeiträge für eine freiwillige Krankenversicherung des Patienten gemäß § 32 SGB XII ab dem 01.07.2010 übernommen würden. Die nach § 9 Abs. 2 SGB V erforderliche Beitrittserklärung zur freiwilligen Krankenversicherung sei jedoch eine empfangsbedürftige Willenserklärung des Berechtigten (Patienten) die nach § 188 Abs. 3 SGB V schriftlich zu erfolgen habe. Der Patient habe den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung gegenüber der Beklagten allerdings nicht erklärt. Im Übrigen hätte die Erklärung innerhalb der dreimonatigen Ausschlussfrist des § 9 Abs. 2 SGB V nach der Beendigung der Mitgliedschaft im Jahr 1986 erfolgen müssen, was nicht der Fall gewesen sei.

 

 

Der Patient habe im streitgegenständlichen Zeitraum auch keine laufenden Leistungen nach dem SGB XII empfangen. Für den „Empfang“ der Leistungen im Sinne von Absatz 8a komme es auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt bestimmten zuerkannten Beginn des Leistungsanspruchs an (BSG, Urteil vom 06.10.2010 - B 12 KR 25/09 R). Der Landkreis als zuständiger Träger der Sozialhilfe habe dem Patienten für den streitgegenständlichen Zeitraum allerdings keine Leistungen durch Verwaltungsakt zuerkannt. Es könne dahinstehen, ob der Patient ggf. einen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII gehabt haben könnte. Maßgeblich sei, dass der Patient zum Zeitpunkt der stationären Behandlung aufgrund fehlender positiver Verwaltungsentscheidung des Sozialhilfeträgers tatsächlich keine Leistungen zuerkannt bekommen und diese Leistungen in der Folge tatsächlich nicht empfangen hat. Hieran ändere auch die Tatsache nichts, dass der Patient bis Juni 2010 Sozialhilfeleistungen bezogen habe und diese Leistungen nur aufgrund seiner mangelnden Mitwirkung gestrichen wurde. Der tatsächliche Bezug von Sozialleistungen sei in dem streitgegenständlichen Leistungszeitraum nämlich länger als ein Monat unterbrochen gewesen (§ 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V).

 

 

Anmerkung

 

 

Die Kammer des Sozialgerichts Wiesbaden gibt in seiner Entscheidung einen detaillierten Überblick über die jeweiligen Ausformungen gesetzlicher Krankenversicherungen und deren Begründung sowie deren Fortbestand im Falle eines zum Zeitpunkt der Behandlung eines Patienten unklaren Versicherungsstatus. Die Kammer hat klargestellt, dass eine gesetzliche Krankenkasse, wenn sie sich im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens darauf beruft, dass sie nicht der letzte Versicherer war bzw. ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht, diese Einwendungen zu beweisen hat. Kann sie dies nicht, geht dies zu ihren Lasten und sie muss die Regelungen der §§ 174 Abs. 5, 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gegen sich gelten lassen.

 

 

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 20.01.2017 08:35:25
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachterliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten.

BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az.: B 1 KR 22/16 R

- Aufwandspauschale, Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Rechnungslegung, MDK-Prüfung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Unwirtschaftlichkeit -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

nachdem sich mehrere erstinstanzliche Sozialgerichte gegen die Auffassung des BSG zur Aufwandspauschale gewandt haben, hat nunmehr das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen seine Rechtsauffassung hierzu bestätigt. Die Aufwandspauschale fällt daher nur bei einer Auffälligkeitsprüfung in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots an.

Sachverhalt

Im vorliegenden Verfahren wurde der MDK von der AOK Niedersachsen mit einer Prüfung einer Abrechnung beauftragt. Die Krankenhausbehandlung erfolgte vom 05. bis 13.01.2010. Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, die Hauptdiagnose und weitere Kodierungen nach dem OPS (Version 2010). Im Ergebnis bestätigt der MDK die Richtigkeit der abgerechneten DRG-Fallpauschale. Das Krankenhaus forderte vergeblich von der Beklagten die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Die Vorinstanzen verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale. Das BSG gab der Revision der Krankenkasse statt und verneinte den Anspruch auf Aufwandspauschale.

Entscheidungsgründe

Das BSG lässt sich von folgenden Kernargumenten leiten:

·       Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie dient der Einschränkung von Prüfungen, die Krankenkassen  ohne berechtigten Anlass oder sogar durch missbräuchliche Prüfungsbegehren eingeleitet haben. Sie bezieht sich nicht auf Verfahren, zu denen es durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (BSG, aaO, Rdz 9)

·     Die Aufwandspauschale fällt nur dann an, wenn die Krankenkasse den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt hat, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d.h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Ein Anspruch auf Aufwandspauschale besteht nur bei Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeiten (Die weitergehende Auffassung des 3. Senats wird ausdrücklich aufgegeben – BSG, aaO, Rdz 9)

· Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfüllt. Das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime.

·        Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung dient dazu, die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen. Sie beruht auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung (BSG, aaO, Rdz 16).

·      Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist kein Raum.

·      Die Beauftragung des MDK bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung ist rechtlich zulässig. Das Krankenhaus darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs. 2 SGB V zur Erfüllung seiner Verpflichtungen des MDK bedienen. Es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die vollständigen Daten nach § 301 SGB V an die Krankenkasse weiterleitet oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der Krankenkasse die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt.

·     Das Krankenhaus ist verpflichtet, die Daten zur Abrechnung zutreffend und vollständig anzugeben. § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen.

·     „Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen“(BSG, aaO, Rdz 25).

·      Es entspricht den eigenen Interessen des Krankenhauses, der Krankenkasse die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben.

·      „Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der Krankenkasse vor, ermöglicht der Krankenkasse die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis“ (BSG, aaO, Rdz 28).

·    Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen (BSG, aaO, Rdz 33).

·   Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit kann auch Anlass zur Einschaltung des MDK durch die Krankenkasse sein. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nicht aus (BSG, aaO, Rdz 34).

·        Das BSG führt in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 zusätzlich aus:

„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“

Anmerkungen

Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem sich eine Vielzahl von Sozialgerichten mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.

Alle diese fundierten Gegenargumente hat das BSG zur Seite gelegt und seine bisherige Rechtsprechung beibehalten. Das Urteil des BSG offenbart in der Tiefe der Auseinandersetzung mit den Gegenargumenten die Argumentationsnöte des BSG bei der Interpretation einer einfachgesetzlichen Regelung, die nur zum Ziel hat, den Aufwand des Krankenhauses durch eine Pauschale abzudecken, die dann anfällt, wenn es zu keiner Rechnungsminderung kommt. Deutlich wird dies daran, dass das BSG für die Prüfungsbefugnis der Krankenkasse bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung auf die Rechnungslegung nach allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen zurückgreifen musste. Würde dies zutreffen, wären die Detailregelungen in § 275 SGB V zur Beauftragung des MDK überflüssig.

Letztlich konnte auch die Änderung des Gesetzgebers zu § 275 Abs. 1c SGB V in Folge des KHSG das BSG nicht zum Umdenken veranlassen.

§ 275 Abs. 1c SGB V ist zum 01.01.2016 wie folgt ergänzt worden:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Die Rechtsprechung des BSG hat daher nur noch für zurückliegende Zeiträume Bedeutung.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  letzte Änderung: 19.01.2017 08:39:46
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Newsletter Mehrleistungsabschlag
 

Ausreichend für die Anerkennung der Abschlagsfreiheit von Mehrleistungen aufgrund der Krankenhausplanung ist eine Billigung durch die zuständige Krankenhaus-planungsbehörde. Die Billigung kann auch nachträglich von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde erklärt werden.

- Mehrleistungsabschlag, Abschlagsfreiheit, Ausnahmetatbestand, zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung, Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde, nachträgliche Billigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

eine Pflegesatzschiedsstelle nach § 18a KHG musste sich kürzlich mit der Frage befassen, ob zusätzliche Kapazitäten, die vom Krankenhaus geschaffen wurden, als abschlagsfrei nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG anerkannt werden.

Zwischen den Vertragsparteien war unstreitig, dass zusätzliche Kapazitäten (Neueinrichtung einer geriatrischen Station) geschaffen wurden, die zu Mehrleistungen führten. Das Krankenhaus hatte hierzu eine ausdrückliche Billigung der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde vorgelegt, die zum Ausdruck brachte, dass die neu eingerichtete geriatrische Station nicht nur im Interesse des Landes liegt, sondern sogar vom Land als erforderlich angesehen wird, um der derzeitigen und künftigen Nachfrage in der Geriatrie Rechnung zu tragen.

Der von uns vertretene Krankenhausträger hatte im Einzelnen konkret dargelegt, dass die Billigung von der Krankenhausplanungsbehörde vor dem eigentlichen Umbau und Schaffung der zusätzlichen Kapazitäten erfolgte. Demgegenüber stellten die Sozialleistungsträger auf die vorausgehende Planung der Umbaumaßnahme ab und wandten im Ergebnis ein, vorliegend sei eine nachträgliche Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde erfolgt. Dies reiche nicht aus; eine Billigung durch die Krankenhausplanungsbehörde müsse vor Beginn der Planungsphase vorliegen.

Die angerufene Schiedsstelle hat zunächst festgestellt, dass eine Befreiung vom Mehrleistungsabschlag dann in Betracht kommt, wenn das Land sich diese Maßnahme zurechnen lässt, also von Seiten des Landes zum Ausdruck kommt, dass die Kapazitätserweiterung gutgeheißen wird. Davon sei nach dem Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris, auszugehen. Auch die Sozialleistungsträger hätten nicht in Abrede gestellt, dass die zusätzlichen Kapazitäten bedarfsnotwendig und sachgerecht seien.

Im Übrigen stellte die Schiedsstelle fest, dass es unerheblich sei, wann das Krankenhaus um die Zustimmung ersucht und wann diese erteilt wurde. Zwar sei es sinnvoll, die Zustimmung der Krankenhausplanungsbehörde so früh wie möglich einzuholen, notwendig sei dies allerdings nicht. Entscheidend sei ausschließlich, ob die Kapazitätserweiterung nach Auffassung der Krankenhausplanungsbehörde zur Patientenversorgung erforderlich und daher planerisch zu billigen ist.

Anmerkung

Grundlage der Entscheidung der Schiedsstelle ist das Urteil des BVerwG vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14, juris. Danach setzt § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG voraus, dass die Krankenhausplanungsbehörde die Erweiterung der Kapazitäten des Krankenhauses gebilligt hat. Dabei lässt es das BVerwG ausreichen, wenn die zuständige Krankenhausplanungsbehörde ihr Einverständnis mit der Maßnahme außerhalb des Krankenhausplans erklärt hat (BVerwG, a.a.O., Rdz. 40). Ausfluss dieser Rechtsprechung ist die unterschiedliche Art und Weise der Krankenhausplanung in den Bundesländern, die sich zum Teil auf eine reine Rahmenplanung beschränkt und keine Planbetten mehr ausweist.

In Fortführung der Rechtsprechung des BVerwG hat die Schiedsstelle zu Recht den Zeitpunkt der Billigung der Maßnahme durch die Krankenhausplanungsbehörde für irrelevant gehalten. Dies ist der richtige Ansatzpunkt, da die Zurechnung einer kapazitätserweiternden Maßnahme für das Land unabhängig vom Zeitpunkt der Erklärung ist. Das BVerwG hat hierzu bereits ausgeführt, dass es nicht notwendig ist, dass der Anstoß zur Erweiterung der Kapazitäten von Seiten der Krankenhausplanungsbehörde ausgegangen ist. Entscheidend sei vielmehr, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist.

Der Schiedsstellenbeschluss hat daher vollumfänglich der Auffassung des Krankenhausträgers Rechnung getragen und die durch die Kapazitätserweiterung bedingten Mehrleistungen vom Mehrleistungsabschlag ausgenommen.

  Datum: 16.01.2017 10:05:42
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Newsletter: Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorung
 

Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 30.11.2016, Az.: S 1 KR 288/16

 

- Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion, Coils, Zulässigkeit der Behandlungsmethode, Vergütung des Behandlungsfalles -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das Sozialgericht für das Saarland hat sich in seinem Gerichtsbescheid vom 30.11.2016 mit der Abrechenbarkeit und Verwendung von Lungencoils beschäftigt. Im Ergebnis hat das Sozialgericht klargestellt, dass es sich bei der Behandlungsmethode nicht um eine Außenseitermethode handelt.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte eine Versicherte stationär vom 30.08.2015 bis zum 08.09.2015. Es wurde u.a. die Implantation eines Coils zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion durchgeführt. Die Patientin litt an einem schweren Lungenemphysem mit einer COPD Stadium IV nach Gold. Konservative Therapien (inhalative Medikamente, Langzeitsauerstofftherapie, Rehabilitationsmaßnahmen) blieben bislang erfolglos. Für die stationäre Behandlung stellte das Krankenhaus der beklagten gesetzlichen Krankenversicherung die DRG E05C (Andere große Eingriffe am Thorax, ohne äußerst schwere CC, außer bei bösartiger Neubildung) in Höhe von 19.864,21 € in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Rechnung lediglich in Höhe von 3.123,81 €. Sie beruft sich auf ein eingeholtes MDK-Gutachten, mit welchem dieser zur Auffassung gelangt war, dass es nicht vertretbar sei, die Anwendung von Coils zur Lungenvolumenreduktion in der Regelversorgung anzuwenden. Das Krankenhaus machte daraufhin seine Forderung gerichtlich geltend. Zur Begründung seines Anspruchs trug das Krankenhaus vor, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils eine zulässige Behandlungsmethode darstelle, die nach bisher vorliegenden Studien medizinisch anerkannt sei. Im stationären Bereich sei die Anwendung dieser Untersuchungs- und Behandlungsmethode zulässig, da ein Negativvotum des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht vorliege. Vor diesem Hintergrund hätten das Krankenhaus und die Krankenkasse im Rahmen ihrer Budgetverhandlungen ausdrücklich auch die Untersuchungs- und Behandlungsmethode der endobronchialen bronchoskopischen Nitionalspiralen (Coils) vereinbart.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Die Klage des Krankenhauses auf vollständige Bezahlung der Krankenhausrechnung war erfolgreich. Das Sozialgericht vertritt die Auffassung, dass es sich bei der durchgeführten bronchoskopischen Lungenemphysembehandlung mittels Coils auch nicht um eine Behandlungsmethode handelt, die als Außenseitermethode qualifiziert werden könne. Dies zeige sich an den von der Klägerin zitierten Studien und wissenschaftlichen Veröffentlichungen sowie an der ausdrücklichen Vereinbarung eines budgetrelevanten Entgeltes. Darüber hinaus habe die Klägerin zur Überzeugung des Gerichts dargelegt, dass die stationäre Aufnahme und die durchgeführte bronchoskopische Lungenemphysembehandlung mittels Coils bei der Patientin aufgrund ihrer bisherigen Krankheitshistorie sowie ihrem damaligen Gesundheitszustand medizinisch notwendig waren.

 

 

Anmerkung

 

 

Das Sozialgericht hat festgestellt, dass es sich bei der Verwendung und Behandlung durch die endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils nicht um eine Außenseitermethode handelt. Die Abrechnung ist daher zu Recht erfolgt.

 

 

 

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 21.12.2016 09:06:25
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Die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG
 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Bundestag hat am 10.11.2016 in dritter Lesung das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) beschlossen. Da es sich um ein nicht zustimmungspflichtiges Gesetz handelt, ist davon auszugehen, dass der Bundesrat das Gesetz passieren lassen wird.

Nachfolgend werden die 10 wichtigsten Neuregelungen des PsychVVG dargestellt.

1.      Neuausrichtung des PEPP-Systems

Der Gesetzgeber macht eine Kehrtwendung von dem ursprünglich vorgesehenen Preissystem hin zu einem Budgetsystem. Er hebt daher die ursprünglich vorgesehene Konvergenz von krankenhausindividuellen Preisen zu einem Landes-Preisniveau wieder auf. Das eingeführte PEPP-System bleibt als Abrechnungssystem bestehen.

2.      Verlängerung der Optionsphase

Die Optionsphase wird bis 31.12.2017 verlängert. Allerdings entfallen die bisherigen Anreize zur Ausübung der Option. Ab dem Jahr 2018 ist das neue Entgeltsystem unter budgetneutralen Bedingungen von allen psychiatrischen/psychosomatischen Einrichtungen zwingend anzuwenden.

3.      Grundlage der Budgetverhandlung bis 31.12.2019

Die Budgetverhandlungen vor Ort erfolgen auf der Grundlage des § 6 Abs. 1 BPflV a.F. (in der am 31.12.2012 geltenden Fassung). Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2019.

4.   Neuer Ausnahmetatbestand bei Unterschreitung der Vorgaben der Psych-PV

Es wird ein weiterer Gesamtbetrags-Erhöhungstatbestand in § 18 Abs. 3 BPFlV idF PsychVVG eingeführt. Werden die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen im Jahr 2016 unterschritten, kann das Krankenhaus den Gesamtbetrag in Höhe der entstehenden Kosten für die zusätzlich zu besetzenden Stellen gesamtbetragserhöhend ab dem Jahr 2017 geltend machen. Die gesetzlich normierte Obergrenze kann daher überschritten werden. Hierfür ist ein Nachweis gegenüber dem InEK und den Krankenkassen erforderlich, der im Einzelnen geregelt ist.

5.      Nachweispflicht der Einhaltung der Vorgaben der Psych-PV (2016 – 2019)

Für die Jahre 2016 bis 2019 hat das Krankenhaus gegenüber dem InEK und den Krankenkassen nachzuweisen, inwieweit die Vorgaben der Psych-PV zur Zahl der Personalstellen eingehalten werden. Aus dem Nachweis muss insbesondere die vereinbarte Stellenbesetzung in Vollkräften, die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften, jeweils gegliedert nach Berufsgruppen, sowie der Umsetzungsgrad der personellen Anforderungen hervorgehen. Der Nachweis ist retrospektiv bereits für das Jahr 2016 zum 01.08.2017 zu führen. Ab dem Jahr 2020 gilt die Nachweispflicht bezogen auf die Einhaltung der Vorgaben des G-BA zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal nach § 136a Abs. 2 SGB V.

6.      Rückzahlungspflichten – Absenkung des Gesamtbetrags

In dem Zeitraum 2017 bis 2019 muss keine Rückzahlung von Mitteln für die Personalaufstockung bzw. keine Absenkung des Gesamtbetrags erfolgen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die im Gesamtbetrag vereinbarten Mittel für Personal vollständig für die Finanzierung von Personal verwendet wurden. Damit erhält das Krankenhaus die Möglichkeit, darzulegen, dass die zur Verfügung gestellten Mittel für alle Personalkosten in der Einrichtung notwendig waren und zweckentsprechend verwendet wurden. Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass auch Kosten für Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die als Sachkosten zugeordnet werden, als Personalkosten zu berücksichtigen sind. Wird im Rahmen der Vereinbarung des Gesamtbetrags für das folgende Kalenderjahr festgestellt, dass die vereinbarten Personalkosten im vorangegangenen Kalenderjahr nicht unterschritten wurden, darf auch bei Unterschreitung der Personalvorgaben der Psych-PV der Gesamtbetrag nicht abgesenkt werden. Es handelt sich insoweit um eine zweckentsprechende Mittelverwendung.

7.      Mindestpersonalvorgaben des G-BA ab dem Jahr 2020

Die Psych-PV wird ab dem Jahr 2020 durch Mindestpersonalvorgaben des G-BA abgelöst. Bei der Vereinbarung des Gesamtbetrags sind die durch die Umsetzung der Mindestpersonalvorgaben des G-BA entstehenden Kosten zu berücksichtigen. Insoweit kann auch die Obergrenze überschritten werden. Wie die Mindestpersonalvorgaben des G-BA aussehen, ist zurzeit noch nicht absehbar. Ergibt der zu führende Nachweis nach § 18 Abs. 2 BPflV idF PsychVVG, dass eine vereinbarte Stellenbesetzung nicht vorgenommen wurde, haben die Vertragsparteien zu vereinbaren, inwieweit der Gesamtbetrag abgesenkt wird. Dies gilt aber nur, wenn eine dauerhafte Unterschreitung der vereinbarten Stellenzahl vorliegt. Wird nach Absenkung des Gesamtbetrags eine Stellenbesetzung vorgenommen, ist der Gesamtbetrag für den nächsten Budgetzeitraum in Höhe der entstehenden Kosten wieder anzuheben.

8.      Etablierung eines leistungsbezogenen Vergleichs

Das PsychVVG führt einen leistungsbezogenen Vergleich auf Landes- und Bundesebene ein (§ 4 BPflV idF PsychVVG). Dieser wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene erstellt. Dieser leistungsbezogene Vergleich dient der Unterstützung der Vertragsparteien bei der Vereinbarung eines leistungsgerechten Gesamtbetrags, eines leistungsgerechten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts und sonstiger leistungsgerechter krankenhausindividueller Entgelte. Regionale und strukturelle Besonderheiten können berücksichtigt werden. Ab dem Jahr 2020 sind die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs bei der Vereinbarung des Gesamtbetrages zu berücksichtigen. Führen die Ergebnisse des Vergleichs dazu, dass der Gesamtbetrag zu vermindern (ggf. zu erhöhen) ist, haben die Vertragsparteien ab dem Jahr 2020 über Umfang, Dauer und weitere Einzelheiten der Anpassung des Gesamtbetrags eine Anpassungsvereinbarung zu treffen. Entgelte, die die maßgeblichen Vergleichswerte nach § 4 BPflV idF PsychVVG deutlich überschreiten, dürfen nur vereinbart werden, wenn der Krankenhausträger schlüssig darlegt, aus welchen Gründen die Überschreitung unabweisbar ist. Nach der Gesetzesbegründung ist von einer deutlichen Überschreitung dann auszugehen, wenn die maßgeblichen Vergleichswerte um mehr als 1/3 überschritten werden. Für die Notwendigkeit der Überschreitung trägt das Krankenhaus letztlich die Beweislast.

9.      Tariferhöhungsrate

Das PsychVVG sieht wiederum eine Tariferhöhungsrate vor (40 % der auf Bundesebene vereinbarten Erhöhungsrate für Tariferhöhungen), unabhängig davon ob Einrichtungen optieren oder nicht optieren.

10.  Home Treatment

Als neue Behandlungsform der Krankenhausbehandlung wird das sog. Home Treatment (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld) eingeführt. Die Regelung hierfür findet sich in § 115d SGB V idF PsychVVG. Damit soll die sektorübergreifende Versorgung gestärkt werden. Die Festlegung der näheren Einzelheiten obliegt der Selbstverwaltung auf Bundesebene.

Anmerkungen von RA Friedrich W. Mohr, Fachanwalt für Medizinrecht

Aus der Vielzahl der Neuerungen durch das PsychVVG werden sich für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen neue strategische Überlegungen (insbesondere zur Leistungserbringung) ergeben müssen. Besondere Bedeutung erlangen hierbei die neuen Nachweispflichten und die sich ggf. daraus ergebenden Rückzahlungspflichten bei nicht zweckentsprechender Mittelverwendung. Dabei haben die Krankenhäuser zur Vermeidung einer Rückzahlungspflicht (beginnend mit dem Jahr 2018 für das Jahr 2017) darzulegen, dass sie die im Gesamtbetrag vorgesehenen Mittel für das beschäftigte Personal zweckentsprechend verwendet haben. Damit kommt der Vereinbarung für das Jahr 2016 als Ausgangspunkt besonderes Gewicht zu. Aus der Vereinbarung des Jahres 2016 sollte sich der Personalkostenblock ergeben. Darauf stellt auch die Gesetzesbegründung ab, die auf den Abschnitt K3 nach Anlage 1 der BPflV in der am 31.12.2012 geltenden Fassung verweist. Soweit noch kein Abschluss einer Budgetvereinbarung für das Jahr 2016 erfolgt ist, sollte unbedingt eine sachgerechte Darstellung bei den K-Teilen erfolgen. Im Übrigen ist darauf zu achten, dass die neu eingeführte Nachweispflicht auch bereits für das Jahr 2016 retrospektiv gilt und bis zum 01.08.2017 erfüllt werden muss.

Die Budgetverhandlungen werden von dem Hintergrund der Neuerungen durch das PsychVVG in jedem Falle schwieriger und konfliktträchtiger.

 

  letzte Änderung: 01.02.2017 15:44:12
 
Newsletter Fixkostendegressionsabschlag
 

Der Gesetzgeber hat für die Jahre 2017 und 2018 den Fixkostendegressionsabschlag in Höhe von 35 Prozent festgelegt.

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Fixkostendegressionsabschlag (FDA) nach § 4 Abs. 2b KHEntgG stellt einen Vergütungsabschlag für Fallpauschalen-Leistungen dar, die gegenüber dem Vorjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden.

Nachdem die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen weit überzogene Forderungen in Höhe von 92,5 % und darüber hinaus gestellt hatten, hat nunmehr der Gesetzgeber im Rahmen des PsychVVG für die Jahre 2017 und 2018 den FDA bundesweit in Höhe von 35 % festgelegt. Erst für das Jahr 2019 müssen die Vertragsparteien auf Landesebene den FDA vereinbaren. Nach der Begründung wird davon ausgegangen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene dann die bisherigen gesetzlichen Werte als Basis für ihre Verhandlungen nutzen.

Gleichzeitig hat der Gesetzgeber für die Verhandlungen der Vertragsparteien vor Ort eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 % vorgegeben. Nach der Regelung in § 4 Abs. 2b KHEntgG kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten sind (soweit es sich nicht um Leistungen handelt, deren Bewertung nach § 9 Abs. 1c KHEntgG abgesenkt oder abgestuft wurde), ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer vereinbart werden. Hierfür besteht nunmehr befristet für die Jahre 2017 und 2018 eine gesetzliche Obergrenze in Höhe von 50 %.

Da das PsychVVG nicht zustimmungspflichtig ist, ist davon auszugehen, dass die vorstehenden Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes in dieser Form rückwirkend zum 10.11.2016 (Tag der 3. Lesung des Deutschen Bundestages) in Kraft treten.

  letzte Änderung: 17.11.2016 08:57:33
 
Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Regelung über eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V umfasst nur Prüfbegehren, die mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung kontrollieren sollen.

Urteile des BSG vom 25.10.2016, B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R und B 1 KR 19/16 R

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlich-keitsprüfung, MDK-Prüfung, eigenständiges Prüfregime -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in vier Musterverfahren hat sich das BSG erneut zur Frage der Abrechnung einer Aufwandspauschale geäußert, wenn ausschließlich die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung betroffen ist. Der 1. Senat ist bei seiner bisherigen Rechtsauffassung geblieben, obwohl eine Vielzahl von unterinstanzlichen Sozialgerichten sich gegen die Rechtsprechung des BSG mit durchschlagenden Argumenten gewehrt hat.

Sachverhalt

In allen Verfahren wurde der MDK von der jeweiligen Krankenkasse mit einer Prüfung beauftragt. Die Krankenhausbehandlungen erfolgten im Jahr 2010 bzw. im Jahr 2014.

Der Prüfauftrag an den MDK bezog sich auf Nebendiagnosen, Hauptdiagnosen und die Frage, ob Operationen und Prozeduren korrekt kodiert worden seien. Teilweise nahm der Prüfauftrag ausdrücklich auf § 275 Abs. 1c SGB V Bezug genommen.

In allen Fällen führten die MDK-Prüfungen zu keiner Rechnungskürzung, so dass die Krankenhäuser jeweils die Aufwandspauschale in Rechnung stellten.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat in seinen Entscheidungsgründen seine bisherige Rechtsprechung bestätigt und ausdrücklich beibehalten. Die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ist eine eigenständige Prüfungsform. Sie kontrolliert, dass das Krankenhaus seine Informations- und Abrechnungspflichten durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung erfülle. Dieses Prüfungsrecht entspreche seit jeher den allgemeinen Grundsätzen der Rechnungsprüfung des bürgerlichen Rechts. Die Aufwandspauschale könne nur dann in Betracht gezogen werden, wenn mit Hilfe des MDK die Wirtschaftlichkeit der Behandlung geprüft werden soll. Für eine Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung sei kein Raum.

Abschließend führt das BSG in seinem Terminsbericht vom 25.10.2016 aus:

„Das Gesetz begünstigt jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 keine in tatsächlicher Hinsicht möglicherweise unzutreffenden, irreführenden, vermögensschädigenden oder gar strafrechtlich relevanten Abrechnungen, in dem es hierbei unzutreffende Angaben durch ein zeitliches Prüffenster von 6 Wochen und anschließende Verwertungsverbote vor Entdeckung schützt.“

Anmerkung

Es ist bedauerlich, dass das BSG nicht zu einer Neubewertung seiner Rechtsprechung gekommen ist, nachdem eine Vielzahl von Sozialgerichten sich mit beachtlichen Argumenten gegen diese Rechtsprechung gewandt hat. Nach der unterinstanzlichen Rechtsprechung gibt es kein eigenständiges Prüfregime einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. Die Schaffung eines solchen Konstrukts sei rechtlich zweifelhaft. Im Übrigen bestünde dann auch für die Krankenkasse keine Möglichkeit, auf der Basis des § 275 Abs. 1c SGB V den MDK zu beauftragen. Gewichtige Datenschutzgründe sprächen daher auch gegen die Auffassung des 1. Senats des BSG.

SG Mainz, Urteil  vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

SG Speyer, Urteil vom  28.07.2015 - S 19 KR 588/14

SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

SG Gelsenkirchen, Urteil vom 07.01.2016 - 11 KR 1630/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 -  S 5 KR 100/15

SG Trier, Urteile vom 17.02.2016 - S 5 KR 108/15

Alle diese nachvollziehbaren und gewichtigen Argumente hat das BSG in seinen vorgenannten Entscheidungen zur Seite gelegt.

Hervorsticht der letzte Satz im Terminsbericht vom 25.10.2016, in dem indirekt Vorwürfe wegen Falschabrechnung im Krankenhausbereich in den Vordergrund der Entscheidung gerückt werden. Danach sollen unzutreffende, irreführende oder strafrechtlich relevante Abrechnungen nicht vor Entdeckung geschützt werden.

Der Zusammenhang zur Aufwandspauschale erschließt sich dabei nicht. In allen Fällen hat das Krankenhaus gerade zutreffende Angaben gemacht und eine korrekte Abrechnung durchgeführt, was im anschließenden Prüfverfahren vom MDK ausdrücklich bestätigt worden ist. Die indirekte Unterstellung des 1. Senats ist daher nicht gerechtfertigt.

Des Weiteren lässt das BSG anklingen, dass ab dem 01.01.2016 auch die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auslöst. Durch das KHSG ist § 275 Abs. 1c SGB V wie folgt ergänzt worden:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht des BSG vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich erneut berichten.

 

  letzte Änderung: 28.10.2016 08:26:21
 
Newsletter Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
 

Für die Darlegung, dass eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Krankenhaus das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, dürfen keine zu strengen Maßstäbe angelegt werden. Stellungnahmen ärztlich-wissenschaftlicher Fachgesellschaften, die eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode befürworten, reichen als Nachweis hierfür aus (Nichtgenehmigungsbescheid der zuständigen Genehmigungsbehörde).

- NUB Endobarrier®, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, G-BA, Schiedsstelle -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem Verfahren vor der Schiedsstelle ging es um die Festsetzung des NUB Endoskopische biliodigestive Diversion mittels Kunststoffconduit zur Behandlung adipöser Typ-2-Diabetiker – kurz Endobarrier® genannt. Die Schiedsstelle vertrat die Auffassung, dass hierfür zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen vorliegen müssen. Bloße Befürwortungen dieser Behandlungsmethode durch ärztlich-wissenschaftliche Fachgesellschaften wurden als nicht ausreichend angesehen. Hiergegen hatte das beantragende Krankenhaus Antrag auf Versagung der Genehmigung bei der zuständigen Behörde gestellt. Diesem Antrag wurde nunmehr Rechnung getragen.

Auffassung der Genehmigungsbehörde

Die Genehmigungsbehörde legt in ihrem Bescheid – wie die Schiedsstelle – die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V zu Grunde. Diese Vorschrift lautet wie folgt:

„Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist.“

Im vorliegenden Fall drehte sich der Streit um die Auslegung des Rechtsbegriffes „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“. Das Krankenhaus hatte in dem Schiedsstellenverfahren, das von uns betreut wurde, auf das Positionspapier der Fachgesellschaften zur Anwendungsempfehlung der endoskopischen biliodigestiven Diversion in Deutschland – DDG/DGAV/DGVS – in: Fachzeitschrift Gastroenterol 2014; 52: 606-612 – hingewiesen. Die Fachgesellschaften kamen zur Auffassung, dass die vorgenannte Behandlungsmethode für adipöse Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Therapieoption und Ergänzung zur konventionellen Therapie entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes darstellt. Die Empfehlung gilt als Therapiealternative für die Behandlung erwachsener Patienten (Mindestalter: 18 Jahre) mit Diabetes mellitus Typ 2 und Übergewicht (BMI 30 - 45), wenn diese Patienten unter den Therapiealgorythmen nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes ihre persönlichen individuellen Therapieziele über einen Zeitraum von 3 – 6 Monaten nicht erreichen konnten. Für dieses Patientenkollektiv steht derzeit keine Erfolg versprechende andere Therapieoption zur Verfügung (Positionspapier, a.a.O., Seite 611).

Die Schiedsstelle hielt eine entsprechende Empfehlung nicht für ausreichend, um das Potential einer alternativen Behandlungsmethode nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V zu belegen. Sie lehnte daher die Festsetzung der neuen Behandlungsmethode Endobarrier ab.

Die Genehmigungsbehörde schloss sich jedoch der Auffassung des Krankenhauses an, wonach der Begriff „Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative“ nicht zu eng gesehen werden darf. Sowohl die Gesetzesbegründung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz als auch die bisherige Rechtsprechung gehen davon aus, dass die Methode lediglich in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung darstellen muss, wie z.B. die Methode weniger Nebenwirkung hat, eine Optimierung der Behandlung bedeutet oder eine für den Patienten nicht geeignete Behandlungsmethode ersetzt. Hierzu seien Fallberichte, Fallserien, kleinere epidemiologische Untersuchungen und Übersichtsarbeiten zur Bejahung eines Potentials im Sinne des § 137c SGB V ausreichend.

Ergänzend verweist die Genehmigungsbehörde darauf, dass mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V erleichtert werden sollte, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden können, auch wenn sie noch nicht durch Studien ausreichend belegt sind und ihr Nutzen noch nicht auf einem hohen Evidenzlevel belegt ist.

Empfehlung

§ 137c Abs. 3 SGB V bezieht sich auf alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und nicht nur auf NUBs. Durch die Einführung dieser Vorschrift sollte eine Förderung von innovativen Behandlungsmethoden erzielt werden und der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhausbereich wieder Geltung verschafft werden, nachdem das BSG hierzu eine andere Auffassung vertreten hatte (Urteil des BSG vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 2/12 R).

Liegen Fallberichte, Untersuchungen oder Empfehlungen der Fachgesellschaften vor, reicht dies aus, um die Behandlung im Krankenhaus durchführen zu können.

Es wird daher empfohlen, wenn Krankenhausbehandlungsmaßnahmen von Seiten der Krankenkassen als medizinisch nicht ausreichend belegt angesehen werden, auf die Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V hinzuweisen und ggf. die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

  Datum: 14.10.2016 12:14:18
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Newsletter Nachberechnung
 

Krankenhäuser sind berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe - vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze, die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats). Die Nachberechnung ist nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden vollen Kalenderjahres möglich.

BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R

- Schlussrechnung, Nachforderung, Nachberechnung, Kalenderjahr, Verjährung, Verwirkung, Hauptdiagnose, Deutsche Kodierrichtlinie D002f, ex-post Betrachtung -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat in diesem Urteil vor allem zwei Aspekte herausgestellt: Die bisher vom 3. BSG-Senat vertretene Auffassung, Krankenhäuser dürften nur Nachforderungen außerhalb der 6-Wochen-Frist geltend machen, wenn der Betrag mindestens 300,00 € bzw. 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages beträgt, wird ausdrücklich aufgegeben. Das BSG hält jedoch weiter an seiner Rechtsauffassung fest, dass die Nachforderung bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahrs geltend gemacht werden muss.

Sachverhalt

Die Parteien stritten über die Berechtigung des Krankenhauses, eine Nachforderung außerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkassen vorzunehmen. Die Klägerin stellte für die Krankenhausbehandlung am 11.03.2010 eine Schlussrechnung in Höhe von 1.474,19 €. Am 16.05.2011 korrigierte das Krankenhaus die Schlussrechnung und berechnete 5.138,22 € nach. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachzahlung und berief sich auf den Grundsatz von Treu und Glauben. Sie wandte ein, dass die Nachberechnung nicht zeitnah, sondern außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt sei.

Die Klage hatte in den Vorinstanzen Erfolg.

Die Revision der Krankenkasse hatte im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Rheinland-Pfalz zurückverwiesen, da über den geltend gemachten Anspruch auf Zahlung nicht abschließend entschieden werden konnte. Insoweit bedarf es einer erneuten Beurteilung durch das LSG Rheinland-Pfalz.

Das BSG verwies darauf, dass vorliegend die Deutsche Kodierrichtlinie D002f maßgeblich für die Entscheidung über die Höhe der Forderung des Krankenhauses sei. Danach komme es auf die Diagnose an, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist. Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zur Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen, und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am Besten der Hauptdiagnosen – Definition – entspricht. In diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbrauchte.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG heraus, dass damit nicht ein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil („der behandelnde Arzt“) gemeint ist, sondern es auf objektive Maßstäbe ankommt. Diese Voraussetzungen könnten jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen festgestellt werden und unterliegen der vollen richterlichen Nachprüfung. Aus dem Begriff „nach Analyse“ folge, dass es auf die objektive ex-post Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ankomme. Die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen spiele dabei keine Rolle.

Die Einwände der beklagten Krankenkasse, eine Nachberechnung dürfe nur im laufenden Haushaltsjahr erfolgen, wies das BSG zurück. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passe als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist nicht. Das Rechtsinstitut der Verwirkung finde nämlich nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung.

In diesem Zusammenhang stellt das BSG jedoch heraus, dass die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses ein Verwirkungsverhalten darstelle. Eine Vertrauensgrundlage der Krankenkasse entstehe in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der Krankenkasse geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwachse daraus, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet die Krankenkasse ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen treffen. Dies gelte nur in seltenen Ausnahmefällen nicht, insbesondere wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe (BSG, a.a.O., Rdz. 21).

Anmerkungen

Das besondere Gewicht erhält das Urteil des BSG durch die (erneute) Feststellung, dass die vom 3. BSG-Senat eingeführte Bagatellgrenze für Nachforderungen nicht mehr gilt und ausdrücklich vom BSG aufgegeben wird. Dies erfolgte im Anschluss an das Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15 R. Darüber haben wir bereits mit Newsletter vom 14.07.2016 berichtet.

Nunmehr stellt das BSG ergänzend heraus, dass der zeitliche Rahmen für Nachforderungen bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt ist. Das BSG hält insoweit an seiner bisherigen Rechtsprechung fest.

Es begründet dies mit dem Grundsatz von Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Dabei geht das BSG davon aus, dass für die Krankenkassen eine Vertrauensgrundlage, ein Vertrauenstatbestand und ein Vertrauensverhalten entstanden ist. Als Verwirkungsverhalten sieht das BSG die vorbehaltlos gestellte Schlussrechnung des Krankenhauses an und unterstellt, dass die Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus keine weiteren Nachforderungen erhebt und hierfür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen trifft.

Dieser Ansatz ist mehr als zweifelhaft. Im umgekehrten Fall, wenn die Krankenkassen Erstattungsansprüche noch kurz vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen, geht das BSG nicht von einer Verwirkung im Rechtssinne aus. Das Krankenhaus vertraut bei bezahlten Rechnungen in der Regel darauf, dass die Krankenkassen keine Erstattungsansprüche mehr geltend machen und berechnet auf dieser Basis seine Erlösausgleiche und stellt diese in das Budget ein. Würde man gleiche Maßstäbe aufgrund des dauerhaften Vertragsrahmens zwischen bei Krankenhäusern und Krankenkassen anwenden, müsste auch der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse auf das Ende des auf die Rechnung folgenden Kalenderjahres beschränkt werden. Im Ergebnis legt das BSG daher unterschiedliche Maßstäbe bei Krankenhäusern und bei Krankenkassen an.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 23.09.2016 08:39:01
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Newsletter MitraClip
 

Die MitraClip-Implantation ist eine medizinisch-wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode, die vom Versorgungsauftrag Kardiologie umfasst ist. Im Jahr 2013 war hierfür keine Fachabteilung für Herzchirurgie im Krankenhaus erforderlich.

Urteil des SG Detmold vom 09.09.2016, Az.: S 24 KR 245/14

- MitraClip, DRG F98Z, Versorgungsauftrag, Kardiologie, Herzchirurgie,gemeinsame Indikationsstellung Kardiologie und Herzchirurgie -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem von unserer Kanzlei für Medizinrecht vertretenen Fall ging es um die Abrechnung der DRG F98Z (Komplexe minimal-invasive Operationen an Herzklappen). Bei der Patientin wurde von dem Kardiologen des Krankenhauses eine MitraClip-Implantation durchgeführt. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit dem Hinweis, es hätte u.a. der Ausweisung einer Fachabteilung Herzchirurgie bedurft.

Das Sozialgericht Detmold vertrat in seinem richtungsweisenden Urteil die Auffassung, eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologe und Herzchirurg im benachbarten Herzzentrum reiche aus und hat die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in Höhe von 33.184,46 € verurteilt.

Sachverhalt

Bei der Patientin wurde eine MitraClip-Implantation im Jahr 2013 durchgeführt. Diese führt zur Abrechnung der DRG F98Z.

Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Rechnung, da die Wirksamkeit des MitraClip-Verfahrens noch nicht abschließend nachgewiesen sei und deutsche Behandlungsleitlinien zur MitraClip-Implantation nicht vorlägen. Im Übrigen könne diese Leistung aufgrund des fehlenden herzchirurgischen Versorgungsauftrages von dem Krankenhaus nicht durchgeführt werden.

Entscheidungsgründe

Das SG Detmold kam zur Entscheidung, dass der Versorgungsauftrag Kardiologie ausreichend sei. Die Ausweisung einer herzchirurgischen Abteilung sei im Jahr 2013 nicht vorgegeben. Der erst im Januar/April 2015 gefasste Beschluss des G-BA (Richtlinie zu minimal-invasiven Herzklappeninterventionen – MHI-RL) könne bereits ansatzweise nicht in Betracht gezogen werden, da er zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht vorlag. Die MitraClip-Implantation entspreche inzwischen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse nach § 2 SGB V. Dies habe auch der eingeschaltete MDK nicht in Frage gestellt. Im Hinblick auf die Regelung in § 12 SGB V sei eine gemeinsame Indikationsstellung zwischen einem Kardiologen und einem Herzchirurgen erforderlich. Dies könne auch im Wege einer fernmündlichen Abklärung erfolgen. Die gemeinsame Indikationsstellung sei auch tatsächlich durchgeführt worden.

Anmerkungen

Die Krankenkassen wenden bei ihrer formalen Betrachtungsweise häufig ein, für das MitraClip-Verfahren bedürfe es auch der Ausweisung einer Fachabteilung für Herzchirurgie, obwohl diese Leistung in erster Linie von Kardiologen durchgeführt wird. Insoweit hat sich das SG Detmold auf eine Auskunft der Landesärztekammer Hessen gestützt, die die Klägerin in das Verfahren eingeführt hat. Danach wird in den meisten Krankenhäusern das MitraClip-Verfahren von Kardiologen praktiziert und gehört zum Versorgungsauftrag der Kardiologie („interventionelle Therapie von erworbenen und kongenitalen Erkrankungen des Herzens und der herznahen Venen“).

Für die gemeinsame Indikationsstellung der Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz von Kardiologen und Herzchirurgen gab es 2013 keinerlei verbindliche Vorgaben. Es gab lediglich das Konsensuspapier der DGK und der DGTHG (Der Kardiologe 2-2013). Diesem Konsensuspapier kommt jedoch keine verbindliche rechtliche Wirkung zu. Erst der G-BA-Beschluss zur MHI-RL vom 22.01.2015/16.04.2015 hat hierzu verbindliche Anforderungen zur Leistungserbring normiert. Danach hat das Krankenhaus, das nur über eine Fachabteilung Innere Medizin und Kardiologie verfügt, mit der externen Fachabteilung Herzchirurgie eine Kooperationsvereinbarung abzuschließen. Diese Kooperationsvereinbarung muss insbesondere eine gemeinsame Indikationsstellung sowie ein Komplikationsmanagement durch das Herzteam gem. § 5 Abs. 3 MHI-RL sicherstellen.

Im vorliegenden Fall hat das SG Detmold eine telefonisch durchgeführte gemeinsame Indikationsstellung zwischen Kardiologen und externen Herzchirurgen für ausreichend gehalten, wie sie auch regelhaft in anderen Fällen praktiziert wurde.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  Datum: 12.09.2016 14:35:32
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Newsletter: Dialyse als Fremdleistung
 

Das Krankenhaus darf eine Dialysebehandlung nicht kodieren, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG keine abrechnungsfähige allgemeine Krankenhausleistung ist. Bei der Auslegung der Deutschen Kodierrichtlinien ist höherrangiges Recht zu beachten.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 34/15 R

- Dialysebehandlung, Fremddialyse, stationärer Krankenhausaufenthalt, ambulante Leistung, Leistungen Dritter -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus im Rahmen einer stationären Behandlung eine Dialyse kodieren und abrechnen kann, wenn sie nicht Krankenhausleistung im Sinne des § 2 KHEntgG ist. Das BSG hat dies im Ergebnis verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten  im Jahr 2011 stationär wegen einer instabilen Angina pectoris. Während des stationären Aufenthaltes wurde der Versicherte, der an einer chronischen Nierenkrankheit – Stadium 5 – leidet, 11-mal im Krankenhaus vertragsärztlich durch ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) dialysiert. Das Krankenhaus berechnete für die Behandlung die DRG F49A in Höhe von 6.871,29 €. Es hat die Dialyseleistung mit dem OPS 8-854.2 verschlüsselt, das Zusatzentgelt, welches ebenfalls durch die Kodierung ausgelöst wird, hat das Krankenhaus nicht berechnet. Die Krankenkasse vergütete jedoch lediglich 5.118,36 € entsprechend der DRG F49B. Sie vertritt die Auffassung, dass der OPS 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) nicht zu kodieren sei. Daraufhin erhob das Krankenhaus Zahlungsklage, welche jedoch vom SG abgewiesen wurde. Die Berufung vor dem LSG hatte ebenfalls keinen Erfolg. Die Gerichte vertreten die Auffassung, die Klägerin dürfe den OPS 8-854.2 nicht kodieren. Das Krankenhaus dürfe nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des KHEntgG abrechnen und kodieren. Die erbrachte Dialyseleistung sei keine abrechenbare allgemeine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG. Insbesondere habe kein Zusammenhang zwischen dem Grund der Krankenhausbehandlung und der Dialyse bestanden.

Hiergegen legte das klagende Krankenhaus Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision des Krankenhauses zurückgewiesen. Die 11-mal durchgeführte Dialyse des Versicherten sei für das Krankenhaus nicht generell kodierfähig, da sie nicht zu den abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen zähle, sondern eine ambulant ärztlich separat zu erbringende und zu vergütende Leistung darstelle. § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG schließe die bezeichnete Dialyseleistung aus dem Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen aus und lasse in diesem ausdrücklich geregelten Fall zu, dass neben vollstationärer Krankenhausbehandlung bezüglich der Dialyse vertragsärztliche Leistungen erfolgen.

§ 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimme: „Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht.“

So verhalte es sich im zu beurteilenden Fall. Der bereits vor dem stationären Aufenthalt dialysebedürftige Versicherte wurde bereits zuvor von dem MVZ als vertragsärztlicher Leistungserbringer behandelt. Das Krankenhaus verfüge auch über keine eigene Dialyseeinrichtung. Es bestehe auch kein Zusammenhang der Dialyse des Versicherten mit dem Grund der Krankenhausbehandlung. Ein solcher Zusammenhang bestehe dann, wenn die Dialysebehandlung aus allein medizinischen Gründen, insbesondere zur Risikominimierung, der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedürfe. Hierzu genüge es nicht, dass der Patient wegen einer die Krankenhausaufnahme bedingenden Erkrankung das Krankenhaus nicht verlassen darf, wenn die Dialyse selbst unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann. Ein solcher Zusammenhang bestehe hier nicht, da die dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz weder Grund noch Veranlassung für die stationäre Behandlung gewesen sei.

Diese Bewertung verstoße auch nicht gegen die allgemeinen Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinie P001f bestimme unter anderem: "Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein." Der Wortlaut der Regelung lasse zwar denkmöglich eine Auslegung zu, die vom MVZ während des stationären Aufenthalts des Versicherten im Krankenhaus erbrachte Dialyse in die Kodierung einbezieht. Dem stehe jedoch entgegen, dass die Kodierrichtlinien nach höherrangigem Recht auszulegen sind. Schließe dieses – wie hier § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG – die Kodierbarkeit einer Prozedur aus, so sei diese Prozedur generell nicht vom Anwendungsbereich der DKR-Regelungen erfasst.

Anmerkung

Das BSG hat in seiner Entscheidung klargestellt, dass eine Dialyse nicht kodiert werden darf, wenn sie gemäß § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG keine Krankenhausleistung ist. Insoweit misst das BSG der Gesetzesregelung – zu Recht – einem höheren Rang zu als dem Normenvertrag (DKR). § 2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG bestimmt bereits nach seinem Wortlaut, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine Fremddialyse nicht abrechenbar ist. Sind diese Voraussetzungen – wie hier – erfüllt, folgt daraus gleichzeitig, dass die Fremddialyse auch nicht kodiert werden darf. Die Regelung in der DKR P001f ist insoweit nachrangig und kann zu keiner anderen Abrechnung führen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 12.08.2016 10:36:40
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Newsletter teilstationäre Krankenhausbehandlung
 

Auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung bedarf es einer Aufnahmeuntersuchung zur Feststellung der Erforderlichkeit der jeweiligen teilstationären Krankenhausbehandlung. Ein teilstationäres Entgelt ist nicht abrechenbar, wenn die Aufnahmeuntersuchung ergibt, dass eine teilstationäre Behandlung nicht durchgeführt werden kann.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 21/15 R

- Abgrenzung vollstationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlung, Erforderlichkeit der teilstationären Behandlung, Aufnahmeuntersuchung, tagesbezogene Entgelte -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob ein Krankenhaus für eine grundsätzlich medizinisch notwendige teilstationäre Behandlung im Rahmen eines festgelegten Therapieschemas ein tagesbezogenes Entgelt auch dann abrechnen kann, wenn die Behandlung am entsprechenden Tag aufgrund des Zustandes des Patienten kontraindiziert war und daher nicht durchgeführt werden konnte.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verfügt über Tagesklinikplätze. Die Behandlungsvergütung der Tagesklinik erfolgt nach tagesbezogenen teilstationären vertraglichen Entgelten. Die Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten wegen eines metastasierenden Kolonkarzinoms u.a. vom 7.1. bis 25.3.2008. Er erhielt nach zuvor festgelegtem Therapieschema an einzelnen Tagen im Rahmen einer mehrstündigen Behandlung in Abständen von ein bis zwei Wochen u.a. Chemotherapeutika. Die Chemotherapie wurde am 25.2.2008 nicht durchgeführt, nachdem der Versicherte über Durchfallsymptome klagte und sich eine Hautrötung im Bereich der Hände und Füße zeigte. Das Krankenhaus berechnete und erhielt 19.721,32 Euro für die Behandlung, dabei für den 25.2.2008 insgesamt 648,86 Euro. Die Krankenkasse forderte 573,18 Euro zurück. Sie verweist darauf, dass der Versicherte am  25.2.2008 tatsächlich keine Medikation erhalten habe. Das Krankenhaus hätte die Unverträglichkeit der Medikation vor Aufnahme abklären müssen. Hierfür sei nur eine Vergütung entsprechend vorstationärer Behandlung vorgesehen. Die Krankenkasse rechnete den strittigen Betrag daher mit anderen unstrittigen Forderungen des Krankenhauses auf.

Das SG hat die Zahlungsklage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt, da der Versicherte vergütungsunschädlich am 25.2.2008 die Behandlung abgebrochen habe.

Hiergegen legte die beklagte Krankenkasse Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die von der Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Das BSG vertritt die Auffassung, dass das Krankenhaus die Untersuchung des Versicherten lediglich auf Basis einer vorstationären Behandlung abrechnen durfte. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 keine teilstationäre Leistung erbracht, sondern lediglich die gebotene Untersuchung bei Aufnahme. Damit seien die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung bei teilstationärer Behandlung nicht gegeben. Zwar unterfiele die beabsichtigte Behandlung grundsätzlich dem Rechtsregime teilstationärer Behandlung. Die Aufnahme des Versicherten sei jedoch an diesem Tag nach der gebotenen Prüfung durch das Krankenhaus nicht erforderlich gewesen, sondern die geplante Chemotherapie war wegen Durchfalls und Hand-Fuß-Syndroms des Versicherten kontraindiziert gewesen. Auch bei teilstationärer Behandlung sei das Krankenhaus bei jeder Aufnahme verpflichtet, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung in entsprechender Anwendung von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu prüfen. Nur wenn das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne, stünde dem  Krankenhaus ein Vergütungsanspruch zu. Das Krankenhaus habe am 25.02.2008 die medizinische Notwendigkeit der teilstationären Behandlung verneint, weshalb kein Vergütungsanspruch bestünde. Dabei sei es vergütungsrechtlich nicht von Relevanz, zu welchem Zeitpunkt vor Beginn der beabsichtigten Therapie die Überprüfung der Erforderlichkeit erfolgte.

Anmerkung

Der 1. Senat des BSG erläutert in seiner Entscheidung die Unterschiede zwischen teil- und vollstationärer Behandlung sowie deren Verhältnis zu vor- und nachstationärer Behandlung. Er stellt klar, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Behandlung an einzelnen Tagen erhalten können. Die teilstationäre Behandlung unterscheide sich nach der gesetzlichen Gesamtkonzeption von der vollstationären Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil eines Tages umfasst. Der 1. Senat des BSG hat die Rechtsprechung des 3. Senats ausdrücklich aufgegeben, wonach die Leistungen nicht nur in mehr oder weniger kurzen Intervallen erfolgen müssen, sondern sich über einen längeren, sinngemäß jeweils mehrtägigen Zeitraum zu erstrecken haben. Die Rechtsansicht des 3. Senats harmoniere nicht damit, dass selbst vollstationäre Krankenhausbehandlung entsprechend den Fallpauschalen für einen einzelnen Belegungstag möglich sei. Der Wortlaut des Gesetzes verlange nicht nach einer solchen Einschränkung. Entstehungsgeschichte und Regelungszweck der teilstationären Behandlung würden ebenfalls für ein weites Verständnis sprechen.

Festzuhalten bleibt, dass ein Vergütungsanspruch für eine teilstationäre Behandlung nur dann entsteht, wenn die Behandlung am jeweiligen Behandlungstag erforderlich ist. Kann die im Vorfeld bereits als medizinisch notwendige Behandlung indizierte Therapie aus medizinischen oder anderweitigen Gründen nicht durchgeführt werden, so kann das Krankenhaus keine Vergütung auf teilstationärer Basis für diesen Behandlungstag beanspruchen.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 11.08.2016 08:59:40
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Newsletter Portimplantation und Wirtschaftlichkeitsgebot
 

Das Krankenhaus hat das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei ambulanten Operationen zu beachten, wenn diese Leistung im Rahmen einer nachstationären Behandlung erbracht werden kann. Überschneiden sich die Regelungen für ambulante Behandlung und nachstationäre Behandlung, findet der Vergütungsausschluss nach § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG Anwendung.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 23/15 R

- Portimplantation, Chemotherapie, nachstationäre Behandlung, ambulante Operation, Vergütungsausschluss, Wirtschaftlichkeitsgebot, wirtschaftliches Alternativverhalten, Überschneidung ambulante Operation und nachstationäre Behandlung, Vergütung des Behandlungsfalls -

Sehr geehrte Damen und Herren,

der 1. Senat des BSG hat in seiner Sitzung am 19.04.2016 zur Frage Stellung genommen, ob die Portimplantation zur ambulanten Chemotherapie nach durchgeführter stationärer Tumorresektion die Abrechnung einer ambulanten Operation nach § 115b SGB V rechtfertige. Im Ergebnis hat er dies unter den Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots verneint.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte stationär wegen eines Darmkrebstumors. Nach dem Abschluss der operativen Behandlung wurde die Versicherte zunächst entlassen, da sie sich Bedenkzeit für die Entscheidung erbeten hatte, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll. Nachdem sich die Versicherte für die Chemotherapie entschieden hatte, wurde ihr

im klagenden Krankenhaus ein Port für die Applikation von Zytostatika im Wege einer ambulanten Operation implantiert. Dadurch sollte die ambulante Chemotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung vorbereitet werden. Für die Implantation des Ports machte das Krankenhaus als ambulante Operation nach § 115b SGB V einen Betrag in Höhe von 556,37 € geltend, den die Krankenkasse zunächst beglich, dann jedoch nach einer Prüfung durch den MDK zurückforderte und mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses verrechnete.

Das LSG Baden Württemberg  kam zu dem Ergebnis, dass die 12 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus ambulant erfolgte Implantation eines Ports für die anschließende Chemotherapie nicht den Behandlungserfolg der vorhergehenden operativen Tumor-Entfernung sichere, sondern dem eigenständigen Behandlungsziel der Verhinderung von bösartigen Neubildungen diene. Die Implantation sei deshalb nicht von der Fallpauschale erfasst, sondern könne als ambulante Operation nach § 115b SGB V separat abgerechnet werden.

Hiergegen legte die beklagte Krankenversicherung Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die von der Krankenkasse eingelegte Revision war erfolgreich. Das BSG vertritt die Auffassung, dass eine innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung durchgeführte Portimplantation zur Durchführung einer Chemotherapie den Behandlungserfolg der vorherigen operativen Entfernung eines Tumors sichere und daher eine nachstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V darstelle.

In solchen Fällen bestehe nach Ansicht des BSG kein Anspruch auf separate Vergütung als ambulante Operation nach § 115b SGB V, da es wirtschaftlicher gewesen wäre, die Portimplantation als nachstationäre Behandlung zu erbringen. Die Krankenhäuser als Leistungserbringer seien aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit  erfordere, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger  Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher seien. Behandele ein Krankenhaus Versicherte bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, habe es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Dieser Grundsatz gelte auch für die Wahl zwischen ambulanter Operation und nachstationärer Behandlung, soweit sich diese Bereiche überschneiden.

Das BSG verwies darauf, dass das Verbot von Doppelvergütung auch mit Blick auf bereits durch Fallpauschalen vergütete Krankenhausleistungen zu beachten sei. Es wirke in der Sonderkonstellation, in der eine Behandlung nachstationär - und nicht im Rahmen einer gesondert zu vergütenden ambulanten Operation - erbracht werden dürfe, weil diese Behandlung durch eine nicht ausgeschöpfte Fallpauschale für das Krankenhaus vergütet werde. Insoweit finde keine weitere Vergütung der Krankenhausleistung über die vorgesehene Fallpauschale hinaus statt, insbesondere keine Vergütung einer ambulanten Operation. Die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung durch die Fallpauschale entfalte insoweit eine Sperrwirkung und verhindere so eine doppelte Vergütung.

Rechtsgrundlage des Vergütungsausschlusses der nachstationären Behandlung ist § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG, wonach zusätzlich zu einer Fallpauschale eine nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V nur berechnet werden darf, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Dieser Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung sei aber nur insoweit auf ambulante  Operationen im Krankenhaus anwendbar, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Das bedeute, dass das Krankenhaus nicht nur die Bedingungen für die ambulante Operation im  Krankenhaus erfüllen müsse, sondern auch zugleich die Voraussetzungen der nachstationären Behandlung. Die Voraussetzungen für eine nachstationäre Behandlung seien hier erfüllt. Die  Behandlung der Versicherten sei innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären  Krankenhausbehandlung erfolgt. Die Versicherte habe die Portimplantation zu dem Zweck erhalten, den im Anschluss an ihre vollstationäre Krankenhausbehandlung erzielten Behandlungserfolg der Resektion des Karzinoms ohne Unterkunft und Verpflegung zu sichern. Es genüge für die gesetzlich gebotene Zielsetzung als nachstationäre Behandlung, im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg in dem Sinne zu sichern, dass die nachstationäre Therapie den Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles sichern solle, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht habe. Der Zweck der Chemotherapie - und damit auch der Zweck der Portimplantation - im Anschluss an die Tumorresektion habe der gesamten Behandlung des Krankheitsfalles gedient. Dabei sei es ohne Bedeutung, dass die sich an die Portimplantation anschließende Chemotherapie vertragsärztlich verabreicht werden sollte.

Anmerkung

Festzuhalten bleibt somit Folgendes: Handelt es sich um eine  nachstationäre Behandlung, ist diese bereits mit der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung abgegolten, es sei denn die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen übersteigt die Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHEntgG). Handelt es sich demgegenüber nicht um eine nachstationäre Behandlung, kann eine separate Vergütung der Portimplantation als ambulante Operation erfolgen, z.B. wenn die ambulante Operation nicht der Sicherung der vollstationären Behandlung, sondern eigenständigen Behandlungszielen diene.

Das BSG geht davon aus, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen anwendbar ist, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Stehen zwei gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, sind Leistungserbringer verpflichtet, sich für die Alternative zu entscheiden, bei der die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang besteht allenfalls ein Anspruch auf die Vergütung, die bei einem wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

Für Fälle, in denen die Portimplantation aus medizinischen Gründen erst nach mehr als 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung erfolgen kann, gilt dies jedoch nicht. Da die nachstationäre Behandlung gemäß § 115a Abs. 2 Satz 2 SGB V sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten darf, ist in solchen Fällen keine nachstationäre Behandlung mehr möglich. Es gibt also keine verschiedenen gleich zweckmäßigen und notwendigen Behandlungsmöglichkeiten, so dass die Portimplantation auch unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots als ambulante Operation durchgeführt und abgerechnet werden darf. Insoweit weist das BSG in seiner Entscheidung explizit darauf hin, dass der Vergütungsausschluss für die nachstationäre Behandlung nur insoweit auf ambulante Operationen im Krankenhaus anwendbar ist, als sich die beiden Regelungen überschneiden. Um künftige Abrechnungsstreitigkeiten zu vermeiden und sich gegen Einwände der Krankenkassen abzusichern, sollten in solchen Fällen die Gründe, warum eine Portimplantation im Einzelfall erst nach Ablauf von 14 Tagen durchgeführt werden konnte, dokumentiert werden.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 10.08.2016 08:45:35
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Newsletter Nachforderungen
 

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keiner Bagatellgrenze. Insoweit gibt das BSG die Rechtsprechung des 3. Senats auf. Krankenkassen können ihre Nachforderungen nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt bis zum Ablauf des ganzen nachfolgenden Haushalts- und damit Kalenderjahres geltend machen.

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15 R sowie BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15 R (Terminsbericht)

- Nachforderungen der Krankenhäuser, Rest-Vergütungsanspruch, Bagatellgrenze, 5 %-Regelung, nachfolgendes Kalenderjahr, vierjährige Verjährungsfrist -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Newsletter vom 21.04.2016 hatten wir Sie bereits über die Aufgabe der Rechtsprechung des BSG zur Beachtung einer Bagatellgrenze informiert. Grundlage war hierfür der Terminsbericht. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte vom 23.09. bis 10.10.2009 stationär und stellte hierfür am 26.10.2009 eine Schlussrechnung. Anschließend korrigierte sie am 29.12.2009 den Rechnungsbetrag und forderte 922,57 € nach. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Bezahlung der Restforderung und vertrat die Auffassung, dass eine Rechnungskorrektur nur innerhalb von 6 Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei.

Das klagende Krankenhaus bekam in allen Instanzen Recht (BSG-Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 33/15 R).

Entscheidungsgründe

Der 3. Senat des BSG hatte – ohne gesetzliche Grundlage – eine sog. Bagatellgrenze für Nachforderungen des Krankenhauses aufgestellt. Danach hatte das Krankenhaus nur dann eine Möglichkeit, Nachforderungen gegenüber den Krankenkassen zu stellen, wenn sie über 300,00 € lagen und mindestens 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages erreichten. Diese Rechtsprechung gibt der 1. Senat nunmehr ausdrücklich auf und hält an der Bagatellgrenze nicht mehr fest. Er führt hierzu aus, dass es hierfür keine hinreichende Rechtsgrundlage gibt, um eine solche gegriffene Bagatellgrenze gesetzesgleich zu begründen (BSG-Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 33/15 R, Rdz. 22).

Anmerkung

Das BSG nimmt erfreulicherweise Abstand von den einengenden Vorgaben des BSG, die aus dem Jahr 2009 herrühren. Das BSG hatte damals – ohne Rechtsgrundlage – aus dem Prinzip der Waffengleichheit hergeleitet, dass Krankenhäuser Nachvergütungen nur in bestimmten Fällen geltend machen können. Es hatte mit Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 12/08 R, eine Bagatellgrenze eingeführt, wonach die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale (jetzt: 300,00 €) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreichen muss.

Des Weiteren stellt das BSG heraus, dass auch für die Forderungen des Krankenhauses die vierjährige Verjährungsfrist gilt.

Aus dem Terminsbericht des BSG vom 05.07.2016 zum Verfahren B 1 KR 40/15 R ergibt sich, dass der 1. Senat daran festhält, dass die Krankenhäuser bis zum Ablauf des auf die Schlussrechnung ganzen nachfolgenden Haushalts-/Kalenderjahres Zeit für Korrekturen haben. Diese Frage spielte in dem BSG-Urteil vom 19.04.2016, a.a.O., keine Rolle, da dort das Krankenhaus die Rechnung noch im laufenden Kalenderjahr korrigierte.

Zusammenfassend ist daher davon auszugehen, dass die Krankenhäuser berechtigt sind, auch „Bagatellforderungen“ geltend zu machen. Eine Bagatellgrenze gibt es nach der Rechtsprechung des BSG nicht mehr. Allerdings sind die Krankenhäuser bei Nachforderungen gehalten, diese bis zum Ablauf des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres gegenüber den Krankenkassen geltend zu machen.

Insoweit hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung beibehalten. Allerdings leuchtet dies nach wie vor nicht ein, da es auch hierfür keine hinreichende Rechtsgrundlage gibt. Das BSG hat selbst ausgeführt, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passt. Der bloße Zeitablauf reicht hierfür nicht aus, sondern es müssen besondere Umstände hinzutreten. Der Verwirkungstatbestand setzt nach der Rechtsprechung des BSG ein Verwirkungsverhalten, eine Vertrauensgrundlage, ein Vertrauenstatbestand und ein Vertrauensverhalten voraus (BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 2/13 R). Es wäre daher konsequent gewesen, wenn das BSG auch die zeitliche Begrenzung von Nachforderungen aufgegeben hätte. Dies ist aber – wie ausgeführt – nicht der Fall.

  Datum: 14.07.2016 14:21:36
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Newsletter Befreiung von dem Mehrleistungsabschlag bei Investitionsmaßnahmen
 

Ein Kausalzusammenhang mit dem Investitionsprogramm des Landes besteht auch dann, wenn die Investitionsmaßnahme auf zeitlich versetzte Bauabschnitte zurückzuführen ist. Die Leistungssteigerung nach Abschluss der Gesamtbaumaßnahme unterfällt daher dem Ausnahmetatbestand nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG, auch wenn zwischen Beginn und Abschluss der Investitionsmaßnahme mehrere Jahre liegen.

Beschluss der Schiedsstelle Hessen vom 03.05.2016

- Mehrleistungsabschlag, Ausnahmetatbestand, Investitionsförderung, Bauabschnitte, endgültige Fertigstellung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

zwischen den geltend gemachten Mehrleistungen und der Investitionsfördermaßnahme des Landes muss ein Kausalzusammenhang bestehen, damit diese Mehrleistungen vom Abschlag nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG befreit sind. Diesen Kausalzusammenhang hat die Schiedsstelle für das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, uneingeschränkt bejaht und den Mehrleistungsabschlag für den Budgetzeitraum 2014 auf 0 € festgesetzt.

Sachverhalt

Das Krankenhaus hat im Jahr 2010 eine Zuwendung in Höhe von 15.000.000 € für eine Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ erhalten. Die Baumaßnahme „Anbau Pflegestationen“ begann im Frühjahr 2010 und wurde im Oktober 2011 als erster Bauabschnitt einer Gesamtbaumaßnahme fertig gestellt. Im Anschluss daran konnte erst der Umbau des Südost- und Nordost-Flügels erfolgen, so dass die Gesamtbaumaßnahme erst im April 2014 abgeschlossen werden konnte. Daraus ergaben sich zusätzliche Kapazitäten und eine Mehrleistung von rund 500 effektiven Bewertungsrelationen im Jahr 2014.

Da die Krankenkassen auf einen Vergütungsabschlag bestanden, war das Krankenhaus gehalten, die Schiedsstelle zur Festsetzung anzurufen.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt die Schiedsstelle heraus, dass der Umfang der Mehrleistungen sich aus dem Vergleich der Vereinbarung im Vorjahr mit der vereinbarten Leistungsmenge für das Jahr 2014 ergibt. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass das Vorliegen einer räumlichen und/oder betten-kapazitätsmäßigen Erweiterung Voraussetzung des Ausnahmetatbestandes nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG ist. Vorliegend geht die Schiedsstelle davon aus, dass die in Bauabschnitten angelegte Investitionsmaßnahme zu einer substantiellen Erhöhung der tatsächlich zur Verfügung stehenden Betten im Jahr 2014 geführt hat. Der Zugang zu den weiteren Abteilungen wurde nicht schon durch den ersten Bauabschnitt erreicht. Erst durch die weiteren Baumaßnahmen, die erst im Jahr 2014 zum Abschluss der Gesamtbaumaßnahme geführt hatten, war der Zugang zu den weiteren Abteilungen adäquat möglich. Erst dann stand dem Krankenhaus die – etwas vergrößerte – Bettenkapazität zur Verfügung. Ein signifikanter Anstieg der Leistungsmenge wurde erst nach Abschluss der zweiten Bauphase im April 2014 erreicht. Nunmehr standen 27 zusätzliche Betten zur Verfügung, die im Jahr 2014 zu einem deutlichen Anstieg der Belegungszahlen und der Bewertungsrelationen geführt haben.

Letztlich konstatiert die Schiedsstelle, dass dem erforderlichen Ursächlichkeitszusammenhang zwischen Investitionsmaßnahme und Mehrleistungen auch nicht die längere Zeitspanne entgegensteht, die zwischen der Bewilligung im Jahr 2010 und der Mengensteigerung im April 2014 lag.

Anmerkung

In der Praxis ist immer wieder relevant, wie der Kausalzusammenhang zwischen Investitionsfördermaßnahme und Leistungszuwachs begründet werden kann. Die Schiedsstelle geht davon aus, dass für die Begründung des Kausalzusammenhangs nicht zu strenge Anforderungen gestellt werden dürfen. Vorliegend hat das Krankenhaus en detail die einzelnen Baumaßnahmen dargelegt und ausführlich begründet, warum die zusätzlichen Kapazitäten erst mit Abschluss der Gesamtbaumaßnahme zur Verfügung standen. Hilfreich war insbesondere auch eine Bestätigung des beauftragten Architekten, wie die Baumaßnahmen im zeitlichen Ablauf durchgeführt wurden.

Wichtig ist daher, dass der Ausnahmetatbestand nicht nur rechtlich ausführlich – anhand bisheriger Schiedsstellenbeschlüsse – begründet wird, sondern auch die tatsächlichen Verhältnisse, die zu einem Mehrleistungsanstieg aufgrund der Investitionsmaßnahme geführt haben, dargelegt werden. Insoweit konnte das Krankenhaus erfolgreich seine Ansprüche durchsetzen.

  letzte Änderung: 24.06.2016 10:28:22
 
Newsletter geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
 

Die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt bestätigt, dass der Versorgungsauftrag Innere Medizin auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) umfasst.

- Beschluss vom 29.04.2016 -

- Versorgungsauftrag, Innere Medizin, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Krankenhausplanung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Schiedsstelle Sachsen-Anhalt hat mit Beschluss vom 29.04.2016 dem Antrag des Krankenhauses auf Berücksichtigung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung im Erlösbudget Rechnung getragen.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien konnten sich letztlich nicht über die Summe der Bewertungsrelationen und das Erlösbudget einigen, da die Sozialleistungsträger die Auffassung vertraten, das Krankenhaus sei nicht berechtigt, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-550 – Version 2013) zu erbringen. Sie verminderten daher die Summe der Bewertungsrelationen um mehr als 200 Punkte. Daraufhin rief das Krankenhaus, das von uns vertreten wurde, die Schiedsstelle zur Entscheidung an.

Entscheidungsgründe

Die Schiedsstelle gab dem Krankenhaus Recht. Die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung seien vom (generellen) Versorgungsauftrag Innere Medizin des Krankenhauses umfasst. Einer besonderen Ausweisung eines geriatrischen Zentrums aufgrund der Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt bedürfe es nicht.

Die Schiedsstelle stützt ihre Auffassung auf § 39 Abs. 1 Satz 3 2. HS SGB V. Danach umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses alle notwendigen Leistungen. Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall „erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation“. Das Krankenhaus ist nach dem Krankenhausplan und den darauf beruhenden Bescheiden berechtigt, Leistungen der Inneren Medizin zu erbringen, zu denen auch geriatrische Behandlungen gehören.

Die Schiedsstelle wies den Einwand zurück, dass die Erbringung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung einer speziellen Krankenhausplanung in Sachsen-Anhalt unterliege. Die zwingenden bundesrechtlichen Vorgaben stünden dem entgegen.

Letztlich stelle auch der OPS-Kode 8-550 – Version 2013 – keine Verknüpfung mit der Krankenhausplanung her. Ob die Mindeststandards der OPS-Kodes erfüllt werden, werde auf der Leistungsebene geprüft.

Anmerkungen

Der Schiedsstellenspruch stützt sich insbesondere auf das Urteil des OVG Münster vom 22.11.2012, Az.: 13 A 2379/11, juris. Diese Rechtsprechung wurde durch das BSG fortgeführt und bestätigt (BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 21/14 R). Wörtlich heißt es darin:

„Dementsprechend genügt es bei geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung für die Behandlungspflicht und den Vergütungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses (§ 109 Abs 4 S 2 und 3 SGB V), dass die Behandlung vom generellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst und die behandelnde Abteilung im Krankenhaus hinreichend ausgestattet ist, um den strukturellen Anforderungen einer geriatrischen Frührehabilitation entsprechen zu können (vgl in diesem Sinne zB LSG Hamburg Urteil vom 14.12.2014 – L 1 KR 60/14 Juris RdNr 17 ff; OVG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2012 – 13 A 2379/11 – Juris RdNr 38 ) MedR 2013, 252).“

(BSG-Urteil vom 23.06.2015,a.a.O., juris, Rdz. 17)

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, ihre berechtigten Ansprüche im Rahmen der Abrechnung bzw. bei den Budgetverhandlungen durchzusetzen.

  Datum: 23.06.2016 08:19:52
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Newsletter Aufwandspauschale
 

Die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens löst die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus, wenn die weiteren Voraussetzungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorliegen. Das Argument der Krankenkasse, es sei lediglich eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung erfolgt, ist nicht haltbar.

Sozialgericht Speyer, Urteil vom 20.05.2016, Az.: S 19 KR 107/15

- Aufwandspauschale, Abrechnungsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Auffälligkeitsprüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit vorgenanntem Grundsatzurteil hat das SG Speyer eine klare Aussage zur Abrechnung der Aufwandspauschale getroffen und explizit dargelegt, warum die von den Krankenkassen in Bezug genommene Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R) unter tatsächlichen und rechtlichen Gesichtspunkten nicht tragbar ist.

Sachverhalt

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung einer Krankenhausrechnung. Der MDK zeigte mit Schreiben vom Oktober 2014 „gemäß § 275 Abs. 1c SGB V“ die Prüfung bei dem klagenden Krankenhaus an. Als Prüfgrund wurde in der Prüfanzeige die Kodierung zweier Prozeduren benannt.

Der beauftragte MDK bestätigte die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung. Als Grundlage der Begutachtung wurde im Gutachten angegeben: „Einzelfallbegutachtung nach § 275 SGB V mit Begehung“.

Das Krankenhaus stellte daraufhin der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V in Rechnung.

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung der Aufwandspauschale mit der Begründung, es habe sich um eine sachlich-rechnerische Prüfung gehandelt, die keine Aufwandspauschale auslöse. Sie bezog sich dabei auf das Urteil des BSG vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 29/13 R).

Entscheidungsgründe

Das SG Speyer hat in seinem Grundsatzurteil die Auffassung der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und diese zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € verurteilt.

Zunächst gibt das SG eine Zusammenfassung darüber, auf welcher Rechtsgrundlage der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale beruht und in welchen Fällen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Im Folgenden setzt sich das SG kritisch mit der Rechtsschöpfung des 1. Senat des BSG auseinander, der mit Urteil vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13) erstmals eine neue Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit einem eigenen Prüfregime geschaffen hat.

Das SG führt aus, dass das Verfahren der Abrechnungsprüfung bereits abschließend in den §§ 275 f. SGB V geregelt und erfasst sei. Es bestehe daher kein Raum für die vom 1. Senat des BSG getroffene Rechtsschöpfung mit dem Ziel der Nichtanwendung der einschlägigen Normen auf ausgewählte Fallgruppen.

Dem vom BSG entwickelten Konstrukt eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden „Prüfregimes“, in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehle jegliche - bereits aus Gründen des Daten- und Patientenschutzes - erforderliche gesetzliche Grundlage. Die vom 1. Senat des BSG angeführte Regelung des § 301 SGB V könne jedenfalls nicht die Herausgabe von Patientendaten an den MDK stützen. § 301 SGB V regele seinem Inhalt nach die Form und das Verfahren des Umgangs mit den aufgrund der Krankenhausbehandlung erhobenen Daten, insbesondere auch der sensiblen Patientendaten. Zudem enthalte die Norm Regelungen darüber, wie aus datenschutzrechtlicher Sicht die Übermittlungspflicht des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse für die konkret aufgeführten Daten zu erfolgen habe. Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthalte diese Norm jedoch keinerlei Regelung. Aus diesem Grunde könne sie auch im datenschutzrechtlichen Sinne keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK enthalten. Eine rechtmäßige Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit mit einer Aufforderung des Krankenhauses zur Vorlage von Patientendokumenten (insbesondere von Behandlungsunterlagen) beim MDK könne es daher ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 276 Abs. 2 Satz 1 1. HS SGB V a.F. (nunmehr Abs. 2 Satz 2) i.V.m. § 275 SGB V nicht geben.

Entgegen der Auffassung des BSG sei die Prüfung einer Krankenhausrechnung auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von der Regelung des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst. Die Norm sei nicht auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit beschränkbar, sondern umfasse alle Überprüfungen von Krankenhausbehandlungen in deren Rahmen die Krankenkasse eine Beteiligung des MDK im Sinne des § 276 SGB V veranlasse. § 275 SGB V nehme nämlich ohne Einschränkung auf Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V Bezug. Dies habe zur Folge, dass alle in § 39 SGB V geregelten Behandlungsformen dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V unterliegen.

Zudem führt das SG weiter aus, dass die Krankenkassen indem sie die durchgeführte Prüfung nunmehr als „sachlich-rechnerische Prüfung“ deklarieren nicht verhindern, dass wegen der ausgebliebenen Rechnungsminderung eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu zahlen sei. Dies führe nämlich nicht dazu, die rechtliche Einordnung der durchgeführten Prüfung zu verändern.

Das SG stellt darüber hinaus klar, dass der mit Wirkung vom 01.01.2016 an den Abs. 1c des § 275 angeführte Satz 4 keine Änderung der zuvor bestehenden Rechtslage bewirke, sondern klarstellend als Reaktion auf die durch die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG verursachte Fehlentwicklung wirke. Bei dem angefügten Satz 4 handele es sich um eine klarstellende Legaldefinition. Würde man diesen Satz wieder streichen, so bliebe es gleichwohl bei der oben beschriebenen Anwendbarkeit des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V auf alle Prüfungen der ordnungsgemäßen Abrechnung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V, die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus zum Ziel haben.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Speyer hat sich in seiner Entscheidung in besonders konstruktiver Art und Weise mit der Rechtsprechung des 1. Senats zum „eigenen Prüfregime“ der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit auseinandergesetzt. Die erkennende Kammer hat ausführlich dargelegt, warum die Rechtsschöpfung des BSG zur neuen Prüfart „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung“ mit eigenem Prüfregime nicht mit Gesetzeswortlaut und –systematik der einschlägigen Gesetzestexte zu vereinbaren ist und daher gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz verstößt. Deutlicher und präziser kann man der Auffassung des BSG nicht widersprechen. Die Argumente des SG Speyer sind in sich schlüssig und überzeugend. Würde die Auffassung des BSG tragen, würden die Krankenhäuser - ohne Vorliegen einer gesetzlichen Grundlage – dem MDK sensible Krankenunterlagen zur Verfügung stellen und so gegen datenschutzrechtliche Regelungen verstoßen (§ 301 SGB V). Zudem sind auch die hiermit verbundenen ggf. folgenden Strafrechtlichen Konsequenzen zu beachten.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

  letzte Änderung: 21.06.2016 09:54:32
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Newsletter Verbringung/Verlegung
 

Eine Verlegung liegt vor, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht. Verbringungsleistungen haben lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion zur Hauptbehandlung.

LSG für das Saarland, Urteil vom 13.04.2016, Az.: L 2 KR 207/12

- Hauptleistung, Verbringung, Verlegung, ergänzende oder unterstützende Funktion, Gesamtverantwortung, Wirtschaftlichkeitsgebot -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen ist die Abgrenzung Verbringung zur Verlegung ein Dauerbrenner. Das LSG Saarland hat hierzu erneut Stellung bezogen.

Sachverhalt

Eine Patientin befand sich 2006 in stationärer Behandlung im Krankenhaus A. Die Patientin wurde vom Krankenhaus A laut vorläufigem Entlassungs-/Verlegungsbericht in das Krankenhaus B überstellt. Das klagende Krankenhaus B hat eine Koronarangiographie durchgeführt und zwei Tage nach der Aufnahme die Patientin wieder in das Krankenhaus A überstellt. Für die stationäre Krankenhausbehandlung stellte das klagende Krankenhaus B die DRG F49F (invasive kardiologische Diagnostik) in Rechnung. Die Krankenkasse vertrat demgegenüber die Auffassung, der Patient hätte im Rahmen einer Verbringung behandelt werden können. Eine Rückverlegung sei innerhalb von 24 Stunden medizinisch vertretbar gewesen.

Das SG und das LSG haben die Beklagte zur Zahlung verurteilt.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das LSG fest, dass die durchgeführte Koronarangiographie eine stationäre Krankenhausbehandlung darstelle. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses sei dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Verbringt der Patient dabei einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, handelt es sich um eine stationäre Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung des Patienten in den Krankenhausbetrieb augenfällig werde.

In der Folge grenzt das LSG die Verbringung von der Verlegung danach ab, ob die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergehe. In einem solchen Fall scheide der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und werde in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert. Werde eine vollstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt, scheide eine Verbringungsleistung aus. Da es sich vorliegend um eine stationäre Krankenhausbehandlung gehandelt habe, liege eine Verlegung und keine Verbringung vor. Dies gehe auch unmissverständlich aus dem „Entlassungs-/Verlegungsbericht“ des abgebenden Krankenhauses hervor. Es lägen keine Anzeichen dafür vor, dass die Koronarangiographie als Auftragsleistung hätte erbracht werden sollen.

Im Übrigen stehe auch das Wirtschaftlichkeitsgebot dem nicht entgegen. Zwar sei bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen, das klagende Krankenhaus habe jedoch keine Wahl zwischen zwei Alternativen gehabt. Die Entscheidung, ob eine Verbringung oder eine Verlegung erfolgen soll, könne nicht das aufnehmende Krankenhaus, sondern nur das abgebende Krankenhaus treffen.

Anmerkungen

Maßgeblich für die Abgrenzung der Verbringung von der Verlegung ist, ob die Gesamtverantwortung der Behandlung auf das aufnehmende Krankenhaus übergegangen ist. Ein starkes Indiz hierfür ist der Entlassungs-/Verlegungsbericht des abgebenden Krankenhauses. Damit wird dokumentiert, dass der Patient aus dem Verantwortungsbereich des abgebenden Krankenhauses ausscheiden soll. Soll lediglich eine Auftragsleistung erfolgen (Verbringung), bedarf es einer ausdrücklichen Vereinbarung zwischen abgebendem und aufnehmendem Krankenhaus, insbesondere dahingehend, dass das abgebende Krankenhaus für die Kosten dieses Einzelauftrages aufkommt. Eine Verbringung scheidet dann aus, wenn das abgebende Krankenhaus nicht mehr in der Lage ist, auf die Krankenhausbehandlung in der Folge einzuwirken.

Besonderes Gewicht erhält die Entscheidung des LSG in der Auseinandersetzung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, das das BSG verschiedentlich herausgestellt hat (siehe BSG, Urteil vom 01.07.2014, Az.: B 1 KR 62/12 R). Dabei arbeitet das LSG richtig heraus, dass es für die Behandlung des Patienten keine wirtschaftlichere Alternative gegeben hat. Die Frage der Verbringung bzw. Verlegung kann das aufnehmende Krankenhaus nicht mehr beeinflussen, da der Patient bereits vom abgebenden Krankenhaus entlassen (verlegt) worden ist. Das aufnehmende Krankenhaus hat insoweit nur noch zu prüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist. Das Krankenhaus hatte daher einen eigenen Vergütungsanspruch.

Das Urteil ist hier wiedergegeben. 

  letzte Änderung: 10.05.2016 09:21:09
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Newsletter QBAA-RL
 

Ein Stationsleitungslehrgang für eine Intensivstation muss den Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen genügen, um die Vorgaben der G-BA-Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) zu erfüllen.

Urteil des BSG vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 28/15 R

- Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL, Stationsleitung, Intensivstation, Weiterbildung, DKG-Empfehlung für die pflegerische Leitung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste die Frage entscheiden, welche Anforderungen für die Stationsleitung auf der Intensivstation nach der G-BA-Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma zu stellen sind.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hat für die Behandlung des Bauchaortenaneurysma der beklagten Krankenkasse 9.120,40 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte zahlte nur einen Teilbetrag, weil sie die Auffassung vertrat, die QBAA-RL sei nicht vollständig erfüllt. Sie monierte, dass die Stationsleitung der Intensivstation nur einen „modularen Führungskurs“ absolviert habe, dies entspreche nicht einem Stationsleitungslehrgang für die Intensivstation.

Die erste Instanz verurteilte die Beklagte antragsgemäß. Das LSG hob das Urteil auf und wies die Klage ab. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG bestätigte in letzter Instanz die Auffassung des LSG. Der von der Stationsleitung absolvierte „modulare Führungskurs“ erfülle nicht die Anforderungen der QBAA-RL des G-BA für einen Stationsleitungslehrgang. Die an den Leitungslehrgang zu stellenden Anforderungen sind an den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen zumessen. Der „modulare Führungskurs“ entspreche nicht diesen Anforderungen.

Anmerkungen

Grundlage des Urteils des BSG ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma, QBAA-RL) in der Fassung vom 13.03.2008. Die letzte Fassung der QBAA-RL ist am 05.03.2016 in Kraft getreten. In § 4 Abs. 3 QBAA-RL sind die personellen und fachlichen Anforderungen geregelt, die an den Pflegedienst zu stellen sind. Für die Stationsleitung der Intensivstation heißt es:

„Die Stationsleitung hat zusätzlich einen Leitungslehrgang absolviert.“

Von Seiten des G-BA wird nicht konkret angegeben, welcher Leitungslehrgang die Anforderungen erfüllt. Das BSG hat mit seinem Urteil diese Lücke geschlossen und die Anforderungen der DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereichs im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen vom 30.05.2006 zu Grunde gelegt. Danach erfolgt die Weiterbildung als Vollzeitlehrgang mit Unterricht und mit den Unterricht begleitenden Praxisanteilen. Der Vollzeitlehrgang dauert 720 Stunden, davon entfallen auf die begleitenden Praxisanteile nicht mehr als 20 %. In § 5 der DKG-Empfehlung sind die Inhalte der theoretischen und praktischen Lernbereiche unter Berücksichtigung der Anforderungen und Bedürfnisse einer leitenden Funktion im Einzelnen aufgeführt. Des Weiteren ist die Prüfung durch einen Prüfungsausschuss formal abzunehmen. Die Prüfung besteht aus einem schriftlichen und einem mündlichen Teil. Nach Absolvierung des Weiterbildungslehrganges erhält der Teilnehmer/die Teilnehmerin ein Weiterbildungszeugnis.

Auch wenn das BSG sich auf eine bestehende DKG-Empfehlung zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung stützt, wäre es ureigenste Aufgabe des G-BA gewesen – wie z.B. für den Pflegedienst der Intensivstation nach § 4 Abs. 3 Satz 2 QBAA-RL – den erforderlichen Stationslehrgang genau zu bezeichnen und zur Grundlage der Anwendung zu machen. Nachträglich geraten Krankenhäuser, die sich auf die offene Formulierung des G-BA für den Stationsleitungslehrgang Intensivstation verlassen haben, in finanzielle Schwierigkeiten.

Ausgehend von der Entscheidung des BSG ist daher allen Krankenhäusern dringend zu empfehlen, alle Anforderungen von G-BA-Richtlinien stringent zu erfüllen und ggf. beim G-BA nachzufragen, welche Qualifizierungsmaßnahmen die Anforderungen der jeweiligen G-BA-Richtlinie erfüllen. Nur so kann verhindert werden, dass im Nachhinein die Krankenkassen trotz sachgerechter Behandlung aus formalen Gründen die Rechnungsstellung in Frage stellen können.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 28.04.2016 14:36:40
 
Newsletter Nachforderungen
 

Nachforderungen des Krankenhauses unterliegen keinen betragsmäßigen Begrenzungen. Krankenhäuser können ihre Vergütungsansprüche innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist geltend machen.

 

BSG, Urteil vom 19.04.2016, Az.: B 1 KR 33/15

 

- Nachforderungen, Vergütungsanspruch, Bagatellgrenze, Ausgangsrechnungsbetrag, 5 % Regelung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das BSG hat sich erneut mit der Nachforderung von Vergütungsansprüchen des Krankenhauses befasst. In seinem jüngsten Urteil nimmt das BSG erfreulicherweise von der Bagatellgrenze Abstand (5 % des Ausgangsrechnungsbetrages oder 300,00 €).

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus berechnete für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 2009 23.292,62 €. Noch im Jahr 2009 forderte das Krankenhaus eine Nachvergütung in Höhe von 922,57 €. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Nachvergütung unter dem Hinweis, die Bagatellgrenze von 5 % sei nicht erreicht.

 

Das Krankenhaus hatte in allen drei Instanzen Erfolg.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung. Insoweit gibt das BSG die vom 3. Senat entwickelte Rechtsprechung zur Bagatellgrenze (mindestens Aufwandspauschale oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes) ausdrücklich auf.

 

Anmerkung

 

Das BSG nimmt erfreulicherweise Abstand von den einengenden Vorgaben des BSG, die aus dem Jahr 2009 herrühren. Das BSG hatte damals – ohne Rechtsgrundlage – aus dem Prinzip der Waffengleichheit hergeleitet, dass Krankenhäuser Nachvergütungen nur in bestimmten Fällen geltend machen können. Es hatte mit Urteil vom 17.12.2009, Az.: B 3 KR 12/08 R, eine Bagatellgrenze eingeführt, wonach die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale (jetzt: 300,00 €) oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreichen muss.

 

Es bleibt abzuwarten, ob in den schriftlichen Urteilsgründen auch Ausführungen zu dem Zeitraum der Geltendmachung von Nachforderungen gemacht werden. Nach dem hier vorliegenden Terminsbericht ist maßgeblich die vierjährige sozialrechtliche Verjährungsfrist.

 

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich Sie weiter informieren.

  letzte Änderung: 21.04.2016 14:58:27
 
Newsletter Aufrechnung
 

Krankenkassen können die Kosten für Hilfsmittel, die während des stationären Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden und vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden, vom Krankenhaus nicht zurückfordern.

SG Landshut, Urteil vom 26.11.2015, Az.: S 1 KR 140/14

- Aufrechnung, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Hilfsmittel, Orthesen, Verordnung, stationärer Aufenthalt, ambulante Versorgung, Entlassmanagement -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

eine bundesweit tätige Krankenkasse hat Ende 2013 begonnen, von den Krankenhäusern die Aufwendungen für Hilfsmittel ab dem Jahr 2009 zurückzufordern, die während des Krankenhausaufenthaltes verordnet wurden. Die Krankenhäuser haben hiergegen eingewandt, dass die Hilfsmittel (z.B. Orthesen, Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen, Verbandsschuhe) zum Zeitpunkt der Entlassung benötigt würden und damit der Schwerpunkt der Verwendung im ambulanten Bereich liege.

Das SG Landshut stützt die Auffassung des Krankenhauses.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verordnete über ihre Krankenhausärzte regelmäßig Hilfsmittel. Es handelt sich im Einzelnen um Bandagen, Lagerungshilfen, Knieorthesen, Vorfußentlastungsschuhe sowie Verbandsschuhe.

Die Krankenkasse teilte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 05.11.2013 erstmals mit, dass sie die Auffassung vertrete, dass die Kosten für diese Hilfsmittel mit den DRG-Fallpauschalen abgegolten seien. Insoweit handele es sich um eine Doppelfinanzierung. Sie forderte daher von dem Krankenhaus für Verordnungen im Jahr 2009 einen Betrag von knapp 4.000,00 € zurück. Nachdem die Klägerin dem nicht Folge leistete, kürzte sie die Rechnungen für unstreitige Krankenhausbehandlungsfälle um rund 4.000,00 €. Hierzu gab sie am 20.12.2013 gegenüber dem Krankenhaus folgende Erklärung ab:

„Zur Abwendung der Verjährung unserer Ansprüche aus dem Jahr 2009 waren wir gezwungen, einen Betrag in Höhe von 3.987,29 € gegen unstreitige Krankenhausvergütungen aufzurechnen.“

Mit Wertstellung zum 03.01.2014 zahlte die Krankenkasse sodann nur die gekürzten Krankenhausvergütungen für andere Krankenhausbehandlungen.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Zahlungsklage vor dem SG.

Entscheidungsgründe

Das SG hat der Klage stattgegeben, da eine wirksame Aufrechnungserklärung von Seiten der Beklagten fehlte und die – behauptete – Gegenforderung nicht fällig war.

Das Schreiben der Beklagten vom 20.12.2013 hält das SG nicht für eine wirksame Aufrechnungserklärung; der Erklärung fehle es an der notwendigen Bestimmtheit. Die Beklagte habe versäumt Art und Umfang der Erklärung eindeutig zu bezeichnen. Dazu gehöre Angaben über die Höhe, den Rechtsgrund, Bezugszeiten, Fälligkeit der Forderung sowie die Darlegung, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig festgestellt ist. Hierzu habe die Beklagte am 20.12.2013 keine Angaben gemacht. Erstmals mit Schriftsatz vom 15.06.2015 seien die einzelnen Versicherten und die Hilfsmittel, die verordnet wurden, konkret benannt worden. Der ursprüngliche Mangel der Aufrechnungserklärung könne nachträglich nicht mehr geheilt werden.

Im Übrigen sei der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch nicht fällig. Nach § 12 der Pflegesatzvereinbarung (Bayerisches Muster) sei die Krankenkasse gehalten, ihren Anspruch im Klagewege zu realisieren. Erst drei Wochen nach Rechtskraft dieser Entscheidung ist der Betrag dann zurückzuzahlen; erst zu diesem Zeitpunkt könne daher aufgerechnet werden.

Des Weiteren führt das SG folgenden wichtigen Gesichtspunkt ins Feld:

Der Ansatz der Krankenkasse, das Krankenhaus habe schließlich im Rahmen der stationären Behandlung Aufwendungen erspart, z.B. den Gipsverband, trage von vornherein nicht. Insoweit setze die Krankenkasse ersparte Aufwendungen mit den Kosten für die Hilfsmittel gleich.

Die verordneten Hilfsmittel seien im Übrigen Teil der ambulanten Versorgung. Die Hilfsmittel würden ausnahmslos auch nach der Entlassung des Patienten benötigt. Dass sie bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden, mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Alternative, dass die Patienten bereits eine entsprechende Verordnung des einweisenden Krankenhausarztes mitbringen, sei umständlich und nicht im Interesse des Patienten an einem nahtlosen Übergang von der stationären in die ambulante Behandlung.

Als weiteren Gesichtspunkt führt das SG den Vertrauensschutz des Krankenhauses an der bisher nicht beanstandeten Verordnungsweise an. Das Krankenhaus durfte bis Ende 2013 darauf vertrauen, dass ihre Verordnungspraxis vertrags- und gesetzeskonform sei.

Anmerkungen

Der Schwerpunkt des Urteils bezieht sich auf die unwirksame Aufrechnungserklärung der Krankenkasse. Krankenkassen rechnen häufig pauschal einen Betrag auf, ohne den Krankenhäusern die Einzelheiten konkret mitzuteilen. Allgemeine Angaben, z.B. hier Aufrechnung wegen Hilfsmittelverordnungen, reichen hierzu nicht aus. Von den Krankenkassen sind die Höhe, der Rechtsgrund, die Bezugszeiten und die Fälligkeit der Forderung zu benennen. Des Weiteren muss eine Angabe gemacht werden, ob die Forderung bestands- bzw. rechtskräftig ist.

Insoweit gehen Krankenkassen ein Risiko ein, wenn sie kurz vor Verjährungsende die Aufrechnung ohne konkrete Angaben erklären. Die Aufrechnungserklärung kann dann nicht mehr nachgeholt werden.

Wichtiger Kernpunkt der Entscheidung ist jedoch die Auseinandersetzung mit der Frage, ob die Hilfsmittel überhaupt als allgemeine Krankenhausleistungen anzusehen sind, wenn sie in erster Linie vom Patienten nach der Entlassung benötigt werden.

In seinem obiter dictum hat das SG korrekt herausgearbeitet, dass Hilfsmittel wie Vorfußentlastungsschuhe, Schultergelenkbandagen/-orthesen, Knierahmenorthesen, Stabilisierungsorthesen, Verbandsschuhe, in erster Linie dem Patienten nach der Entlassung nützen. Dem stehe nicht entgegen, dass die vorgenannten Hilfsmittel bereits im Krankenhaus angepasst und für einen kurzen Zeitraum verwendet werden. Dies mache sie nicht zu allgemeinen Krankenhausleistungen.

Richtig ist auch, dass der angebliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse nicht auf „ersparte Aufwendungen“ gestützt werden kann. Das SG hat insoweit feinsäuberlich herausgearbeitet, dass die angeblich ersparten Aufwendungen, wie z.B. ein Gipsverband, nicht mit den Kosten für verordnete Hilfsmittel gleichzusetzen sind. Auch dies ist ein weiteres Argument gegen einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse.

Den Krankenhäusern wird daher empfohlen, dem Rückforderungsbegehren der Krankenkasse nicht Rechnung zu tragen und bei Kürzung von Rechnungen, den Klageweg zu beschreiten.

Das Urteil ist hier wiedergeben.

  Datum: 04.04.2016 08:35:10
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Newsletter Vertragsärztliche Tätigkeit
 

Infolge der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG gibt es ab 01.01.2012 für eine Beschäftigung, die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübt wird, keine zeitlich starre Vorgabe. Es gibt auch keine Begrenzung der wöchentlichen Höchststundenzahl auf insgesamt 52 Stunden für beide Tätigkeiten. Eine vollzeitige Beschäftigung im Krankenhaus steht jedoch der Zulassung als Vertragsarzt entgegen.

BSG, Urteil vom 16.12.2015, Az.: B 6 KA 5/15 R

- vertragsärztliche Tätigkeit, Zulassung, Beschäftigung als Krankenhausarzt, Gesamtwochenarbeitszeit, Dauer und zeitliche Lage der Beschäftigung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend befasste sich das BSG mit der Fragestellung, ob einem Facharzt für Transfusionsmedizin, der als beamteter Hochschullehrer in Vollzeit tätig ist, die Zulassung als Vertragsarzt erteilt werden kann. Das Urteil strahlt auch auf die umgekehrte wichtige Fragestellung aus, ob und inwieweit ein Vertragsarzt einer Beschäftigung in einem Krankenhaus nachgehen kann.

Sachverhalt

Der Kläger ist Facharzt für Transfusionsmedizin und als Beamter auf Lebenszeit an der MHH tätig. Des Weiteren besitzt er eine Ermächtigung im Bereich der Transfusionsmedizin. Im Jahre 2007 stellte er den Antrag an den Zulassungsausschuss, ihm anstelle der Ermächtigung eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zu erteilen.

Der Zulassungsausschuss und der Berufungsausschuss lehnte die Zulassung ab. Klage und Berufung des Klägers hatten keinen Erfolg. Das BSG wies die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen zurück.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt der Entscheidung des BSG ist § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV, der durch das GKV-VStG zum 01.01.2012 geändert wurde. Das BSG stellt fest, dass sich aus der Gesetzesbegründung hierzu ergebe, dass der Gesetzgeber eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung erreichen und die zeitlichen Grenzen für Nebenbeschäftigungen der Vertragsärzte lockern wollte. Seit dem 01.01.2012 könne die Erteilung der Zulassung nicht mehr von genau festgelegten zeitlichen Grenzen für die sonstige Beschäftigung abhängig gemacht werden. Die Erteilung der Zulassung könne auch nicht mehr pauschal von der Einhaltung der wöchentlichen Höchstarbeitszeit von (bisher) 52 Wochenstunden abhängig gemacht werden.

Auf der anderen Seite ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Änderung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV keine Beseitigung, sondern nur eine Lockerung der zeitlichen Grenzen herbeiführen wollte. Neben einer vollzeitigen Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus könne eine vertragsärztliche Zulassung auch im Umfang von einem halben Versorgungsauftrag nicht erfolgen.

Anmerkungen

Aufgrund der Rechtsprechung des BSG bestanden vor der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG (bis zum 31.12.2011) starre zeitliche Grenzen für die Tätigkeit eines Vertragsarztes im Krankenhaus. Das BSG ging davon aus, dass die Tätigkeitszeiten im Krankenhaus bei einer vollen Zulassung als Vertragsarzt auf 13 Stunden und bei einer halben Zulassung (hälftiger Versorgungsauftrag) auf 26 Stunden begrenzt seien. Als wöchentliche Höchststundenzahl für beide Tätigkeiten stellte das BSG auf insgesamt 52 Stunden ab. Die Überschreitung dieser zeitlichen Grenzen stand einer Zulassung entgegen.

Mit der Änderung des § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV durch das GKV-VStG sind diese zeitlichen festen Grenzen ab 01.01.2012 obsolet. Stattdessen stellt das BSG auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalles ab. Die Zulassung als Vertragsarzt wird desto eher zu erteilen sein, je deutlicher sich die gleichzeitig ausgeübte Beschäftigung oder sonstige Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

§ 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV i.d.F. des GKV-VStG lautet wie folgt:

„Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten.“

Nach der Flexibilisierung von § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV kommt es nunmehr wesentlich darauf an, ob und inwieweit der Vertragsarzt in der Lage ist, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen. Dabei ist zu beachten, dass die Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten angeboten werden müssen. Die Tätigkeit bzw. Beschäftigung in einem Krankenhaus kann daher bei voller Vertragsarztzulassung über der bisherigen Stundenzahl von 13 Wochenstunden und bei hälftigem Versorgungsauftrag über der bisherigen Stundenzahl von 26 Wochenstunden liegen. Wann der Vertragsarzt nicht mehr in der Lage ist, seinen Versorgungsauftrag persönlich zu erfüllen, lässt sich aus dem Urteil des BSG nicht konkret entnehmen. Es hat lediglich festgelegt, dass eine vollzeitige Beschäftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegensteht.

Für die Praxis ist jedoch von Bedeutung, dass die starre Begrenzung durch eine Höchststundenzahl, wie sie häufig noch von Krankenkassen in Abrechnungsstreitigkeiten vertreten wird, nicht mehr haltbar ist.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

  Datum: 31.03.2016 08:27:46
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Bundesverwaltungsgericht sorgt für Klarheit:
 

Für die Ausnahme vom Mehrleistungsabschlag bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung genügt nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG eine Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich die Zustimmung zur Erweiterung der Kapazitäten ergibt.

BVerwG, Urteil vom 16.09.2015, Az.: 3 C 9/14

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Bundesverwaltungsgericht hat in einem Musterrechtsstreit die Frage entschieden, ob für die Ausnahmeregelung vom Mehrleistungsabschlag aufgrund der Krankenhausplanung eine Erklärung der zuständigen Landesbehörde ausreicht, woraus sich die Billigung der Kapazitätserweiterung ergibt. Eine diesbezügliche Erklärung hält das Bundesverwaltungsgericht für ausreichend.

Sachverhalt

Bei den Budgetverhandlungen für das Jahr 2011 konnten sich die Krankenkassen und das Krankenhaus nicht über die Abschlagsfreiheit für Mehrleistungen aufgrund der Inbetriebnahme eines neuen Operationssaales für Schulterchirurgie einigen. Die daraufhin angerufene Pflegesatzschiedsstelle erkannte den Ausnahmetatbestand an. Die Schiedsstelle hielt es für ausreichend, dass die Erweiterung der Kapazitäten im Einklang mit der bayerischen Krankenhausplanung stehe. Einen besonderen staatlichen Anerkennungsakt forderte die Schiedsstelle nicht. 

Gegen den Schiedsspruch erhoben die Krankenkassen unmittelbar Klage vor dem Verwaltungsgericht. Das Verwaltungsgericht hat der Anfechtungsklage stattgegeben. Das Verwaltungsgericht forderte eine Billigung der Maßnahme durch die zuständige Krankenhausplanungsbehörde, die hier nicht vorgelegen habe.

Gegen das negative Urteil hat das Krankenhaus die zugelassene Sprungrevision zum Bundesverwaltungsgericht eingelegt.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte das Urteil des Verwaltungsgerichts uneingeschränkt.

Nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts greift § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 Alternative 2 KHEntgG nur, wenn sich die Bereitstellung der zusätzlichen Kapazitäten durch das Krankenhaus der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zurechnen lässt. Wörtlich führt das Bundesverwaltungsgericht aus:

„Dazu bedarf es entweder einer Ausweisung der Kapazitätserweiterung im Krankenhausplan oder einer sonstigen Erklärung der Krankenhausplanungsbehörde, aus der sich ihr Einverständnis mit der Kapazitätserweiterung ergibt. Insoweit bedarf es eines Zurechnungszusammenhanges zwischen der Krankenhausplanung und der zusätzlichen Kapazitäten.“

Nicht als ausreichend wird vom Bundesverwaltungsgericht erachtet, dass die zusätzlichen Kapazitäten nicht in Widerspruch zu den Festlegungen im Krankenhausplan stehen.

Im Übrigen bedarf es jedoch nicht des Anstoßes durch die Krankenhausplanungsbehörde, dass die zusätzlichen Kapazitäten vom Krankenhaus geschaffen werden. Entscheidend für den Zurechnungszusammenhang ist, dass die Krankenhausplanungsbehörde die zusätzlichen Kapazitäten gebilligt und damit bestätigt hat, dass die Maßnahme aus Sicht der Krankenhausplanung erwünscht ist (BVerwG aaO., Rdz. 26 ff., juris).

Anmerkungen

Mit dieser Entscheidung hat das Bundesverwaltungsgericht für die notwendige Klarheit gesorgt. Dieses Thema ist nach wie vor relevant, da der Mehrleistungsabschlag auch noch im Jahr 2016 Anwendung findet.

Es wird daher den Krankenhäusern empfohlen, soweit sie Mehrleistungen im Jahr 2016 gegenüber der Vereinbarung des Vorjahres erbringen, sich um einen Billigungsakt der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu bemühen. Dies wird von Seiten des Bundesverwaltungsgerichts ausdrücklich verlangt, aber auch als gerechtfertigt erachtet. Das Bundesverwaltungsgericht führt hierzu aus, dass diesem Verfahren (Einholung einer Billigung bei der Krankenhausplanungsbehörde) weder rechtliche Hindernisse entgegenstehen noch es für den Krankenhausträger oder die Behörde einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand darstelle (BVerwG, aaO., Rdz. 40, juris).

Darüber hinaus gibt das Bundesverwaltungsgericht wertvolle Hinweise, was unter zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung zu verstehen ist. Die Formulierung stellt danach auf den quantitativen Umfang möglicher Krankenhausleistungen ab. Erfasst werden u. a. kapazitätserweiternde Maßnahmen wie die Aufstockung der Bettenzahl, die Ansiedlung einer neuen Fachabteilung, die Ausweitung einer Fachabteilung aufgrund der Schließung eines anderen Krankenhauses aber auch die Einrichtung neuer Operationssäle (BVerwG, aaO., Rdz. 30, juris).

Ergänzend hat das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass gegen die Einführung des Mehrleistungsabschlages keine verfassungsrechtlichen Bedenken bestehen.

Zu beachten ist jedoch, dass ab dem Jahr 2017 durch das KHSG eine Neuregelung eingeführt wurde. Nach § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG ist ein Fixkostendegressionsabschlag anzuwenden. Die Höhe des Fixkostendegressionsabschlages wird von den Selbstverwaltungspartnern auf Landesebene nach § 10 Abs. 13 KHEntgG festgelegt. Der Fixkostendegressionsabschlag gilt für drei Jahre.

Darüber hinaus ist der Fixkostendegressionsabschlag Gegenstand der zu führenden Budgetverhandlungen im Jahr 2017. Danach ist ein höherer Abschlag oder eine längere Abschlagsdauer von den Vertragsparteien vor Ort (§ 18 Abs. 2 KHG) für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression oder für Leistungen zu vereinbaren, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind.

Auch die Ausnahmetatbestände vom Fixkostendegressionsabschlag 2017 wurden in § 4 Abs. 2b KHEntgG idF. KHSG neu gefasst. Unter anderem gilt der Abschlag nicht bei zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand. Des Weiteren gilt nur ein hälftiger Abschlag bei Verlagerung von Leistungen zwischen den Krankenhäusern, die nicht zu einem Anstieg der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Einzugsgebiet des Krankenhauses führt.

Vor dem Hintergrund der Neuregelung, deren Auswirkungen nicht annähernd abgeschätzt werden können, wird den Krankenhäusern empfohlen, erwartete Mehrleistungen im Jahr 2016 in die Budgetverhandlungen soweit wie möglich einzuführen.

Das Urteil ist unter www.medizinrecht-ra-mohr.de wiedergegeben.

  Datum: 17.03.2016 09:08:18
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Eine Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis für rein „sachlich-rechnerische“ Prüfungen außerhalb des Regimes des § 275 SGB V steht dem MDK nicht zu.
 

Die Klärung medizinischer Auffälligkeiten unterfallen dem Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V und lösen die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus.

 

Urteil des SG Trier vom 17.02.2016, Az.: S 5 KR 100/15

 

- sachlich-rechnerische Prüfung, Auffälligkeitsprüfung, Prüfungs- und Datenerhebungsbefugnis des MDK, Aufwandspauschale -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

das SG Trier hat sich mit dem Anspruch auf Aufwandspauschale befasst und die Abgrenzung zwischen sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BSG näher beleuchtet.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen Sepsis Escherichia coli (E. coli) und verschiedenen Nebendiagnosen im Jahr 2014. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V mit der Fragestellung: „Hauptdiagnose korrekt?“. Der MDK kam in seiner Stellungnahme zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt sei. Das Krankenhaus stellte sodann der Krankenkasse die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 300,00 € in Rechnung.

 

Die Beklagte verweigerte die Bezahlung der Aufwandspauschale mit dem Hinweis, dass die Nebendiagnose R17 Ikterus nicht kodiert worden sei. Das Krankenhaus habe daher keine fehlerlose Datenlieferung vorgenommen.

 

Dem trat die Klägerin entgegen und führte aus, die Nebendiagnose R17 (Ikterus) werde nur kodiert, wenn ein zusätzlicher Aufwand entstanden sei. Das sei vorliegend n