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Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Rechtscharakter einer Kündigung von Versorgungsverträgen mit den Krankenhäusern gem. § 110 SGB V aufgegeben. Danach erfolgt die Kündigung nicht durch einen Verwaltungsakt, sondern durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 37/21 R

– Kündigung gem. § 110 SGB V, keine Kündigung durch Verwaltungsakt, Nebeneinanderbestehen von echtem und fiktivem Versorgungsvertrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch diese neue Rechtsprechung ändert sich die rechtliche Einordnung der Kündigung gem. § 110 SGB V. Bislang ging das BSG davon aus, dass ein Verwaltungsakt erforderlich sei. Nunmehr wird eine Willenserklärung angenommen, wie sie auch für den Abschluss öffentlich-rechtlicher Verträge erforderlich ist. 

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin und schloss 2004 mit den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über 15 Betten auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin, welcher von der zuständen Landesbehörde auch genehmigt wurde.

Die Beklagten kündigten 2013 diesen Versorgungsvertrag mittels Verwaltungsakt, da die 15 Betten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich seien. Mit der zwischenzeitlich erfolgten Aufnahme des Krankenhauses mit 35 Betten in den Krankenhausplan sei der Versorgungsvertrag durch einen fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden. Die zuständige Landesbehörde genehmigte die Kündigung. Den gegen die Kündigung gerichteten Widerspruch der Klägerin wiesen die Beklagten zurück.

Das angerufene Sozialgericht wies die Klage als unzulässig zurück, weil es an einem Rechtsschutzbedürfnis fehle. Die Klägerin sei wegen des fiktiven Versorgungsvertrages durch die Kündigung nicht beschwert.

Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin dagegen zurückgewiesen, da kein Kündigungsgrund vorliege.

Die Revision der Klägerin hiergegen war erfolgreich. Demnach sind die Urteile des Landessozialgerichts und des Sozialgerichts sowie der Bescheid der Beklagten aufzuheben.

Entscheidungsgründe

Laut dem BSG sei der Bescheid der Beklagten rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten.

Die Beklagten seien bereits nicht befugt gewesen, über die Kündigung des Versorgungsvertrages durch einen Verwaltungsakt zu entscheiden. Ein Handeln durch Verwaltungsakt sei nur zulässig, wenn diese Handlungsform durch Gesetz gestattet sei. An einer solchen Ermächtigung fehle es aber. Durch diese Rechtsauffassung ändert das BSG seine bisherige Rechtsauffassung.

Die Kündigung hätte laut dem BSG durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung erfolgen müssen. Dem Wortlaut der wesentlichen Vorschrift § 110 SGB V lassen sich – auch im Wege der Auslegung – keine Anhaltspunkte für eine Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten entnehmen. Auch aus der Gesetzgebungsgeschichte und dem System von Kranken- und Pflegeversicherung ergebe sich nichts anderes.

Den gesetzlichen Regelungen der §§ 109, 110 SGB V lassen sich auch keine Anhaltspunkte für ein Über- und Unterordnungsverhältnis entnehmen. Das Gesetz gebe vielmehr als alleinige Handlungsform für die Begründung der Zulassung des Krankenhauses den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages vor. Es stelle die Beteiligten insofern gleichgeordnet gegenüber.

Die Einordnung der Kündigung eines Versorgungsvertrages als Verwaltungsakt würde dem Bedürfnis der Rechtsklarheit und Rechtssicherheit zwar besser Rechnung tragen. Die spezifischen verfahrensrechtlichen Regelungen für Verwaltungsakte seien jedoch Ausfluss eines Über- und Unterordnungsverhältnisses. Effektiver Rechtsschutz werde zukünftig durch die Möglichkeit einer Feststellungsklage und gegebenenfalls einer einstweiligen Anordnung gewährleistet.

Ein ohne Verwaltungsaktbefugnis ergangener „gesetzloser“ Verwaltungsakt sei stets rechtswidrig und damit aufzuheben.

Schließlich geht das BSG in einem obiter dictum davon aus, dass hinsichtlich der Behandlungseinheiten des Krankenhauses ein echter und ein fiktiver Versorgungsvertrag nicht nebeneinander Bestand haben können. So spreche vieles dafür, dass die 15 Betten, auf die sich der Versorgungsvertrag bezog, in den Krankenhausplan überführt worden und zu Planbetten geworden seien.

Anmerkungen

Durch die Änderung der höchstrichterlichen Auffassung zum Rechtscharakter der Kündigung gem. § 110 SGB V hat das BSG seine bisherige Rechtsauffassung aufgeben und geht nunmehr richtigerweise von einer einseitigen öffentlich-rechtlichen Willenserklärung aus. Somit ist zukünftig gegen eine Kündigung nicht mehr gerichtlich die Anfechtungsklage gegen einen Verwaltungsakt statthaft, sondern nur die Feststellungklage. Es bleibt abzuwarten, welche darauf aufbauenden Rechtsfragen in Zukunft vom BSG neu bewertet werden müssen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Meine Kanzlei für Medizinrecht berät und vertritt Sie in allen Angelegenheiten „Rund ums Krankenhaus“. Dies umfasst u.a. Beratung und Vertretung in allen sozialgerichtlichen Klageverfahren einschließlich Erörterungsverfahren und Begleitung in den Budget- und Entgeltverhandlungen und anschließenden Schiedsstellenverfahren. Nähere Einzelheiten können Sie der Homepage der Kanzlei für Medizinrecht entnehmen. Wir sind bundesweit tätig.

Kodierung von mehreren OPS-Kodes

Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Für die Kodierung ist maßgeblich, ob eine eigenständige Prozedur durchgeführt wurde oder lediglich eine Komponente einer anderen Prozedur. Dies richtet sich letztendlich nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die Ausführung des jeweiligen, durch den OPS-Kode konkret definierten, Behandlungsverfahrens.

BSG , Urteil vom 24. 01. 2023, AZ B 1 KR 6/22, R.

– Kodierung mehrerer OPS–Kodes, monokausale Kodierung, Nasenseptum-Korrektur, Operation an der unteren Nasenmuschel, partielle Maxillektomie-

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend streiten die Parteien, ob nebeneinander mehrere Kodes verschlüsselt werden durften oder ob ein vom Krankenhaus angegebener Kode lediglich Komponente eines anderen Kodes war. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung des Krankenhauses und der vorhergehenden Instanz. 

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten im Jahr 2016 stationär. Es wurde eine Nasenseptum – Korrektur, eine Operation an der unteren Nasenmuschel und eine partielle Maxillektomie (Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen) durchgeführt. Dementsprechend hat die Klägerin neben dem OPS-Kode 5-214.6 und OPS Kode 5-215.2/5 - 215.4 auch den OPS Kode

5-771.10 (partielle Maxillektomie) verschlüsselt. Dies führt zur DRG D25D (mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartige Neubildung ohne äußerst schwere CC).

Der von der Beklagten beauftragte MDK vertrat die Auffassung, dass die Resektion von Teilen des Gesichtsschädelknochens integraler Bestandteil des OPS 5 - 214.6 gewesen sei. Dies Folge aus dem Grundsatz der monokausalen Kodierung. Ausgehend hiervon könne nur die Fallpauschale D38Z, die geringer bewertet sei, abgerechnet werden.

In der ersten Instanz wurde die Klage abgewiesen, auf die Berufung der Klägerin wurde die Entscheidung des SG vom LSG aufgehoben. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung der Klägerin und des LSG Baden-Württemberg.

Entscheidungsgründe

Das vom BSG bestätigte Urteil des LSG Baden-Württemberg geht davon aus,, dass die Abtragung des Knochensporns (OPS-Kode 5-771.10) nicht zwingend Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel gewesen sei. Medizinisch handele es sich bei der partiellen Maxillektomie nicht um einen Eingriff an der unteren Nasenmuschel und auch nicht um einen notwendigen Bestandteil der unteren Nasenmuschel. Der Processus frontalis maxillae und die untere Nasenmuschel sind individuell ausgeprägt und können jeweils eigenständig zu einer Nasenatmungsbehinderung beitragen. Sie werden daher eigenständig operativ therapiert. Sie werden je nach klinischer Situation isoliert oder auch kombiniert operativ therapiert (LSG, Urteil vom 22.03.2022, Az.: L 11 KR 597/21, Rdz 60).

Anmerkung

Zwar gilt das Grundprinzip, dass die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit einem Kode  vorzunehmen ist. Werden jedoch mehrere Eingriffe während einer Operation durchgeführt, hängt die Verschlüsselung davon ab, ob der zusätzlich in Ansatz gebrachte OPS-Kode Komponente einer anderen Prozedur ist. Dies wiederum richtet sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst, also nach dem im OPS-Kode konkret angegebenen Behandlungsverfahren. Diesbezüglich stellt das BSG heraus, dass die Kodierung von Prozeduren nach den deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff anknüpft und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Neuer AOP- Vertrag mit Kontextfaktoren wirft viele Fragen auf

Sehr geehrte Damen und Herren,

erst kürzlich wurde von der Selbstverwaltung auf Bundesebene der neue AOP- Vertrag verabschiedet und wirft bereits jetzt viele Fragen auf. Ich möchte Sie daher auf den beigefügten Fachaufsatz von Dr. med. Heinz- Georg Kaysers, Dr. med. Andreas Stockmanns und Dr. Jürgen Freitag aufmerksam machen, die sich eingehend mit den Kontextfaktoren im AOP- Katalog unter dem Titel „Kontextfaktoren im AOP- Katalog § 115 b SGB V – Alles nur ein großes Missverständnis !? “ befassen.

Wir werden die weitere Entwicklung beobachten, insbesondere, wie sich die Krankenkassen bezüglich der von den Autoren aufgeworfenen Fragestellungen verhalten werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Bemessung der Vergütung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) erfolgt nach den Grundsätzen, die das BSG mit Urteil vom 13.05.2015 (B 6 KA 20/14 R) aufgestellt hat. Dies bedeutet, dass ein zweistufiges Prüfungsschema Anwendung findet.

Danach hat der Träger des SPZ mittels einer Prognose, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung voraussichtlich entstehenden Personal- und Sachkosten plausibel und nachvollziehbar darzulegen. Insoweit liegt die Darlegungs- und Substantiierungslast beim Träger der Einrichtung. In einem zweiten Schritt ist dann zu prüfen, ob der nachvollziehbar begründete Kostenansatz des SPZ unter Wirtschaftlichkeitsaspekten einem Vergleich mit den Kostenansätzen anderer SPZ standhält, soweit sie vergleichbar sind. Unter Anwendung dieser Grundsätze ist ein Vergütungssatz nach § 120 Abs. 2 SGB V für den Zeitraum 2022 in Höhe von 612,40 € je Patient/Quartal gerechtfertigt.

Schiedsstellenbeschluss vom 05.12.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

erfahrungsgemäß sind die Kostenträger bei der Festlegung des Vergütungssatzes für ein SPZ sehr restriktiv. Sie sind grundsätzlich nur bereit, einen einmal vereinbarten Vergütungssatz nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortzuschreiben. Insoweit bleibt nur der Weg zur Schiedsstelle. In dem von uns vertretenen Verfahren setzte sich die Schiedsstelle eingehend und überzeugend mit der Kalkulation der Kosten des SPZ auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG auseinander. Sie legte daher einen Vergütungssatz in Höhe von 612,40 € für das Jahr 2022 fest.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien hatten seit über 25 Jahren nicht mehr über den Vergütungssatz des SPZ verhandelt. In diesem Zeitraum hatte sich sowohl die Leistungs- als auch die Kostenstruktur erheblich verändert, so dass das SPZ die Kostenträger zur Verhandlung anhand einer Neukalkulation aufforderte, um einen angemessenen Vergütungssatz zu vereinbaren und die Versorgung der Patienten im SPZ weiter zu gewährleisten. Dazu waren die Kostenträger nicht bereit und verwiesen auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der nur eine Anhebung von 2,29 % zulasse.

In einem außerordentlich gut begründeten, umfassenden und klaren Schiedsspruch wies die Schiedsstelle die Auffassung der Kostenträger zurück und setzte auf der Grundlage der Kalkulation des SPZ – unter Abzug bestimmter Positionen – die Vergütung in Höhe von 612,40 € (Quartalspauschale, je Patient) fest.

Entscheidungsgründe

Bezüglich der Ausgangsfrage, ob die Vergütung des SPZ nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortgeschrieben werden dürfe, bezieht sich die Schiedsstelle darauf, dass diese gesetzliche Regelung auf dem sogenannten Jährlichkeitsprinzip beruhe. Im vorliegenden Fall hätten die Vertragsparteien zuletzt vor mehr als 25 Jahren unter vollkommen anderen Verhältnissen, was sowohl die Personal- und Sachkosten wie Größe, Fallzahlen und Leistungsstruktur des SPZ eine Vergütung vereinbart. Insoweit könne nicht an eine „Vorjahresvereinbarung“ angeknüpft werden. Die Schiedsstelle kommt daher zu dem Schluss, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit der Beschränkung der Vergütungshöhe auf die Veränderungsrate des Jahres 2022 bei der vorliegenden Sachlage weder rechtliche noch tatsächliche Wirkung entfalte.

Zudem könne der Ansatz der Kostenträger auch nicht die notwendige medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten auf der Grundlage der erteilten Ermächtigung gewährleisten.

Der von den Kostenträgern vorgelegte „externe Vergleich“ genüge nicht den Anforderungen, die das BSG in seiner Grundsatzentscheidung aufgestellt habe. Die Kostenträger stellten überwiegend auf Vergütungswerte ab, die auch vor mehr als 25 Jahren vereinbart worden seien und seitdem nicht mehr mit den jeweiligen Veränderungen der Personal- und Sachkosten angepasst wurden. Der Vergleich sei daher bereits im Ansatz ungeeignet, Aufschluss über die dem aktuellen Kostenniveau entsprechende Vergütungshöhe zu geben.

Anmerkungen

Die Schiedsstelle setzt sich eingehend und umfangreich mit der Anwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V auseinander. Da letztmalig vor mehr als 25 Jahren die Vergütung verhandelt wurde, kommt dieser Grundsatz nicht zur Anwendung, da keine relevante Vorjahresvereinbarung besteht, an die angeknüpft werden kann. Dies könne nur dann der Fall sein, wenn die letzte Vereinbarung ein oder zwei Jahre zurückliegt. Letztlich hält die Schiedsstelle die Fortschreibung des zuletzt vor mehr als 25 Jahren vereinbarten Vergütungssatzes mit 2,29 % für ungeeignet, die Leistungsfähigkeit des SPZ im Jahr 2022 zu gewährleisten.

Im Schiedsspruch wird herausgestellt, dass die vorgelegte Kalkulation des SPZ den Anforderungen an eine plausible und nachvollziehbare Prognose der voraussichtlich bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise erforderlichen Kosten genüge (erster Prüfungsschritt). Bezüglich der kalkulierten Personalkosten bestätigte die Schiedsstelle die Notwendigkeit, im beantragten Umfang ärztliches und sonstiges Personal zur Versorgung des spezifischen Patientenklientels des SPZ einzusetzen.

Dem „externen Vergleich“ der Kostenträger, die lediglich Vergütungssätze anführten, die auch zeitlich sehr weit zurücklagen, erteilte die Schiedsstelle eine Absage. Dieser externe Vergleich würde auch nicht den Anforderungen des BSG genügen (zweiter Prüfungsschritt).

Die Träger der SPZ sollten vor dem Hintergrund dieser Schiedsstellenentscheidung prüfen, ob und inwieweit sich die Leistungs- und Kostenstruktur ihres SPZ verändert hat. Liegen die vereinbarten Vergütungssätze weit zurück, sollte der Weg zur Schiedsstelle nicht gescheut werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein Krankenhaus muss für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale keine gesonderte Begründung abgeben, auch wenn es sich bei der ursprünglichen Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog gehandelt hat. Die etwaige Begründungspflicht hat zwar zur Folge, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig wird und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginnen. Sie stellt aber keine Voraussetzung für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) dar.

SG Detmold, Urteil vom 08.11.2021, S 16 KR 2320/21

- Aufwandspauschale, Begründungspflicht -

Sehr geehrte Damen und Herren,

zur immer wieder aufkommenden Forderung der Krankenkassen, dass auch beim Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale eine gesonderte Begründungspflicht erforderlich sei, hat das Sozialgericht Detmold nun klar zugunsten der Krankenhäuser Stellung bezogen. Hierbei handelte es sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.10.2017 bis zum 19.10.2017 stationär und rechnete hierfür insgesamt 2.323,61 € ab. Hierbei handelte es sich um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag vollständig und leitete eine Prüfung durch den MDK ein.

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung. Der MDK bestätigte die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Behandlungszeitraum. Zu einer Minderung des Rechnungsbetrages kam es nicht.

Das Krankenhaus forderte daher von der Krankenkasse die Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 27S Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) in Höhe von 300,00 €. Dem kam die Krankenkasse jedoch nicht nach.

Das angerufene Sozialgericht Detmold hat dem Krankenhaus nun Recht gegeben und die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das SG vertritt die Auffassung, dass im vorliegenden Fall die Voraussetzungen des Anspruchs zur Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) vorlagen.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt nach Auffassung des SG voraus, dass (1) die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, (2) dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, (3) die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und (4) das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (BSG, Urt. v. 28.11.2013, B 3 KR 4/13 R, Rn. 13, juris).

Entgegen der Ansicht der Krankenkasse sei der Anspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das Krankenhaus das Prüfverfahren durch eine etwaige fehlende Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei der ansonsten regelhaft ambulant zu erbringenden Leistung veranlasst habe.

Der Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale scheide zwar aus, wenn die Krankenkasse durch eine offensichtlich und nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zum Prüfverfahren nach § 275 SGB V veranlasst worden sei.

Soweit die Krankenkasse jedoch die Auffassung vertritt, dass die offensichtliche Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sich daraus ergebe, dass das Krankenhaus in den nach § 301 SGB V zu übermittelnden Datensätze keine Begründung für die Erforderlichkeit der stationären Behandlung der Versicherten mitgeteilt habe, obwohl es sich um eine regelhaft ambulant zu erbringende Leistung gehandelt habe, folgt das Gericht dieser Auffassung nicht.

Richtig sei, dass das Krankenhaus bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog die Notwendigkeit der stationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse auf Anforderung gesondert zu begründen habe.

Rechtsfolge eines Verstoßes sei nach der Rechtsprechung des BSG, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig werde und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginne.

Diese Rechtsprechung zur Fälligkeit der Hauptforderung ist nach Auffassung des Gerichts aber auf den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht übertragbar.

Der Krankenkasse wäre es laut dem SG vor der Einleitung des Prüfverfahrens zumutbar gewesen, das Krankenhaus zu einer ergänzenden Begründung der stationären Behandlung aufzufordern, wenn sich die stationäre Behandlung nicht bereits aus den übermittelten Datensätzen ergibt. Der unmittelbaren Einschaltung des MDK bedurfte es dann nicht.

Anmerkung

Das Urteil des SG Detmold erteilt der von den Krankenkassen angeführten Forderung nach einer zusätzlichen Begründungspflicht hinsichtlich der Aufwandspauschale bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog eine klare Absage.

Das Gericht hat deutlich gemacht, dass die Krankenkassen bei Zweifeln an der ausreichenden Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bereits im Vorfeld eine gesonderte Begründung bei den Krankenhäusern anfordern müssen.

Wenn die Krankenkassen dieses zumutbare Verhalten unterlassen, können sie nicht mehr auf der Ebene der Aufwandspauschale auf eine gesonderte Begründung bestehen.

Diese Rechtsauffassung dürfte auch auf die aktuelle Regelung in § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V übertragbar sein, da dessen Wortlaut mit dem Wortlaut der Vorschrift § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) identisch ist.

Gut beraten, kompetent vertreten

Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn – etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinne – in einem überschaubaren Zeitraum 1. Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist, und 2. ggf. die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen kann. In der Regel ist ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen und wahrt damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 14/21 R

-Fallzusammenführung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Wirtschaftlichkeitsgebot, Beurlaubung, Behandlungskontinuum –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist zwischen Krankenhaus und Krankenkasse umstritten, ob und bei welcher Fallgestaltung eine Fallzusammenführung aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes erforderlich ist. Mit dem vorliegenden Urteil präzisiert das BSG seine bisherigen Grundsätze zur Fallzusammenführung.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 05.05 bis 11.5.2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur Diagnostik und Therapie aufgenommen. Dabei wurde bei der Diagnose ein Analkarzinom festgestellt. Die Patientin wurde einen Tag vor der interdisziplinären Tumorkonferenz entlassen und zur Umsetzung der Ergebnisse am 19.05.2011 zur laparoskopischen Sigmoideostoma-Anlage (künstlicher Darmausgang) und Adhäsiolyse (operatives Lösen von bindegeweblichen  Verwachsungen, hier im Bauchraum) sowie zur Implantation eines Ports für eine anschließende Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31.05.2011 entlassen.

Für die stationäre Krankenhausbehandlung rechnete das Krankenhaus zwei Fallpauschalen ab: Für den ersten Aufenthalt die DRG G60B und für den zweiten Aufenthalt die DRG G18B. Der von der Krankenkasse beauftragte MDK kam zur Auffassung, dass von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen sei und somit nur die DRG G18B abzurechnen sei. Die Beklagte Krankenkasse verrechnete daraufhin den bereits gezahlten Betrag für die DRG G60B.

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus Recht und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Zunächst konstatiert das BSG, dass das Krankenhaus die Vergütung sachlich – rechnerisch zutreffend abgerechnet habe. Der Fallzusammenführung auf der Grundlage von § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 FPV 2011 stehe die Regelung in § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2011 entgegen. Danach erfolge keine Fallzusammenführung, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs gekennzeichnet ist. Dies sei bei der DRG G60B der  Fall. Nach der entsprechenden Fußnote 4, erfolge eine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nicht. Allerdings gelte auch in diesem Fall das Wirtschaftlichkeitsgebot. Werde dem nicht Rechnung getragen, beschränke sich der Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Das Krankenhaus habe die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte auch bei den preisrechtlichen Regelungen der FPV 2011. Aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie seien sie nicht in der Lage, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken. Eine spezifische gesetzliche Ermächtigung zu einer solchen Einschränkung zulasten der Krankenkassen fehle den Vertragsparteien des § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG.

Unter Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots hätten für das Krankenhaus nur zwei Alternativen zur Verfügung gestanden: Entweder hätte die stationäre Behandlung fortgesetzt werden müssen oder es hätte eine Beurlaubung erfolgen müssen. In beiden Fällen wäre lediglich die DRG G18B abrechenbar gewesen. Dies war somit die wirtschaftliche Alternative.

Dabei geht das BSG davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist und damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum wahre. Vorliegend sei die Behandlung innerhalb von weniger als 10 Tagen, nämlich nach 8 Tagen in Umsetzung der Empfehlung der Tumorkonferenz fortgesetzt worden. Insoweit hätte als Behandlungsalternative die Fortsetzung der Behandlung bzw. eine Beurlaubung in Betracht gezogen werden müssen.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in seine Entscheidungen zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten ein. Danach ist bei der Behandlungsplanung zu prüfen, ob es wirtschaftlichere Behandlungsalternativen gibt, die zu einer geringeren Vergütung führen. Neu in diesem Urteil ist ein angenommener Regelzeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung. Diesen Zeitraum sieht das BSG als Behandlungskontinuum an.

Dies ist wohl so zu verstehen, dass eine Fortsetzung der Behandlung (oder eine Beurlaubung) angezeigt ist, wenn die Wiederaufnahme innerhalb dieses Zeitraumes von 10 Tagen erfolgt. In diesem Fall könne unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots nur 1 Fallpauschale abgerechnet werden.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der Entscheidung des BSG noch ein Altfall zu Grunde lag. Ab dem 01.01.2019 findet § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Anwendung. Dort heißt es:              „In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“.

Die Entscheidung des BSG müsste daher unter Zugrundlegung der nun bestehenden gesetzlichen Regelung ab 01.01.2019 anders ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach §19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle. Ausnahme hiervon sind Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung  Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind. Diese Ausnahmeregelung gilt nicht, wenn die Krankenkasse dem Krankenhaus bereits ihre leistungsrechtliche Entscheidung mitgeteilt hat; in diesem Fall sind die Abrechnungen nicht mehr Gegenstand einer Prüfung durch den MD.

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 31/21 R

-Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, Entscheidungen, zeitlicher Anwendungsbereich, Gegenstand einer Prüfung durch den MD –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene erlässt normative Regelungen, die als Kodierregeln für Krankenkassen, Krankenhäuser und MD verbindlich sind. Diese gelten grundsätzlich erst für die Zukunft mit Ausnahme für Behandlungsfälle, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses Gegenstand einer MD Prüfung sind. Vorliegend befasst sich das BSG mit der Frage, wann diese Ausnahme greift.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte im Januar 2015 vollstationär wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Sie hatte eine angeborene bikuspidale Aortenklappe.

Hierfür stellte das Krankenhaus der Krankenkasse die Vergütung nach der DRG F03E in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es den ICD Kode Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose).

Die Krankenkasse beauftragt den MDK mit einer Prüfung. Dieser ersetzte den ICD Kode durch I35.0 (Aortenklappenstenose), was zur niedriger bewerteten DRG F03F führte. In der Folge verrechnete die Krankenkasse den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag.

Im Rahmen des Klageverfahrens änderte das Krankenhaus die Hauptdiagnose in Q 23.1 (angeborene Aortenklappeninsuffizienz). Die Krankenkasse stützte sich im Klageverfahren u.a. auf eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020. Dieser habe entschieden, dass bei der vorliegenden Fallgestaltung der ICD Kode I 35.0 anzuwenden sei.

Entscheidungsgründe

Das BSG befasste sich u.a. mit dem zeitlichen Anwendungsbereich von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses. Der Entscheidung des Schlichtungsausschusses komme grundsätzlich nur Wirkung für die Zukunft zu. Diese Entscheidungen gelten bezüglich der Abrechnung bzw. Prüfung erst für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden. Eine Ausnahme hierzu stelle die Regelung dar, wonach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses für Krankenhausabrechnungen anzuwenden sind, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind.(§ 19 Abs. 4 Satz 3 KHG).

Gegenstand einer Prüfung durch den MD seien nicht mehr Abrechnungsfälle, für die die Krankenkasse eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen habe. Irrelevant sei zudem, ob über die Abrechnung noch ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit anhängig sei.

Das BSG kommt daher zu dem Schluss, dass die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 25.11.2020 (KDE 585) bereits aus diesem Grund vorliegend keine Anwendung finden könne.

Anmerkungen

Die Entscheidung des BSG zum zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses ist uneingeschränkt zu begrüßen. Bereits der Wortlaut von § 19 Abs. 4 Satz 3 KHG spricht dafür, den zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses eng zu fassen. Das Prüfverfahren des MD endet spätestens mit Erstellung des Gutachtens und der Mitteilung des Ergebnisses der Begutachtung an die Krankenkasse (§ 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nur bis zu diesem Zeitpunkt kann auch der MD das Ergebnis eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses in seiner Prüfung berücksichtigen. Danach ist das Prüfverfahren des MD beendet.

Gut beraten, kompetent vertreten

Der Potentialmaßstab von § 137c Abs. 3 SGB V geht als lex specialis dem allgemeinen Qualitätsgebot vor.

Dabei gilt folgender Potentialmaßstab:

1. muss es sich um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handeln, 2. darf keine andere Standardbehandlung verfügbar sein und 3. muss die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 20/21 R

-Liposuktion, Lipödem III, Erp-RL, allgemeines Qualitätsgebot, Potentialleistungen, Potentialmaßstab, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, § 137c Abs. 3 SGB V–

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall ging es darum, ob eine Patientin Anspruch hat, die Kosten für stationäre Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems Stadium III erstattet zu bekommen.

Das BSG hat hierzu die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch im Einzelnen dargelegt.

Sachverhalt

Die Klägerin war eine Patientin, die vier stationäre Liposuktionen an Armen und Beinen durchführen ließ (wegen Lipödem Stadium III). Insgesamt belief sich der Erstattungsanspruch auf über 13.000 €.

Die Krankenkasse lehnte mit Bescheid den Erstattungsanspruch ab; der Widerspruch war erfolglos. Die dagegen gerichtete Klage war in erster und zweiter Instanz erfolglos. Das BSG wies auf die Revision der Klägerin die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG fest, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer Liposuktion nicht durch einen Beschluss des GBA von vornherein aus dem GKV Leistungskatalog ausgeschlossen ist.

Allerdings könne die Klägerin sich nicht auf die Richtlinienmethoden der Krankenhausbehandlung des GBA stützen, wonach vorgesehen ist, dass die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III zu den Methoden gehört, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind. Diese Richtlinie sei erst nach der letzten Behandlung in Kraft getreten (mit Wirkung vom 07.12.2019).

Der Erstattungsanspruch der Patientin könne jedoch aus § 137c Abs. 3 SGB V hergeleitet werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

„Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp – RL beruhenden Erprobungsverfahren vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs – und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet.“ (BSG, aaO, Rdz 16).

Da das LSG hierzu keine Feststellungen getroffen hatte, wurde die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Anmerkungen

Das BSG hat mit diesem Urteil seine bisherige Rechtsprechung zum Potentialbegriff und zum Potentialmaßstab des §137c Abs. 3 SGB V erneut bestätigt. Danach unterliegt der Potentialmaßstab erheblichen Einschränkungen (siehe vorstehendes Zitat). Diese Einschränkungen im Rahmen der Rechtsfortbildung gehen auf das Urteil des BSG vom 25.03.2021, B KR 25/20 R, zurück.

Diese Anspruchsvoraussetzungen sind sehr eng gefasst und werden nur in seltenen Einzelfällen erfüllbar sein. Ob dies der Intention des Gesetzgebers entspricht, kann hier dahingestellt bleiben. Gegebenenfalls wäre eine gesetzliche Präzisierung erforderlich.

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorsicht Verjährung!

Sehr geehrte Damen und Herren,

für  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2018 gilt die vierjährige Verjährungsfrist. Diese verjähren zum 31.12.2022.

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2020 ebenfalls nur bis zum 31.12.2022 geltend machen können.  Dies gilt auch  für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst  bezahlt und im Jahr 2020 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen  Forderungen verrechnet  wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Erbringt ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen, die dem Arztvorbehalt unterliegen, fehlt ein Rechtsgrund für die Vergütung und die Krankenkasse hat einen Anspruch gegen das Krankenhaus auf Rückzahlung der geleisteten Vergütung.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 26/21 R

-Leistungserbringung durch einen „Nichtarzt“, Approbation, Erstattungsanspruch, Rückzahlung, Schadensersatz-

Sehr geehrte Damen und Herren,

Gelegentlich „schleichen“ sich „Nichtärzte“ in den Krankenhausbetrieb unter Vorlage von  falschen Unterlagen ein. Wird dies nachträglich aufgedeckt, stellt sich die Frage, ob der Krankenkasse aufgrund der Leistungen des „Nichtarztes“, die Grundlage der Abrechnung waren, ein Rückerstattungsanspruch von geleisteten Vergütungen zusteht. Das BSG hat dies bejaht.

Sachverhalt

Das Krankenhaus beschäftigte in einem Zeitraum von etwa sieben Jahren einen „Nichtarzt“. Die Anstellung als Assistenzarzt und später als Facharzt erfolgte auf Grund einer Approbationsurkunde, die ihm von der zuständigen Behörde ausgestellt wurde. Die betreffende Person hatte jedoch weder eine ärztliche Prüfung noch eine Facharztprüfung abgelegt. Die im Rahmen des Approbationsverfahrens vorgelegten Unterlagen waren gefälscht. Nachdem dies der Behörde bekannt wurde, nahm sie die Approbation bestandskräftig zurück. Die betreffende Person wurde unter anderem wegen Körperverletzung in 336 Fällen zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Die klagende Krankenkasse forderte daraufhin in 14 Fällen die geleistete Vergütung für die Krankenhausbehandlung zurück, an der der „Nichtarzt“ mitgewirkt hatte.

In zweiter Instanz wurde der Klage stattgegeben. Die Revision des Krankenhauses führte zur Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Zunächst geht das BSG davon aus, dass der Krankenkasse kein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Krankenhaus zusteht. Es geht davon aus, dass das Krankenhaus auf die Richtigkeit der erteilten Approbation vertrauen konnte. Es war nicht verpflichtet, die Approbation eigenständig zu überprüfen.

Allerdings bejahte das BSG einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse, da ein Rechtsgrund für die Vergütung fehlte, da ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen erbracht hatte, die dem Arztvorbehalt unterliegen.

Das BSG lässt sich davon leiten, dass die Erbringung ärztlicher Leistungen nur approbierten Heilbehandlern nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorbehalten ist. Wird dagegen verstoßen, liege eine Verletzung des Qualitätgebotes vor mit der Folge, dass die Krankenhausbehandlung insgesamt nicht wirtschaftlich und damit nicht zu vergüten sei. § 15 Abs. 1 SGB V enthalte eine spezifische Ausprägung des Qualitäts – und Wirtschaftlichkeitsgebotes im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3,12 Abs. 1 SGB V.

Bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, so dass sich die Auswirkungen des Einsatzes eines „Nichtarztes“ nicht monetär bewerten lassen. Der Verstoß gegen eine Mindestqualitätsanforderung infiziere daher im Regelfall die gesamte Leistung.

Wurden allerdings eigenständige und abgrenzbare Krankenhausleistungen erbracht, die in keinerlei Beziehung zum Verstoß gegen das Qualitätsgebot stehen, besteht hierfür ein Vergütungsanspruch. Eine  abgrenzbare Krankenhausleistung in diesem Sinne könnte zum Beispiel bei  der Behandlung von interkurrenten Erkrankungen vorliegen, an der der „Nichtarzt“ nicht beteiligt war.

Da es hierfür an Feststellungen durch das LSG fehlte, wies das BSG die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG einen Schadensersatzanspruch verneinte, da das Krankenhaus auf die erteilte Approbation vertrauen konnte. Etwas anderes könnte gelten, wenn das Krankenhaus nicht überprüft hatte, ob der „Nichtarzt“ eine Approbationsurkunde besitzt. Letztendlich weist das BSG das Gesamtrisiko der Krankenhausbehandlung unter Beteiligung eines „Nichtarztes“ dem Krankenhaus zu, auch wenn das Krankenhaus dies aufgrund der vorgelegten Urkunden nicht erkennen konnte. Dies wird besonders deutlich in dem vorliegenden Fall, bei dem der „Nichtarzt“ in 336 Fällen mitgewirkt hatte. Die finanziellen Folgen können also gravierend sein. Angesichts dieser Dimension ist eher fraglich, ob ein Schadensersatzanspruch gegenüber dem „Nichtarzt“ durchgesetzt werden kann.

Dem Krankenhaus verbleibt allerdings noch die Möglichkeit, ggf. gegenüber dem Land Amtshaftungsansprüche geltend zu machen, wenn eine Pflichtverletzung nachweisbar ist. Dies war allerdings nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Die ärztliche Behandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ist auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt. (BSG, aaO, Rdz 17).

Krankenhäuser können ausnahmsweise im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die Ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle  Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen ist davon jedoch nicht gedeckt. (BSG, aaO, Rdz 29).

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche wie Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc. hat das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich sind dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen. (BSG, aaO, Rdz 34). 

Wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages müssen vom Krankenhaus selbst erbracht werden können. Allerdings bedeutet dies nicht, dass jedes Krankenhaus jegliche Leistung, die vom Versorgungsauftrag umfasst wäre, immer selbst erbringen können muss (BSG, aaO, Rdz 34).

BSG, Urteil vom 26.04.2022 , B 1 KR 15 /21 R

Auslagerung von Leistungen an Dritte, Versorgungsauftrag, wesentliche Leistungen, Kooperation, unterstützende und ergänzende Leistungen – 

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten bereits auf der Grundlage des Terminberichts und der Pressemitteilung des BSG über das Urteil vom 26.04.2022 berichtet. Aus den Urteilsgründen ergibt sich nunmehr ein wesentlich differenzierteres und klareres Bild. 

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist u.a mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es aufgrund eines Vertrages mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung im Oktober 2010 fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt des Urteils ist die Fragestellung, ob die Leistungen der Strahlentherapiepraxis, die außerhalb des Krankenhauses erbracht wurden, allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG sind.

Dabei unterscheidet das BSG rechtlich zwei Fragenkomplexe:

Die erste Fragestellung geht dahin, ob die externen Leistungen der Strahlentherapiepraxis  als allgemeine Krankenhausleistungen angesehen werden können. Dies hat das BSG verneint. Es geht davon aus, dass eine Krankenhausleistung nur dann vorliegt, wenn Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses von den Ärzten in Anspruch genommen wurden. Die Hinzuziehung nicht fest angestellter Ärzte gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sei zwar zulässig, beschränke sich aber auf die Leistungserbringung im Krankenhaus. (BSG, aaO, Rdz 17). Im vorliegenden Fall fehle es sowohl an der Behandlung im Krankenhaus als auch am Einsatz von Mitteln des Krankenhauses.

Die zweite Fragestellung, mit der sich das BSG auseinandersetzt, betrifft die Hinzuziehung Dritter nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG („vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“).

Die Hinzuziehung Dritter sei eine gesetzlich vorgesehene Ausnahme vom Grundsatz, wonach Krankenhäuser über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten verfügen müssen; sie müssen auch die notwendigen, vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen mit jederzeit verfügbarem Personal erbringen können.

Krankenhäuser können lediglich im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden können. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei jedoch nicht zulässig. Ein überwiegendes oder vollständiges Auslagern wesentlicher ärztlicher Leistungen sei daher nicht zulässig. (BSG, aaO, Rdz 29/30).

Im Ergebnis kommt das BSG zu dem Schluss, dass wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages vom Krankenhaus selbst erbracht werden müssen. Für die mit dem Versorgungsauftrag zugewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme) habe das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Als wesentlich angesehen werden dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Leistungen). (BSG, aaO, Rdz 34)

Da das Krankenhaus die gesamte Fachabteilung Strahlentherapie ausgelagert hatte, handelt es sich nicht um eine vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung. Im Ergebnis wurde daher die Klage des Krankenhauses abgewiesen.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die nicht im Krankenhaus angestellt sind, nicht ausschließt. Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Leistungserbringung der sogenannten Honorarärzte auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt ist. Es sollte daher der bestehende Kooperationsvertrag dahingehend überprüft werden, ob diese Anforderung erfüllt wird. Des Weiteren gibt das BSG den Hinweis, dass der Kooperationsvertrag die jederzeitige Verfügbarkeit des zur Erfüllung des Versorgungsauftrages notwendigen ärztlichen Personals im Krankenhaus absichern sollte.

Anschließend wirft das BSG die Frage auf,  ob das Krankenhaus die Leistungen Dritter (hier der Strahlentherapiepraxis) nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG in Anspruch nehmen durfte. Dabei lässt sich das BSG von der Auffassung leiten, dass Krankenhäuser grundsätzlich über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten sowie über das entsprechende Personal verfügen müssen. Hierzu stelle § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG eine Ausnahmevorschrift dar, die im Einzelfall Anwendung finde.

Dabei zieht das BSG eine wesentliche Grenzlinie.  Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei von dieser Ausnahmevorschrift nicht gedeckt (BSG, aaO, Rdz 29).

Letztlich hängt es für die rechtliche Beurteilung davon ab, ob die Hinzuziehung Dritter sich auf wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages bezieht. Der Blickwinkel des BSG ist dabei nicht auf die einzelne DRG Fallpauschale gerichtet, sondern auf den Versorgungsauftrag als solchen, also auf die planerische Zuweisung von Fachabteilungen, Zentren, Fachprogrammen.

Allerdings gibt das BSG hierfür keine Abgrenzungskriterien an die Hand, wonach beurteilt werden könnte, wann es sich um eine wesentliche Leistung einer Fachabteilung handelt und wann nicht. Dies wird sich auch in dieser allgemeinen Form nicht beurteilen lassen, da auch die Krankenhausplanung von Land zu Land unterschiedlich ist. Einen gewissen Aufschluss gibt jedoch das vom BSG angeführte Beispiel: Werde einem Krankenhaus der Grundversorgung der Versorgungsauftrag „Innere Medizin“ zugewiesen, werde die Stentimplantation nicht als wesentliche Leistung angesehen. Die Kooperation mit einem anderen Krankenhaus, in das die Patienten für diese Leistung verbracht werden, stelle die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht grundsätzlich infrage (BSG, aaO, Rdz 34). Daraus kann man den Schluss ziehen, je weiter ein Versorgungsauftrag planerisch erteilt wurde, je eher ist es möglich, Leistungen Dritter für einzelne Leistungskomplexe in Anspruch zu nehmen.

Unbeschadet dessen kommt natürlich weiterhin in Betracht, honorarärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, wenn diese Leistungen im Krankenhaus selbst durchgeführt werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG).

Es bleibt daher abzuwarten, wie sich die Kasuistik der Sozialgerichte zu der Abgrenzung und Bestimmung “wesentlicher Leistungen“ unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG entwickelt.

Gut beraten, kompetent vertreten

LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils war im Jahr 2016 eine zulässige Behandlungsmethode, die nach vorliegenden Studien eine medizinisch anerkannte Methode war. Aufgrund der drei publizierten Studien REVOLVENS, RENEW und RESET gelangt das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab.

SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 01.06.2022, Aktenzeichen S 45 KR 536/20

– Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, vollstationär, bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils, Erprobungsrichtlinie –

Sehr geehrte Damen und Herren,

bei neuen Behandlungsmethoden besteht die Gefahr, dass die Krankenkassen deren Abrechnung aus grundsätzlichen Erwägungen heraus nicht akzeptieren wollen. Bei der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils handelte es sich im Jahr 2016 um eine solche neue Behandlungsmethode. Nun hat das Sozialgericht für das Saarland festgestellt, dass es sich (zumindestens) ab 2016 hierbei um eine Behandlungsmethode gehandelt hat, die nach den vorliegenden Studien das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative gem. §137c Abs. 3 SGB V hat.

Sachverhalt

Ein Patient wurde Anfang 2016 zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils (LVRC-Verfahren) stationär in der Klinik der Klägerin aufgenommen und der entsprechende Eingriff durchgeführt. Der eingeschaltete MDK lehnte die Indikation für die durchgeführte Operation später ab und stellte fest, dass die vorhandenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft worden seien. Das SG gab dem von uns vertretenen Krankenhaus Recht und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in voller Höhe.

Entscheidungsgründe

Das SG stellte fest, dass das LVRC-Verfahren im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative besessen hatte.

Nach § 137c Abs. 1 SGB V überprüft der G-BA Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V.

In § 137c Abs. 3 SGB V wird dabei bestimmt, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind.

Der Anwendungsbereich von Potentialleistungen sei zur Gewährung eines ausreichenden Patientenschutzes für den Fall einer noch nicht existierenden Erprobungsrichtlinie wegen des transitorischen, auf eine abschließende Klärung ausgerichteten Methodenbewertungsverfahrens eng auszulegen. Versicherte hätten danach vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, wenn es sich um innovative Methoden zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung handele, für die im Einzelfall keine weitere Standardbehandlung verfügbar sei.

Das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ergebe sich insbesondere dann, „wenn zumindest so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden könne, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt“ (§ 14 Abs. 4 Verfahrensordnung G-BA).

Betrachte man die im Frühjahr 2016 bereits verfügbare Studienlage, so haben zu diesem Zeitpunkt bereits mehrere offene Multizenterstudien sowie auch drei randomisierte kontrollierte Studien vorgelegen.

Aufgrund der publizierten Studien REVOLVENS und RESET (und danach die RENEW Studie von Mai 2016) gelangte das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab. Hinsichtlich des Auftretens von (schwerwiegenden) Lungenentzündungen und des Auftretens einer Hämoptyse bestand ein Hinweis auf einen Effekt zu Gunsten der Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils im Vergleich zu der Kontrollgruppe.

Anmerkung

Das SG für das Saarland hat in seiner Entscheidung die an das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu stellenden Anforderungen auf der Grundlage der neueren Rechtsprechung des BSG ausführlich angewendet. Das BSG hatte seine bisherige Rechtsprechung, wonach außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden ein voller Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachliteratur verlangt wurde, mit Urteil vom 25. März 2021 (B 1 KR 25/20 R – juris RdNr. 30 m.w.N. zur früheren Rechtsprechung) explizit aufgegeben.

Nach dieser Entscheidung wird es somit für die Krankenkassen in Zukunft schwierig sein, LVRC-Verfahren, die ab 2016 angewendet werden, abzulehnen. Voraussetzung ist hierbei, dass die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, die Methode insofern medizinisch indiziert und notwendig ist. Des Weiteren muss eine schwerwiegende Erkrankung bei dem Patienten (der Patientin) vorliegen und die Behandlungsalternative erforderlich sein.

Eine solche schwerwiegende Erkrankung liegt nach der Rechtsprechung dann vor, wenn eine Erkrankung gegeben ist, die dem Grunde nach einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V begründen kann, also lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich endet. Darüber hinaus können auch solche Erkrankungen einen Leistungsanspruch begründen, die zu einer zulassungsüberschreitenden Anwendung berechtigt, also solche, die die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. An der Erforderlichkeit einer Behandlungsalternative fehlt es, solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht. Eine Standardtherapie ist dann nicht verfügbar, wenn alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen kontraindiziert sind oder sich als unwirksam erwiesen haben.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R

– fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, vollstationär, teilstationär, Nachrang vollstationäre Krankenhausbehandlung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über die bereits bestehende Kasuistik hinaus hat das BSG für die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine weitere Fallgestaltung hinzugefügt. Dies betrifft die Abrechnung der teilstationären Behandlung anstelle einer medizinisch nicht notwendigen vollstationären Behandlung.

Sachverhalt

Ein Patient wurde wegen einer Suchterkrankung in der Klinik für Psychatrie und Psychotherapie der Klägerin vollstationär behandelt. Ursprünglich kam der eingeschaltete MDK zur Auffassung, es hätte eine ambulante Behandlung ausgereicht; im Laufe des Klageverfahrens ging der MDK davon aus, dass eine teilstationäre Behandlung ausreichend gewesen wäre.

Das SG verurteilte die beklagte Krankenkasse auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zur Zahlung eines Teilbetrages. Das LSG änderte das Urteil und wies die Klage ab. Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils des LSG und zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt heraus, dass die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch im Verhältnis zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung Anwendung finden.

Auch hier sei es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus für die wegen des Nachrangverhältnisses nicht erforderliche vollstationäre Behandlung diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können (BSG .aaO, Rdz 20).

Die vollstationäre Behandlung sei nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel durch teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Dieser Nachrang der vollstationären gegenüber der teilstationären Behandlung stelle lediglich eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dar. Entscheidend sei dabei, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig waren.

Des Weiteren ist maßgeblich, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen ist, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und gegenüber der Krankenkasse unmittelbar abzurechnen.

Anmerkung

Das BSG bezieht nunmehr eine weitere Fallgestaltung in die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein. Das Prüfungsschema bleibt wie bisher:

Zunächst ist zu prüfen, ob die vollstationäre und die teilstationäre Krankenhausbehandlung gleichermaßen zweckmäßig waren, um das Behandlungsziel zu erreichen. Sind beide Behandlungsformen gleichermaßen geeignet, hat das Krankenhaus die kostengünstigere Variante zu wählen. Insoweit kommt es nach dem BSG-Urteil darauf an, in welchem Umfang und für welche Dauer eine teilstationäre Krankenhausbehandlung voraussichtlich erforderlich gewesen wäre. Dabei ist auf den im  Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens - und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes abzustellen. 

Es bleibt spannend, wenn die teilstationäre Krankenhausbehandlung im Ergebnis teurer als die vollstationäre Behandlung ausfallen sollte. Dann wäre wohl die vollstationäre Behandlung im Ergebnis die preiswertere Behandlungsalternative.

Gut beraten, kompetent vertreten

Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.

2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.

3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden  Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R

-Maschinelle Beatmung, DKR 1001h Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Das Gericht muss neben der Feststellung der Gewöhnung auch Feststellungen zum Vorliegen der Entwöhnung treffen. Entwöhnung ist nach der Rechtssprechung des BSG „ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (…). Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (….).“ BSG, aaO, Rdz 9.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Diesbezüglich hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Gut beraten, kompetent vertreten

Auslagerung von wesentlichen Leistungen auf Dritte.

Ein Krankenhaus hat für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sind anzusehen alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (wie z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen).

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 15/21 R

– Auslagerung von wesentlichen Leistungen, Kooperation mit Vertragsärzten, Leistungen Dritter, unterstützende und ergänzende Leistungen, Laboruntersuchungen, radiologische Untersuchungen, strahlentherapeutische Leistungen, Versorgungsauftrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer Grundsatzentscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrages auf Dritte regelmäßig und planvoll auslagern dürfen. Dies hat das BSG verneint. Als Ausnahme hiervon sieht es unterstützende und ergänzende Leistungen an.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/LF0Jgs43jbQ

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist unter anderem mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG lässt sich von der Auffassung leiten, dass ein Krankenhaus wesentliche Leistungen nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern darf. Dies erlaube das Gesetz (gemeint ist wohl § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG) nicht. Das Krankenhaus sei verpflichtet, „für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc.) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sieht das BSG alle Leistungen an, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzende Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.

Es kommt daher zu dem Schluss, dass das Krankenhaus nach der Schließung der Fachabteilung für Strahlentherapie selbst keine strahlentherapeutische Leistungen mehr erbringen konnte. Diese seien für diese Fachabteilung wesentliche Leistungen. Die Zahlungsklage wurde daher in letzter Instanz abgewiesen.

Anmerkungen

Das Grundsatzurteil des BSG könnte erhebliche Bedeutung für die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten gewinnen. Auf den ersten Blick steht es in Widerspruch zur gesetzlichen Regelung in § 2 Abs. 1  Satz 1 KHEntgG, wonach der Gesetzgeber ausdrücklich bestimmt hat, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen. Diese Regelung wurde mit dem Psych– Entgeltgesetz im Jahr 2012 eingeführt und sollte der Flexibilität der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten dienen (PsychEntgG, BT – Drucksache 17/9992, Seite 26). Gleichzeitig wollte der Gesetzgeber mit dem zulässigen Einsatz von nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis Rechnung tragen.

Durch die allgemeine Feststellung des BSG, dass für wesentliche Leistungen vom Krankenhaus die räumliche , apparative und personelle Ausstattung selbst vorzuhalten ist, könnte das Urteil bisher gelebte Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten in Rechtsunsicherheit bringen.

Es bleibt zu hoffen, dass das BSG nur eine Einzelfallentscheidung getroffen hat, die nur die komplette Auslagerung einer Fachabteilung betrifft. Andernfalls wäre wiederum der Gesetzgeber aufgerufen, eine Klarstellung vorzunehmen, dass wesentliche Krankenhausleistungen auch von nicht fest angestellten Honorarärzten erbracht werden dürfen, um seinem gesetzgeberischen Willen, wie er in § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG zum Ausdruck kommt, zur Wirksamkeit zu verhelfen.

Zur Zeit liegen nur der Terminsbericht und die Presseerklärung des BSG hierzu vor, so dass abzuwarten ist, wie die schriftlichen Urteilsgründe ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

1. Eine Entwöhnung von der maschinellen (künstlichen) Beatmung setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.

2. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Rechtsprechung des BSG "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" voraus.

BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 35/20 R

– Maschinelle Beatmung, DKR 1001 I, Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor beschäftigt die Gerichte die tatbestandlichen Feststellungen der Gewöhnung und der Entwöhnung bei maschineller Beatmung. In einem weiteren Revisionsverfahren hat das BSG seine Senatsrechtsprechung bekräftigt.

Danach setzt die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Bezüglich der Entwöhnung hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vom 14.3.2022 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich weiter berichten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich vertreten Krankenkassen die Auffassung, dass sie den Krankenhäusern auch für Rechnungen vor dem 01.01.2022 eine Strafzahlung (Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V) aufbürden  dürfen. Unterstützt wurden sie dabei vom BMG. Häufig hatten sie daher ihre leistungsrechtliche Entscheidung in das Jahr 2022 gelegt.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/gR1K2cP4R9Y.

Wir hatten unsere Mandanten darauf hingewiesen, dass diese Vorgehensweise nicht mit Recht und Gesetz zu vereinbaren ist. Für alte Rechnungen dürfen keine Strafzahlungen verlangt werden.

Inzwischen liegen einige Entscheidungen der Sozialgerichte vor, die uns Recht geben. Die Beschlüsse des Sozialgerichts Hannover und des Sozialgerichts Mannheim weisen die Auffassung der Krankenkassen im Rahmen eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens definitiv zurück. Dabei knüpfen Sie an die Gesetzesbegründung zum MDK Reformgesetz an. Die Festsetzung einer Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022 wird als rechtswidrig angesehen.  Den Krankenkassen wird an der Vollziehung ihres Bescheides das öffentliche Interesse versagt (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112 /22 ER;                   SG Mannheim vom 07.04.2022, S 15 KR 382 /22 ER).

In einem weiteren Verfahren, in dem wir das Krankenhaus vertreten, ging es um die Frage, ob die Angabe der Strafzahlung im Rahmen des Datenträgeraustauschverfahrens den Charakter eines Verwaltungsaktes hat. Die Krankenkasse hat sich dahingehend eingelassen, dass sie dem keinen Verwaltungsaktcharakter zumisst und die Mitteilung als bloßen Realakt ansieht. Da die Strafzahlung nur durch einen Verwaltungsakt der Krankenkassen umgesetzt werden darf, bedeutet die Einlassung der Krankenkasse, dass sie ihre Mitteilung im Datenträgeraustauschverfahren ohne Rechtsgrundlage vorgenommen hat. Auch dies wäre dann rechtswidrig.

Es bleibt also spannend. Meine Empfehlung lautet daher wie bisher auch, wehren sie sich gegen ungerechtfertigte Strafzahlungen! In keinem Fall sollte eine Strafzahlung geleistet werden, wenn die Krankenkassen dies über das Datenträgeraustauschverfahren versuchen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete  Unterlagen als Beweismittel präkludiert  sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast.

- Materielle Präklusionswirkung, Anforderung von Unterlagen, MDK, SMD, materiell rechtliche Ausschlussfrist, objektive Beweislast, § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 –

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das BSG hat sich in mehreren Entscheidungen mit der Auslegung von § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 befasst und dieser Vorschrift eine materielle Präklusionswirkung zuerkannt. Hierüber hatten wir berichtet. In dieser Entscheidung hat sich das BSG auch mit der Beweislast für den rechtzeitigen Zugang der angeforderten Unterlagen befasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Jahr 2015. Die beklagte Krankenkasse zahlte nur einen Teilbetrag und beauftragte den SMD mit einer Vollprüfung. Der SMD forderte konkret bezeichnete Unterlagen am 23.04.2015 an.  Die Unterlagenanforderung des SMD ging spätestens am 28.04.2015 beim Krankenhaus ein. Das Krankenhaus übersandte am 20.05.2015 die angeforderten Unterlagen. Ausweislich des Eingangsstempels des SMD gingen die Unterlagen am 28.05.2015 ein. Ein früherer (fristgerechter) Eingang konnte vom Krankenhaus nicht nachgewiesen werden.

Entscheidungsgründe

Das BSG nahm auf seine bisherigen Entscheidungen Bezug, wonach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionswirkung aufweist. Die Rechtsfolge davon ist, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die vom MDK (SMD) beim Krankenhaus angefordert und nicht innerhalb der vorgeschriebenen 4 Wochenfrist vom Krankenhaus vorgelegt  wurden, als Beweismittel ausscheiden.

Des Weiteren ging das BSG der Frage nach, ob die vorgesehene 4 Wochenfrist vom Krankenhaus eingehalten wurde. Dabei kommt es auf den Zugang beim MDK (SMD) an. Vorliegend sprach der Eingangsstempel beim MDK (SMD) für den Zugang am 28.05.2015, somit war die 4 Wochenfrist nicht eingehalten. Das Krankenhaus konnte einen früheren fristgerechten Zugang nicht nachweisen. Die Unerweislichkeit  des fristgerechten Zugangs geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven  Beweislast zu Lasten des Krankenhauses.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in die bisherigen Entscheidungen zur materiellen Präklusionswirkung ein. Während die Krankenkassen und teilweise einzelne Sozialgerichte bei § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014 von einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist ausgingen, beschränkt das BSG die Wirkung auf den Ausschluss einzelner Beweismittel, die nicht fristgerecht vorgelegt wurden. Dies hat zur Folge, dass die Sozialgerichte anhand der fristgerecht vorgelegten Unterlagen oder der vorhandenen Unterlagen unter Außerachtlassung der nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen über den Vergütungsanspruch entscheiden. Das Krankenhaus verliert somit nicht von vornherein seinen (Teil-) Vergütungsanspruch.

Maßgeblicher Inhalt des Urteils ist vor allem die Frage, wer die objektive Beweislast für die rechtzeitige Übermittlung der Unterlagen trägt. Dabei kommt es auf zwei Zeitpunkte an: einmal auf den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen des MDK (SMD) beim Krankenhaus, ein andermal auf den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SM D). Das BSG weist demjenigen die objektive Beweislast zu, in dessen Verantwortungssphäre der Vorgang liegt. Dies bedeutet, dass der MDK (SMD) den Zugang seiner Anforderung beim Krankenhaus  und das Krankenhaus den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SMD) beweisen muss.

Das Krankenhaus sollte daher auch den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen datumsmäßig erfassen und sicherstellen, dass es einen Nachweis für den Zugang seiner übermittelten Unterlagen hat.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und ist nichtig. Infolge der gesetzlichen Ergänzung in § 275 Abs. 1c SGB V durch Anfügung von Satz 4 umfasst der Anwendungsbereich der PrüfvV ab 01.01.2016 auch sachlich – rechnerische Prüfungen.

Die Krankenkasse ist nicht gehalten, der Auffassung des MDK zu folgen und darf auch im Rahmen von Abrechnungsprüfungen andere Erkenntnisse aus anderen Quellen verwenden.

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Prüfung, Einzelfallprüfung, MDK, Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag, PrüfvV 2014 -

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

§ 9 PrüfvV 2014 sah vor, dass ein fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch aufgerechnet werden kann. Damit kollidierte die landesvertragliche Regelung in Hamburg nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V, die in § 11 Abs. 5 ein Aufrechnungsverbot vorsah.

Mit dem Urteil vom 10.11.2021 räumte das BSG den bundesrechtlichen Regelungen in der PrüfvV 2014 Vorrang ein und hielt das  landesvertragliche Aufrechnungsverbot für unwirksam (nichtig).

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse im Jahr 2016 und rechnete u. a. die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-98f.20) ab. Die Krankenkasse beglich  die gestellte Rechnung zunächst, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung von Behandlungsdauer, Kodierung der Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Der MDK kam zur Auffassung, dass die DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthält den Hinweis: „Aussagen in Gutachten zu OPS – Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben eine OPS Komplexbehandlung“.

Anschließend rechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag mit anderweitigen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Es vertrat die Auffassung, das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f.20. Dies hätten zwei durchgeführte „Strukturanalysen“ ergeben.

In der Folge berief sich das Krankenhaus auf das landesrechtlich geregelte Aufrechnungsverbot.

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht und verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung. Das BSG verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst prüfte das BSG, ob die Aufrechnung der Krankenkasse zulässig war. Dabei setzte sie sich mit dem landesvertraglichen Aufrechnungsverbot in Hamburg auseinander und kam zu dem Schluss, dass diese Regelung nichtig ist, da sie der in § 9 PrüfvV 2014 vorgesehenen Aufrechnungsmöglichkeit widerspricht. Die Regelung der Vertragsparteien auf Bundesebene habe Vorrang. Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse berechtigt, mit einem nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem  unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Diese Regelung gehe abweichenden landesvertraglichen Regelungen gemäß § 11 PrüfvV 2014 vor.

Des Weiteren setzte sich das BSG mit der Frage auseinander, ob sich die Krankenkasse im Rahmen des durchgeführten MDK- Prüfverfahrens auf die Strukturanalysen berufen könne. Es bejahte dies. Die Strukturanalysen, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt habe, unterlägen keinem eigenen Prüfregime. Insoweit fänden  auch hier die Regelungen der PrüfvV 2014 Anwendung. Dies bedeutete auch, dass die Krankenkasse an die in § 8 PrüfvV vorgesehene Frist zur leistungsrechtlichen Entscheidung gebunden sei. Der Strukturvorbehalt des MDK sei irrelevant, da die Krankenkassen im Rahmen der Prüfung weder an das Begutachtungsergebnis des MDK noch an dessen Prüfungsumfang gebunden seien.

Da das BSG nicht feststellen konnte, ob eine fristgerechte Aufrechnungserklärung innerhalb von neun Monaten durch die Krankenkasse erfolgt sei, wies  es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Maßgeblich ist nunmehr für Patientinnen und Patienten, die ab 01.01.2022 aufgenommen worden sind, die Prüfverfahrenvereinbarung vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022). Danach ist nur in zwei Fallkonstellationen eine Aufrechnung noch möglich: die Krankenkasse kann lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder eine rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen (§ 11 Abs. 4 Satz 1 PrüfvV 2022). Insoweit trägt die PrüfvV 2022  dem in § 109 Abs. 6 SGB V gesetzlich geregelten Aufrechnungsverbot Rechnung.

Des Weiteren sieht nunmehr die Regelung in § 275d SGB V ein eigenständiges Prüfregime für Strukturprüfungen vor. Insoweit ist eine einzelfallbezogene Prüfung nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bezüglich der Einhaltung von Strukturmerkmalen nicht zulässig (siehe § 2 Abs. 1 Satz 3 PrüfvV 2022).

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI      

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits über die Auffassung des BSG informiert, wonach der im OPS 8-98f verwendete Begriff der Blutbank keine transfusionsmedizinische Expertise voraussetzt.

Darüber hinaus legt das BSG auch seine Sichtweise zur Arbeit des DIMDI offen (jetzt: BfArM). Wörtlich führt das BSG aus:

„Angesichts dessen, dass Entstehung und Änderung klassifikatorischer Regelungen im Bereich von ICD-10-GM und OPS bislang ein hohes Maß an Intransparenz sowohl hinsichtlich der behördeninternen Organisation des Verfahrens und seiner Beteiligten als auch der behördlichen Dokumentation aufweisen, schließt der Senat auch weiterhin die allgemeine Berücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände aus.“

Dem nunmehr zuständigen BfArM gibt das BSG auf, Klassifikationen so präzise zu formulieren, dass ihre Bedeutung für den jeweiligen Fachkreis ohne Weiteres ersichtlich ist. Solange es daran fehlt und sich kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln lässt, ist der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Dies gebietet der Vorrang der engen Wortauslegung (so wörtlich: BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, juris Rdz. 16, 17).

Bei dieser Gelegenheit möchte ich nicht versäumen, Ihnen entspannte Feiertage und ein erfolgreiches, vor allem gesundes neues Jahr zu wünschen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Startpunkt für die Strafzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist umstritten, welcher Anknüpfungszeitpunkt für die Strafzahlungen gilt. Das BMG hat sich jüngst mit Stellungnahmen vom 13.10. und 24.11.2021 hierzu geäußert. Danach sei Anknüpfungszeitpunkt für die Pflicht zur Zahlung eines Aufschlages (Strafzahlung) die ab dem 01.01.2022 ergangene leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse, die zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Dies hätte zur Folge, dass auch Alt-Rechnungen, die vor dem 01.01.2022 gestellt wurden und für die eine Prüfung veranlasst wurde, eine Strafzahlung auslösen könnten.

Nachfolgend wird die Stellungnahme des BMG als kritisch bewertet. Ich komme zu dem Schluss, dass Strafzahlungen nur in Betracht kommen, wenn die MD-Prüfung von der Krankenkasse nach dem 01.01.2022 eingeleitet wurde. Die diesbezügliche rechtliche Stellungnahme bitte ich den nachfolgenden Ausführungen zu entnehmen.

§ 275c Abs. 3 SGB V stellt einen  untrennbaren Sach- Zusammenhang zwischen der Prüfquote und dem Aufschlag (Strafzahlung) her. Der Gesetzgeber stellt hierbei auf das Jahr 2022 ab (ab dem Jahr 2022…)

Der untrennbare Sachzusammenhang ergibt sich unmittelbar aus § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Dort wird im Zusammenhang mit den Strafzahlungen auf einen Anteil unbeanstandeter  Abrechnungen unterhalb von 60 % abgestellt. Diese Regelung ist Folge aus der Einführung der quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten. Die quartalsbezogenen Prüfquoten mit unterschiedlichen Prozentsätzen gelten erst ab 01.01.2022, wie sich aus § 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V entnehmen lässt. Den engen Zusammenhang zwischen der zulässigen Prüfquote und der Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) stellt noch einmal § 275c Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 SGB V heraus: In einem Atemzug wird die zulässige Prüfquote nach Abs. 2 und die Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) nach Abs. 3 genannt. Die quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten und die korrespondierenden Strafzahlungen gelten erstmalig ab dem Jahr 2022 (§ 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V), vorher bestand eine feste Prüfquote ohne Strafzahlungen.

Des Weiteren bestimmt § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V, dass die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote sich nach dem Datum der Einleitung der Prüfung richtet.

Entgegen der Auffassung des BMG (Schreiben vom 24.11.2021) kommt es nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse an. § 275c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V nimmt bezüglich der Höhe des Aufschlags auf das erst ab 01.01.2022 geltende quartalsbezogene, gestaffelte Prüfungssystem und die Beanstandung durch den MD Bezug.

Dabei geht das BMG fehl in seiner Auffassung, dass das Krankenhaus erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung Kenntnis erlangt. Erst recht kann nicht davon gesprochen werden, dass die Beanstandung des MD erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung gegenüber dem Krankenhaus wirksam werde.

Dies verkennt die durch das MDK-Reformgesetz eingeführte unabhängige Stellung des MD als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Dieser entscheidet autark über die nach seiner Auffassung vorliegende Beanstandung der Rechnung.

Des Weiteren soll auch die quartalsbezogene Prüfquote nach der Gesetzeslage (§ 275c Abs. 1 Satz 4 SGB V) „auf der Grundlage der Prüfergebnisse“ ermittelt werden. Dabei sind ausschließlich relevant für die Höhe der Prüfquote der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen „durch den Medizinischen Dienst“. Dieser Bezug ist durchgängig für alle Prüfquoten in § 275c Abs. 1 Satz 4 Nr. 1-3 SGB V normiert. In Abhängigkeit davon ergibt sich die Höhe der Strafzahlung.

Auch der weitere Ansatz des BMG, dass das Krankenhaus erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse Kenntnis über die Beanstandung des MD erhält, ist nicht überzeugend. § 277 Abs. 1 SGB V enthält eine Verpflichtung des MD, den sonstigen Leistungserbringern (hier: Krankenhaus) das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Dem korrespondiert ein Anspruch des Krankenhauses, vom MD das Ergebnis der Begutachtung zu erfahren. Der MD  ist auch befugt, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Somit liegt das BMG in seiner Annahme falsch, das Krankenhaus könne erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse über das Ergebnis der Prüfung in Kenntnis gesetzt werden.

Letztendlich geht es auch nicht um Vertrauensschutz der Krankenhäuser, sondern um die Anwendung gesetzlicher Regelungen.

Aufgrund des dargelegten untrennbaren Sach-Zusammenhangs zwischen gestaffelter Prüfquoten und entsprechenden Aufschlägen (Strafzahlung) kommt es daher für die Anwendung der Strafzahlung auf den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung an.

Wurde die Prüfung daher vor dem 1.1.2022 eingeleitet, kommt die Strafzahlung nicht zur Anwendung.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abschied von der Rahmenplanung?

§ 8 Abs.  2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorgenommen wird. Dies gilt auch, wenn der Krankenhausplan nur fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen ausweist. Ist auf dieser Grundlage eine Auswahlentscheidung nicht möglich, wäre die Rahmenplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unvereinbar.

BVerwG, Urteil vom 11.11.2021, 3 C 6.20

Anspruch auf Planaufnahme, Rahmenplanung, fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen, Auswahlentscheidung

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer interessanten Grundsatzentscheidung hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Planaufnahme hat, wenn die Planungsbehörde nur Gesamtbettenzahlen ausweist. Dies hat es vorliegend verneint.

Sachverhalt

Vorliegend geht es um den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen. Der Krankenhausplan sah lediglich die Ausweisung von Gesamtbettenzahlen vor, nicht aber die Bettenzahl  je Fachgebiet oder Fachabteilung.

Das klagende Fachkrankenhaus begehrte die Aufnahme in den Krankenhausplan mit der Fachabteilung Geriatrie und 32 Planbetten. Diesen Antrag lehnte die Landesplanungsbehörde ab.

Die Vorinstanzen gaben dem Antrag des Fachkrankenhauses statt. Das OVG hielt es angesichts der bloßen Ausweisung von Krankenhaus – Gesamtbetten für rechtlich nicht möglich, eine Auswahlentscheidung zu treffen. Da es in Sachsen keine Festlegung von Planbetten je Fachabteilung gebe, könnten erforderliche Bettenreduzierungen in anderen Krankenhäusern im Rahmen eine Auswahlentscheidung nicht vorgenommen werden. Die Unmöglichkeit eine Auswahlentscheidung führe zu einem Planaufnahmeanspruch.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht verwies die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das OVG zurück.

Es geht davon aus, dass die Planungsbehörde eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorzunehmen hat. Betrifft das Versorgungsangebot einen Bedarf, der von anderen Krankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus, wenn die übrigen Voraussetzungen vorliegen, in den Krankenhausplan aufzunehmen. Ist das Angebot größer als der Bedarf, hat die Krankhausplanungsbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen eine Auswahlentscheidung zu treffen.

Sollte die – noch nicht ausreichend festgestellte – Annahme des OVG zutreffen, dass auf der Grundlage der Rahmenplanung keine Auswahlentscheidung möglich sei, stünde die Rahmenplanung nicht in Einklang mit § 8 Abs.  2 KHG. Dies führe allerdings nicht zum Anspruch auf Planaufnahme.

Anmerkungen

Das Bundesverwaltungsgericht führt auch bei einer Rahmenplanung seine Rechtsprechung zur Krankenhausplanung fort. Bei der Entscheidung der Krankenhausplanungsbehörde sei – wie bisher auch – der konkrete Versorgungsbedarf zu ermitteln und dem Angebot gegenüber zu stellen. Neu ist, dass dieses Erfordernis auch für eine weite Rahmenplanung Anwendung findet, die gerade keine fachgebietsbezogenen Betten ausweist. Insoweit wird es schwierig sein, die vom BVerwG für erforderlich gehaltene Vergleichsbetrachtung zwischen konkretem Versorgungsbedarf und Bedarfsdeckung durchzuführen. Sollte dies tatsächlich für eine Planungsbehörde nicht möglich sein, geht das BVerwG bereits jetzt davon aus, dass dann die Krankenhausplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht vereinbar wäre.

Dieser deutliche Hinweis des BVerwG könnte den Abschied von einer Rahmenplanung einläuten.

Gut beraten, kompetent vertreten