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Die nachträgliche Abrechnung eines vergessenen NUB-Entgelts durch ein Krankenhaus stellt keine unzulässige Rechnungskorrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a dar, sofern die Nachforderung keine erneute Prüfung der nach § 301 SGB V übermittelten und bereits aufgrund einer vorhergehenden Schlussrechnung bestätigten Daten und Leistungen erfordert. Die Geltendmachung der Nachforderung darf zudem nicht verjährt sein oder gegen die Grundsätze von Treu und Glauben verstoßen. 

SG Altenburg, Urteil vom 23.06.2025, S 23 KR 1103/23 

– Krankenhausvergütung, Abrechnungskorrektur, Nachberechnung, Verbot der Rechnungskorrektur nach § 17c Abs. 2a KHG, NUB-Entgelt, unveränderte medizinische Datenbasis, Datensatz nach § 301 SGB V, Treu und Glauben – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das Sozialgericht Altenburg hat sich vorliegend mit der Frage auseinandergesetzt, wann die nachträgliche Geltendmachung von Forderungen für stationäre Krankenhausleistungen eine Abrechnungskorrektur darstellt, die dem Verbot der Rechnungskorrektur nach § 17 Abs. 2a KHG unterfällt. Konkret ging es um die Frage, ob ein Krankenhaus ein in der ursprünglichen Schlussrechnung nicht abgerechnetes NUB-Entgelt nachträglich geltend machen darf. 

Sachverhalt 

Das Krankenhaus der Klägerin behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherte Patientin aufgrund einer Skoliose operativ. Für den stationären Aufenthalt der Patientin berechnete das Krankenhaus der Krankenkasse die DRG I06B. Unter anderem kodierte das Krankenhaus den OPS 5-838.e1 (Komplexe Rekonstruktionen der Wirbelsäule (bei Kindern und Jugendlichen): Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von extrakorporal expandierbaren Stangen: 2 Implantate). Die Beklagte erhob keinerlei Einwendungen gegen die Abrechnung und beglich diese. 

Die Erbringung des OPS 5-838.e1 begründet ausweislich der zwischen den Beteiligten geltenden „Vereinbarung für Krankenhäuser im Freistaat Thüringen 2022“ den Anspruch auf ein zusätzliches NUB-Entgelt. In der ursprünglichen Schlussrechnung wurde dieses NUB-Entgelt versehentlich aufgrund eines technischen Fehlers im Krankenhausinformationssystem (KIS) nicht aufgeführt. Das Krankenhaus machte daher fünf Monate nach Rechnungsstellung im Wege einer Nachtragsrechnung das für den OPS-Kode vereinbarte NUB-Entgelt gegenüber der Beklagten geltend. Diese verweigerte jedoch die Nachforderung, mit der Begründung, eine nachträgliche Rechnungserhöhung sei nach § 17c Abs. 2a KHG unzulässig. 

Das Krankenhaus erhob sodann Zahlungsklage vor dem SG Altenburg. Der Anspruch auf Zahlung des NUB-Entgeltes ergebe sich aus der zwischen den Beteiligten geltenden Vereinbarung. Das Krankenhaus habe im Rahmen des 301er-Datensatzes alle relevanten Informationen an die Beklagte übermittelt. Die erfolgte Nachberechnung sei mit keiner Ergänzung oder Korrektur der ursprünglichen Kodierung verbunden und stelle daher keine Rechnungskorrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG dar. Die Beklagte hingegen vertritt die Auffassung, dass eine unzulässige Abrechnungskorrektur nach § 17c Abs. 2a KHG auch dann vorliege, wenn eine Rechnung nachträglich durch Hinzufügen von Abrechnungspositionen verändert werde und sich dadurch der Rechnungsbetrag erhöhe. 

Entscheidungsgründe 

Das Sozialgericht hat der Klage in vollem Umfang stattgegeben. 

Voraussetzung für die Geltendmachung eines weitergehenden Vergütungsanspruches im Wege der Nachtragsrechnung sei eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. Diese setze voraus, dass eine ordnungsgemäße Übermittlung aller abrechnungsrelevanten Daten nach 301 SGB V erfolgt sei. Dies sei vorliegend unstreitig der Fall. 

Darüber hinaus dürfe die Durchsetzung der Nachforderung weder verwirkt noch verjährt oder aus sonstigen Gründen nicht durchsetzbar sein. Auch hierfür seien keinerlei Anhaltspunkte ersichtlich. Insbesondere falle die geltend gemachte Nachforderung - entgegen der Auffassung der Beklagten - nicht unter das Korrekturverbot des § 17c Abs. 2a KHG. Das Korrekturverbot solle für eine effiziente und zügige Durchführung der eingeleiteten Prüfverfahren sorgen, indem es verhindere, dass Krankenhäuser während eines MD-Prüfverfahrens oder aber auch während gerichtlicher Verfahren Rechnungskorrekturen vornehmen, die zu einer Verzögerung der abschließenden Fallprüfung führen könnten. § 17c Abs. 2a KHG ziele daher konkret darauf ab, nachträgliche Änderungen der medizinischen Kodierung (Diagnosen, Prozeduren) zu verhindern, die eine erneute Prüfung durch den MD erfordern und so die Prüfverfahren verzögern. Im hier zu entscheidenden Fall sei der maßgebliche OPS-Kode jedoch bereits im 301er- Entlassungsdatensatz korrekt an die Beklagte übermittelt worden. Die Krankenkasse haben diesen auch nicht beanstandet. Die nunmehr geltend gemachte Nachforderung beruhe somit auf unveränderten, bereits bekannten und bestätigten medizinischen Daten, weshalb es keiner erneuten eingehenden medizinischen Prüfung bedürfe. Aus diesem Grund liege keine „Korrektur“ im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG vor, sondern vielmehr die kaufmännische Nachforderung eines vergessenen Rechnungsbestandteils. Die Beklagte habe im Hinblick auf die Nachtragsrechnung nämlich lediglich eine sachliche Prüfung im Hinblick darauf durchzuführen, ob für den bereits bestätigten OPS ein NUB-Entgelt in der geltend gemachten Höhe vereinbart ist. Dies sei vorliegend unstreitig der Fall. Da die Nachforderung innerhalb weniger Monate erfolgte, bestehe weder ein Problem der Verwirkung noch der Verjährung. 

Anmerkungen 

Das SG Altenburg hat vorliegend eine für die Krankenhäuser sehr praxisrelevante und erfreuliche Entscheidung getroffen. Es schafft Klarheit im Hinblick auf die oftmals zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern auftretende Streitfrage über die Zulässigkeit der Nachberechnung von Entgeltbestandteilen, die in der ursprünglichen Abrechnung des stationären Behandlungsfalles nicht berücksichtigt wurden. Die Ausführungen des SG dürften nicht nur für die Nachberechnung eines NUB-Entgeltes Relevanz haben, sondern sind vielmehr übertragbar auf die Nachberechnung sämtlicher Forderungen – insbesondere die nachträgliche Geltendmachung von Zusatzentgelten. Insofern formuliert das SG Altenburg seine Entscheidungsgründe allgemeingültig. Allerdings legitimiert dieses Urteil nicht jegliche Rechnungskorrekturen, sondern nur solche, die nicht gegen die Grundsätze von Treu und Glauben verstoßen und sich auf einen erkennbaren Fehler beziehen.  Das bedeutet, dass weder Fehler in der primären Kodierung korrigiert werden können, noch Nachforderungen geltend gemacht werden können, die darauf beruhen, dass abrechnungsrelevante Daten unvollständig an die Krankenkasse übermittelt worden sind. Unzulässig sind daher alle Nachforderungen, die mit einer Änderung der übermittelten Daten einhergehen. Den Krankenkassen muss auf Grundlage der Datenbasis ersichtlich sein, dass die nunmehr geltend gemachte Nachforderung zulässig ist. Beruht die Nachforderung auf bekannten und unveränderten medizinischen Daten stellt dies keine „Korrektur“ im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG dar, sondern vielmehr eine kaufmännische Nachforderung eines vergessenen Rechnungsbestandteiles. Diese Bewertung steht im Einklang mit der gesetzgeberischen Intention durch das Korrekturverbot eine Verzögerung des Prüfverfahrens durch eine erneute umfassende Abrechnungsprüfung zu verhindern. 

Zu dem Umstand, dass die fehlende Berücksichtigung des NUB-Entgeltes auf technischem Versagen beruht, hat sich das SG nicht geäußert, so dass davon auszugehen ist, dass es für die Bewertung der Zulässigkeit einer Nachforderung unbeachtlich ist, aus welchem Grund die Nachforderung keine Berücksichtigung in der ursprünglichen Abrechnung gefunden hat.

Das Urteil des SG Altenburg ist rechtskräftig und kann daher von den Krankenhäusern im Streit mit den Krankenkassen angeführt werden, um die Zulässigkeit der Geltendmachung einer Nachforderung in den hier beschriebenen Sachverhaltskonstellationen rechtlich zu begründen.

Eine Hochschulklinik kann nicht verlangen, mit einem bestimmten Leistungsspektrum in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Ein solches Recht lässt sich auch nicht mit der Wissenschaftsfreiheit begründen. 

BVerwG, Urteil vom 04.12.2025, BVerwG 3 C 3.24 

–        Aufnahme Krankenhausplan, Krankenhausplanung, Umfang Versorgungsauftrag, Ausweisung Leistungsspektrum, Universitätsklinikum, Wissenschaftsfreiheit Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG, autonomes Bestimmungsrecht, Planungsbehörde – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das Bundesverwaltungsgericht hat sich in seiner aktuellen Entscheidung mit der Frage befasst, ob eine Universitätsklinik vor dem Hintergrund der Wissenschaftsfreiheit (Art. 5 Bas. 3 S. 1 GG) einen subjektiven Anspruch auf Ausweisung bzw. Ergänzung eines bestimmten Leistungsspektrums im Krankenhausplan hat. 

Sachverhalt 

Das klagende Universitätsklinikum, welches in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts betrieben wird, beantragte, in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen zusätzlich als Einrichtung für spezialisierte Adipositasbehandlungen und als Transplantationszentrum für das Organ Leber aufgenommen zu werden. 

Das Uniklinikum begründete sein Begehren im Wesentlichen damit, dass dies aus Gründen von Forschung und Lehre notwendig sei. Im September 2018 lehnte der beklagte Freistaat Sachsen den Antrag ab. Dies begründete er damit, dass der Versorgungsbedarf in den begehrten Bereichen bereits von anderen Krankenhäusern gedeckt werde und somit kein zusätzlicher Versorgungsbedarf bestehe; die geltend gemachten Belange der Forschung und Lehre führten zu keiner anderen Bewertung. 

Das Verwaltungsgericht Dresden und später das Oberverwaltungsgericht Bautzen wiesen die Klage der Universitätsklinik ab. Das OVG stellte zunächst klar, dass die Klinik zwar zur Krankenhausbehandlung zugelassen sei, sich der genaue Versorgungsauftrag sowie der Umfang des Versorgungsauftrags jedoch erst aus den konkretisierenden Festlegungen im Krankenhausplan ergebe. Sodann verwies das OVG auf die Regelungen im Sächsischen Krankenhausgesetz. Danach seien bei der Aufstellung und Fortschreibung des Krankenhausplanes bei Universitätskliniken die Belange der Forschung und Lehre angemessen zu berücksichtigen, müssten aber nicht verbindlich umgesetzt werden. Das OVG legt dies so aus, dass den Unikliniken kein autonomes Bestimmungsrecht über ihren Versorgungsauftrag zusteht. Vielmehr habe die Krankenhausplanungsbehörde die Festlegungen in eigener planerischer Verantwortung im Hinblick auf die Gesamtbettenzahl, Fachrichtungen sowie Zentren und Schwerpunkte bei Universitätsklinika zu treffen. Somit entscheide - unter Berücksichtigung der Belange von Forschung und Lehre - allein die Krankenhausplanungsbehörde über Art und Umfang des Versorgungsauftrages, nicht die Klinik selbst. Diese landesrechtliche Regelung sei mit der Wissenschaftsfreiheit aus Art. 5 Abs. 3 S. 1 GG vereinbar. 

Hiergegen legte die Universitätsklinik Revision vor dem BVerwG ein. 

Entscheidungsgründe 

Das Bundesverwaltungsgericht bestätigte die Rechtsauffassung des Verwaltungs- sowie des Oberverwaltungsgerichts und wies die Revision zurück. 

Im Bereich der universitären Krankenhausversorgung müsse der Gesetzgeber die Wissenschaftsfreiheit mit anderen Grundrechten und verfassungsrechtlich geschützten Interessen, insbesondere mit dem Ziel der Krankenhausplanung nach einer effizienten und bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung, zu einem angemessenen Ausgleich bringen. Die Krankenhausplanung solle die Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Sie sei in erster Linie an den Erfordernissen einer bestmöglichen Patientenbehandlung auszurichten. Die in der Krankenversorgung gewonnenen Erkenntnisse bildeten zwar auch eine wichtige Grundlage für die Forschung und Lehre im medizinischen Bereich, weshalb die Wissenschaftsfreiheit bei der Einbeziehung der Universitätskliniken in die Krankenhausplanung nicht ausgeklammert werden dürfe. Allerdings habe der Gesetzgeber mit der Einbeziehung der Universitätskliniken in die Krankenhausplanung und dem Gebot, hierbei die Belange der Forschung und Lehre angemessen zu berücksichtigen, eine Regelung getroffen, die auch der Wissenschaftsfreiheit gerecht werde. Diese landesrechtlichen Regelungen seien bundesrechtlich nicht zu beanstanden. Die Klinik habe daher kein subjektives Recht auf Aufnahme eines bestimmten Leistungsspektrums in den Krankenhausplan. 

Anmerkungen 

Gegenwärtig liegt zu dieser Entscheidung des BVerwG lediglich der Pressebericht vor. 

Das Bundesverwaltungsgericht hat ausgeführt, dass Hochschulkliniken keinen Anspruch auf eigenständige Bestimmung ihres Versorgungsauftrags haben. Sie können sich nicht auf die Wissenschaftsfreiheit berufen, um eine bestimmte Ausweisung ihres Versorgungsauftrags im Krankenhausplan zu verlangen. Die Entscheidung darüber bleibt bei der zuständigen Landesbehörde, die dabei Forschung und Lehre angemessen, aber nicht zwingend vorrangig berücksichtigen muss.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gesetzlich befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. Laut § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig. Damit ein solcher Verstoß aber zum Wegfall eines Vergütungsanspruchs führt, bedarf es einer diesbezüglichen ausdrücklichen Rechtsfolgenregelung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. 

BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 30/23 R 

– Wegfall des Vergütungsanspruchs gem. § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V, Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung gem. § 136 Absatz 1 Satz 1 SGB V, allgemeines Qualitätsgebot gem. § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

über dieses BSG-Urteil hatten wir Sie bereits in unserem Newsletter vom 17.06.2025 informiert. Zu diesem Zeitpunkt lag jedoch lediglich der Terminsbericht vor. Nun hat das BSG die gesamten Urteilsgründe veröffentlicht. 

Sachverhalt 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Januar 2016 eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin stationär. Während des stationären Aufenthaltes erfolgte eine im Vorfeld geplante Mitraclip-Implantation bei Mitralklappeninsuffizienz mit konsekutiver pulmonaler Hypertonie und deutlicher Rechtsherzbelastung. Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten auf Grundlage der Hauptdiagnose l34.0 (Mitralklappeninsuffizienz) sowie des OPS 5-35a.41 (Mitralklappenrekonstruktion transvenös, inkl. transvenöse Cliprekonstruktion) die DRG F98C mit einen Betrag in Höhe von 33.150,72 € in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst und beauftragte den MD mit einer Prüfung des Abrechnungsfalls. Der MD kam im Rahmen seiner Prüfung zu dem Ergebnis, dass im Haus der Klägerin von Juli 2015 bis März 2016 die nach der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen/MHI-RL nötigen strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung nicht erfüllt gewesen seien. Konkret habe es an der permanenten Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung gefehlt. Hierbei handele es sich um eine zwingende strukturelle Voraussetzung. Vor diesem Hintergrund verrechnete die Beklagte im Februar 2017 den gesamten Rechnungsbetrag mit anderen unstrittigen Forderung des Krankenhauses. 

Das angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Ansicht, dass in § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V in der Fassung des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015 (KHSG) der Wegfall des Vergütungsanspruchs für diejenigen Leistungen vorgesehen sei, bei denen die Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V nicht erfüllt seien. Die MHI-RL enthalte selbst zwar keine Rechtsfolgen, allerdings müsse die Nichteinhaltung zwingender Qualitätsanforderungen zum vollständigen Vergütungsverlust führen. 

Hiergegen hat die Klägerin Berufung eingelegt. Das Landessozialgericht gab der Klägerin Recht und hat die Beklagte unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils zur Zahlung verurteilt. Das LSG ist der Ansicht, dass selbst wenn eine in der MHI-RL geforderte permanente Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung im Hause der Klägerin nicht bestanden hätte, dies den Vergütungsanspruch der Klägerin nicht automatisch entfallen lassen würde. Zwar könne ein Verstoß gegen wirksame Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA auch zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs führen. Einem einschränkungslosen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und einem Vergütungsausschluss stehe jedoch § 137 Abs 1 SGB V in der ab dem 1.1.2016 geltenden Fassung entgegen. Danach sei eine Bestimmung des GBA in der MHI-RL erforderlich, nach der bei einem Verstoß gegen die dort normierten Qualitätsanforderungen der Vergütungsanspruch entfalle. Daran fehle es hier, weshalb der Vergütungsanspruch ungeachtet einer etwaigen Nichterfüllung von Anforderungen aus der Qualitätssicherungsrichtlinie nicht automatisch entfalle. 

Die Beklagte hat gegen die Entscheidung des LSG Revision eingelegt. Das BSG hob das LSG-Urteil auf und wies die Sache zur weiteren Sachverhaltsaufklärung an das LSG zurück. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG weist in seiner Entscheidung darauf hin, dass mit der Neustrukturierung der Regelungen zur Qualitätssicherung durch das KHSG zum 1.1.2016 die Befugnis des GBA zur Regelung von Rechtsfolgen in § 137 Abs 1 SGB V eigenständig und differenzierter geregelt wurde, um klare Regelungen zur Durchsetzung insbesondere der Strukturvorgaben des GBA zu schaffen. Der GBA sei befugt, in den einzelnen Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesem Rahmen müsse der G-BA festlegen, ob es sich dabei um Mindestanforderungen im Sinne des § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V handele. § 137 Abs. 1 S. 1 SGB V ermächtige den GBA zur Regelung von Rechtsfolgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, da nur durch Sanktionsmöglichkeit eine effektive Umsetzung der Qualitätsanforderungen gewährleistet werde. 

§ 137 Abs 1 SGB V enthalte zwei Regelungsaufträge an den GBA: Er solle ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c SGB V in grundsätzlicher Weise festlegen und die in diesem System getroffenen Festlegungen in den einzelnen Richtlinien und Beschlüssen jeweils für die in ihnen geregelten Qualitätsanforderungen konkretisieren. 

Zur Qualitätsförderung könne der GBA ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung der Anforderungen festlegen, welches neben Maßnahmen zur Unterstützung und Beratung bei Verstößen gegen wesentliche Qualitätsvorgaben Sanktionen wie Vergütungsabschläge oder Vergütungsausfälle vorsehen könne. 

Hierbei habe der GBA einen großen Gestaltungsspielraum, müsse sich jedoch stets den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz im Auge behalten. Der Wegfall der Vergütung sei daher - wenn überhaupt - nur für die Nichteinhaltung von Mindestanforderungen vorgesehen, nicht aber für sämtliche wesentlichen Qualitätsanforderungen. Es verbiete sich § 137 Abs 1 SGB V einen Automatismus zwischen Nichteinhaltung von Mindestanforderungen und Wegfall des Vergütungsanspruchs zu entnehmen. Ein Vergütungswegfall aufgrund eines Verstoßes gegen eine wesentliche Qualitätssicherungsanforderung könne daher stets nur dann gesetzeskonform sein, wenn der GBA diesen nach erfolgter Abwägung bei der Umsetzung des gestuften Systems konkret in die themenspezifische Qualitätssicherungsrichtlinie aufgenommen habe. Bei der Abwägung habe der GBA maßgeblich darauf zu achten, dass die Sanktion des Vergütungswegfalls nur dann geboten sei, wenn die festgesetzten Anforderungen auf einem hohen Evidenzgrad und nicht auf reinen Annahmen basierten. Je schwächer die Erkenntnisgrundlage, desto weniger belastend dürften die Sanktionen im Falle einer Nichteinhaltung der Anforderungen sein. 

Im konkreten Fall sei vor diesem Hintergrund allein aufgrund eines Verstoßes gegen die Vorgaben der MHI-RL kein Wegfall des Vergütungsanspruches der Klägerin anzunehmen. 

Anmerkungen 

Das BSG stellt in seinem Urteil klar, dass es an seiner bisherige Rechtsprechung, nach der sich aus einem GBA-Richtlinienverstoß automatisch ein Vergütungswegfall des Krankenhauses ableitete, für Behandlungen ab dem 1.1.2016 nicht mehr festhält. Nach der BSG-Rechtsprechung zur Rechtslage bis 31.12.2015 war eine nach zwingend normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung von Patienten wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rechtssinne nicht „erforderlich“, mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür nie eine Vergütung beanspruchen konnte. Nach der erfolgten Gesetzesänderung muss nunmehr der G-BA selbst eine explizite Rechtsfolge in seinen Richtlinien verankern, wenn ein Richtlinienverstoß vergütungsrechtliche Folgen haben soll.

Das BSG stellt mit Recht heraus, dass der klare Wortlaut des § 137 SGB V die Etablierung eines gestuften Systems von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen verlangt. Diese müssen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen beinhalten, die an die konkrete Thematik der Richtlinie angepasst sind. Enthält die maßgebliche Richtlinie keine konkrete Regelung dazu, dass ein Verstoß gegen eine strukturelle Qualitätsanforderung zu einem Vergütungsausfall führt, bleibt der Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung trotz der Nichteinhaltung bestehen. 

Ein Verstoß gegen die Qualitätssicherungsvorgaben kann jedoch dennoch dann zu einem Vergütungsausfall führen, wenn die erbrachte Leistung gegen das allgemeine Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V verstoßen habe. Das allgemeine Qualitätsgebot verlangt, dass medizinische Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Für die hier in Streit stehende Mitraclip-Implantation ist insbesondere zu prüfen, ob zum Behandlungszeitpunkt die permanente Präsenz eines herzchirurgischen OP-Dienstes nach dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zwingend erforderlich war.

Vorsicht Verjährung!

Sehr geehrte Damen und Herren, 

für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Krankenhäuser können somit Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2023 nur bis zum 31.12.2025 geltend machen. 

Dies gilt auch für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst bezahlt und im Jahr 2023 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen Forderungen verrechnet wurden. 

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Fordert die Krankenkasse das Krankenhaus im Rahmen einer Abrechnungsprüfung auf, eine medizinische Begründung für die erfolgte Überschreitung der ursprünglich angegebene Verweildauer abzugeben, so hat das Krankenhaus der Krankenkasse eine Plausibilitätsprüfung zu ermöglichen. Für diese Plausibilitätsprüfung kann die Krankenkasse keine Stellungnahme des Stationsarztes verlangen, sondern muss auf die Angaben zurückgreifen, die ihr die Abrechnungsstelle des Krankenhauses geben kann – hier ist es ausreichend, wenn sich die Plausibilität für die Verweildauerüberschreitung aus dem 301er-Datensatz bzw. den Angaben in der Rechnung ergibt. 

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 11.11.2025, S 2 KR 218/23 

– Verweildauerüberschreitung, medizinische Begründung nach § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V, Fälligkeit Vergütungsanspruch, Datensatz § 301 SGB V, Kurzbericht gemäß § 112 SGB V, MD-Prüfverfahren, Abrechnungsprüfung – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

Das Sozialgericht Detmold hat sich kürzlich mit der Frage befasst, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus bei Abrechnung eines stationären Behandlungsfalles in dem es zu einer Überschreitung der ursprünglich angegebenen Verweildauer kam, verpflichtet ist, der Aufforderung der Krankenkasse zur Abgabe einer medizinischen Begründung hinsichtlich der Verweildauerüberschreitung nachzukommen. 

Sachverhalt 

Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin befand sich vom 18.02.2021 bis zum 08.03.2021 wegen eines Hirninfarktes aufgrund einer Embolie in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Im übersandten Aufnahmedatensatz nach § 301 SGB V gab das Krankenhaus als voraussichtlichen Zeitpunkt der Entlassung den 25.02.2021 an. Nach der tatsächlichen Entlassung am 08.03.2021 stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 15.03.2021 für den stationären Aufenthalt der Patientin einen Gesamtbetrag in Höhe von 10.276,33 € in Rechnung. Die Rechnung beinhaltete sowohl die Hauptdiagnose des Schlaganfalls als auch zahlreiche Nebendiagnosen. 

Mit Schreiben vom 16.03.2021 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie die Abrechnung hinsichtlich der Verweildauer überprüfen wolle. Bei dem Schreiben handelte es sich um einen Formularvordruck mit dem die Beklagte einen vom Stationsarzt auszufüllenden Kurzbericht gemäß § 112 SGB V zwecks Meidung eines Prüfverfahrens anforderte. 

Das Krankenhaus lehnte die Übersendung eines Kurzberichtes ab und verwies darauf, dass die medizinische Prüfung des Falles nur im Rahmen eines Prüfverfahrens durch den MDK erfolgen kann. Die Beklagte verweigerte daraufhin die Zahlung und berief sich darauf, dass die Rechnung mangels Übermittlung des angeforderten Kurzberichtes nicht fällig sei. Das Krankenhaus habe bei Überschreiten der Verweildauer auf Nachfrage gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V eine medizinische Begründung hierfür abzugeben. Solange das Krankenhaus dem nicht nachkomme, sei die Abrechnung nicht fällig und es bestehe keine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse. 

Das Krankenhaus machte seinen Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse sodann gerichtlich geltend. 

Entscheidungsgründe 

Das Sozialgericht Detmold hat der Klage des Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben. 

Es ist zu der Auffassung gekommen, dass das Krankenhaus vorliegend keine ihm obliegenden Informationspflicht verletzt habe. Grundvoraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten sei eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. Eine solche setze eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggfls. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggfls. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Fehle es an einer dieser Angaben, so trete mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein. Die Vergütungsforderung werde in diesem Falle erst später fällig, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und ggfls. -pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt habe. Dies sei vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Krankenhäuser den Krankenkassen auf der Grundlage von § 301 Abs. 1 SGB V alle notwendigen Angaben zur Verfügung zu stellen hätte, die diese insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigten.

Ausgehend von diesen gesetzlichen Regelungen sei der hier von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch fällig geworden. Zwar habe die Beklagte eine Begründung für das Überschreiten der Verweildauer verlangt, dabei habe sie sich jedoch nicht an die Bestimmung des § 301 Abs.1 Nr.3 SGB V in Verbindung mit § 275c Abs.1 S.1 SGB V gehalten. Denn nach § 301 Abs.1 Nr.3 SGB V könne sie lediglich eine medizinische Begründung verlangen. Sie könne nicht verlangen, dass diese vom Stationsarzt abgegeben wird. Vielmehr habe das Krankenhaus nur eine rein textliche Begründung abzugeben, die eine Plausibilitätsprüfung ermöglicht. Diese dürfe, wie der 301er Datensatz, insgesamt auch durch die Abrechnungsabteilung des Krankenhauses mitgeteilt werden. Die Anforderung medizinischer Unterlagen, und dazu gehöre auch eine Stellungnahme des Stationsarztes, könne nur im Rahmen der Prüfung durch den MDK nach § 275c Abs.1 S.1 SGB V bzw. nach Landesvertrag erfolgen. Dies sei jedoch kein Hindernis für den Eintritt der Fälligkeit. 

Die Plausibilität für das Überschreiten der Verweildauer ergebe sich zur Überzeugung des Gerichts im vorliegenden Einzelfall ohnehin bereits aus den im Rahmen der Rechnungslegung gemachten Angaben. Der Abrechnung seien sowohl das fortgeschrittene Alter als auch die zahlreichen Nebendiagnosen der Patientin zu entnehmen, die aufzeigen würden, dass im Rahmen des stationären Aufenthaltes nicht ausschließlich der Gefäßverschluss im Rahmen des Hirninfarktes schleunigst überwunden werden musste, sondern es sich um einen Fall mit komplexen neurologischen und/oder internistischen Auswirkungen bzw. bei bestehender Multimorbidität gehandelt habe. In einer derartigen Fallkonstellation könne nur noch ein Mediziner beurteilen, ob die stattgehabte Verweildauer eventuell medizinisch nicht in voller Länge notwendig gewesen sei. Hierfür gebe es das Prüfverfahren nach § 275c Abs.1 SGB V. Dieses habe die Beklagte nicht angestrengt. 

Anmerkungen 

Das Sozialgericht zeigt in seiner Entscheidung in gesetzeskonformer Weise auf, dass die Bestimmung des § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V nicht dazu dient, der Krankenkasse den in Rede stehenden Abrechnungsfall derart medizinisch fachlich fundiert darzulegen und aufzuarbeiten, dass konkret ersichtlich ist, welche medizinischen Umstände zur jeweiligen Verweildauerüberschreitung geführt haben. Vielmehr geht es auf der hier streitgegenständlichen ersten Stufe der Rechnungslegung sowie der damit verbundenen Fälligkeit der Abrechnung darum, dass dem Sachbearbeiter der Krankenkasse die für ihn nötigen und im Rahmen seiner Kenntnisse überprüfbaren Angaben zum Abrechnungsfall vorliegen. 

Damit verdeutlicht das Gericht, dass es auf der ersten Stufe der Rechnungslegung und auch Rechnungsprüfung gerade nicht darum gehen kann, medizinische Besonderheiten aufzuarbeiten. Es geht vielmehr darum, dass der Krankenkasse alle notwendigen Angaben zur Beurteilung der Sachlage im Hinblick auf die Plausibilität der Rechnungslegung vorliegen. Sämtliche weitergehenden ärztlichen Angaben und Erklärungen sind Teil der im Rahmen des MD-Verfahrens stattfindenden Prüfung und Erörterung des Sachverhaltes. 

Dies ist auch im Hinblick auf die Praxis sachgerecht, da sich weder auf der Seite der Rechnungslegung noch auf der Seite der Abrechnungsprüfung Sachbearbeiter befinden, die eine hinreichende medizinische Fachkunde aufweisen, um zu beurteilen, ob sich ein Patient ggf. (oftmals geht es um 1-2 Tage) zu lange in stationärer Behandlung befunden hat. Diese Prüfung erfordert medizinisches Wissen, über welches die Mitarbeiter der jeweiligen Abrechnungsabteilungen auf Krankenhaus- wie auf Krankenkassenseite nicht umfassend verfügen. Hierfür ist, wie vom Sozialgericht dargelegt, das MD-Verfahren geschaffen worden.

Unterlässt es eine Krankenkasse, nach einer MD-Prüfung eine fristgerechte Leistungsentscheidung gemäß § 8 Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2014 zu treffen, ist sie nicht mehr berechtigt, ihren behaupteten Erstattungsanspruch im Wege der Aufrechnung durchzusetzen. Der Anspruch als solcher bleibt jedoch bestehen und kann ggf. gerichtlich geltend gemacht werden. Durch das Versäumnis der Frist nach § 8 Abs. 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse allerdings so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet. Das führt dazu, dass die Krankenkasse den Zugriff auf alle im Prüfverfahren erlangte Erkenntnisse, insbesondere MD-Gutachten und vorgelegte Patientenunterlagen verliert. Im gerichtlichen Verfahren darf das Gericht diese Beweismittel oder ein hierauf basierendes eventuell eingeholtes Sachverständigengutachten weder verwerten noch sonst wie zur weiteren Sachverhaltsermittlung nutzen. Entgegen der sonstigen Beweislastverteilung gilt im Falle der nicht fristgerecht abgegebenen Leistungsentscheidung, dass es der Krankenkasse obliegt die Unrichtigkeit der Abrechnung zu beweisen ohne jedoch auf die präkludierten Beweismittel zugreifen zu dürfen. 

BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 8/24 R 

– § 8 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014, nicht fristgerechte Leistungsentscheidung, Beweisverwertungsverbot, Beweislastumkehr, materielle Präklusion, öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat jüngst eine Grundsatzentscheidung veröffentlicht, in der sich der erkennende 1. Senat mit der Frage befasst hat, welche Rechtsfolgen im Hinblick auf einen möglichen Erstattungsanspruch und dessen Durchsetzung eintreten, wenn eine gesetzliche Krankenkasse es nach erfolgter MD-Prüfung unterlässt, eine fristgerechte Leistungsentscheidung gemäß § 8 PrüfvV 2014 zu treffen.  

Ein sehr praxisrelevantes Urteil ! 

Sachverhalt 

Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient war im September 2015 im klägerischen Krankenhaus vollstationär behandelt worden. Die Klägerin stellte der Beklagten für die stationäre Behandlung unter Zugrundelegung der DRG-Fallpauschale E71C einen Betrag in Höhe von 2.067,04 € in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst und beauftragte den MDK mit einer Prüfung zur Frage der primären/sekundären Fehlbelegung. Dieser zeigte der Klägerin die Prüfung an und gelangte in Auswertung der übersandten Unterlagen zum Ergebnis, dass die stationäre Behandlung des Patienten medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Beklagte wandte sich daraufhin per einfachem Brief vom 1. März 2016 an die Klägerin, teilte das Ergebnis der MDK-Begutachtung mit und kündigte die Aufrechnung des gesamten Rechnungsbetrag an. 

Nach erfolgter Verrechnung erhob das Krankenhaus Klage auf Zahlung von 2.067,04 € nebst Zinsen sowie 300 € Aufwandspauschale. Die Klägerin brachte vor, dass ihr weder ein MDK-Gutachten noch eine Leistungsentscheidung der Beklagten zugegangen sei. Die Beklagte erhob sodann eine Hilfswiderklage auf Zahlung in Höhe von 2.367,04 € nebst Prozesszinsen. Im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens hat das Sozialgericht Beweis erhoben durch die Beiziehung der Behandlungsunterlagen und die Einholung eines Sachverständigengutachtens. Im Ergebnis hat das Sozialgericht der Klage überwiegend und der Hilfswiderklage zum Teil stattgegeben. Es hat die Beklagte zur Zahlung von 2.067,04 € Vergütung für dem Grund und der Höhe nach unstreitige stationäre Behandlungen verurteilt, da die Aufrechnungserklärung der Beklagten wegen des nicht nachgewiesenen Zugangs der Leistungsentscheidung als unwirksam anzusehen sei.  Die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale wurde abgewiesen und die Klägerin zur Zahlung von 1.148,69 € verurteilt. Im Übrigen hat es die Widerklage abgewiesen. Der stationärer Aufenthalt des Patienten sei nach dem Ergebnis des Sachverständigengutachtens, dem sich das Gericht anschloss, zwar dem Grunde nach nicht jedoch in voller Länge medizinisch notwendig gewesen, weshalb der Beklagten eine Teilrückforderung zustehe. 

Die Klägerin legte gegen die Verurteilung zur Zahlung von 1.148,69 € Berufung ein. Daraufhin hob das LSG das Urteil auf und wies die Hilfswiderklage vollständig ab. Es begründet seine Entscheidung damit, dass der Zugang des Schreibens vom 1. März 2016 bei der Klägerin nicht feststellbar sei. Dem Erstattungsanspruch der Beklagten stehe die materielle Präklusionswirkung des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 entgegen. Die Beklagte sei mit der Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs aufgrund von Umständen, die bereits Gegenstand eines Prüfverfahrens gewesen seien, nach Ablauf der neunmonatigen Frist für die Mitteilung ihrer abschließenden Entscheidung ausgeschlossen. Die vom Sozialgericht erhobenen Beweise (insbesondere das eingeholte Sachverständigengutachten) unterlägen einem Beweisverwertungsverbot. 

Gegen die Entscheidung des LSG legt die Beklagte Revision ein. Sie beruft sich im Wesentlichen darauf, dass § 8 S. 3 und 4 PrüfvV 2014 keine Präklusionsregelungen darstellen, sondern eine Ausschlussfrist. Diese Ausschlussfrist sei jedoch wegen ihrer fehlenden Vereinbarkeit mit höherrangigem Bundesrecht unbeachtlich und hindere daher die Durchsetzung des Erstattungsanspruches der Beklagten nicht.  

Entscheidungsgründe 

Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Die Entscheidung des LSG sei nicht zu beanstanden. 

Ein Erstattungsanspruch der Beklagten gegen die Klägerin sei nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil die Beklagte es versäumt habe, der Klägerin innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung nach § 8 Satz 1 PrüfvV 2014 (leistungsrechtliche Entscheidung) mitzuteilen. § 8 PrüfvV 2014 enthalte keine zu einem dauerhaften Prozesshindernis für die Geltendmachung des Erstattungsanspruchs oder zu seinem Erlöschen führende Ausschlussfrist, sondern nur eine materielle Präklusionsregelung. 

Darüber hinaus ergeben sich aus System und Zweck der das Prüfverfahren betreffenden Regelungen, dass die Durchsetzbarkeit eines nach Ende des Prüfverfahrens durch Fristablauf ohne Mitteilung einer abschließenden Entscheidung fortbestehenden Erstattungsanspruchs erheblichen weiteren Einschränkungen unterworfen sei. 

Mit Ablauf der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014 ohne Mitteilung der abschließenden leistungsrechtlichen Entscheidung sei die Beklagte unabhängig von einem Verschulden so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet. Dies habe zur Folge, dass die Krankenkasse den von der Zustimmung des Krankenhauses unabhängigen Zugriff auf die Erkenntnisse des Prüfverfahrens und die im Prüfverfahren vom MDK erhobenen Daten, insbesondere die vom Krankenhaus vorgelegten Patientenunterlagen verliere. Der Erstattungsanspruch selbst gehe jedoch nicht unter und seine gerichtliche Durchsetzbarkeit sei nicht gänzlich ausgeschlossen. 

Die vom Sozialgericht gleichwohl angeforderten und vom Krankenhaus lediglich vorbehaltlos übersandten Behandlungsunterlagen sowie darauf gestützte Sachverständigengutachten unterlägen allerdings in einem solchen Fall einem Beweisverwertungsverbot. So verhalte es sich vorliegend. Das Beweisverwertungsverbot sei hier zu seiner effektiven Durchsetzung mit einer Beweislastumkehr verbunden. Diese habe zur Folge, dass die Klägerin ausnahmsweise nicht länger die Beweislast für ihren Vergütungsanspruchs trage, sondern vielmehr die Beklagte die volle Beweislast für ihren Erstattungsanspruch. Vorliegend habe die Beklagte ihren Erstattungsanspruch nicht konkret mit den ihr in rechtmäßiger Weise bekannt gewordenen Daten begründen können. Es stehe unter Würdigung der nicht ausgeschlossenen Beweismittel nicht fest, dass vorliegend eine sekundäre Fehlbelegung vorgelegen habe. Aufgrund der Beweislastumkehr trage die Beklagte die Folgen dieser Beweislosigkeit, weshalb ihr der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zustehe. 

Anmerkungen 

Das BSG stellt im Grundsatz klar, dass es sich bei § 8 PrüfvV 2014 um eine materielle Präklusionsregelung handelt. Unterlässt es eine Krankenkasse nach einer MD-Prüfung eine fristgerechte Leistungsentscheidung gemäß § 8 PrüfvV 2014 zu treffen, wird sie rechtlich so behandelt, als habe sie das Prüfverfahren nie eingeleitet. Dabei führt das Versäumnis der Krankenkasse grundsätzlich nicht zum Untergang des Erstattungsanspruchs. Auch wenn die Krankenkasse keine fristgerechte Leistungsentscheidung trifft, kann sie weiterhin – unter engen Voraussetzungen -  einen materiellen Anspruch auf Erstattung geltend machen. Sie ist jedoch ausweislich der Entscheidung des BSG nicht berechtigt die Aufrechnung nach § 9 PrüfvV zu nutzen.  Im Rahmen der (gerichtlichen) Geltendmachung eines behaupteten Erstattungsanspruchs bewirkt die versäumte Leistungsentscheidung folgende materielle Präklusion: Die Krankenkasse verliert den Zugriff auf alle im Prüfverfahren erlangten Erkenntnisse, insbesondere auf MD-Gutachten und vorgelegte Patientenunterlagen. Im gerichtlichen Verfahren unterliegen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses sowie darauf gestützte Sachverständigengutachten einem Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot. 

Die Krankenkassen können ihren Anspruch dann nur durch außerhalb des Prüfverfahrens rechtmäßig erlangte Daten stützen. 

Zur Durchsetzung dieses Schutzes tritt eine Beweislastumkehr ein: Die Krankenkasse muss die Unrichtigkeit der Abrechnung beweisen, ohne auf die präkludierten Unterlagen zurückgreifen zu dürfen. Das Krankenhaus muss somit nicht mehr die Richtigkeit seiner Abrechnung beweisen. 

Das BSG stellt zudem, abweichend von seiner bisherigen Rechtsauffassung klar, dass Unterlagen, die das Krankenhaus dem Gericht vorlegt nur dann als freiwillig vorgelegt gelten, wenn sie entweder gänzlich ohne Veranlassung des Gerichts oder aufgrund einer zulässigen Anforderung durch das Gericht vorgelegt wurden.  Eine Verwertbarkeit von unrechtmäßig angeforderten Unterlagen ist nur dann möglich, wenn das Krankenhaus ausdrücklich auf den Schutz durch die Präklusion verzichtet – wovon von hier aus grundsätzlich abgeraten wird.

Nichtigkeit des Abschlags wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung

(BSG Urteil vom 02.04.2025, B 1 KR 25/23 R)

Handlungsempfehlung aus der Praxis für die Praxis

 Sehr geehrte Damen und Herren, 

aus unserem Mandantenkreis haben wir wiederholt erfahren, dass sich die Krankenkassen hartnäckig weigern, die zu Unrecht angesetzten Abschläge in Höhe von 60,00 € je Fall zurückzuzahlen. Daraus haben wir eine Handlungsstrategie entwickelt, die wir Ihnen gerne zur Verfügung stellen (jedoch unverbindlich): 

Was ist zu tun? 

1) Zahlungsaufforderung an die jeweiligen Krankenkassen bzgl. der Rückerstattung der zu Unrecht angesetzten Abschläge mit einer Fristsetzung von 5 Arbeitstagen.

 2) Bei Nichtzahlung Einreichung einer Sammelklage, gegliedert nach den jeweiligen Jahren.

(Anm: Nur dadurch sichern Sie sich die durchaus nennenswerte Verzinsung in Höhe von 5 %- Prozentpunkten über dem Basiszinssatz nach §§ 291 und 288 Abs. 1 Satz 2 BGB).

 3) Die Ansprüche wegen ungerechtfertigter Bereicherung können auch für die Vergangenheit ab dem Jahr 2019 geltend gemacht werden.

(Anm: Das Urteil des BSG datiert vom 02.04.2025, vorher konnte man nicht mit der Nichtigkeit rechnen. Die Verjährung beginnt daher erst nach Kenntnis der anspruchsbegründenden Umstände gemäß § 69 Satz 3 SGB V i.V.m. § 199 BGB. Die Ansprüche verjähren daher erst zum 31.12.2027 (GKV) bzw. 31.12.2028 (PKV); es handelt sich nicht um Vergütungsansprüche).

 4) Keine Korrektur der Einzelrechnungen erforderlich.

(Anm: Die Ursprungsrechnungen wurden bezahlt, sodass es nur noch um die Rückforderung der zu Unrecht abgeführten Abschläge geht – Abschlag = Kürzung der Rechnung = ungerechtfertigte Bereicherung der KK).

 5) Die KK haben auch nicht ersatzweise einen Anspruch auf 50,00 € Abschlag je Fall.

(Anm: Auch dies ist ein untauglicher Versuch der KK. Die Abschlagsregelung von damals 50,00€ wurde durch die Notfallstufenregelungen des GBA abgelöst. Die gesetzliche Regelung findet daher keine Anwendung mehr).

 6) Verjährungsverzichtserklärungen lösen keine Probleme, sondern dienen nur der Verzögerung der Zahlung durch die KK.

 7) Der GBA hat am 20.11.2025 eine Neuregelung für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung beschlossen. Diese bedarf zunächst der Genehmigung durch das BMG und tritt erst mit Wirkung zum 01.01.2026 voraussichtlich in Kraft. Eine Rückwirkung wäre rechtswidrig und ist auch nicht vorgesehen.

Abrechnungsvoraussetzungen einer neuropädiatrischen Komplexbehandlung durch eine besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs. 1 S. 10 KHG 

Die Vergütung besonderer Einrichtungen eines Krankenhauses richtet sich grundsätzlich nach dem in der Vereinbarung als besondere Einrichtung vereinbarten Tagessatz. Dabei kommt es nicht darauf an, ob sämtliche Voraussetzungen eines in der Vereinbarung genannten OPS-Kodes erfüllt wurden. 

BSG, Urteil vom 29.10.2025, B 1 KR 11/24 R 

–        - Besondere Einrichtung, Versorgungsauftrag, Vereinbarung, Tagessatz, Krankenhausvergütung, Krankenhausbehandlung, neuropädiatrische Komplexbehandlung, strukturelle Anforderungen, qualitative und quantitative Leistungsmerkmale, Operationen- und Prozedurenschlüssel, Dokumentation, Datenübermittlung § 301 Abs. 1 SGB V - 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat sich in seiner aktuellen Entscheidung mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus, das als besondere Einrichtung vereinbart wurde, im Rahmen der Abrechnung erbrachter Leistungen dazu verpflichtet ist, den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) zu verwenden und in diesem Zusammenhang nur solche Leistungen vergütet bekommt, die den in der Vereinbarung genannten OPS-Kodes entsprechen.  In diesem Rahmen kam das BSG zu dem Ergebnis, dass sich die Vergütung für besondere Einrichtungen ausschließlich aus den jeweils vereinbarten Tagessätzen (Entgelten) ergibt und es nicht darauf ankommt, ob alle Voraussetzungen eines in der Vereinbarung bezeichneten OPS erfüllt wurden. 

Sachverhalt 

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung als Komplexbehandlung. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus als Fachklinik für Neurologie und Neurologisches Rehabilitationszentrum für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Als solches ist das Krankenhaus der Klägerin als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs. 1 S. 10 KHG anerkannt. 

Die Klägerin behandelte die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin im Jahr 2017 stationär in der Klinik der Klägerin. Bei der Patientin bestand eine globale tiefgreifende Entwicklungsstörung (Rett-Syndrom) mit einer Epilepsie. Die Aufnahme erfolgte zur Durchführung einer neuropädiatrischen Komplexbehandlung zur Therapieintensivierung bei unzureichender Förderung im ambulanten Setting. Durchgeführt wurden während des Krankenhausaufenthalts im Wesentlichen therapeutische Maßnahmen der Ergo- und Physiotherapie, der Logopädie, der Heilpädagogik sowie Schwimmtherapie. Für die Behandlung berechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten unter Ansatz des vereinbarten krankenhausindividuellen Tagessatzes 10.228,23 Euro und übermittelte den Operationen- und Prozedurenschlüssel 9-403.5 (Sozialpädiatrische, neuropädiatrische und pädiatrisch-psychosomatische Therapie). 

Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst vollständig und beauftragte den MDK mit einer Prüfung des Falles. Der MDK bestätigte zwar die Indikation für eine 23-tägige neuropädiatrische Komplexbehandlung, wertete jedoch den Vorgang als primäre Fehlbelegung. In der elektronischen Leistungserfassung seien zwar verschiedene zur neuropädiatrischen Komplexbehandlung gehörige Leistungen wie „Physiotherapie“ und „Logopädie“ sowie administrative Leistungen wie „Abschlussbericht“ dokumentiert worden, allerdings sei die Leistungserbringung angesichts fehlender Unterschriften nicht überprüfbar. Ferner unterschreite die kalkulierte Therapiedichte der elektronischen Leistungserfassung die für die neuropädiatrische Komplexbehandlung notwendigen 95 Therapieminuten pro Tag. Vor diesem Hintergrund verrechnete die Beklagte 2018 den gesamten Rechnungsbetrag mit einer anderen unstrittigen Forderung der Klägerin. 

Die Vorinstanzen wiesen die Klage ab, da sie die Ansicht vertraten, die Klägerin habe die Voraussetzungen des OPS-Kodes 9-403.5 nicht erfüllt. 

Die Revision der Klägerin hatte zwar im Ergebnis keinen Erfolg. Das BSG schließt sich der Auffassung der Klägerin jedoch dahingehend an, dass sich die Vergütung besonderer Einrichtungen eines Krankenhauses grundsätzlich nach dem vereinbarten Tagessatz richtet, wobei es nicht darauf ankommt, ob sämtliche Voraussetzungen des in der Vereinbarung genannten OPS-Kodes erfüllt wurden. Allerdings sah es vorliegend im zugrundeliegenden Einzelfall mangels aktiver, fortdauernder ärztlicher Betreuung keine Erbringung einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V, weshalb ein Vergütungsanspruch im Ergebnis abgelehnt wurde. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG stellt klar, dass das Krankenhaus aufgrund der Vereinbarung als besondere Einrichtung von der Anwendung des DRG – Vergütungssystems ausgenommen ist. An deren Stelle tritt die Vereinbarung eines Tagessatzes für alle Leistungen des Versorgungsauftrags, unabhängig von der konkreten OPS-Kodierung. 

Das BSG bringt darüber hinaus zum Ausdruck, dass jedoch die tatsächliche Erbringung einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V entscheidend für den Vergütungsanspruch ist. Eine Krankenhausbehandlung erfordere eine aktive, fortdauernde ärztliche Betreuung, bei der die Pflege üblicherweise eine unterstützende Rolle spiele. Im hier zugrundeliegenden Fall habe das Landessozialgericht festgestellt, dass die Behandlung der Patientin im Wesentlichen aus der Anwendung von Heilmitteln bestand, während die ärztlichen Leistungen gänzlich untergeordnet waren. Damit lägen die Voraussetzungen für eine Krankenhausbehandlung nicht vor, sodass der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zustehe. 

Anmerkungen 

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor. 

Das BSG stellt klar, dass eine besondere Einrichtung nach § 17b Absatz 1 Satz 10 KHG für die Abrechnung der erbrachten Leistungen nicht an die Vorgaben des OPS-Katalogs gebunden ist. Eine besondere Einrichtung wird vielmehr entsprechend der getroffenen Vereinbarung mit einem Tagessatz vergütet. Eine Nichterbringung der OPS-Mindestmerkmale hat darauf keinen Einfluss. Damit hat das BSG den gesetzlichen Krankenkassen sowie dem MD die Möglichkeit entzogen, eine Abrechnung als unrechtmäßig zu qualifizieren, weil die erbringende besondere Einrichtung die jeweilige Leistung nicht kodiert hat bzw. die einzelnen Vorgaben eines OPS-Kodes nicht erfüllt wurden. Allerdings macht das BSG auch deutlich, dass maßgeblich ist, dass eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V tatsächlich erbracht wurde, was insbesondere eine aktive, fortdauernde ärztliche Betreuung voraussetzt. Dominieren lediglich Heilmittel ohne wesentliche ärztliche Leistungen, besteht kein Vergütungsanspruch. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine intensivmedizinische Versorgung ist bei denjenigen Patienten* erforderlich, deren lebensnotwendige Körperfunktionen lebensgefährlich bedroht oder gestört sind. Diese Patienten bedürfen zur Überwachung und Behandlung der Mittel der Intensivmedizin, also eine umfassende apparative und personelle Ausstattung. Wie diese räumlich-organisatorisch sicherzustellen ist, regeln die Deutschen Kodierrichtlinien nicht. Daher ist es nicht ausgeschlossen, dass die notwendigen Geräte auf einer anderen Station zum Einsatz kommen, solange sie im Bedarfsfall unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch ein Arzt mit Notfallkompetenz muss nicht zwingend durchgängig auf der Station des Patienten präsent sein, jedoch muss er ebenso unmittelbar eingreifen können. 

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter 

BSG, Urteil vom 27.08.2025, B 1 KR 13/24 R 

– Begriff der intensivmedizinischen Versorgung, jederzeitiges unmittelbares notfallkompetentes Eingreifen – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG musste den Begriff der „intensivmedizinischen Versorgung“ in der Deutschen Kodierrichtlinie „1001l Maschinelle Beatmung“ (Version 2017) definieren. 

Sachverhalt 

Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient wurde zunächst wegen einer akuten, infektbedingten Verschlechterung seiner chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung in einem anderen Krankenhaus nach notfallmäßiger Einlieferung behandelt und auf der Intensivstation nicht-invasiv beatmet. Nach Verlegung in das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin wurde der Patient dort auf der Abteilung „Beatmungsmedizin/Weaning, pneumologische Intensivstation“ vom 08.12.2017 bis zum 10.12.2017 über ein Maskensystem im assistierten durchkontrollierten Modus beatmet. Nach Verlegung auf die Normalstation am 12.12.2017 wurde die Maskenbeatmung bis zum 16.12.2017 fortgeführt und dann auf Wunsch des Patienten abgebrochen, der nach Umstellung auf eine palliative Therapie am 19.12.2017 verstarb. 

Die Klägerin berechnete 8.234,89 € unter Kodierung von 48 Beatmungsstunden. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete dann aber unter Verweis auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung insgesamt 5.615,84 € mit anderen unstreitigen Forderungen. Die Beklagte war der Ansicht, dass die Beatmungsstunden nicht zu kodieren seien. Der Patient sei nämlich nicht auf der Intensivstation behandelt und daher auch nicht intensivmedizinisch versorgt worden. Zudem habe ein Strukturgespräch am 21.02.2012 ergeben, dass eine intensivmedizinische Versorgung lediglich an 10 von 24 Stunden pro Tag gewährleistet gewesen sei, da der diensthabende Arzt in der verbleibenden Zeit zusätzlich die weiteren Patienten habe versorgen müssen. 

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des verrechneten Betrags verurteilt. Es war der Auffassung, dass eine intensivmedizinische Versorgung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinie 1001h auch auf einer Station zur Beatmungsentwöhnung (Weaning-Station) grundsätzlich möglich sei. Der beauftragte Sachverständige habe festgestellt, dass durch das akute Atemversagen eine lebensbedrohliche Situation vorgelegen habe, in der sich die behandelnden Ärzte durch die Beatmung Zeit verschafft hätten, die antibiotische und antiinflammatorische Therapie durchzuführen. Die Deutsche Kodierrichtlinie 1001l setze nicht voraus, dass die Strukturvoraussetzungen einer Intensivstation vorliegen. Ausreichend sei nach der Rechtsprechung, dass die Versorgung des Patienten in einem personellen und apparatetechnischen Umfang entsprechend der Versorgung auf einer Intensivstation stattgefunden habe. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten unter Verweis auf die Gründe des Sozialgerichts zurückgewiesen. 

Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt. 

Entscheidungsgründe 

Die Sache wurde durch das BSG an das Landessozialgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Es stehe laut dem BSG aufgrund der Feststellungen des Landessozialgerichts nicht fest, ob der Beklagten aus dem hier in der Sache umstrittenen Beatmungsfall ein Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zustehe. Voraussetzung der abgerechneten Fallpauschale sei, dass die Klägerin die 48 Beatmungsstunden zu Recht kodiert habe. Dies setze u. a. voraus, dass eine „intensivmedizinische Versorgung“ stattgefunden habe. Das BSG halte auch hier an der im Verfahren B 1 KR 28/24 R wiedergegebenen Definition der Intensivmedizin fest. Anders als im dortigen Verfahren stelle die hier maßgebliche Deutsche Kodierrichtlinie 1001l keine über die „intensivmedizinische Versorgung“ hinausgehenden Anforderungen auf. Sie stelle auch keinen Bezug zu einer räumlich-organisatorischen Einheit im Sinne einer „Intensivstation“ her. Erforderlich sei neben der Beatmungsnotwendigkeit als solcher, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase oder Stoffwechsel) bei dem Versicherten lebensgefährlich bedroht oder gestört sei. Der Patient müsse deswegen zu seiner Überwachung und Behandlung insoweit der Mittel der Intensivmedizin (umfassende apparative und personelle Ausstattung) bedürfen. Wie dies räumlich-organisatorisch im Krankenhaus sicherzustellen sei, regele die Deutsche Kodierrichtlinie nicht. Dies werde in der Regel durch das Vorhalten einer Intensivstation erfolgen. Es sei aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen, dass die notwendigen Geräte auch auf einer anderen Station zum Einsatz kommen können, solange sie im Bedarfsfall am Bett des Patienten unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch der Arzt mit Notfallkompetenz müsse nicht zwingend durchgängig auf der Station präsent sein. Er müsse aber erforderlichenfalls unmittelbar, das heißt innerhalb weniger Minuten, eingreifen können. 

Anmerkungen 

Derzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Über die Parallelentscheidung B 1 KR 28/24 R hatten wir Sie bereits in unserem Newsletter vom 09.10.2025 informiert. Auch im vorliegenden Fall hat sich das BSG für einen funktionellen Begriff ausgesprochen. Im Gegensatz zum Verfahren B 1 KR 28/24 R und dem dort streitigen OPS 8-98f.21 war hier keine intensivmedizinische Komplexbehandlung streitig, sondern der Begriff der „intensivmedizinischen Versorgung“ laut der Deutschen Kodierrichtlinie 1001l. Somit fehlte es hier an einem klaren Wortlautbezug zu einer räumlich-organisatorischen Einheit im Sinne einer „Intensivstation“. 

Das BSG hat in seiner Entscheidung betont, dass es für eine intensivmedizinische Versorgung ausreicht, wenn die notwendigen Geräte auch auf einer anderen Station zum Einsatz kommen, solange sie im Bedarfsfall am Bett des Patienten unmittelbar zur Verfügung stehen. Auch muss der entsprechende Arzt innerhalb weniger Minuten beim Patienten sein können. Somit wird durch das BSG die Flexibilität und Eigenverantwortlichkeit der Krankenhäuser bei der Organisation und Ausstattung der eigenen (Intensiv-)Stationen noch weitergehend gestärkt als in der Parallelentscheidung B 1 KR 28/24 R.

Die persönliche Unterschrift des Arztes (jetzt die qualifizierte elektronische Signatur) ist ein wesentlicher Bestandteil der Gültigkeit einer Verordnung. Lediglich mit einem Unterschriftenstempel versehene Verordnungen können die Gewähr für die Richtigkeit und Sicherheit der Auswahl des verordneten Arzneimittels nicht erfüllen. Die Verwendung eines Unterschriftenstempel genügt nicht diesen hohen Qualitätsanforderungen und führt wegen der Verletzung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung zu einem Regress. 

BSG, Urteil vom 27.08.2025, B 6 KA 9/24 R 

– Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung, normativer Schaden, Feststellung sonstigen Schadens gem. § 48 Absatz 1 BMV-Ä –  

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat sich zum Regress eines normativen Schadens gem. § 48 BMV-Ä sowie zur strengen Sichtweise bei der Verletzung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung bekannt und blieb insoweit bei der in der Rechtsprechung vorherrschenden Sichtweise. 

Sachverhalt 

Der Kläger war vom 01.01.2012 bis zum 30.06.2018 als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie in einer Einzelpraxis niedergelassen und nahm in diesem Zeitraum an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Dabei unterzeichnete er in dieser Zeit Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht persönlich, sondern verwendete einen Unterschriftenstempel (Faksimilestempel). Auf Antrag der im Verfahren beigeladenen Krankenkasse setzte die zuständige Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von insgesamt 491.163,98 € wegen eines sonstigen Schadens gemäß § 15 der zum Verordnungszeitpunkt gültigen Prüfvereinbarung (PrüfV) in Verbindung mit § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) gegen den Kläger fest. Widerspruch und Klage hiergegen blieben erfolglos. Das angerufene Sozialgericht war der Ansicht, dass Rechtsgrundlage für die Festsetzung des sonstigen Schadens mittels Verwaltungsaktes die Vorschrift § 48 Absatz 1 BMV-Ä sei. Die Rechtsgrundlage sei dabei gesetz- sowie verfassungsmäßig und genüge insbesondere dem Vorbehalt des Gesetzes. Die Kompetenz zum Erlass dieser Vorschrift folge aus § 82 Absatz 1 SGB V in Verbindung mit § 72 Absatz 2 SGB V. Hier habe der Kläger seine vertragsärztlichen Pflichten verletzt, da er die Verordnungen nicht persönlich unterzeichnet habe. Diese Pflichtverletzung sei auch schuldhaft, d. h. mindestens fahrlässig erfolgt. Somit sei der beigeladenen Krankenkasse ein normativer Schaden entstanden. Soweit der Kläger darauf hinweise, dass alle Verordnungen medizinisch indiziert gewesen seien, sei dies unbeachtlich. Die Unterschrift des Arztes auf einem Rezept sei kein bloß formeller Vorgang, sondern diene dem Schutz von Leben und körperlicher Unversehrtheit. 

Hiergegen hat der Kläger Sprungrevision eingelegt, weil es bereits an einer Rechtsgrundlage fehle. Die Vorschrift § 48 BMV-Ä genüge nicht den verfassungsrechtlichen Vorgaben. Zudem existiere keine gesetzliche Grundlage, welche die Zuständigkeit der Prüfungsstelle für die Feststellung eines sonstigen Schadens regele oder sie zum Erlass von belastenden Verwaltungsakten berechtige. Letztlich seien auch die Tatbestandvoraussetzungen für die Feststellung eines sonstigen Schadens nicht erfüllt und die Regressfestsetzung stelle sich als treuwidrig und unverhältnismäßig dar. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG war der Ansicht, dass gegen den Kläger zu Recht ein Regress in Höhe von rund 490.000 € festgesetzt worden sei, weil er die Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht persönlich unterzeichnet habe, sondern stattdessen einen Unterschriftenstempel verwendet habe. 

Zutreffend sei das Sozialgericht davon ausgegangen, dass Rechtsgrundlage des festgesetzten Regresses § 48 Absatz 1 BMV-Ä in Verbindung mit § 15 der landesrechtlichen Prüfvereinbarung gewesen sei. Danach werde der sonstige durch einen Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien, oder aus der fehlerhaften Ausstellung von Bescheinigungen entstehe, durch die Prüfungseinrichtungen festgestellt. 

Die Voraussetzungen für die Feststellung eines solchen sonstigen Schadens habe das Sozialgericht zutreffend bejaht. Der Kläger habe die für Vertragsärzte bestehende Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verletzt. Die persönliche Unterschrift des Arztes (jetzt die qualifizierte elektronische Signatur) sei wesentlicher Bestandteil der Gültigkeit einer Verordnung. Nur mit einem Unterschriftenstempel versehene Verordnungen können diese hohen Qualitätsanforderungen sowie die Gewähr für die Richtigkeit und Sicherheit der Auswahl des verordneten Arzneimittels nicht erfüllen. Dem Kläger falle hinsichtlich der Pflichtverletzung auch Verschulden zur Last, da er die Regularien der persönlichen Unterzeichnung jeglicher Art von ärztlichen Verordnungen kennen müsse und diese nicht eigenmächtig ändern dürfe. 

Das BSG habe zudem bereits entschieden, dass § 48 Absatz 1 BMV-Ä insoweit dem Vorbehalt des Gesetzes entspreche, als er seine Grundlage in den Regelungen von § 82 Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit § 72 Absatz 2 SGB V habe, mit denen durch zulässige Delegation die Träger der Selbstverwaltung zur Normsetzung durch Verträge im Rahmen des Demokratie- und Rechtsstaatsprinzips ermächtigt werden. Dazu zählen auch Regelungen zur Schadensfeststellungskompetenz durch die Prüfgremien. Diese seien berechtigt, einen sonstigen Schaden durch Verwaltungsakt festzustellen. 

Infolge der Pflichtverletzungen des Klägers sei der beigeladenen Krankenkasse auch ein Schaden in der festgesetzten Höhe entstanden. Anhaltspunkte dafür, dass die Verordnungen nicht eingelöst worden seien oder es zu Zurückweisungen der Verordnungen durch Apotheken gekommen wäre, liegen nicht vor. Auf den klägerischen Einwand, dass die Verordnungen jedenfalls medizinisch indiziert gewesen seien – im Sinne eines hypothetischen alternativen Geschehensablaufs – komme es nicht an. Auch verstoße die Festsetzung des Regresses weder gegen den Grundsatz von Treu und Glauben noch sei sie unverhältnismäßig. Die Berücksichtigung eines Mitverschuldens der beigeladenen Krankenkasse komme ebensowenig in Betracht. Die Fehlerhaftigkeit der Verordnungen sei nicht ohne Weiteres erkennbar gewesen, so dass eine - die Schadenshöhe mindernde - frühere Antragstellung durch die Krankenkasse nicht auf der Hand liege. 

Anmerkungen 

Derzeit liegt nur der Terminsbericht vor. Daraus wird aber schon erkennbar, dass das BSG der bisherigen strengen Rechtsprechung zur Pflicht der persönlichen Leistungserbringung gefolgt ist. Danach stellt die Verwendung eines Unterschriftenstempels wie beispielsweise auch die Unterschrift durch einen anderen Arzt oder die im Voraus auf Verordnungen geschriebene „Blanko“-Unterschrift eine Verletzung der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung dar.

Dies gilt es strikt zu beachten, um einen Regress zu vermeiden.

Der Begriff der Intensivmedizin orientiert sich funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten*. Mit dem Begriff der Intensivstation ist keine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit verbunden. Jedoch muss die Ausstattung so beschaffen sein, dass sie die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermöglicht. 

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter 

BSG, Urteil vom 27.08.2025, B 1 KR 28/24 R 

– Begriff der Intensivstation, jederzeitiges unmittelbares notfallkompetentes Eingreifen – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG durfte sich mit der Frage beschäftigen, ob eine Intensivstation auch dann eine Intensivstation ist, selbst wenn sie im konkreten Krankenhaus anders bezeichnet wird. 

Sachverhalt 

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses und behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vom 21.03.2013 bis 04.04.2013 und vom 12.04.2013 bis 28.05.2013 vollstationär. Die Patientin wurde am 18.03.2013 aus einer nicht streitgegenständlichen vollstationären Krankenhausbehandlung entlassen, während der ihr ein System zur kardialen Kontraktilitätsmodulation zur Behandlung von Herzinsuffizienz implantiert worden war. Nach der Entlassung entwickelte die Patientin allerdings ein allgemeines Schwächegefühl und Fieber, was zu den weiteren Krankenhausaufenthalten führte. 

Für die beiden Behandlungen berechnete die Klägerin der Beklagten insgesamt 36.147,31 € auf Grundlage der Fallpauschale T77Z und kodierte dabei die Hauptdiagnose I33.0 (Akute und subakute infektiöse Endokarditis) sowie den Operationen- und Prozedurenschüssel (OPS) 8-98f.21 (Aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur], 829 bis 1104 Aufwandspunkte). Während des zweiten Aufenthaltes wurde die Patientin auf der seinerzeit von der Klägerin so bezeichneten „Intermediate Care-Station“ versorgt. Die Station wurde im Jahr 2015 in „Intensivstation“ umbenannt und blieb bis zur Anpassung an die Vorgaben der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung zum 01.01.2019 in ihrer Struktur seit 2010 unverändert. Nach einem Strukturgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) aus dem Jahr 2016 erfüllte diese Station die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung). 

Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag von 36.147,31 € und beauftragte sodann den MDK mit der Prüfung der klägerischen Abrechnung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung beim zweiten Aufenthalt nicht erfüllt seien, da die Patientin nicht auf einer Intensivstation, sondern auf der „Intermediate Care Station“ behandelt worden sei. Die Abrechnung des OPS 8-98f.21 könne nicht bestätigt werden, da sich die Patientin nur während des ersten Aufenthaltes auf der Intensivstation der Klinik aufgehalten habe. Die Aufwandspunkte für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung könnten nur auf einer ausgewiesenen und therapeutisch allumfassend agierenden beziehungsweise apparatetechnisch maximal ausgestatteten Intensivstation abgerechnet werden. Außerdem hielt der MDK eine Änderung in die (höher bewertete) Hauptdiagnose A41.0 (Sepsis durch Staphylococcus aureus) und die Kürzung der Verweildauer um einen Tag für erforderlich. 

Nach Rückführung des gezahlten Betrages übermittelte die Klägerin am 23.06.2015 eine korrigierte Rechnung auf Grundlage der Fallpauschale T36Z über nunmehr 40.638,67 €. Darin korrigierte die Klägerin die Hauptdiagnose und die Verweildauer nach den Feststellungen des MDK und änderte außerdem den OPS 8-98f.21 in den (gleich bewerteten ) OPS 8-980.21 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur], 829 bis 1104 Aufwandspunkte). Die Beklagte zahlte auf diese korrigierte Rechnung dennoch nur einen Betrag in Höhe von 14.657,12 €. 

Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des Differenzbetrages verurteilt, da die Klägerin zutreffend eine Fallzusammenführung vorgenommen und den Behandlungsfall richtig kodiert habe. Die Mindestmerkmale des OPS 8-980.21 seien auch während der Behandlung auf der damals so genannten „Intermediate Care Station“ erfüllt gewesen. Auf die formale Bezeichnung der Station als „Intensivstation“ komme es nicht an. 

Das Landessozialgericht hat die hiergegen eingelegte Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe die DRG T36Z zu Recht abgerechnet und den OPS 8-980.21 zutreffend kodiert. Die Mindestmerkmale dieses OPS seien erfüllt. Die Abrechnung des OPS 8-980.21 scheitere nicht daran, dass die Station, auf der die Patientin behandelt worden sei, im streitgegenständlichen Zeitraum von der Klägerin noch nicht mit der Bezeichnung „Intensivstation“ versehen gewesen sei. Die Verwendung des Begriffs „Intensivstation“ im OPS 8-980 setzte nicht die Bezeichnung der Station als solche voraus. Vielmehr komme es auf die Aufgaben der Station und die Art und Weise der Behandlung im konkreten Fall an. 

Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG hat die Sache an das Landessozialgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen. Auf Grundlage der Feststellungen des Landessozialgerichts stehe nicht fest, ob der Klägerin ein Vergütungsanspruch in Höhe von 40.638,67 € gegen die Beklagte zustehe. 

Der kodierte OPS 8-980.21 setze voraus, dass eine „intensivmedizinische“ Komplexbehandlung stattgefunden habe. Nach der BSG-Rechtsprechung sei eine Intensivmedizin die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört seien. Ziel sei es dabei, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Hieran halte das BSG auch weiterhin fest. Der Begriff der Intensivmedizin sei funktional an den deutlich gesteigerten Behandlungsnotwendigkeiten für die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten orientiert. Es sei aber kein quantitativer Begriff. Mit dem Begriff der Intensivstation sei keine konkrete apparative oder personelle Mindestausstattung im Sinne von Strukturmerkmalen oder ein konkreter Personalschlüssel für die ärztliche oder pflegerische Tätigkeit verbunden. Gleichwohl setze eine Intensivstation im Krankenhaus eine oder mehrere auf Dauer angelegte, separate räumlich-organisatorische Einheiten voraus, in denen die notwendigen personellen und sächlichen Mittel vorgehalten werden. Für ein notwendiges unmittelbares notfallkompetentes Eingreifen müsse zumindest ein Arzt jederzeit verfügbar sein. Nicht erforderlich sei hingegen, dass jede Intensivstation alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer personellen und sächlichen Ausstattung bewältigen können müsse. Die Ausstattung müsse aber so beschaffen sein, dass sie die Aufrechterhaltung der akut bedrohten Überlebensfähigkeit schwer erkrankter Patienten nach den maßgeblichen ärztlichen Standards grundsätzlich ermögliche. Die sonstigen Voraussetzungen für die Kodierung des OPS ergeben sich aus den dort genannten Mindestmerkmalen. Der Vergütungsanspruch hänge allerdings nicht davon ab, wie die Station vom Krankenhaus konkret bezeichnet werde. 

Anmerkungen 

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Diesem kann aber bereits detailliert entnommen werden, welche Voraussetzungen das BSG an den Begriff der Intensivstation anlegt. Besonders erfreulich ist hierbei die Feststellung des BSG, dass nicht jede Intensivstation alle denkbaren intensivmedizinisch zu behandelnden Fälle nach ihrer personellen und sächlichen Ausstattung bewältigen können muss. Damit wird den Krankenhäusern eine gewisse Flexibilität und Eigenverantwortlichkeit bei der Ausstattung der eigenen Intensivstation zugestanden. Dass es hierbei nicht auf eine krankenhausinterne Bezeichnung der jeweiligen Station als „Intensivstation“ ankommen kann, war zwar offensichtlich solchen von Krankenkassen bzw. dem MDK (nunmehr MD) häufig vorgebrachten Einwänden wurde nunmehr vom BSG Einhalt geboten.

Abrechnung einer vollstationären Behandlung trotz zahlreicher therapiebedingter Außenaufenthalte (II.) 

Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt. 

BSG, Urteil vom 02.04.2025, B 1 KR 31/23 R 

– Merkmale einer vollstationären Behandlung, Tagesexpositionsversuche, Belastungserprobungen, therapiebedingte Außenaufenthalte, funktionelle Anbindung an das Krankenhaus, Abrechnung vollstationärer Krankenhausaufenthalt –

Sehr geehrte Damen und Herren,

über dieses BSG-Urteil hatten wir Sie schon in unserem Newsletter vom 10.04.2025 informiert. Damals lag jedoch lediglich der Terminsbericht vor. Nun hat das BSG die Urteilsgründe veröffentlicht. 

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus behandelte die bei der Beklagten versicherte Patientin im Jahr 2016 vollstationär wegen einer rezidivierenden depressiven Störung und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die Beklagte bezahlte zunächst den entsprechenden Rechnungsbetrag und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Prüfung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die vollstationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei, woraufhin die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag verrechnete.

Der klägerseits erhobenen Zahlungsklage hat das Sozialgericht stattgegeben. Die von der Beklagten hiergegen eingelegte Berufung blieb ohne Erfolg. Das Landessozialgericht kam zu dem Ergebnis, dass das Sozialgericht auf Grundlage des überzeugenden Sachverständigengutachtens wegen der besonders schweren Ausprägung des komplexen Krankheitsbildes der Patientin zu Recht eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit angenommen habe. Die außerhalb des Krankenhauses durchgeführten Tagesexpositionsversuche seien notwendiger Bestandteil der Therapie gewesen und sprechen nicht gegen das Vorliegen stationärer Behandlungsnotwendigkeit. Eine frühere Entlassung der Patientin wäre auch mit Blick auf die besondere Bedeutung einer stabilen Therapiebeziehung für den Behandlungserfolg nicht zu verantworten gewesen.

Das BSG hat die gegen die Berufung erhobene Revision der Beklagten zurückgewiesen. 

Entscheidungsgründe

Das BSG war der Ansicht, dass das Landessozialgericht in nicht zu beanstandender Weise die Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung bejaht habe.

Einer vollstationären Behandlung stehe nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung - etwa im Rahmen von Belastungserprobungen - außerhalb des Krankenhauses stattfinde, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bliebe. Dies sei der Fall, wenn der Behandlungsplan einen stetigen Wechsel von Behandlungen im Krankenhaus und engmaschig therapeutisch begleitete, auswärtige Belastungserprobungen vorsehe, während derer die Möglichkeit einer jederzeitigen Rückkehr in das Krankenhaus durch die exklusive Freihaltung eines Bettes durchgehend sichergestellt sei.

Das streitgegenständliche multimodale Therapiekonzept umfasse neben der Behandlung in der Klinik als wesentlichen Bestandteil auch die Erprobung des Erlernten im Alltag mit meist abendlicher Rückkehr in die Klinik im Rahmen von sogenannten Belastungserprobungen bzw. Tagesexpositionsversuchen. Nach den Feststellungen des LSG liege ein wesentlicher Teil der Behandlung der psychischen Störung der Patientin in dem immer wieder „Aufgefangenwerden“ durch das Behandlerteam und insbesondere durch die in der Pflege eingesetzten Kräfte.

Die Patientin sei während des gesamten streitigen Zeitraums durchgehend in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert gewesen. In den Zeiten, in denen sie sich im Rahmen der Tagesexpositionen außerhalb des Krankenhauses aufgehalten habe, sei die Eingliederung in der Weise erfolgt, dass die Patientin engmaschig therapeutisch betreut worden sei und die besonderen Mittel des Krankenhauses einschließlich des ärztlichen Personals sowie des Pflegepersonals mit der jederzeit (auch nachts) bestehenden Möglichkeit der Kontaktaufnahme und Rückkehr in das Krankenhaus für sie vor- und freigehalten worden seien. 

Anmerkungen

Aus der nun vorliegenden vollständigen Urteilsbegründung ergibt sich, dass therapiebedingte Außenaufenthalte wie Tagesexpositionsversuche oder Belastungserprobungen der Anerkennung einer vollstationären Behandlung nicht entgegenstehen. Maßgeblich ist alleine, dass sich der vollstationäre Aufenthalt in seiner Gesamtheit weiterhin als eine vollstationäre Behandlungseinheit darstellt und sich dies auch aus der Behandlungsdokumentation ergibt. Wichtig ist somit die klare Dokumentation der therapiebedingten Gründe, weshalb Außenaufenthalte wahrgenommen und dass diese therapeutisch erarbeitet wurden. Soweit dies der Fall ist, können die Krankenkassen nicht einwenden, dass keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden hat, weil sich die Patientin/der Patient auch außerhalb des Krankenhauses befunden hat. Insbesondere hat das BSG den Einwand der dortigen Krankenkasse nicht genügen lassen, dass eine Borderline-Persönlichkeitsstörung nach dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand im Rahmen einer Dialektisch-Behavioralen Therapie vorzugsweise ambulant zu behandeln ist. Solange die Außenaufenthalte im Einklang mit dem ausgearbeiteten Therapieplan stehen (mit Vor- und Nachbereitung im Rahmen der Therapie) und die stationären Behandlungseinheiten gleichsam stattfinden, ist von einer vollstationären Behandlung auszugehen. Auch in diesem Fall besteht nämlich eine derartige räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus, dass diese selbst dann bestehen bleibt, wenn sich die Patientin/der Patient zu Therapiezwecken über einen gewissen Behandlungszeitraum außerhalb des Krankenhauses befindet.

Die Entscheidung des BSG honoriert somit im Kern die gängige Therapiepraxis von regelmäßigen Tagesexpositionsversuchen oder Belastungserprobungen. Solange die obigen Voraussetzungen erfüllt werden, kann damit die Einstufung als vollstationäre Behandlung von den Krankenkassen nicht moniert werden.

§ 3 Abs. 2 Satz 1 der „Notfallstufen-Regelungen“ ist nichtig, da die Bedingungen für eine Nichtteilnahme an der Notfallversorgung unzureichend definiert sind. 

BSG, Urteil vom 02.04.2025, B 1 KR 25/23 R 

– Gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäuser, § 136c Abs. 4 SGB V, Notfallstufen Regelungen, Gemeinsamer Bundesausschuss, Basisnotfallversorgung, Stufen der Notfallversorgung, Teilnahme an der allg. Notfallversorgung – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

über dieses BSG-Urteil hatten wir Sie bereits in unserem Newsletter vom 08.04.2025 informiert. Damals lag jedoch lediglich der Terminsbericht vor. Nun hat das BSG die gesamten Urteilsgründe veröffentlicht, die beachtenswert sind.  

Sachverhalt 

Das klägerische Krankenhaus erfüllte weder die Anforderungen an eine der vom beklagten G-BA festgelegten Notfallstufen noch unterfiel es den Krankenhäusern mit speziellen Notfallversorgungsangeboten (Module). Gemäß § 3 Abs. 2 S. 1 der Notfallstufen-Regelungen des GBA nahm das Krankenhaus daher nicht an dem gestuften System von Notfallstrukturen teil und war im entgeltlichen Sinne nicht an der Notfallversorgung beteiligt. Aufgrund dieser Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung waren nach § 1 Abs. 1 S. 3 der Notfallstufen-Regelungen gegenüber dem betroffenen Fachkrankenhaus verbindliche Abschläge zu erheben. 

Im konkreten Fall hatten die Vertragsparteien auf Bundesebene auf der Grundlage dieses Stufensystems die in § 9 Abs. 1 Nr. 3, Absatz 1a Nr. 5 KHEntgG vorgesehene „Notfallstufenvergütungsvereinbarung“ geschlossen. Diese sah bei nicht an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäusern für jeden vollstationären Behandlungsfall einen Rechnungsabschlag in Höhe von 60 Euro vor. 

Vor diesem Hintergrund erhob die Klägerin Klage auf Feststellung der Nichtigkeit der Abschnitte I. bis III. des Beschlusses des Beklagten. Das zuständige LSG wies die Klage als unbegründet zurück. Der Beklagte sei aufgrund seiner gesetzgeberischen Ermächtigung nach § 136c Abs. 4 SGB V grundsätzlich zur Normsetzung befugt. Von dieser Kompetenz habe er formell ordnungsgemäß Gebrauch gemacht und unter Beachtung seines normativen Gestaltungsspielraums die Notfallstufen rechtmäßig geregelt. Mit ihrer Revision rügte die Klägerin, dass dem Beklagten bereits die Kompetenz zur Normsetzung fehle. Selbst bei unterstellter Kompetenz, habe er diese nicht rechtmäßig umgesetzt. 

Die Revision der Klägerin hatte insoweit Erfolg, als dass das BSG festgestellt hat, dass die Regelung des § 3 Abs. 2 S. 1 der Notfallstufen-Regelung nichtig ist. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG war der Ansicht, dass § 3 Abs. 2 S. 1 der Notfallstufen-Regelungen nichtig ist. Die Vorschrift § 136c Abs. 4 SGB V ermächtigte den Beklagten allein zur Regelung eines gestuften Systems von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. Die möglichen Sanktionen seien abweichend von § 137 Abs. 1 SGB V abschließend in § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG geregelt. Nach § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG haben die Vertragsparteien auf Bundesebene die Höhe und die nähere Ausgestaltung der Zu- und Abschläge für eine Teilnahme oder Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung zu vereinbaren. Die Zu- und Abschläge müssen sich auf das vom Beklagten zu beschließende Stufensystem beziehen. Der Gesetzgeber habe damit beide Regelungskompetenzen klar gegeneinander abgegrenzt und unterschiedlichen Beteiligten im System zugewiesen. 

Der Beklagte sei nur zur verbindlichen Regelung eines Systems von Notfallstrukturen im Krankenhaus hinreichend demokratisch legitimiert gewesen. Der Gesetzgeber habe den Beklagten im Sinne einer sachlich-inhaltlichen Legitimation auch hinreichend normdicht für die Normsetzung angeleitet. Der Beklagte habe diesen Normsetzungsauftrag des Gesetzgebers jedoch nicht hinreichend umgesetzt. 

Der Gesetzgeber habe nicht die Absicht gehabt, den Beklagten mit der Festlegung neuer und weiterreichender Vorgaben zu beauftragen. Dieser sollte ausgehend vom erhöhten oder verminderten Aufwand der Krankenhäuser allein die Teilnahme oder Nichtteilnahme durch ein Stufensystem regeln. Die Vorschrift § 3 Abs. 2 S. 1 der Notfallstufen-Regelungen erfülle somit den Auftrag zur Festlegung einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung aus § 136c Abs 4 Satz 1 SGB V nicht. Der GBA habe es unterlassen, zu definieren, unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus an der Notfallversorgung nicht ausreichend im Sinne der beschriebenen allgemeinen Notfallversorgung teilnimmt. Sollen nur verminderte Aufwendungen für die Notfallversorgung zu einem Abschlag führen können, sei es erforderlich, die Umstände festzulegen, unter den ein Krankenhaus nicht einmal die allgemeine Notfallversorgung leistet (so wörtlich BSG, Urteil vom 02.04.2025, juris, Rdz. 74.) 

Anmerkungen 

Aus der umfassenden Urteilsbegründung ergibt sich, dass es zur Einordnung eines Krankenhauses in eine eigenständige Stufe der Nichtteilnahme als Abschlagsstufe klar definierter Voraussetzungen bedarf. Die vom Beklagten festzulegende Stufe der Nichtteilnahme erfordert daher, die Bedingungen positiv festzulegen, unter denen ein Krankenhaus sich auch an der allgemeinen Notfallversorgung nicht beteiligt. Maßgeblich ist dabei die Berücksichtigung des Umstandes, dass die Notfallversorgung nach der Vorstellung des Gesetzes zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählt, die im Grundsatz von allen Krankenhäusern erbracht werden soll. Vor diesem Hintergrund dürfen die Anforderungen an die Teilnahme an der allgemeinen Notfallversorgung nicht überspannt werden. 

Bis der GBA diese Regelungslücke schließt, sollten Krankenhäuser, die derzeit keiner Notfallstufe zuzuordnen sind und auch keine speziellen Notfallversorgungsangebote (Module) bereithalten, keine Abschläge akzeptieren. Wegen der Nichtigkeit der Vorschrift § 3 Abs. 2 S. 1 der Notfallstufen-Regelungen sind daneben bereits gezahlte Abschläge zurückzuzahlen. 

(Unverbindliche) Empfehlung 

Die Feststellung der Nichtigkeit von § 3 Abs. 2 Satz 1 der Regelungen des GBA führt dazu, dass für die vorgesehenen Abschläge von Anfang an keine gültige Rechtsgrundlage bestand. Dies führt dazu, dass auch vertraglich vereinbarte Abschlagsregelungen in den Budgetvereinbarungen von Anfang an nichtig sind. Budgetvereinbarungen und Genehmigungen müssen gesetzeskonform sein. Eine nichtige Rechtsgrundlage kann nicht durch die Budgetvereinbarung bzw. Genehmigung ersetzt werden. 

Daraus ist dann ein Anspruch der betreffenden Krankenhäuser auf Rückzahlung bereits geleisteter Abschlagsbeträge herzuleiten. Rechtsgrundlage hierfür ist § 812 BGB analog (ungerechtfertigte Bereicherung), da aufgrund der Nichtigkeit der Rechtsgrundlage die Kostenträger den Abschlag ohne rechtlichen Grund erhalten haben. 

Die Rückforderung der Abschläge können auch rückwirkend seit Beginn der Entrichtung der Abschläge geltend gemacht werden. Der Gesichtspunkt der Verjährung greift erst nach Kenntnis der anspruchsbegründeten Umstände (§ 199 BGB analog). Dabei ist davon auszugehen, dass das BSG Urteil vom 08.04.2025 als erstmalige Kenntnis bewertet werden kann; die Nichtigkeit der Regelung war vorher nicht erkennbar.

Bei der Anwendung der PrüfvV 2022 kommt es nur auf den Zeitpunkt der Erklärung der Aufrechnung durch die Krankenkasse an. Der Zeitpunkt der Aufnahme ist hingegen nicht maßgeblich, auch wenn zu diesem Aufnahmezeitpunkt noch die PrüfvV 2016 anwendbar war. 

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 29.04.2025, L 11 KR 3273/24- nicht rk. 

– Aufrechnungsverbot gemäß § 11 Absatz 4 Satz 1 PrüfvV 2022, Anwendungszeitraum der PrüfvV 2022 – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte sich mit dem Anwendungszeitpunkt der PrüfvV 2022 auseinanderzusetzen und bezog sich hierbei zu Recht auf den Zeitpunkt der jeweiligen Aufrechnungshandlung. 

Sachverhalt 

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin im Jahr 2021 behandelt und der Behandlungsfall entsprechend abgerechnet wurde. Die Beklagte zahlte zunächst die Rechnung und beauftragte dann den MD. In der Folge erklärte die Beklagte im Jahr 2022 die Aufrechnung. Sie war der Auffassung, dass das Aufrechnungsverbot gem. § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V hier nicht greife, da für diesen Behandlungsfall noch die PrüfvV 2016 gemäß der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 gelte, welche eine Aufrechnung erlaube. 

Gegen die Aufrechnung hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Freiburg erhoben. Das Gericht hat der Klage entsprochen und die Beklagte am 17.10.2024 zur Zahlung verurteilt. Es war der Ansicht, dass hier die Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 und somit die PrüfvV 2016 nicht anwendbar sei. Tatsächlich sei die PrüfvV 2022 anwendbar. 

Hiergegen hat die Beklagte Berufung vor dem Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. 

Entscheidungsgründe 

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat die Entscheidung des Sozialgerichts Freiburg bestätigt, die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und die Revision nicht zugelassen. Es war der Ansicht, dass die im Jahr 2022 erklärte Aufrechnung gegen das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V verstoßen habe und hier die PrüfvV 2016 keine Anwendung finde. 

Gemäß § 109 Absatz 6 Satz 1 und 2 SGB V können Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. Die PrüfvV 2016 hatte den Krankenkassen in § 10 hingegen noch ein umfangreiches Aufrechnungsrecht eingeräumt, wonach die Krankenkassen mitgeteilte Erstattungsansprüche mit unstreitigen Leistungsansprüchen der Krankenhäuser aufrechnen durften. 

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg war der Auffassung, dass § 10 Satz 1 der PrüfvV 2016 nicht anzuwenden sei. Gleichzeitig sehe die hier anzuwendende PrüfvV 2022 keine solche Aufrechnungsmöglichkeit mehr vor. Gemäß § 11 Absatz 4 Satz 1 PrüfvV 2022 könne eine Krankenkasse nur noch eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dass die hiesige Aufnahme im Jahr 2021 erfolgt sei und damit noch während der Gültigkeit der PrüfvV 2016 gemäß der Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 sei nicht maßgeblich. Es komme alleine auf die zum Zeitpunkt der Aufrechnung geltenden PrüfvV-Vorschriften an. 

Anmerkungen 

Mit dem Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg liegt nun auch eine zweitinstanzliche Entscheidung vor, wonach es bei der Anwendung der Vorschriften der PrüfvV maßgeblich auf den Zeitpunkt der Aufrechnung und nicht auf den Aufnahmezeitpunkt der Behandlung ankommt. Dies ist vom LSG Baden-Württemberg überzeugend begründet worden. 

Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes in der Prüfanzeige ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass der Prüfgegenstand hinreichend klar umrissen wird, sodass für das jeweilige Krankenhaus keine vernünftigen Zweifel hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung bestehen. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen und/oder Daten ist hierbei möglich, aber nicht erforderlich. Ob sich eine solche Beschränkung aus der Prüfanzeige ergibt, ist jeweils durch Auslegung zu ermitteln. Somit sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes bereits Gegenstand einer MDK- bzw. MD-Prüfung gewesen sind. 

BSG, Urteil vom 16.07.2025, B 1 KR 30/24 R 

– Materielle Präklusion gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016, Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes gem. § 4 in Verbindung mit § 6 Absatz 3 Satz 4 PrüfvV 2016, Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach Ablauf der in der PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen, Nachkodierung von Zusatzentgelten – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat aktuell mehrere Entscheidungen zur Wirkung und Umfang der materiellen Präklusion gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 getroffen, die äußerst praxisrelevant sind. 

Sachverhalt 

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin im Februar 2019 sowie im März 2019 vollstationär behandelt worden war. 

Für den ersten Aufenthalt rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten unter Angabe der Fallpauschale R60F und unter Geltendmachung des Zusatzentgelts 146.06 einen Betrag i. H. v. 9.886,48 € ab. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Abrechnung. Als Prüfgegenstand nach § 4 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) nannte die Prüfanzeige des MDK vom 11.03.2019 „sekundäre Fehlbelegung“ und „Kodierprüfung“ mit u. a. der Fragestellung „Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Ist die Anzahl der Thrombozytenkonzentraten des ZB 146.06 korrekt?“. Im MDK-Gutachten vom 27.08.2019 wurde der klägerische Rechnungsbetrag bestätigt. 

Mit Nachtragsrechnung vom 24.05.2020 berechnete die Klägerin einen weiteren Betrag i. H. v. 3.549,60 € unter Kodierung der ZE 124.06 und ZE 150.04. Die Beklagte wies diese Rechnung zurück, da die Frist zur Nachkodierung abgelaufen sei. 

Für den zweiten Aufenthalt der Patientin rechnete die Klägerin unter Angabe der DRG R60E einen Betrag i. H. v. 19.380,60 € ab und kodierte hierbei u. a. die ZE 146.05, ZE 156.05 sowie ZE 75.05. Die Beklagte beglich auch diesen Rechnungsbetrag und beauftragte erneut den MDK mit der Überprüfung der Abrechnung. In der Prüfanzeige des MDK vom 10.04.2019 war als Prüfgegenstand eine „Kodierprüfung“ mit der folgenden Fragestellung aufgeführt: 

„Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? (Anlagen 2/5,4/6F PV) Anhand der übermittelten Diagnosen lässt sich die Behandlung mit den ZE‘s: ZE75.05/OPS 6-002.a4, ZE156.05/OPS 6-004.44 und ZE146.05/OPS 8-800.g5 nicht nachvollziehbar begründen. Bestand die medizinische Notwendigkeit zur Erbringung dieses ZE? Sind die Indikationen gegeben? Sind die Mengenangaben korrekt?“ 

Der MDK kam in seinem Gutachten vom 08.10.2019 zu dem Ergebnis, dass die ZE zu streichen seien, da deren Anforderungen nicht erfüllt seien. Die Beklagte teilte der Klägerin dies im Folgenden mit und machte einen Erstattungsanspruch i. H .v. 12.619,57 € geltend. Es wurde um eine Stornierung und Neuberechnung des Falles gebeten. Dieser Aufforderung kam die Klägerin mit korrigierter Rechnung vom 29.10.2019 nach. 

Mit einer weiteren Nachtragsrechnung vom 24.05.2020 kodierte die Klägerin das ZE 150.06 und machte einen weiteren Betrag von 1.215,58 € geltend. Die Beklagte wies auch diese Nachberechnung zurück, da eine Nachkodierung nicht mehr möglich sei. 

Am 20.12.2021 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht auf Zahlung von insgesamt 4.765,18 EUR nebst Zinsen für die ausstehenden Zahlungen der beiden Nachtragsrechnungen erhoben. Die Klägerin war der Ansicht, dass weder die Regelungen der PrüfvV 2016 noch der Gesichtspunkt der Verwirkung der Nachberechnung und Geltendmachung der ZE entgegenstehe. Die Forderungen seien auch nicht gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 präkludiert, da die nachkodierten ZE von der Beklagten nicht streitig gestellt worden und von den ursprünglichen MDK-Prüfungen nicht erfasst gewesen seien. 

Das angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es war der Auffassung, dass es sich bei den Nachtragsrechnungen um Korrekturen gehandelt habe, die erst nach Ablauf der Fünfmonatsfrist des § 7 Absatz 5 Satz 2 PrüfvV 2016 erfolgt seien. § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 bewirke hier eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen unzulässig seien, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden sei. Gegen das Urteil des Sozialgerichts hat die Klägerin am 16.09.2022 Berufung eingelegt. Das Berufungsgericht hat die Berufung zurückgewiesen. Es war der Ansicht, dass die Klägerin die streitigen ZE weder habe nachkodieren, noch ihre Abrechnungen am 24.05.2020 korrigieren und damit den Restvergütungsanspruch fällig stellen dürfen, da insofern gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusion eingetreten sei. 

Die hiergegen eingelegte Revision der Klägerin hatte keinen Erfolg. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG war der Ansicht, dass der Klägerin eine Änderung der bereits vom MDK geprüften Datensätze nach § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 verwehrt gewesen sei. Die Vorschrift § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 regele eine materielle Präklusion, die hier eingetreten sei. Die von der Klägerin in den beiden Behandlungsfällen ergänzten Datensätze seien schon Gegenstand des jeweiligen Prüfverfahrens gewesen. Maßgeblich für die Auslegung des Prüfgegenstandes sei dabei in Fällen der Direktbeauftragung die Prüfanzeige des MDK. Dieser habe der Klägerin den Prüfgegenstand vorliegend wirksam benannt. 

Die wirksame Einleitung des Prüfverfahrens erfordere nach § 4 in Verbindung mit § 6 Absatz 3 Satz 4 PrüfvV 2016 die Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes. Mögliche Prüfgegenstände werden in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 beispielhaft und nicht abschließend genannt. Neben der Prüfung der primären und der sekundären Fehlbelegung seien dies die Kodierprüfung und die Prüfung von Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen. Als weiterer, in der beispielhaften Aufzählung nicht gesondert aufgeführter Prüfgegenstand komme die Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte in Betracht. Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes sei es erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen werde, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für die Klägerin kein vernünftiger Zweifel bestehe. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen (zum Beispiel Zusatzentgelte) und/oder Daten (insbesondere Diagnosen und/oder Prozeduren) sei möglich, aber nicht erforderlich. Ob sich eine solche Beschränkung aus der Prüfanzeige ergebe, sei jeweils durch Auslegung zu ermitteln. Bei einer Prüfung allein der Zusatzentgelte könne die Konkretisierung auch in der Weise erfolgen, dass sämtliche Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung sein sollen. 

Mit dem Ablauf der Frist gemäß § 7 Absatz 5 Satz 2 PrüfvV 2016 beziehungsweise dem Ende der Begutachtung durch den MDK sei die Klägerin damit endgültig gehindert gewesen, weitere Zusatzentgelte nachzukodieren. Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen seien nach Ablauf der in der PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der Prüfung gewesen seien. Auf die konkrete Auslegung des Prüfauftrags/der Prüfanzeige komme es insofern nicht an. Was Inhalt eines Datensatzes im Sinne der PrüfvV 2016 sei, sei durch diese selbst zu bestimmen. § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 lege hierbei für die Kodierprüfung beispielhaft Datenkategorien fest, innerhalb derer Prüfungen stattfinden können, wenngleich der einzelne Prüfgegenstand enger sein könne. Eine weitere besondere Datenkategorie, auf die sich das Prüfverfahren beziehen könne, seien die hier betroffenen Daten, die für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevant seien. Vorliegend sei danach der für die Abrechnung von Zusatzentgelten maßgebliche Datensatz von der materiellen Präklusion erfasst. Dies schließe eine Nachkodierung weiterer Zusatzentgelte aus. 

Anmerkungen 

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Danach sind auch diejenigen Daten präkludiert (und eine entsprechende Nachberechnung ausgeschlossen), die im Rahmen einer MDK- bzw. MD-Prüfung bereits berücksichtigt wurden. Es kommt somit nicht maßgeblich auf den Prüfgegenstand an, sondern ob die Daten bereits einmal (teilweise) geprüft wurden. Demnach sind Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen selbst dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes bereist Gegenstand der Prüfung gewesen sind.

Keine Präklusion bei Ersetzung einer zunächst übermittelten Hauptdiagnose als Nebendiagnose 

Bei einem Wechsel zwischen Haupt- und Nebendiagnosen im Rahmen einer Nachkodierung kommt es nicht stets zum Eintritt einer Präklusion gem. § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016. Diese Vorschrift ist nämlich teleologisch zu reduzieren, soweit die Krankenkasse die vom Krankenhaus zunächst kodierte Hauptdiagnose beanstandet hat und diese in der Folge streitig geblieben ist. Eine daran anschließende gerichtliche Prüfung des streitigen Vergütungsanspruchs ist in diesem Fall nicht auf die vom Krankenhaus kodierte Hauptdiagnose beschränkt. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach dem Wechsel zwischen Haupt- und Nebendiagnosen kann aber nicht über den Rechnungsbetrag hinausgehen, der sich aus der ursprünglich erfolgten Kodierung oder aus einer in zulässiger Weise nach § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 bis zum Abschluss des Prüfverfahrens oder in Übernahme des Prüfergebnisses des MDK erfolgten Nachkodierung ergeben hat. 

BSG, Urteil vom 16.07.2025, B 1 KR 18/24 R 

– Materielle Präklusion gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016, Wechsel von Haupt- und Nebendiagnosen bei einer Nachkodierung – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat aktuell mehrere Entscheidungen zur Wirkung und Umfang der materiellen Präklusion gemäß § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 getroffen, die äußerst praxisrelevant sind. 

Sachverhalt 

Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient war im April 2018 im klägerischen Krankenhaus vollstationär behandelt worden. Diese Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten unter Zugrundelegung der DRG F69A in Höhe von 4.705,13 € in Rechnung. Als Hauptdiagnose teilte die Klägerin dabei I35.0, als Nebendiagnosen u. a. die Diagnosen I50.01 sowie I21.4 mit. 

Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung, ob die Hauptdiagnose I35.0 korrekt sei. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose in I50.01 zu ändern sei, woraus sich die geringer vergütete DRG F49E ergebe. Die Beklagte machte daher im Wege der Aufrechnung ihren vermeintlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.051,75 € geltend.

Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Nach dem Ergebnis des vom Sozialgericht eingeholten Sachverständigengutachtens waren als Hauptdiagnose I21.4 und als Nebendiagnosen I35.0 und I50.0 zu kodieren. Aufgrund dieses Sachverständigenergebnisses erfolgte durch die Klägerin eine Nachkodierung der Hauptdiagnose I21.4 Das Gericht war der Ansicht, dass die Klägerin nicht durch § 7 Absatz 5 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) an der Nachkodierung der Hauptdiagnose I21.4 gehindert gewesen sei. Hier sei der zu weit gefasste Wortlaut dieser Vorschrift teleologisch zu reduzieren, da die nach gerichtlicher Überprüfung zutreffende Hauptdiagnose in dem ursprünglich übermittelten Datensatz als Nebendiagnose enthalten gewesen sei und die Bestimmung der zu kodierenden Hauptdiagnose in Abgrenzung zu den „nur“ als Nebendiagnosen anzusetzenden Diagnosen nach den Vorgaben der DKR D002f maßgeblich von dem Ausmaß des jeweiligen Ressourcenverbrauchs abhänge. 

Die Beklagte erhob hiergegen Berufung. Das Berufungsgericht hat diese zurückgewiesen und mitgeteilt, dass die Nachkodierung der Hauptdiagnose I21.4 trotz § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zulässig gewesen sei. Die Vorschrift besage nichts darüber aus, welche Konsequenzen eine fehlerhafte Zuordnung der an sich richtigen Diagnosen hinsichtlich der Bereiche Haupt- und Nebendiagnose haben solle. 

Die hiergegen eingelegte Revision der Beklagten hatte keinen Erfolg. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG war der Ansicht, dass die Berufungsinstanz zu Recht entschieden habe, dass die Klägerin nicht durch § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 daran gehindert gewesen sei, ihre Abrechnung unter Nachkodierung der Hauptdiagnose I21.4 zu korrigieren. Die Vorschrift sei zwar ihrem Wortlaut nach einschlägig und die Klägerin habe nach Ablauf der dort geregelten Frist sowie nach Vorliegen des MDK-Gutachtens den von der Prüfung betroffenen Datensatz der Diagnosen korrigiert. Die Vorschrift § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 sei aber teleologisch zu reduzieren, wenn die Krankenkasse die vom Krankenhaus kodierte Hauptdiagnose beanstandet habe und diese in der Folge streitig geblieben sei. Die gerichtliche Prüfung des streitigen Vergütungsanspruchs sei in diesem Fall nicht auf die vom Krankenhaus ursprünglich kodierte Hauptdiagnose beschränkt. Entsprechend sei insoweit auch keine Präklusion eingetreten. Der Anspruch des Krankenhauses könne dabei aber nicht über denjenigen Rechnungsbetrag hinausgehen, der sich aus der ursprünglich erfolgten Kodierung oder aus einer in zulässiger Weise nach § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 bis zum Abschluss des Prüfverfahrens oder in Übernahme des Prüfergebnisses des MDK erfolgten Nachkodierung ergebe. 

Anmerkungen 

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Hierin macht das BSG aber bereits deutlich, dass ein Wechsel von Haupt- und Nebendiagnose auch nach Ablauf der Frist von § 7 Absatz 5 PrüvV zulässig sein kann, wenn die entsprechenden Diagnosen in dem ursprünglich übermittelten Datensatz, der vom MDK bzw. MD geprüft wurde, enthalten gewesen sind. Der Zahlungsanspruch aufgrund der Nachkodierung ist aber in seiner Höhe auf den Rechnungsbetrag begrenzt, der sich aus der ursprünglich erfolgten Kodierung oder aus einer in zulässiger Weise nach § 7 Absatz 5 PrüfvV 2016 erfolgten Nachkodierung ergibt. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Kooperation mit anderen Krankenhäusern bei verwandten Leistungsgruppen

Ja, aber wie? 

Sehr geehrte Damen und Herren,

liebe Mandantinnen und Mandanten, 

Sie haben sicher schon bemerkt, dass der Gesetzgeber filigrane Regelungen zur Kooperation bei verwandten Leistungsgruppen (LG) im KHVVG getroffen hat. Diese sind zudem komplex angelegt und wenig verständlich. Wir wollen Ihnen daher einen kurzen Überblick geben, ohne auf jede Detailregelung eingehen zu wollen. 

1. Zunächst spielt eine Rolle, ob Sie bei einer Mindestvoraussetzung oder bei einem Auswahlkriterium kooperieren wollen. Die Kooperationsvereinbarung bei einer Mindestvoraussetzung prüft der MD. Das Auswahlkriterium kann maßgeblich sein für die Entscheidung der zuständigen Planungsbehörde bei der Zuweisung von Leistungsgruppen. 

2. Für die Kooperationsmöglichkeiten ist entscheidend, ob Sie ein Regel-Krankenhaus oder ein Fachkrankenhaus mit Status „Level F“ oder ein Sicherstellungs-Krankenhaus sind, das von der Planungsbehörde als zwingend für die flächendeckende Versorgung nach § 6 a Abs. 4 KHG anerkannt wurde. Krankenhäuser, die weder ein Fachkrankenhaus „Level F“ noch ein Sicherstellungs-Krankenhaus sind, werden hier als Regel-Krankenhaus bezeichnet. 

3. Bei Regel-Krankenhäusern ist eine Kooperation bei verwandten LG zulässig, wenn sie in der LG selbst vorgesehen ist. Darüber hinaus ist diesbezüglich keine Kooperation möglich. 

4. Bei dem Anforderungsbereich „personelle Ausstattung“ ist bei den LG keine Kooperationsmöglichkeit vorgesehen. Der Anforderungsbereich „personelle Ausstattung“ kann daher bei Regel-KH nicht in Kooperation mit Krankenhäusern oder Honorarärzten erfüllt werden. 

5. Es erscheint jedoch zulässig, Honorarärzte einzusetzen, wenn die geforderte Verfügbarkeit der Fachärzte am Standort erfüllt wird. Ein Verbot, in diesem Fall zusätzliche Honorarärzte kooperativ zu beteiligen, ist aus dem KHVVG nicht zu entnehmen. Allerdings ist zu beachten, dass der Versorgungsauftrag einer LG wesentlich enger gefasst ist als die bisherige planerische Zuweisung von Fachabteilungen. Damit stellt sich das Problem, ob Kernleistungen durch Dritte (Vertragsärzte) erbracht werden dürfen. Dies bedarf in jedem Einzelfall einer sorgfältigen rechtlichen Beurteilung (siehe hierzu insbes. BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 15/21 R, juris, Rdz 13, 29, 34 – Strahlentherapieurteil). 

6. Im Übrigen muss man bei der Konzeption eines Kooperationsvertrages viele weitere Punkte beachten, wie z. B. die angedachte Organisation, die Leistungsfähigkeit des Kooperationspartners, die Haftung, die Vergütung etc. Wir unterstützen Sie gerne dabei als Fachanwaltspraxis für Medizinrecht. 

Kooperation mit anderen Krankenhäusern bei verwandten LG

* Soweit nicht ein Fach-KH oder ein Sicherstellungs-KH 

Gut beraten, kompetent vertreten

Nichtigkeit von „gewünschter Vertretung“ des Wahlarztes 

Eine Wahlleistungsvereinbarung, die auf Initiative des Krankenhausträgers oder eines Wahlarztes mit dem Inhalt vereinbart wird, dass wahlärztliche Leistungen ohne besondere Bedingungen durch einen anderen Arzt („gewünschter“ Vertreter des Wahlarztes) ausgeführt werden, ist nichtig. 

BGH, Urteil vom 13.03.2025, III ZR 40/24 

– Wahlleistungsvereinbarung gem. § 17 KHEntgG, gewünschte Stellvertretung, formelle Anforderungen an eine Wahlleistungsvereinbarung – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

der BGH hat die Anforderungen an den Einsatz eines „gewünschten Vertreters“ des Wahlarztes für den Fall zu prüfen, dass der Einsatz eines solchen Vertreters auch ohne Verhinderung des entsprechenden Wahlarztes erfolgen sollte. 

Sachverhalt 

Die klagende Trägerin eines Krankenhauses behandelte die Beklagte stationär im Krankenhaus. Die Beklagte erhielt eine Wahlleistungsvereinbarung, eine Erklärung über den Erhalt des Patienteninformationsblattes bei wahlärztlichen Leistungen sowie eine „Patientenerklärung zur Vertretung des Wahlarztes“. Sie schloss mit der Klägerin eine Wahlleistungsvereinbarung ab und unterzeichnete die „Patientenerklärung zur Vertretung des Wahlarztes“. In dieser Patientenerklärung hieß es, dass die vorgesehene stationäre ärztliche Behandlung unter Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen auch dergestalt durchgeführt werden könne, dass in Vertretung des Wahlarztes ein dort handschriftlich eingetragener Leitender Oberarzt als Vertreter tätig werden könne. Dabei sei im Falle dieser Möglichkeit von der Beklagten ein wahlärztliches Honorar in gleicher Weise wie im Falle der persönlichen Leistungserbringung durch den Wahlarzt zu vergüten. In der folgenden Behandlung operierte der handschriftlich eingetragene Vertreter anstelle des Wahlarztes. Die Klägerin stellte der Beklagten danach die Krankenhausleistungen in Höhe von insgesamt 3.300,87 € in Rechnung. Darin fanden sich u. a. die Operationsleistungen mit dem Faktor 3,5, welche nach § 6a GOÄ global um 25 % gekürzt und als Wahlarztleistungen bezeichnet worden waren. Die private Krankenversicherung der Beklagten versagte der Beklagten die Rechnungserstattung. In der Folge beglich die Beklagte die klägerische Rechnung nicht. 

Die Klägerin erhob daraufhin Klage auf Zahlung des Rechnungsbetrags nebst Zinsen. Das zuständige Amtsgericht wies diese Klage ab. Das Berufungsgericht hat das amtsgerichtliche Urteil abgeändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 3.300,87 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen. Das Berufungsgericht war der Auffassung, dass die Parteien eine Individualvereinbarung getroffen haben, nach welcher der handschriftlich eingetragene Leitende Oberarzt die elektive Operation der Beklagten habe durchführen und daher diese Leistungen nach Wahlarztgrundsätzen hätten abgerechnet werden dürfen. Der Fall weise die Besonderheit auf, dass die Parteien unstreitig nicht vereinbart haben, dass der Vertreter nur bei tatsächlicher Verhinderung des Wahlarztes habe tätig werden dürfen. Die Übertragung der Behandlung auf den Leitenden Oberarzt sei somit wirksam. Aus Sicht des Berufungsgerichts sei es gesetzeskonform, dass für eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung, die einen Vertreter als Behandler bestimme, keine konkreten Anforderungen an den Grund der Verhinderung des Wahlarztes bestünden. Eine „gewünschte Stellvertretung“, also eine ohne inhaltliche Voraussetzungen für den Vertretungsfall vereinbarte Wahlleistungserbringung durch einen Vertreter des Wahlarztes, sei möglich. Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt. 

Entscheidungsgründe 

Der BGH war der Ansicht, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die eingeforderte Vergütung habe. Sie sei nicht berechtigt gewesen, die vom Vertreter erbrachten Leistungen gemäß § 17 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG als Wahlleistungen zu berechnen, weil es insoweit an einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung fehle. 

Wahlleistungen müssen sich gemäß § 17 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG von den allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Absatz 2 KHEntgG unterscheiden. § 17 Absatz 2 KHEntgG enthalte hierbei formelle Anforderungen an eine Wahlleistungsvereinbarung. Gemäß § 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG erstrecke sich eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der voll- und teilstationären Behandlung sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt seien (sog. interne Wahlarzt- oder Liquidationskette). Daran gemessen könne die Klägerin die Abrechnung der Leistungen des Vertreters als „gewünschter Stellvertreter“ nicht auf die Wahlleistungsvereinbarung stützen. Er sei in der Wahlleistungsvereinbarung weder als Wahlarzt noch in zulässiger Weise als Vertreter aufgeführt worden. Für die Frage, ob die Klägerin die Leistungen des Vertreters als wahlärztliche Leistungen gesondert habe berechnen dürfe, komme es darauf an, ob die Vertreterregelung in einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen wirksam sei, welche die Ausführung der Wahlleistung ohne besondere Bedingungen dem ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes übertrage. Dies sei jedenfalls dann nicht der Fall, wenn – wie hier – die „gewünschte Stellvertretung“ auf Initiative des Krankenhausträgers beziehungsweise des Wahlarztes vereinbart werde. Eine auf Initiative des Krankenhausträgers beziehungsweise eines Wahlarztes getroffene Wahlleistungsvereinbarung mit dem Inhalt, dass wahlärztliche Leistungen ohne besondere Bedingungen durch einen anderen Arzt als Vertreter des Wahlarztes ausgeführt werden, verstoße gegen § 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG und sei deshalb gemäß § 134 BGB nichtig. 

Ein Patient schließe eine Wahlleistungsvereinbarung im Vertrauen auf die herausgehobene medizinische Kompetenz des Wahlarztes, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Bezahlung einer gesonderten Vergütung sichern wolle. Darüber hinaus gehe es einem Patienten, der ärztliche Wahlleistungen in Anspruch nehme, neben einer besonderen Qualifikation auch um die persönliche Zuwendung und die Erfahrung des vom ihm gewählten Arztes. Die Vorschrift § 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG bestimme daher, welche Ärzte als Wahlarzt benannt werden können und auf welchen Personenkreis sich die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen erstrecke. Sei ein Arzt weder in der Wahlleistungsvereinbarung als Wahlarzt benannt noch von der in § 17 Absatz 3 Absatz 1 KHEntgG normierten Wahlarztkette erfasst, könne seine Leistungen nicht als eigene Wahlleistungen liquidiert werden. Die Kernleistung eines Wahlarztes im Falle seiner Verhinderung dürfe zwar auf einen Vertreter übertragen werden, sofern er mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung wirksam getroffen habe. Klauseln in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung, durch welche die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Fall seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden dürfe, seien allerdings nur dann wirksam, wenn sie auf die Fälle beschränkt seien, in denen die Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststehe und wenn als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter bestimmt sei. 

Anmerkungen 

Der BGH hat die hohen Anforderungen an den Einsatz eines ständigen ärztlichen Vertreters anstelle des Wahlarztes bestätigt und weiter konkretisiert. Grundsätzlich muss es sich bei dem eingesetzten Vertreter um einen an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses handeln, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung berechtigt sind. Der Vertreter darf daneben nur bei tatsächlicher Verhinderung des Wahlarztes tätig werden und muss in der Wahlleistungsvereinbarung als ständiger ärztlicher Vertreter genannt werden. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine generelle medizinische Begründungspflicht, weshalb Krankenhausärztinnen und -ärzte bestimmte Behandlungsentscheidungen so und nicht anders getroffen haben, sieht § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V nicht vor. Sofern eine Krankenkasse meint, für eine Entscheidung über den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses weitere Daten über die abschließend im Katalog nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 10 SGB V genannten Vorgaben zu benötigen, muss sie den MD mit einer Prüfung gem. § 275 c Absatz 1 Satz 1 SGB V beauftragen. 

LSG NRW, Urteil vom 19.03.2025, L 10 KR 9/24 KH 

– Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentrat, Zusatzentgelt ZE 147.03, Präklusion bei unterlassenem MD-Prüfverfahren, keine generelle Begründungspflicht gem. § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das LSG NRW hat in dieser Entscheidung klargestellt, dass sich aus § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V keine generelle Begründungspflicht gegenüber den Krankenkassen ergibt. Vielmehr greift die dortige Begründungspflicht nur in den Fällen, in welchen die mitgeteilte voraussichtliche Krankenhausbehandlungsdauer überschritten wird und außerdem die Krankenkasse eine medizinische Begründung ausdrücklich verlangt hat. 

Sachverhalt 

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, in dem ein bei der Beklagten krankenversicherter Patient wegen einer infektiösen Endokarditis vollstationär behandelt wurde. Im Rahmen dieser Behandlung wurde u. a. die Aortenklappe durch ein Xenotransplantat ersetzt. Die Klägerin rechnete hierfür gegenüber der Beklagten insgesamt 31.298,03 € ab. Darin enthalten war das Zusatzentgelt ZE 147.03 (Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentrat (ATK)) in Höhe von 1.120,25 €. Die Beklagte kürzte die Rechnung, da die Klägerin für die Gabe des ATK keine Begründung abgegeben habe. Eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) leitete die Beklagte jedoch nicht ein. 

Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des gesamten Zusatzentgelts verurteilt. Laut dem Sozialgericht habe das Versäumnis der Beklagten, den MD einzuschalten, ein partielles Beweisverwertungsverbot bewirkt. Das Gericht dürfe daher nicht die Daten erheben und auswerten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens vom MD hätten erhoben werden können. Das Gericht wäre vorliegend nur dann zu weiteren Ermittlungen verpflichtet gewesen, wenn die Beklagte auf konkrete Beweismittel außerhalb der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses Bezug genommen hätte, aus denen sich Behauptungen ergeben könnten, die - deren Richtigkeit unterstellt - den Vergütungsanspruch ausschlössen. Dies sei jedoch nicht der Fall. Daneben verkenne die Beklagte, dass bei dem Patienten eine besondere medizinische Situation vorgelegen habe, weil neben der Endokarditis ein Tracheostoma als Nebendiagnose vorgelegen habe und nach der durchgeführten Operation offensichtlich Nachblutungen aufgetreten seien, die die Gabe von Thrombozytenkonzentrat und eine erneute Operation erforderlich gemacht hätten. Auch könne sich die Beklagte nicht darauf berufen, dass die Klägerin ihre Informationspflichten verletzt habe, weil sie ihrer Abrechnung keine Begründung für die Gabe von ATK beigefügt habe. Es erschließe sich schon nicht, auf welcher Grundlage die Beklagte eine solche Verpflichtung ableiten wolle. 

Gegen die Entscheidung des Sozialgerichts hat die Beklagte Berufung eingelegt. 

Entscheidungsgründe 

Das LSG NRW hat entschieden, dass das Sozialgericht die Beklagte zu Recht zur Zahlung verurteilt habe. 

Das Sozialgericht habe korrekt darauf hingewiesen, dass die gerichtliche Amtsermittlungspflicht in Fällen wie dem vorliegenden beschränkt sei. Da die Beklagte von einem Prüfverfahren im Sinne des § 275 SGB V abgesehen habe, bestehe eine beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MD bei der Klägerin hätten erhoben werden können, sei dem Gericht verwehrt. 

Die Beklagte könne auch nicht damit gehört werden, dass die Klägerin eine Begründung für die Gabe von ATK im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V hätte mitteilen müssen. Eine Verpflichtung zur Übermittlung einer entsprechenden Ausnahmeindikation lasse sich der Vorschrift § 301 Absatz 1 SGB V nicht entnehmen. Der abschließende Katalog der zu übermittelnden Angaben nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 10 SGB V enthalte keine derartige Vorgabe. Somit sei die Klägerin nicht verpflichtet gewesen, der Beklagten mit den Daten nach § 301 SGB V zugleich eine Begründung für die Gabe von ATK mitzuteilen. Zwar habe das Krankenhaus nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung vorzulegen, dies aber allein in Fällen, in denen die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten werde. Eine medizinische Begründung dazu, weshalb die Krankenhausärztinnen und -ärzte bestimmte Behandlungsentscheidungen so und nicht anders getroffen haben, sehe § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V dagegen nicht vor. 

Aus § 2 Absatz 1 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Vertrages gemäß § 112 Absatz 2 Nummer 2 SGB V (Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) ergebe sich nichts anderes, weil es vorliegend nicht um die Notwendigkeit oder Dauer der stationären Behandlung gehe (primäre bzw. sekundäre Fehlbelegung), sondern bloß um die Notwendigkeit eines bestimmten Teils der Behandlung. 

Weiter würden mit der Rechtsauffassung der Beklagten Prüfungsschritte der zweiten und dritten Stufe der Abrechnungsprüfung systemwidrig auf deren erste Stufe vorverlagert werden. Habe ein Krankenhaus seine Informationspflichten nach § 301 SGB V erfüllt und sei auch kein Raum für die Einholung eines Kurzberichts gegeben, bestehe kein Raum dafür, die Informationsobliegenheiten der Klägerin auf der ersten Stufe über die Grenzen des § 301 SGB V sowie des einschlägigen Landesertrages hinaus auszudehnen. Die Beklagte sei, sofern sie meine, für eine abschließende Entscheidung über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses weitere Daten zu benötigen, auf die Einschaltung des MD und die dritte Stufe der Abrechnungsprüfung verwiesen. 

Aus der von der Beklagten in Bezug genommenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 10.03.2015 (B 1 KR 2/15 R) ergebe sich ebenfalls keine andere Beurteilung. Dieser Rechtsprechung lasse sich an keiner Stelle irgendwelche gesteigerten Begründungs- oder Darlegungsanforderungen des Krankenhauses im Rahmen des § 301 SGB V entnehmen. 

Anmerkungen 

Durch die LSG-Entscheidung wurde klargestellt, dass die häufig bei Krankenkassen zu findende Auffassung, dass sich aus § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V eine umfassende Begründungspflicht der Krankenhäuser ergebe, falsch ist. Die Krankenkassen dürfen sich nur dann auf diese medizinische Begründungspflicht berufen, soweit die Voraussetzungen von § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V (Überschreitung der voraussichtlichen Behandlungsdauer und ausdrückliches Verlangen der Krankenkasse) auch tatsächlich vorliegen. 

Ein wichtiges Urteil für die tägliche Abrechnungspraxis, die die Krankenkassen in die „rechtlichen Schranken“ verweist.

Verzugszinsen bei der Aufwandspauschale 

Der Anspruch auf Zahlung von Verzugszinsen für die Nichterfüllung eines Aufwandspauschalenanspruchs ergibt sich aus § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Absatz 1 Satz 1 BGB. Die besonderen Vorschriften zum erleichterten Verzugseintritt innerhalb von 30 Tagen nach Zugang der Rechnung gem. § 286 Absatz 3 BGB und zur Höhe der Verzugszinsen gem. § 288 Abs 2 BGB sind aber auf diesen Anspruch nicht anwendbar. 

BSG, Urteil vom 20.02.2025, B 1 KR 15/24 R 

– Aufwandspauschale, Verweis nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V, Verzugszinsen gem. § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Absatz 1 Satz 1 BGB – 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat den Zahlungsanspruch von Verzugszinsen bei unterlassener Zahlung einer Aufwandspauschale unter Bezugnahme auf die Verweisungsregelung in § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V aus den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) hergeleitet. 

Sachverhalt 

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und behandelte im Jahr 2019 einen Patienten der beklagten Krankenkasse. Die Beklagte beglich zunächst die klägerische Abrechnung dieser Behandlung und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung des Behandlungsfalles. Hieraus ergab sich aber keine Minderung des Rechnungsbetrages. Die Beklagte lehnte die Zahlung der von der Klägerin geforderten Aufwandspauschale dennoch ab, weshalb die Klägerin Klage erhob. Während des erstinstanzlichen Verfahrens teilte die Beklagte mit, sie habe die Aufwandspauschale von 300,00 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit der Klage aus prozessökonomischen Gründen gezahlt. Die Beteiligten stritten daher nur noch über den klägerischen Anspruch auf Verzugszinsen. 

Das Sozialgericht hat der Klägerin die Verzugszinsen aus 300,00 Euro in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zugesprochen und die Berufung sowie Sprungrevision gegen das Urteil zugelassen. Laut dem Sozialgericht sei die Anspruchsgrundlage § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Absatz 1 Satz 1 BGB. Bei dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale handele es sich um eine Entgeltforderung im Sinne des § 286 Absatz 3 Satz 1 BGB. Der Verzug sei mit Ablauf der Frist von 30 Tagen nach Rechnung, spätestens aber mit der Zahlungsverweigerung durch die Beklagte eingetreten. Hiergegen hat die Beklagte Sprungrevision erhoben. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG stellte fest, dass der Zinsanspruch nicht auf Regelungen des SGB V, des KHG, des KHEntgG oder auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden könne. Daher können sich die Verzugszinsen für die Nichterfüllung eines Aufwandspauschalenanspruchs nur aus der durch § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V gebotenen entsprechenden Anwendung der §§ 286, 288 Absatz 1 BGB ergeben. 

Die Vorschrift § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V sehe bei Fehlen von spezifischen sozial- oder krankenhausrechtlichen Regelungen generell eine entsprechende Anwendung der Vorschriften des BGB vor. Diese generelle Verweisung komme aber nur zum Tragen, wenn die Anwendung der Vorschriften des BGB mit den Vorgaben des § 70 SGB V sowie den Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem Vierten Kapitel des SGB V vereinbar sei. Diesbezüglich sei stets jede einzelne Vorschrift des BGB gesondert zu überprüfen, ob und gegebenenfalls mit welchen Modifikationen sie unter Berücksichtigung der Besonderheiten der für den jeweiligen Leistungserbringer geltenden Vorschriften des SGB V auf die dort ausgestalteten Rechtsbeziehungen übertragen werden könne. Außerdem wende die Rechtsprechung die Zinsvorschriften des BGB bereits seit langem auf öffentlich-rechtliche Verträge und gesetzliche Schuldverhältnisse im Leistungserbringerrecht an. 

Die Aufwandspauschale betreffe allein das Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus zur Abwicklung des Vergütungsanspruchs. Durch die Verzinsung der Aufwandspauschale in entsprechender Anwendung der §§ 286 und 288 BGB werde daher weder die Sicherstellung noch die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung oder eine humane Krankenbehandlung berührt. Es seien insoweit keine Aufgaben oder Pflichten der Krankenkassen oder Krankenhäuser ersichtlich, die der entsprechenden Anwendung der bürgerlich-rechtlichen Verzugsvorschriften entgegenstehen. Die entsprechende Anwendung bürgerlich-rechtlicher Verzugsregelungen sei daher mit sozialrechtlichen Rechtsprinzipien vereinbar. Die Verzinsung von Geldforderungen sei dem Sozialrecht auch nicht grundsätzlich fremd, wie die gesetzlichen Zinsvorschriften des § 44 SGB I für Ansprüche auf Sozialleistungen und des § 27 Absatz 1 SGB IV für die Erstattung von Beiträgen sowie die Anwendung von Zinsvorschriften des BGB für einzelne Bereiche des Sozialrechts zeigen. Die besonderen Vorschriften zum erleichterten Verzugseintritt innerhalb von 30 Tagen nach Zugang der Rechnung (§ 286 Absatz 3 BGB) und zur Höhe der Verzugszinsen (§ 288 Absatz 2 BGB) seien aber auf einen Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht anwendbar. 

Das BSG könne in dieser Sache aber nicht abschließend entscheiden, ob und gegebenenfalls für welchen Zeitraum die Klägerin Verzugszinsen erhalten müsse. Hierzu fehle es an Feststellungen des Sozialgerichts zum Bestehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale und dessen Fälligkeit. Der Rechtsstreit wurde daher zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen. 

Anmerkungen 

Das BSG hat sich erfreulicherweise für eine praxisnahe Verzugszinsregelung aus dem BGB entschieden, denn die Pflicht zur Zahlung von Prozess- und Verzugszinsen im Gesundheitsmarkt als Teil des allgemeinen Wirtschaftslebens ist selbstverständlich und anerkannt. Dieser Realität hat das BSG nunmehr Rechnung getragen. Die Entscheidung wird dabei für alle laufenden und zukünftigen Verfahren zur Zahlung von Aufwandspauschalen von Bedeutung sein. Hierbei fallen Verzugszinsen ab dem Zeitpunkt des Verzugseintritts an. Der Eintritt des Verzuges geht laut dem BSG von der Fälligkeit des Anspruchs auf die Aufwandspauschale aus. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale wird dabei mit seiner Entstehung fällig. Er entsteht (soweit das Prüfverfahren nicht durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses verursacht wurde) im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, wonach keine Minderung der Abrechnung eintritt. Somit fallen Verzugszinsen grundsätzlich mit der Fälligkeit dieses Anspruchs und spätestens mit der abweisenden Entscheidung der Krankenkasse an. Denn wenn die Leistung der Aufwandspauschale von der Krankenkasse ernsthaft und endgültig verweigert wird, tritt Verzug ohne Mahnung gem. § 286 Absatz 2 Nr. 3 BGB ein. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Sehr geehrte Damen und Herren, 

langsam zeichnet sich die Feinplanung der einzelnen Schritte für die künftige Umsetzung des KHVVG ab. Nach vorläufigen Informationen sieht es wohl wie folgt aus. 

 Damit trägt man der grundsätzlichen Verschiebung um 1 Jahr Rechnung.

Sobald wir weitergehende Informationen haben, werden wir weiter berichten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gesetzlich befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. Laut § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig. Damit ein solcher Verstoß aber zum Wegfall eines Vergütungsanspruchs führt, bedarf es einer diesbezüglichen ausdrücklichen Rechtsfolgenregelung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. 

BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 30/23 R 

– Wegfall des Vergütungsanspruchs gem. § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V, Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung gem. § 136 Absatz 1 Satz 1 SGB V, allgemeines Qualitätsgebot gem. § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hat sich in seiner aktuellen Entscheidung vom 12.06.2025 dazu geäußert, ob und wie ein Verstoß gegen eine Mindestanforderung einer Qualitätssicherungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Wegfall eines Vergütungsanspruchs führen kann. 

Sachverhalt 

Die Beteiligten streiten darüber, ob ein Vergütungsanspruch wegen teilweiser Nichteinhaltung von Anforderungen der Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen (MHI-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Gänze ausgeschlossen ist. 

Das klagende Krankenhaus hatten eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin im Januar 2016 zur geplanten Mitraclipimplantation bei Mitralklappeninsuffizienz mit konsekutiver pulmonaler Hypertonie und deutlicher Rechtsherzbelastung aufgenommen und behandelt. Für die Behandlung rechnete die Klägerin gegenüber der Beklagten auf Grundlage der Hauptdiagnose l34.0 (Mitralklappeninsuffizienz) sowie des OPS 5-35a.41 (Mitralklappenrekonstruktion transvenös, inkl. transvenöse Cliprekonstruktion) die DRG F98C mit einem Rechnungsbetrag in Höhe von 33.150,72 € (abzüglich der Selbstbeteiligung von 80,00 €) ab. 

In einer darauffolgenden MD-Prüfung wurde festgestellt, dass bei der Klägerin von Juli 2015 bis März 2016 die nach der MHI-RL nötigen strukturellen Voraussetzungen zur Leistungserbringung nicht erfüllt gewesen seien. Daher verrechnete die Beklagte im Februar 2017 einen Betrag in Höhe von 33.230,72 € mit unstrittigen Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen. 

Das angerufene Sozialgericht hat die Klage abgewiesen, da in § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V in der Fassung des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015 (KHSG) der Wegfall des Vergütungsanspruchs für diejenigen Leistungen vorgesehen sei, bei denen die Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V nicht erfüllt seien. Zwar enthalte die MHI-RL keine Rechtsfolgen. Würden zwingende Qualitätsanforderungen jedoch nicht eingehalten, führe dies zum vollständigen Vergütungsverlust. 

Gegen das erstinstanzliche Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt. Das Berufungsgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Es schloss sich zunächst der ständigen BSG-Rechtsprechung an, wonach das Qualitätsgebot im Rahmen der Erforderlichkeit auch Anforderungen an die strukturellen und prozeduralen Voraussetzungen der Leistungserbringung stelle. Eine dem Qualitätsgebot widersprechende Krankenhausbehandlung sei insgesamt unwirtschaftlich und damit nicht zu vergüten gewesen. Ob bei der Klägerin im Januar 2016 alle auf Grundlage von § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V in den §§ 4 bis 6 MHI-RL normierten Anforderungen vorgelegen haben, stehe zwar nicht zweifelsfrei fest. Dies lasse den Vergütungsanspruch der Klägerin jedoch (ausnahmsweise) nicht entfallen. 

Zwar könne ein Verstoß gegen wirksame Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA auch zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs führen. Einem einschränkungslosen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und Vergütungsausschluss stehe jedoch § 137 Absatz 1 SGB V in der ab dem 01.01.2016 gültigen Fassung des KHSG entgegen. Denn hiernach „kann“ vom G-BA im Rahmen eines gestuften Sanktionssystems nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V auch ein Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen werden. Es obliege mithin der Regelungskompetenz des G-BA, ob er jede in einer Richtlinie nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung mit der Folge eines Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung einstufe oder nicht bzw. weitere Differenzierungen vornehme. In der MHI-RL sei kein Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen. Der Wegfall des Vergütungsanspruchs scheide daher mangels Rechtsgrundlage aus. 

Die Beklagte hat gegen die Entscheidung des Berufungsgerichts Revision eingelegt. Das BSG hat die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG erklärte, dass ein Verstoß gegen die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie ab dem 01.01.2016 den Vergütungsanspruch nur entfallen lasse, wenn der G-BA diese Rechtsfolge für den Verstoß in seiner Richtlinie geregelt habe. 

Ob das klägerische Krankenhaus bei der Mitraclipimplantation im Januar 2016 gegen das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V verstoßen habe und der Vergütungsanspruch deshalb nicht entstanden sei, könne das BSG nicht entscheiden. Hierzu bedürfe es weiterer Feststellungen, ob das durchgeführte Clipverfahren an der Mitralklappe nach dem damals allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nur bei permanenter Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung durchgeführt werden durfte. 

Gemäß § 137 Absatz 1 SGB V bedürfe es der Regelung durch den G-BA von Rechtsfolgen bei Verstößen gegen Qualitätssicherungsvorgaben. Der G-BA sei befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesem Fall müsse der G-BA festlegen, ob es sich dabei um Mindestanforderungen im Sinne des § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V handele. Nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V sei als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom G-BA festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig, aber gerade keine zwingende Rechtsfolge. 

Anmerkungen 

Das Urteil des BSG stellt mit Recht heraus, dass § 137 SGB V die Etablierung eines gestuften Systems von Folge der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen verlangt. Diese müssen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen beinhalten. Erforderlich ist es, dies in den einzelnen Richtlinien durch den GBA selbst festzulegen. Die Entscheidung des BSG überrascht nicht, da der Gesetzeswortlaut in § 137 SGB V eindeutig ist. Nur im Hinblick auf eine eventuelle Anwendung des allgemeinen Qualitätsgebots sieht das BSG weiteren Aufklärungsbedarf durch die Tatsacheninstanz. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werden wir uns hierzu äußern.

Der Gesetzgeber setzt die Existenz eines Vergütungsanspruchs für die Leistungen der Entbindung im Rahmen von § 24f SGB V als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage existiert. Aus dem Fehlen einer expliziten Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann laut dem BSG nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber auch hierfür die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat, da sich die ambulante Entbindung im Krankenhaus von der stationären Entbindung hinsichtlich der Kernleistungen nicht unterscheidet. 

BSG, Urteil vom 20.02.2025, B 1 KR 6/24 R 

– Wahlrecht nach § 24f SGB V, Vergütungsanspruch einer ambulanten Entbindung im Krankenhaus auch ohne ausdrückliche Anspruchsgrundlage – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

über dieses BSG-Urteil hatten wir Sie bereits in unserem Newsletter vom 19.03.2025 informiert. Damals lag jedoch lediglich der Terminsbericht vor. Nun hat das BSG die gesamten Urteilsgründe veröffentlicht. 

Sachverhalt 

Die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin hat am 18.09.2017 im vom Kläger betriebene Krankenhaus entbunden. Als voraussichtliches Datum der Entlassung war der Beklagten durch den Kläger der 23.09.2017 mitgeteilt worden. Die Patientin wünschte aber nur eine ambulante Geburt. Nach der Geburt um 04:01 Uhr verließ die Patientin daher auf eigenen Wunsch um 9:00 Uhr die klägerische Einrichtung nach Ablauf einer Nachbeobachtungszeit. Für die erbrachten Leistungen stellte der Kläger der Beklagten die DRG-Fallpauschale O60D in Rechnung. Die Vergütung für eine vollstationäre Behandlung lehnte die Beklagte jedoch ab, da die Entbindung ambulant erfolgt sei. Eine vollstationäre Behandlung erfordere eine physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese sei erst dann gegeben, wenn sich der Aufenthalt zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. 

Das erstinstanzliche Sozialgericht hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen. Allein der Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus zur Durchführung einer Entbindung sei noch keine vollstationäre Behandlung. Hinzukommen müssen noch weitere Erfordernisse, die eine solche Behandlung von einer ambulanten oder jedenfalls teilstationären Behandlung abgrenzen. Das daraufhin angerufene Landessozialgericht urteilte, dass die klägerische Berufung unbegründet sei. Das BSG hatte die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung der Vergütung in der geltend gemachten Höhe verurteilt. 

Entscheidungsgründe 

Das BSG vertrat die Auffassung, dass sich der Vergütungsanspruch direkt aus § 24f SGB V ergebe. 

Die Vorschrift überlasse den Patientinnen die freie Wahl, ob die Entbindung im Krankenhaus ambulant oder stationär erfolgen soll. Auf die Erforderlichkeit einer stationären Durchführung komme es laut dem BSG dabei nicht an. Insoweit gelte weder der allgemeine Wirtschaftlichkeitsgrundsatz des § 12 Abs 1 SGB V noch der spezielle Grundsatz aus § 39 Abs 1 SGB V, wonach die stationäre Behandlung gegenüber der ambulanten Behandlung nachrangig sei. 

Nach der Gesetzesbegründung zu §§ 24c ff SGB V habe der Anspruch auf eine ambulante Entbindung in § 24f SGB V ausdrücklich geregelt werden sollen. Dabei werde als mögliche Entbindungsorte das Krankenhaus, eine von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleitete Einrichtung, eine ärztlich geleitete Einrichtung, eine Hebammenpraxis sowie die eigene Häuslichkeit genannt. Wähle eine Patientin – wie hier – eine ambulante Entbindung in einem zugelassenen Krankenhaus, konkretisiere sich damit ihr Leistungsanspruch entsprechend. 

Anders als für Krankenhausleistungen nach § 39 Absatz 1 Satz 1 SGB V, der den Anspruch nur allgemein benenne, begründe § 24f SGB V bereits selbst einen konkreten Leistungsanspruch, der über die Wahl der Patientin hinaus grundsätzlich keiner weiteren Konkretisierung durch das Leistungs- und Leistungserbringerrecht mehr bedürfe. Die in § 24f SGB V genannten möglichen Entbindungsorte machen deutlich, dass der Begriff der ambulanten Entbindung sehr weit gefasst sei. Er beinhalte sowohl nur mit Hilfe einer Hebamme durchgeführte Hausgeburten als auch ambulante Entbindungen in einem entsprechend den Anforderungen des § 107 Abs 1 SGB V ausgestatteten Krankenhaus unter Mitwirkung von Fachärzten und Hebammen und unter Einsatz krankenhausspezifischer Mittel. 

Hinsichtlich der Kernleistungen unterscheide sich damit die ambulante Entbindung im Krankenhaus nicht von der stationären Entbindung. Die Vorbereitungen, die eigentliche Entbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge im Kreißsaal beinhalten bei ambulanten Entbindungen grundsätzlich die gleichen Maßnahmen wie bei komplikationslosen stationären Entbindungen. Sobald stationäre Leistungen gewünscht oder notwendig werden, könne die Patientin stationär aufgenommen werden und so die ambulante in eine stationäre Entbindung übergehen. Das Krankenhaus werde zur ambulanten Entbindung häufig gerade wegen der vorhandenen Hintergrundabsicherung gewählt. 

Die Abgrenzung von stationären und ambulanten Entbindungen richte sich zwar grundsätzlich nach den für die Krankenbehandlung geltenden Grundsätzen des SGB V. Maßgeblich sei hier aber die Wahlfreiheit der Schwangeren zu beachten, sich entweder für eine ambulante oder eine stationäre Entbindung zu entscheiden. Voraussetzung einer stationären Entbindung sei grundsätzlich die Aufnahme im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans werde dabei nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert. Abgesehen von Notfällen oder schon im Vorfeld zu befürchtenden perinatalen Komplikationen beruhe bei der Entbindung der Behandlungsplan aber gerade nicht auf einer Prognose des Krankenhausarztes über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, sondern allein auf der freien Entscheidung der Schwangeren für eine stationäre anstelle einer ambulanten Entbindung. Diese Entscheidung sei nicht von einer medizinischen Erforderlichkeit abhängig. Eine ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheide sich deshalb von der stationären dadurch, dass der Patientin und dem Neugeborenen unter Beachtung ihrer freien Entscheidung kein Bett auf einer Entbindungsstation zugewiesen werde, um beide dort noch längere Zeit zu überwachen und zu pflegen. Verlasse die Patientin entsprechend ihrem zuvor geäußerten Willen nach der Geburt ohne Eingliederung in das Versorgungssystem das Krankenhaus, liege eine ambulante Entbindung vor. 

Mit der Erbringung der ambulanten Entbindung habe der Kläger kraft Gesetzes einen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte erworben. Dies folge aus dem Zusammenspiel der Grundsätze des Leistungserbringungsrechts mit den sich aus § 24f SGB V ergebenden Besonderheiten des Anspruchs auf Entbindung im Krankenhaus. Sehe der Gesetzgeber aber einen Leistungsanspruch im Gesetz vor, setze er damit den Vergütungsanspruch des für die Erbringung dieser Leistung zugelassenen und zur Leistungserbringung verpflichteten Leistungserbringers dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus. Der Höhe nach sei der Vergütungsanspruch für die ambulante Entbindung im Krankenhaus auf die Mindestfallpauschalenvergütung für eine eintägige stationäre Entbindung im Krankenhaus gerichtet. Da für ambulante Entbindungen im Krankenhaus weder die Vorschriften §§ 115 ff SGB V noch sonstige normative Vorgaben eine ausdrückliche Vergütungsregelung enthalten, könne daraus nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber eine bereits bestehende Vergütungsregelung als anwendbar angesehen habe. Im Hinblick auf den ähnlichen Leistungsinhalt ambulanter und (komplikationsloser) stationärer Entbindungen erscheine es daher sachgerecht, auch für ambulante Entbindungen im Krankenhaus die für stationäre Entbindungen vorgesehene Mindestfallpauschalenvergütung anzuwenden. Das sei die hier vom Kläger angesetzte Fallpauschale O60D ohne komplizierende Diagnose unter Berücksichtigung eines Belegungstags. 

Anmerkungen 

Aus der umfassenden Urteilsbegründung ergibt sich eine klare Stärkung der Rechtsposition von stationären Einrichtungen, die Entbindungen anbieten. Da den Patientinnen nach § 24f SGB V ein Wahlrecht zusteht, ob sie ambulant oder stationär gebären möchten, muss sich eine Einrichtung entsprechend an die getroffene Entscheidung der jeweiligen Patientin gebunden sehen. Im Umkehrschluss gewährt das BSG das Recht ambulante Entbindungen mit der Mindestfallpauschalenvergütung abzurechnen, da die Kernleistungen der ambulanten und stationären Entbindung identisch sind.

Die in der „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ (PPP-RL) vorgesehenen Mindestzahlen und Sanktionsmöglichkeiten sind rechtmäßig und wurden entsprechend der Ermächtigungsgrundlage gem. § 136a Absatz 2 SGB V korrekt vom Gemeinsamen Bundesausschuss umgesetzt. 

BSG, Urteil vom 19.12.2024, B 1 KR 16/23 R 

– Mindestvorgaben nach der „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ (PPP-RL), Vergütungsabschläge nach § 137 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. PPP-RL – 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

das BSG hatte sich im Rahmen einer Normenfeststellungsklage mit der Frage zu befassen, ob die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassene „Richtlinie über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) (Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie)“ (im Folgenden: PPP-RL) mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage und mit höherrangigem Recht im Einklang stand. 

Sachverhalt 

Die Trägerin einer psychiatrischen Einrichtung klagte wegen der vom beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen PPP-RL. Die Klägerin zweifelte an der Berechtigung des Beklagten, die von ihm in der PPP-RL vorgegebenen Mindestzahlen und Sanktionsmöglichkeiten überhaupt verbindlich regeln zu dürfen. 

Der Gesetzgeber hatte den Beklagten mit dem Gesetz „PsychVVG“ beauftragt, Qualitätssicherungsmaßnahmen in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zu regeln. Zur Umsetzung dieses gesetzlichen Auftrages beschloss der Beklagte am 19.09.2019 die PPP-RL, welche am 01.01.2020 in Kraft trat. Die PPP-RL gibt verbindliche Vorgaben für die personelle Ausstattung der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen im Sinne des §  17d Absatz 1 Satz 1 KHG vor. Die zuvor geltende „Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychiatrie-Personalverordnung - Psych-PV)“ trat hierbei zum 31.12.2019 außer Kraft. 

In der PPP-RL sind u. a. verbindliche Mindestvorgaben für alle patientenbezogenen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Tätigkeiten der in § 5 PPP-RL genannten Berufsgruppen im Tagdienst und nur für das Pflegefachpersonal auch im Nachtdienst geregelt. Zur Bestimmung der für das einzelne Krankenhaus maßgeblichen Mindestvorgaben kommt es für die Eingruppierung aller Patienten der psychiatrischen Einrichtungen, die einer Krankenhausbehandlung bedürfen, auf Art und Schwere sowie die Behandlungsziele und -mittel in einem der sich aus § 3 PPP-RL ergebenden Behandlungsbereiche an. Je Behandlungsbereich gibt § 6 Absatz 1 PPP-RL i. V. m. Anlage 1 für den Tagdienst Minutenwerte je Woche und Patient für jede Berufsgruppe vor. Die Mindestvorgaben für den Tagdienst sind grundsätzlich eingehalten, wenn für alle Berufsgruppen die Mindestvorgabe zu 100 Prozent erfüllt ist. Der Grundsatz wird jedoch durch Transformations- und Adaptionsregelungen modifiziert. Die Mindestvorgaben für den Nachtdienst sind einrichtungsbezogen in mehr als 90 Prozent der Nächte einzuhalten. 

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, die Einhaltung der Mindestvorgaben nachzuweisen. Erfüllt ein Krankenhaus seine diesbezüglichen Mitwirkungspflichten trotz Erinnerung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht, ist als Sanktionsregelung ein quartalsbezogen gestaffelter Abschlag für jeden in der Budgetvereinbarung vereinbarten Berechnungstag festgelegt. Dieser beträgt im ersten Quartal zwei Euro, im zweiten Quartal fünf Euro, im dritten Quartal zehn Euro und im vierten Quartal zwanzig Euro je vereinbartem Berechnungstag. 

Das zuständige Landessozialgericht hatte die im Jahr 2020 erhobene Klage auf Feststellung der Nichtigkeit der PPP-RL abgewiesen. Es war der Ansicht, dass der Beklagte die gesetzlichen Vorgaben des § 136a Absatz 2 SGB V zur Ermittlung der Mindestpersonalvorgaben beachtet habe. Der Beklagte habe die ihm durch § 136a Absatz 2 Satz 2 und § 137 Absatz 1 SGB V übertragene Rechtsetzungsbefugnis nicht überschritten, indem er Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festgesetzt habe. Der Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben zunächst andere Durchsetzungsmaßnahmen als einen anteiligen Wegfall des Vergütungsanspruchs vorzusehen. 

Hiergegen legte die Klägerin Revision ein. 

Entscheidungsgründe 

Die Revision hatte keinen Erfolg. Das BSG war der Auffassung, dass die von der Klägerin erhobene Normenfeststellungsklage unbegründet gewesen sei. Die Bestimmungen der PPP-RL seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere habe der Beklagte die gesetzlichen Vorgaben zur Festsetzung der verbindlichen Mindestvorgaben für die Personalausstattung in § 136a Absatz 2 Satz 2 bis 9 SGB V ermächtigungskonform umgesetzt. 

Gerade für die Festsetzung der Vorgaben für den Nachtdienst habe sich der Beklagte auf die Personalausstattung in der Nacht stützen dürfen, die von der ganz überwiegenden Anzahl der psychiatrischen Einrichtungen bereits vorgehalten und von Fachexperten als notwendig erachtet werde. Der Beklagte habe auch die unter Rückgriff auf die Personalanhaltszahlen nach Heuft ermittelten Minutenwerte in die Bestimmungen der PPP-RL übernehmen dürfen. Der Regelungsauftrag aus § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V sei daneben nicht auf die Regelung von Mindestvorgaben zur personellen Ausstattung im Tagdienst beschränkt gewesen. Die vom Gesetzgeber vorgegebene Orientierung an der Psych-PV schließe darüberhinausgehende Regelungen nicht aus, wenn diese zur Sicherung der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung erforderlich gewesen seien. Die in der Psych-PV vorgesehenen Minutenwerte umfassen dabei zwar nicht den Nachtdienst. Es sei aber nicht zu beanstanden, dass der Beklagte diese Mindestvorgaben bei fehlender Evidenz auf Erfahrungswerte aus den Budgetverhandlungen, normative Überlegungen zur notwendigen Höhe und empirische Daten zur tatsächlichen Personalausstattung gestützt habe. Zudem müsse die Mindestvorgabe im Nachtdienst nur in 90 Prozent der Nächte erreicht werden. Soweit der Beklagte daneben bei der Festsetzung der Mindestvorgaben von den bisherigen Minutenwerten der Psych-PV erhöhend abgewichen sei, habe er den durch die Ermächtigungsgrundlage vorgegebenen Rahmen nicht verlassen. 

Ferner habe der Beklagte die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben ermächtigungskonform geregelt. Der gesetzliche Auftrag an den Beklagten, Qualitätssicherungsmaßnahmen zu beschließen, habe laut dem BSG auch den Erlass der notwendigen Durchführungsbestimmungen beinhaltet. Die Vorschrift § 137 Absatz 1 Satz 3 SGB V räume dem Beklagten einen Gestaltungsspielraum ein, welche Durchsetzungsmaßnahmen bei Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen vorsehe und enthalte einen nicht abschließenden Katalog möglicher Maßnahmen. 

Der von § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V vorgesehene Wegfall des Vergütungsanspruchs sei als Rechtsfolge einer Verletzung von Mindestvorgaben der PPP-RL dabei unverhältnismäßig. Um dem Verhältnismäßigkeitsgebot Rechnung zu tragen, sei der Beklagte daher berechtigt gewesen, von der Rechtsfolge des regelhaften Vergütungswegfalls abzusehen und einen weniger belastenden Vergütungsabschlag zu regeln. Der in § 13 Absatz 3 bis 6 PPP-RL vorgesehene Vergütungsabschlag sei verhältnismäßig. Der Vergütungsabschlag sei als Durchsetzungsmaßnahme auch erforderlich, um der Verbindlichkeit der Mindestvorgaben Nachdruck zu verleihen und stelle keine übermäßige Sanktion dar. 

Anmerkungen 

Die von der PPP-RL betroffenen Einrichtungen haben durch das BSG-Urteil nun Klarheit über die Rechtmäßigkeit der Regelungen dieser Richtlinie erhalten. Zur Umsetzung der Vorgaben der PPP-RL wurde den Einrichtungen dabei eine Übergangszeit gewährt. Die Mindestvorgaben nach § 6 PPP-RL müssen nämlich erst ab dem 01.01.2029 gänzlich erfüllt werden. Für die Übergangszeit bis zum 01.01.2029 gelten gem. § 16 PPP-RL gestufte Verfahren. Die Vorgaben bei Nichteinhaltung der Mindestvorgaben gemäß § 13 Absätze 1 bis 7 PPP-RL sowie der in § 13 Absatz 8 PPP-RL geregelte Vergütungsabschlag bei nicht vollständiger Erfüllung der Mitwirkungspflichten finden erst ab dem 01.01.2026 Anwendung. Davon unberührt bleibt der Vergütungsabschlag gemäß § 13 Absatz 8 PPP-RL bei nicht fristgerechter Erfüllung der Mitwirkungspflichten.

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Abrechnung einer vollstationäre Behandlung trotz zahlreicher therapiebedingter Außenaufenthalte

Einer vollstationären Behandlung steht nicht grundsätzlich entgegen, dass ein Teil der Behandlung außerhalb des Krankenhauses stattfindet, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt.

BSG, Urteil vom 02.04.2025, B 1 KR 31/23 R

– Merkmale einer vollstationären Behandlung, Tagesexpositionsversuche, Belastungserprobungen, therapiebedingte Außenaufenthalte, funktionelle Anbindung an das Krankenhaus, Abrechnung vollstationärer Krankenhausaufenthalt –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat in seiner aktuellen Entscheidung vom 02.04.2025 klargestellt, dass therapiebedingt durchgeführte Belastungserprobungen, die außerhalb des Krankenhauses durchgeführt werden, einer vollstationären Behandlung nicht entgegenstehen.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus behandelte die bei der beklagten gesetzlichen Krankenkasse versicherte Patientin zwischen September und Dezember 2016 vollstationär wegen einer rezidivierenden depressiven Störung und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Für die vollstationäre Krankenhausbehandlung berechnete die Klägerin der Beklagten einen Betrag in Höhe von 22.026,58 €. Die Beklagte bezahlte diese Rechnung zunächst und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Prüfung des Falles. Der MD kam zu dem Ergebnis, dass die vollstationäre Behandlung der Patientin medizinisch nicht notwendig gewesen sei, woraufhin die Beklagte den gesamten Vergütungsbetrag verrechnete.

Der daraufhin erhobenen Zahlungsklage der Klägerin hat das Sozialgericht in vollem Umfang stattgegeben. Die hiergegen von der Beklagten eingelegte Berufung blieb ohne Erfolg. Das Landessozialgericht kam zu der Auffassung, dass das Sozialgericht auf Grundlage des schlüssigen und überzeugenden Sachverständigengutachtens wegen der besonders schweren Ausprägung des komplexen Krankheitsbildes bei der Patientin zu Recht eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit angenommen habe. Die außerhalb des Krankenhauses durchgeführten Tagesexpositionsversuche seien notwendiger Bestandteil der Therapie gewesen und sprächen gerade nicht gegen das Vorliegen stationärer Behandlungsnotwendigkeit. Eine frühere Entlassung der Versicherten wäre auch mit Blick auf die besondere Bedeutung einer stabilen Therapiebeziehung für den Behandlungserfolg medizinisch nicht zu verantworten gewesen.

Mit ihrer Revision rügte die Beklagte im Wesentlichen, dass die Behandlung der Patientin, welche sich etwa die Hälfte der vollstationären Behandlungsdauer nicht im Krankenhaus aufgehalten habe, nicht dem Wesen einer vollstationären Behandlung entsprochen habe. Es habe sich allenfalls um eine intensivierte ambulante Behandlung gehandelt. Zudem sei eine vollstationäre Behandlung bereits dem Grunde nach medizinisch nicht erforderlich gewesen, da der Standard der Borderline-Therapie in der ambulant durchführbaren Dialektisch-Behavioralen Therapie liege.

Das BSG hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat klargestellt, dass therapiebedingte Außenaufenthalte wie Tagesexpositionsversuche oder Belastungserprobungen dem Wesen einer vollstationären Krankenhausbehandlung grundsätzlich nicht entgegenstehen, solange die enge räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlung durchgehend erhalten bleibt. Eine solche enge Anbindung sei gegeben, wenn der Behandlungsplan einen stetigen Wechsel von Behandlungen im Krankenhaus und engmaschig therapeutisch begleiteten, auswärtigen Belastungserprobungen vorsehe, während derer die Möglichkeit einer jederzeitigen Rückkehr in das Krankenhaus durch die exklusive Freihaltung eines Bettes durchgehend sichergestellt sei.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor.

Den Ausführungen des BSG in seinem Terminsbericht lässt sich jedoch unzweifelhaft entnehmen, dass therapiebedingte Außenaufenthalte wie Tagesexpositionsversuche oder Belastungserprobungen der Anerkennung einer vollstationären Behandlung nicht entgegenstehen. Maßgeblich ist, dass sich der vollstationäre Aufenthalt in seiner Gesamtheit weiterhin als eine vollstationäre Behandlungseinheit darstellt und sich dies auch aus der Behandlungsdokumentation ergibt. Es ist daher darauf zu achten, dass in den Behandlungsunterlagen therapiebedingte Gründe dokumentiert sind, warum der Patient/die Patientin die jeweiligen Außenaufenthalte wahrgenommen hat und dass diese therapeutisch erarbeitet wurden. So ist sichergestellt, dass gerade die vom BSG geforderte enge funktionelle Anbindung an das Krankenhaus während der gesamten Behandlungsdauer durchgehend erkennbar ist. 

Die Krankenkassen können vor dem Hintergrund der Ausführungen des BSG auch nicht mehr behaupten, dass bei einem Patienten/einer Patientin keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe, weil er/sie sich einen Großteil der Behandlung außerhalb des Krankenhauses befunden hat. Solange die Außenaufenthalte im Einklang mit dem ausgearbeiteten Therapieplan stehen, das heißt auch im Rahmen der Therapie vor- und nachbereitet werden und die stationären Behandlungseinheiten gleichsam stattfinden, ist von einer vollstationären Behandlung auszugehen. Entspricht die Basis des vollstationären Aufenthaltes den vom BSG im Laufe der Jahre entwickelten Kriterien (physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses) besteht eine derartige räumliche und funktionelle Anbindung an das Krankenhaus, dass diese auch dann bestehen bleibt, wenn sich der Patientin/die Patientin zu Therapiezwecken über einen gewissen – durchaus längeren –  Behandlungszeitraum außerhalb des Krankenhause befunden hat.

Gut beraten, kompetent vertreten

Für die Aufwandspauschale fallen gemäß § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V i. V. m. §§ 286, 288 Absatz 1 BGB auch vorgerichtliche Verzugszinsen an. Der Verzugseintritt setzt dabei voraus, dass die Aufwandspauschale entstanden und fällig geworden ist. Der Anspruch entsteht mit der Erfüllung aller Voraussetzungen von § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, wonach die Höhe der abgerechneten Vergütung nicht beanstandet wird. Die bloße Übersendung des MD-Gutachtens reicht hingegen für den Verzugseintritt nicht aus.

BSG, Urteil vom 20.02.2025, B 1 KR 15/24 R

– Verzugszinsen gem. §§ 286,288 Absatz 1 BGB, Aufwandspauschale gem. § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hatte über einen Fall zu entscheiden, indem sich die Beteiligten darüber stritten, ob auf eine Aufwandspauschale vorprozessuale Verzugszinsen zu zahlen sind.

Sachverhalt

Die Klägerin betrieb ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte dort einen bei der Beklagten krankenversicherten Patienten vom 18.07.2019 bis zum 08.08.2019. Die von der Beklagten eingeleitete MD-Prüfung des Behandlungsfalles führte zu keiner Minderung des klägerischen Rechnungsbetrages. Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin am 11.02.2020 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Jedoch weigerte sich die Beklagte, die Aufwandspauschale zu bezahlen. Daraufhin erhob die Klägerin am 08.06.2022 vor dem zuständigen Sozialgericht Klage. Sie machte insoweit die Zahlung von 300,00 € nebst Zinsen seit dem 14.03.2020 geltend. Am 29.08.2022 teilte die Beklagte mit, sie habe aus rein prozessökonomischen Gründen die Klageforderung nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.06.2022 ausgeglichen.

Die Parteien stritten sich daher nur noch über die vorgerichtlichen Zinsen aus 300,00 € in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz für den Zeitraum vom 14.03.2020 bis zum 07.06.2022. Das erstinstanzliche Gericht hat die Beklagten zur Zahlung der Zinsen für den Zeitraum vom 14.03.2020 bis zum 07.06.2022 verurteilt und die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung und Divergenz zugelassen.

Die Sprungrevision der Beklagten hatte nunmehr Erfolg.

Entscheidungsgründe

Das BSG war der Auffassung, dass das Sozialgericht zunächst zu Recht davon ausgegangen sei, dass Verzugszinsen auch für die Aufwandspauschale anfallen können. Der Anspruch auf Verzugszinsen ergebe sich aus der durch § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V gebotenen entsprechenden Anwendung der Vorschriften §§ 286, 288 Absatz 1 BGB. Bei der Aufwandspauschale handele es sich aber nicht um eine Entgeltforderung, die zum Eintritt des Verzuges binnen 30 Tagen nach Zugang einer Rechnung und zum erhöhten Verzugszinssatz führen würde. Der Verzugseintritt setze voraus, dass die Aufwandspauschale entstanden und damit fällig geworden sei. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstehe aber (bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen von § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V) im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, wonach die Höhe der abgerechneten Vergütung nicht beanstandet werde. Die bloße Übersendung des MD-Gutachtens reiche dafür nicht aus.

Das Sozialgericht habe keine Feststellungen zum Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung und zur eventuellen Veranlassung der Prüfung durch eine Fehlkodierung des Krankenhauses getroffen. Das BSG könne daher abschließend nicht darüber entscheiden, ob und ab welchem Zeitpunkt der Klägerin Verzugszinsen zustehen.

Anmerkungen

Derzeit liegt lediglich der Terminsbericht vor. Diesem kann aber bereits entnommen werden, dass das BSG den Krankenhäusern auch vorgerichtliche Zinsen für eine Aufwandspauschale zuerkennt. Daher sollte zukünftig als auch in noch anhängigen Sozialgerichtsverfahren darauf geachtet werden, dass Verzugszinsen bei einer noch ausstehenden Aufwandspauschale nicht erst ab Rechtshängigkeit gem. § 94 Satz 1 SGG (Eingang der Klage bei Gericht), sondern schon ab dem Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse, worin die Abrechnung des Krankenhauses der Höhe nach akzeptiert wird, eingefordert werden.

Der Gesetzgeber setzt die Existenz eines Vergütungsanspruchs für die Leistungen der Entbindung im Rahmen von § 24f SGB V als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage existiert. Aus dem Fehlen einer expliziten Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann laut dem BSG nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber auch hierfür die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen hat, da sich die ambulante Entbindung im Krankenhaus von der stationären Entbindung hinsichtlich der Kernleistungen nicht unterscheidet.

BSG, Urteil vom 20.02.2025, B 1 KR 6/24 R

– Wahlrecht nach § 24f SGB V, Vergütungsanspruch einer ambulanten Entbindung im Krankenhaus auch ohne ausdrückliche Anspruchsgrundlage –

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall musste das BSG über die Vergütung einer ambulanten Entbindung im Krankenhaus entscheiden.

Sachverhalt

Am 18.09.2017 von 02:51 Uhr bis 9:00 Uhr hielt sich die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin mit regelmäßiger Wehentätigkeit und bei Verdacht auf einen vorzeitigen Blasensprung zur Entbindung im Kreißsaal der klägerische Einrichtung auf. Die Patientin hatte den Wunsch nach einer ambulanten Geburt. Als voraussichtliches Datum der Entlassung wurde vom Kläger der 23.09.2017 der Beklagten mitgeteilt. Nach der Geburt um 04:01 Uhr verließ die Patientin die klägerische Einrichtung nach Ablauf einer Nachbeobachtungszeit um 9:00 Uhr. Die Patientin hatte am 18.08.2017 um 05:00 Uhr eine „Erklärung zur ambulanten Geburt“ abgegeben, in der sie unterschriftlich bestätigte, die Klinik nach einer Beobachtungszeit von etwa vier Stunden ab der Geburt wieder verlassen zu wollen. Für die erbrachten Leistungen stellte der Kläger der Beklagten am 20.09.2017 die DRG-Fallpauschale O60D (Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen) mit einem Betrag in Höhe von 1.283,00 € in Rechnung.

Die Kostenübernahme für eine vollstationäre Behandlung lehnte die Beklagte ab, da die Entbindung ambulant erfolgt sei. Eine vollstationäre Behandlung erfordere eine physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses. Diese sei erst dann gegeben, wenn sich der Aufenthalt zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke.

Am 20.12.2017 erhob der Kläger vor dem zuständigen Sozialgericht hiergegen Klage. Mit Urteil vom 23.07.2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Allein der Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus zur Durchführung einer Entbindung sei noch keine vollstationäre Behandlung. Hinzukommen müssen noch weitere Erfordernisse, die eine solche Behandlung von einer ambulanten oder jedenfalls teilstationären Behandlung abgrenzen. Für die Abgrenzung könne die geplante oder tatsächliche Dauer des Krankenhausaufenthalts maßgeblich sein.

Gegen das erstinstanzliche Urteil richtete sich die am 24.09.2020 beim Landessozialgericht eingelegte Berufung des Klägers. Dieses urteilte, dass die Berufung des Klägers unbegründet sei. Zu Recht habe das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Das BSG hat nun der klägerisch erhobenen Revision entsprochen, die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung der Vergütung in der geltend gemachten Höhe verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das BSG war der Ansicht, dass der Vergütungsanspruch sich dem Grunde nach aus § 24f SGB V ergebe. Diese Vorschrift unterscheide begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus. Patientinnen haben danach ein Wahlrecht, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus entbinden möchten.

Sei im Gesetz für Patienten ein Leistungsanspruch vorgesehen, müsse ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringe. Der Gesetzgeber setze insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruchs wie bei § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert sei. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus könne laut dem BSG nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber auch hierfür die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen habe. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheide sich nicht von der stationären Entbindung hinsichtlich der Kernleistungen. Die Vorbereitungen, die eigentliche Entbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge im Kreißsaal fallen bei einer ambulanten Entbindung in gleicher Weise an wie bei einer komplikationslos verlaufenden stationären Entbindung.

Anmerkungen

Aktuell liegt nur der Terminsbericht vor. Darin hat das BSG die Rechtsposition von stationären Einrichtungen, die Entbindungen anbieten, gestärkt. Werdende Mütter steht in Deutschland nach § 24f SGB V ein Wahlrecht zu, ob sie ambulant oder stationär gebären möchten. Die Patientin kann ambulant in einem Krankenhaus, in einer von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt entbinden. Konsequent gewährt das BSG den Leistungserbringern daher das Recht ambulante Entbindungen mit der Mindest-Fallpauschale abzurechnen, da in beiden Fällen die Kernleistungen identisch sind. Damit stärkt das BSG nicht nur die Rechte von Leistungserbringern, sondern auch von Müttern.

Die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses in § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V, durch Richtlinien sanktionsbewehrte Mindestvorgaben zur Personalausstattung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (auch für das Pflegepersonal) zu treffen, ist rechtmäßig.

BSG, Urteile vom 19.12.2024, B 1 KR 14/23 u. a.

– Mindestvorgaben gem. § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V, Rechtmäßigkeit der Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hatte in mehreren Verfahren über die Rechtmäßigkeit der „Richtlinie über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik)“ (im Folgenden PPP-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zu entscheiden.

Sachverhalt

Mehrere psychiatrische Krankenhäuser (Klägerinnen) hatten gegen den GBA (Beklagter) geklagt. Den Verfahren lagen Streitigkeiten über die Mindestvorgaben gem. § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung zugrunde. Diese Mindestvorgaben waren ab dem 01.01.2020 in der PPP-RL durch den Beklagten geregelt worden. Bis zum 31.12.2019 hatte insoweit die „Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie“ (im Folgenden PsychPV) gegolten.

Die PPP-RL setzte erstmalig verbindliche Vorgaben für die personelle Ausstattung der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen im Sinne des § 17d Absatz 1 Satz 1 KHG fest. Bei der Festsetzung dieser Personaluntergrenzen hatte sich der Beklagte an der PsychPV orientiert. Zur Bestimmung der für das einzelne Krankenhaus maßgebenden Mindestvorgaben ist die Eingruppierung aller Patienten der psychiatrischen Einrichtung nach Art und Schwere sowie nach den Behandlungszielen und -mitteln in einen Behandlungsbereich gem. § 3 PPP-RL maßgebend. Die Mindestvorgaben sind quartalsbezogen differenziert nach den Fachgebieten Erwachsenenpsychiatrie, Psychosomatik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie einzuhalten, wobei Ausgleiche über einzelne Wochen des Quartals, Anrechnungen der Berufsgruppen untereinander sowie von berufsgruppenfremden Fachkräften und von Hilfskräften möglich sind. Für Leistungen, die ohne Einhaltung der Mindestvorgaben erbracht werden, wird ab dem 01.01.2026 der Vergütungsanspruch gem. § 13 Absatz 3 Satz 3, Absatz 5 Satz 4 i. V. m. § 16 Absatz 2 Satz 1 PPP-RL entfallen. Die Höhe des Wegfalls ist abhängig vom Umfang der zur Erfüllung der Mindestvorgaben fehlenden Vollkraftstunden und einem vom Beklagten festgesetzten Personalkostenfaktor.

Die Klägerinnen sind verpflichtet, die Einhaltung der Mindestvorgaben nachzuweisen. Dazu müssen sie fristgebundene Meldungen zu den quartals- und einrichtungsbezogenen Mindestvorgaben und zur tatsächlichen Personalausstattung an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) übermitteln gem. § 11 Absatz 1, 2 PPP-RL. Erfüllt ein Krankenhaus seine diesbezüglichen Mitwirkungspflichten trotz Erinnerung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht, ist quartalsbezogen ein gestaffelter Abschlag für jeden in der Budgetvereinbarung vereinbarten Berechnungstag gem. § 13 Absatz 8 PPP-RL festgelegt.

Die Klägerinnen waren der Ansicht, dass der Beklagte seine Rechtssetzungsbefugnis überschritten habe, indem er Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festgesetzt habe. Außerdem verstoße der Wegfall der Vergütung auch gegen das Verhältnismäßigkeitsprinzip. Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hatte die entsprechenden Klagen auf Feststellung der Nichtigkeit der PPP-RL in allen Fällen abgewiesen.

Das BSG hat die Revisionen der Klägerinnen hiergegen abgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Rechtsauffassung, dass die PPP-RL rechtmäßig ist. Bezüglich der Ermächtigung des Beklagten in § 136a Absatz 2 Satz 2 SGB V, durch Richtlinien sanktionsbewehrte Mindestvorgaben zur Personalausstattung für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen zu treffen, bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Beklagte habe mit der PPP-RL den Auftrag des Gesetzgebers ermächtigungskonform umgesetzt. Dabei sei der Beklagte auch ermächtigt, in der PPP-RL Mindestvorgaben auch für das Pflegefachpersonal festzusetzen. Dies ergebe sich laut dem BSG aus der Gesetzeshistorie und der systematischen Auslegung der Ermächtigungsgrundlage.

Der Beklagte dürfe die Vorgaben in Orientierung an der PsychPV (mangels evidenzbasierter Anhaltspunkte) als Mindestvorgaben festsetzen und diese anpassen, soweit sich Rahmenbedingungen seit dem Inkrafttreten der PsychPV 1991 geändert haben.

Die Festsetzung der Minutenwerte für die Behandlungsbereiche der Psychosomatik (P1-P4) habe der Beklagte hierbei nachvollziehbar begründet. Auch die Festsetzung der Mindestvorgaben für den Nachtdienst seien nicht zu beanstanden. Die Festsetzung der Minutenwerte für die Berufsgruppe der Psychologen im Behandlungsbereich KJ6 seien auch nachvollziehbar. Die Erhöhung des Minutenwertes für das Pflegefachpersonal im Behandlungsbereich A2, S2 und G2 - Intensivbehandlung - resultiere aus der notwendigen Anpassung der Vorgaben der PsychPV an die geänderten Rahmenbedingungen.

Die pauschale Erhöhung der Minutenwerte um fünf Prozent für alle Berufsgruppen in psychiatrischen Einrichtungen für Kinder und Jugendliche beruhe auf den durch die UN- Kinderrechtskonvention und die UN-Behindertenrechtskonvention geänderten rechtlichen Rahmenbedingungen.

Auch die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben seien ermächtigungskonform geregelt worden. Bei der Nichteinhaltung von Mindestqualitätsanforderungen könne dabei aus Gründen der Verhältnismäßigkeit ein Absehen von der Rechtsfolge des regelhaften Vergütungswegfalls geboten sein, insbesondere wenn die festgesetzten Mindestanforderungen auf einem niedrigen Evidenzgrad oder auch nur empirisch tragfähigen oder sonst plausiblen Annahmen beruhen.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Daraus wird aber ersichtlich, dass das BSG die Rechtmäßigkeit der PPP-RL bestätigt hat. Daher müssen die hiervon betroffenen Krankenhäuser die Vorschriften der PPP-RL vollumfänglich einhalten. Wie sich die Kürzung von Vergütungsansprüchen nach der PPP-RL ab dem 01.01.2026 weiterentwickeln wird, bleibt abzuwarten. Jedoch ist auch in Zukunft und bei bereits anhängigen Verfahren zu streitigen PPP-RL-Vorschriften jeweils der konkrete Behandlungsfall im Auge zu behalten. Sollte sich eine Krankenkasse daher (zukünftig) auf die obigen Entscheidungen berufen, bedeutet dies nur, dass die Vorschriften der PPP-RL per sei rechtmäßig sind. Ob diese aber im individuellen Einzelfall ordnungsgemäß angewandt wurden, ist von Fall zu Fall konkret zu prüfen.

Ob ein Bronchoflex Tubus als starres oder flexibles Instrument im Sinne des OPS 1-620 kodierrechtlich zu bewerten ist, kann mangels genauerer medizinischer Definitionen nur im Rahmen einer Wortlautauslegung mit Hilfe des allgemeinsprachlichen Begriffskern bestimmt werden. Hiernach ist ein Bronchoflex Tubus als biegsames Instrument den flexiblen Instrumenten zuzuordnen, worauf auch bereits der Name “Bronchoflex“ hinweist.

BSG, Urteil vom 14.11.2024, B 1 KR 29/23 R

– Bronchoflex Tubus, starres oder flexibles Instrument im Sinne des OPS 1-620, Wortlautauslegung nach dem allgemeinsprachlichen Begriffskern –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat am Beispiel eines Bronchoflex Tubus aufgezeigt, dass bei fehlenden medizinischen Definitionen zu Begriffen wie „starres“ bzw. „flexibles“ Instrument auf das allgemeinsprachliche Verständnis zurückgegriffen werden muss.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten im Dezember 2015 wegen einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD). Die Klägerin führte unter anderem eine Bronchoskopie über den gesicherten Atemweg unter tiefer Analgosedierung durch und verwendete hierzu einen sog. „Bronchoflex Tubus“, durch den sie ein flexibles Bronchoskop führte. Sie stellte der Beklagten die Fallpauschale E65A in Rechnung. Hierzu kodierte sie unter anderem den OPS-Kode 1-620.10 (Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit starrem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst, rechnete dann aber eine Teil des Rechnungsbetrages mit unstreitigen Forderungen der Klägerin auf. Laut der Beklagten hätte wegen des verwendeten flexiblen Bronchoskops der OPS-Kode 1-620.00 (Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen) kodiert werden müssen. Die Klägerin erhob daraufhin Klage.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten gegen das erstinstanzliche Urteil zurückgewiesen. Laut dem Landessozialgericht sei bei der Bronchoskopie eine kombiniert starr-flexible Technik angewandt worden. Zu Recht habe die Klägerin den OPS 1-620.10 kodiert. Der verwendete Bronchoflex Tubus führe zu starr-ähnlichen Bedingungen mit einem gesicherten Atemweg. Es handele sich um eine Weiterentwicklung des starren Stahlrohrs mit starrem Bronchoskop hin zu einem Tubus (Schlauch), dessen Wände durch Metallspiralen verstärkt seien, wodurch das Lumen auch bei äußerem Druck nicht eingeengt werden könne. Mit ihrem erstmals im gerichtlichen Verfahren erhobenen Einwand, der Einsatz eines starren Instruments sei unwirtschaftlich gewesen, sei die Beklagte nach § 8 PrüfvV (2014) präkludiert. Zudem sei die Verwendung des Bronchoflex Tubus medizinisch indiziert gewesen. Schließlich stehe dem Vergütungsanspruch keine mangelhafte Patientenaufklärung entgegen.

Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt.

Entscheidungsgründe

Die Revision hatte Erfolg. Das BSG hat die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe laut dem BSG zu Unrecht nach der höher vergüteten Fallpauschale E65A abgerechnet, denn sie sei nicht berechtigt gewesen, den OPS 1-620.10 („…mit starrem Instrument…“) zu kodieren. Sie hätte vielmehr den OPS 1-620.00 („…mit flexiblem Instrument…“) kodieren müssen. Bei dem zur diagnostischen Bronchoskopie verwendeten Bronchoflex Tubus handele es sich nicht um ein starres Instrument, sondern um ein flexibles Instrument. Dies folge aus einer eng am Wortlaut orientierten Auslegung der genannten OPS-Kodes, die eine analoge Anwendung verbiete. Den Feststellungen des Landessozialgerichts lasse sich kein – in Ermangelung einer normativen Begriffsdefinition - vorrangig heranzuziehender eindeutiger medizinisch-wissenschaftlicher Sprachgebrauch für starre oder flexible Instrumente entnehmen. Nach dem dann maßgeblichen allgemeinsprachlichen Begriffskern sei der Bronchoflex Tubus als der Länge nach biegsames Instrument den flexiblen Instrumenten zuzuordnen, worauf auch bereits der Name “Bronchoflex“ hinweise.

Anmerkungen

Fehlt es an einer klaren Definition oder medizinischen Begriffsbestimmung eines im OPS genutzten Merkmals, muss der allgemeinsprachliche Begriffskern bei der Auslegung solcher unklarer Begriffe herangezogen werden. Dabei kann schon die bloße Benennung eines verwendeten Instruments die spätere Kodierung beeinflussen. Damit haben es manchmal aber auch die Hersteller in der Hand, die zukünftige Kodierung der Instrumente zu beeinflussen.

Es kommt laut dem BSG dabei nicht darauf an, welche Auswirkungen das verwendete Instrument hat (wie hier die Erzeugung von starr-ähnlichen Bedingungen in den Atemwegen). Auch wenn hierdurch die medizinischen Besonderheiten eines Verfahrens in der Kodierung ausnahmsweise keine ausreichende Berücksichtigung finden, soweit lediglich auf die laienhafte Benennung abgestellt werden darf, mag dies zwar bei medizinischem Fachpersonal auf Unverständnis stoßen. Solange aber keine klare Definition oder medizinische Begriffsbestimmung vorliegt, ist auf den allgemeinsprachlichen Begriffskern zurückzugreifen.

Solange der aktuelle Behandlungsplan der Tumorkonferenz eine bestimmte Krebstherapie vorsieht, dürfen sich die die Therapie durchführenden Ärzte darauf stützen. Dies gilt nur dann nicht, wenn eine klinische Symptomatik die Neubewertung der bisherigen Behandlungsplanung nahelegt.

SG Detmold, Urteil vom 25.10.2024, S 28 KR 370/21

– Tumorkonferenz, Gabe von Brentuximab-Vedotin, kein Abwarten des Ergebnisses des Staging –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Sozialgericht Detmold hat jüngst in einer Entscheidung verdeutlicht, dass alleine die Tumorkonferenz die konkrete Behandlungsplanung und -durchführung bestimmt und nicht die diesen Behandlungsplan umsetzenden Ärzte. Damit wird die Verantwortlichkeit für eine Behandlungsänderung bei der Tumorkonferenz und nicht bei den einzelnen Ärzten gesehen.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin vom 10.09.2019 bis zum 13.09.2019 zur Fortsetzung einer Immunchemotherapie mittels Brentuximab-Vedotin bei kutanem T-Zell-Lymphom und zum vorgezogenen Staging mittels PET-CT und MRT. Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin die Fallpauschale R07B (Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, außer bei akuter myeloischer Leukämie, Alter > 18 Jahre, ohne äußerst schwere CC, Bestrahlungen an weniger als 7 Tagen) sowie das Zusatzentgelt 2019-140.04 (Brentuximab-Vedotin) mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 13.908,53 € in Rechnung.

Am 18.10.2019 zahlte die Beklagte auf diese Rechnung lediglich einen Teilbetrag. Daneben beauftragte sie den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung. Dieser kam in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 18.08.2020 zu dem Ergebnis, dass die Gabe von Brentuximab-Vedotin medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Vielmehr hätte das Ergebnis des Staging abgewartet werden müssen. Bei dem hierdurch bestätigten Fortschritt der Erkrankung sei die Gabe nicht mehr erforderlich gewesen.

Am 15.02.2021 hat die Klägerin deswegen Klage erhoben. Sie war der Ansicht, dass das ursprünglich für Dezember 2020 geplante Staging zwar gezeigt habe, dass ein deutlicher Tumorprogress vorgelegen habe. Dieser habe jedoch nicht, wie vom MDK beschrieben, bereits bei der Aufnahme festgestanden, sondern habe sich erst im weiteren Verlauf bestätigt. Daher sei die Gabe von Brentuximab-Vedotin sehr wohl indiziert und medizinisch begründet gewesen.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold hat der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung von 9.408,74 € nebst Zinsen an die Klägerin verurteilt.

Der gerichtlich bestellte Sachverständige habe überzeugend ausgeführt, dass die Durchführung der Chemotherapie mit Brentuximab-Vedotin – ausgehend von dem Wissensstand der behandelnden Ärzte zum Zeitpunkt der Durchführung – medizinisch angezeigt gewesen sei. Zwar habe sich später aufgrund der Auswertung der nach der Behandlung angefertigten Bildaufnahmen herausgestellt, dass der Krebs der Patientin weiter fortgeschritten gewesen sei, sodass die Brentuximab-Therapie objektiv nicht (mehr) indiziert gewesen sei. Der Ansicht der Beklagten, wonach mit der Fortführung der Brentuximab-Behandlung hätte zugewartet werden müssen, bis das Ergebnis der geplanten PET-CT-Aufnahmen vorgelegen habe, folge das Gericht aber nicht.

Es handele sich bei der Feststellung des Fortschreitens der Krebserkrankungen nicht um einen Zufallsfund. Die Durchführung der PET-CT-Aufnahmen habe gerade dem Staging gedient, also der Bestimmung des Krankheitsverlaufs und -fortschritts.

Den die Behandlung durchführenden Ärzten sei keine Symptomatik bekannt gewesen, welche auf den eingetretenen Krankheitsfortschritt hingedeutet habe. In diesem Zusammenhang sei der klägerischer Vortrag überzeugend, dass die die Brentuximab-Therapie unmittelbar durchführenden Ärzte nicht diejenigen gewesen seien, die (allein) über den Behandlungsplan zu entscheiden gehabt haben. Hierfür sei die sogenannte Tumorkonferenz zuständig gewesen. Eine solche Tumorkonferenz bestehe aus Experten unterschiedlicher medizinischer Fachrichtungen, welche den medizinischen Befund und die Behandlungsmöglichkeiten eines Patienten erörtern. Diese Arbeitsteilung zwischen der Tumorkonferenz, welche die Behandlungsplanung erstelle, und den diesen Behandlungsplan unmittelbar umsetzenden Ärzten sei im Rahmen der Krebstherapie anerkannter medizinischer Standard.

Solange der aktuelle Behandlungsplan die streitige Therapie vorsehe, stehe es den durchführenden Ärzten nicht zu, diesen eigenmächtig abzuändern bzw. seine Umsetzung aufzuschieben, auch wenn ihnen bekannt gewesen sei, dass ein Staging bevorgestanden habe. Dies sei jedenfalls dann nicht zu beanstanden, wenn (wie hier) keinerlei klinische Symptomatik die Neubewertung der bisherigen Behandlungsplanung nahelegt habe. Dabei sei auch zu beachten, dass Behandlungsplätze zur Durchführung einer Chemotherapie im Interesse einer effizienten Ausnutzung von Ressourcen nicht beliebig zur Verfügung stehen, sodass eine Verschiebung einer planmäßigen Behandlung nicht ohne weiteres möglich sei. Daher sei die Vorgehensweise der Ärzte nicht zu beanstanden gewesen.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Detmold hat klargestellt, dass sich die behandelnden Ärzte an die in der Tumorkonferenz beschlossenen Krebstherapie solange halten dürfen, soweit keine klinische Symptomatik die Neubewertung der bisherigen Behandlungsplanung verlangt. Insoweit ist von den einzelnen Ärzten nicht zu verlangen, stets erst das Ergebnis von Kontrolluntersuchungen abwarten zu müssen. Solange keine konkreten gegenteiligen Anhaltspunkte vorliegen, dürfe die beschlossene Krebstherapie gemäß dem Behandlungsplan der Tumorkonferenz fortgesetzt werden. Entsprechend können sich die Krankenkassen nicht darauf berufen, dass sich im Nachhinein herausgestellt hat, die Therapie hätte früher angepasst werden müssen.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise faktisch ausgeschlossen ist. Der Eintritt einer Abrechnungsminderung ist auch ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse in einem gerichtlichen Verfahren den ungeminderten Abrechnungsbetrag anerkennt. Für den Anspruch ist es nämlich nicht maßgeblich, dass die MD-Prüfung als solche zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat, wenn die Abrechnung nachfolgend noch Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens gewesen ist. In diesem Fall kommt es auf den Ausgang des Verfahrens an.

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 07.11.2024, S 32 KR 835/23

– Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F., Anerkenntnis der Krankenkasse als faktischer Ausschlussgrund der Abrechnungsminderung, Verjährung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

zunehmend wird der häufig von den Krankenkassen vorgebrachten Auffassung gerichtlich widersprochen, wonach es für den Anspruch auf eine Aufwandspauschale ausschließlich auf das Ergebnis der MD-Prüfung ankomme, selbst wenn die Krankenkassen zeitlich danach die Abrechnung der Krankenhäuser anerkannt haben.

Im Folgenden wollen wir Ihnen eine aktuelle Entscheidung des Sozialgerichts Detmold vorstellen, in welcher mustergültig diese irrige Rechtsauffassung der Krankenkassen verneint wurde.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte vom 19.12.2016 bis zum 23.12.2016 eine bei der Beklagten versicherte Patientin. Die entsprechende Rechnung zahlte die Beklagte zunächst vollständig und beauftragte am 29.12.2016 den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Überprüfung des Falles. Der MD kam in seinem Gutachten vom 22.02.2017 zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur vom 19.12.2016 bis 20.12.2016 notwendig gewesen sei. Unter Bezugnahme auf das MD-Gutachten nahm die Beklagte am 24.02.2017 eine Aufrechnung mit anderen unstreitigen Forderungen vor. Das darauffolgende Gerichtsverfahren vor dem Sozialgericht Detmold (S 29 KR 1690/21) erledigte sich durch ein Anerkenntnis der Beklagten vom 13.02.2023, nachdem das eingeholte Sachverständigengutachten die medizinische Notwendigkeit der gesamten stationären Behandlung bestätigt hatte.

Im Nachgang stellte das klagende Krankenhaus am 27.02.2023 der Beklagten eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte wies diese Rechnung zurück. Die Rechnung sei nach dem Verjährungszeitraum gemäß § 45 SGB I eingegangen. Die Aufwandspauschale sei nicht Gegenstand der vorherigen Klage gewesen und die Verjährung damit auch nicht gehemmt worden. Dabei sei die Aufwandspauschale bereits mit der Übersendung des MD-Gutachtens entstanden und nicht erst mit Beendigung des Rechtsstreits über die Vergütungsforderung.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold hat der Klägerin Recht gegeben und die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a. F. setze voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MD im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus hierdurch ein Aufwand entstanden sei und die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe.

Hier sei eine Abrechnungsprüfung des MD durch die Beklagte erfolgt. Das hierfür erforderliche Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen von Unterlagen sowie das erneute Befassen mit dem Vorgang verursache bei einem Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand. Schlussendlich sei es auch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen.

Zwar habe die Überprüfung durch den MD zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Im Klageverfahren über die Vergütungsforderung sei die Abrechnung der Klägerin aber durch das Sachverständigengutachten bestätigt worden. Die Beklagte habe in der Folge den klägerischen Anspruch anerkannt und damit den ursprünglichen Abrechnungsbetrag bestätigt. Dass der MD zu einem anderen Ergebnis gekommen sei, sei für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich, weil es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung im Sinne einer Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrages gefunden habe (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 24/14 R – juris).

Der Anspruch der Klägerin auf die Aufwandspauschale sei auch nicht verjährt. Die Verjährungsfrist beginne erst mit der Entstehung des Anspruchs. Dies sei vorliegend das Anerkenntnis der Beklagten am 13.02.2023 gewesen. Erst zu diesem Zeitpunkt seien die Anspruchsvoraussetzungen des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a.F. erfüllt gewesen. Denn erst mit Abschluss des gerichtlichen Verfahrens habe rechtssicher festgestanden, dass die Prüfung der Abrechnung nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung geführt habe. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstehe, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise jedenfalls faktisch ausgeschlossen sei. Der Eintritt einer Abrechnungsminderung sei ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse wie hier in einem gerichtlichen Verfahren den ungeminderten Abrechnungsbetrag anerkannt habe. Für die Anspruchsentstehung sei es gerade nicht wesentlich, ob die MD-Prüfung als solche zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe, sofern die Abrechnung nachfolgend noch Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens gewesen sei.

Dies stehe auch mit dem aus dem Zivilrecht zu übernehmenden Rechtsgedanken im Einklang, wonach die Verjährungsfrist erst beginne, wenn der Gläubiger von den Anspruch begründenden Umständen Kenntnis erlangt habe oder ohne grobe Fahrlässigkeit habe erlangen müssen gem. § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB. Kenntnis von den Anspruch begründenden Umständen habe die Klägerin erst mit Abschluss des gerichtlichen Verfahrens erlangt. Erst dann habe endgültig festgestanden, dass es zu keiner objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung gekommen sei und auch nicht mehr kommen könne.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Detmold hat deutlich erläutert, warum es beim Anspruch auf die Aufwandspauschale nicht alleine auf das Ergebnis der MD-Prüfung ankommen kann. Wird dieses nämlich im Rahmen eines Gerichtsverfahren widerlegt bzw. unterwirft sich die Krankenkasse der Abrechnung des Krankenhauses, indem es ein Anerkenntnis abgibt, ist die Minderung des Abrechnungsbetrages faktisch ausgeschlossen. Da es sich hierbei um eine Anspruchsvoraussetzung handelt, kann der Anspruch auf die Aufwandspauschale somit erst zu diesem Zeitpunkt wirksam entstehen. Daran orientiert sich insoweit auch der Beginn der Verjährung. Die Ausführungen des Sozialgericht Detmold betrafen zwar eine alte Fassung des SGB V. Dennoch sind dessen Ausführungen auch auf den gegenwärtigen Anspruch gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V anwendbar.

Der GKV-Spitzenverband hat entgegen seiner bisherigen Praxis die Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen auf der Grundlage der Ergebnisse der MD-Prüfungen zu ermitteln und nicht auf Grundlage der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkassen.

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 15.11.2024 (Az.: L 1 KR 231/24 B ER)

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits darüber informiert, dass der GKV–Spitzenverband offensichtlich auf falscher Grundlage die Prüfquote für die Krankenhäuser ermittelt, da dieser den gesetzlichen Krankenkassen vorgibt, die Anzahl abgeschlossener Prüfungen und die Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen auf der Grundlage der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung durch die Krankenkasse im zu betrachtenden Quartal zu melden.

Dass diese Meldepraxis gegen die gesetzlichen Vorschriften in § 275c SGB V verstößt, wurde vom Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg mit Beschluss vom 15.11.2024 (Az.: L 1 KR 231/24 B ER) ausdrücklich bestätigt; es hat sich unserer Rechtsauffassung vollinhaltlich angeschlossen.

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hat sich in seiner Grundsatzentscheidung, die wir herbeigeführt haben, auf die Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz gestützt und u. a. Folgendes ausgeführt:

„Zum Verhältnis des Ergebnisses der Prüfung durch den Medizinischen Dienst und der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse heißt es in der Gesetzesbegründung weiter: ,,Für Zwecke der vierteljährlichen Auswertungen durch den GKV-Spitzenverband und der jährlichen Statistik nach § 17c Absatz 6 KHG wird auf die Ergebnisse der Prüfungen durch den MD zurückgegriffen. Damit gilt für das gestufte Prüfsystem das durch den MD nach Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung festgestellte Ergebnis. Unabhängig davon sind die Krankenkassen frei darin, leistungsrechtlich abweichende Entscheidungen im Einzelfall zu treffen" (vgl. BT-Drs. 19/13397 S. 66). Nach § 275c Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 SGB V ist dem Antragsgegner sodann die Anzahl der nach § 275c Abs. 1 SGB V durch den MD abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die Krankenkassen zu übermitteln. Nicht vorgesehen ist dagegen eine Erhebung der krankenkassenseitig durch leistungsrechtliche Entscheidung abgeschlossenen Prüfverfahren. (….)

Der Fall gilt nach der Gesetzesbegründung als abgeschlossen, sobald der Medizinische Dienst der Krankenkasse das Ergebnis seiner Prüfung mitteilt (BT-Drs. 19/13397 S. 65).“

Anmerkungen

Durch diese Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg steht fest, dass der GKV-Spitzenverband bisher in rechtswidriger Weise bei seiner Ermittlung der Prüfquote die erste leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkassen zugrunde gelegt und somit die Prüfquoten nicht korrekt ermittelt hat. Maßgeblich ist allein das Ergebnis der Begutachtung durch den MD, das der MD den Krankenkassen mitteilt. Vor diesem Hintergrund ist in laufenden Widerspruchs- und Klageverfahren die Prüfquote auf Grundlage der Ergebnisse der MD-Prüfungen neu zu ermitteln. Dies kann in der Folge auch zu anderen Aufschlägen (Strafzahlungen) oder zum Wegfall des Aufschlags (Strafzahlung) führen.

In diesem Zusammenhang ist auf die im Rahmen des  Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) getroffene Neuregelung in § 275c Absatz 3 Satz 6 SGB V  hinzuweisen. Diese lautet wie folgt:

„Maßgeblich für die Zuordnung einer beanstandeten Abrechnung, die zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, zu einem Quartal ist ab dem 12. Dezember 2024 die jeweilige leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse.“

Diese Neuregelung ist am 12.12.2024 in Kraft getreten und entfaltet keine Rückwirkung.

Entgegen der bisherigen Praxis des GKV-Spitzenverbandes stellt der Gesetzgeber in der vorgenannten Neuregelung nicht auf die erste leistungsrechtliche Entscheidung ab. Insoweit bleibt die bisherige Ermittlungspraxis des GKV-Spitzenverbandes auch vor dem Hintergrund der gesetzlichen Neuregelung rechtswidrig.

Stirbt ein Patient, der die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, vor Begleichung der Behandlungsrechnung, schließt dies einen Kostenerstattungsanspruch seiner Erben gegen die Krankenkasse nicht aus.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 39/22 R

– Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V, Gesamtrechtsnachfolge gem. § 1922 Abs. 1 BGB, Teleologische Reduktion von §§ 56, 58, 59 SGB I –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat eine Klarstellung zur Anwendung von §§ 56, 58, 59 SGB I im Fall der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V bei Erben eines verstorbenen Patienten getroffen. Danach stehen diese Normen, welche die Sonderrechtsnachfolge im Falle des Todes des Patienten und den Ausschluss von Leistungen regeln, einem Übergang der vom Patienten zu Lebzeiten erworbenen fälligen Kostenerstattungsansprüche und Anwartschaften auf Kostenerstattung auf den Rechtsnachfolger nicht entgegen. Damit wird den Erben höchstrichterlich die Möglichkeit garantiert, die Behandlungskosten eines verstorbenen Patienten, der die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, bei der Krankenkasse geltend zu machen.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Witwe und Erbin des bis zu seinem Tod bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten. Der Patient hatte gegenüber der Beklagten anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Im April 2019 verstarb der Patient während einer stationären Behandlung. Im Juni 2019 legte die Klägerin bei der Beklagten Rechnungsbelege für verschiedene Behandlungskosten vor und begehrte deren Erstattung.

Mit dem Begehren auf Kostenerstattung hatte die Klägerin sowohl bei der Beklagten als auch vor dem Sozialgericht keinen Erfolg. Das daher angerufene LSG verurteilte die Beklagte, die Behandlungskosten des verstorbenen Patienten zu vergüten. Der Anspruch auf Kostenerstattung sei mit dem Tod des Patienten nach § 1922 Abs. 1 BGB auf die Klägerin übergegangen und nicht nach § 59 SGB I erloschen. Die Vorschrift § 59 SGB I regelt, dass Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen mit dem Tod des Berechtigten erlöschen. Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen gem. § 59 S. 2 SGB I, wenn sie im Zeitpunkt des Todes weder festgestellt sind noch ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig ist.

Zwar seien laut dem LSG die Ansprüche im Zeitpunkt des Todes weder festgestellt noch sei ein Verwaltungsverfahren über sie anhängig gewesen. Ein derartiges Verständnis der Norm sei jedoch verfassungswidrig. Es gebe keinen sachlichen Grund dafür, dass im Erbfall zwar die Zahlungsverpflichtungen des Patienten aus den von ihm geschlossenen Behandlungsverträgen im Wege der Gesamtrechtsnachfolge auf die Klägerin übergehen, seine Erstattungsansprüche gegen die Beklagte nach § 13 Abs. 2 SGB V aber erloschen seien. § 59 S. 2 SGB I sei im Wege der teleologischen Reduktion so auszulegen, dass Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs. 2 SGB V von dieser Norm nicht erfasst seien.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Zu Recht habe das LSG die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Der Klägerin stehen Kostenerstattungsansprüche nach § 1922 Abs. 1 BGB i. V. m. § 13 Abs. 2 SGB V gegen die Beklagte zu.

Als Rechtsnachfolgerin habe die Klägerin grundsätzlich nur Ansprüche geltend machen können, die dem Patienten zu Lebzeiten zugestanden haben. Der Patient habe medizinische Leistungen in Anspruch genommen, aus denen er im Fall seines Überlebens eine Erstattung hätte verlangen können. Ein Kostenerstattungsanspruch sei daraus allerdings zu seinen Lebzeiten nur insoweit erwachsen, als er Vergütungsforderungen von zugelassenen Leistungserbringern für Leistungen im Rahmen des Leistungskatalogs bereits beglichen habe. Für den Kostenerstattungsanspruch eines Rechtsnachfolgers gegen die Beklagte genüge es aber, dass der verstorbene Patient insoweit eine Rechtsposition im Sinne einer Anwartschaft auf Kostenerstattung erlangt habe, die nach seinem Tod zum Vollrecht erstarken könne. Sowohl die Kostenerstattungsansprüche als auch die Anwartschaften auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gehen dabei im Wege der Gesamtrechtsnachfolge nach § 1922 Abs. 1 BGB auf den Rechtsnachfolger über.

Die Vorschrift § 13 Abs. 2 SGB V sehe vor, dass sich Patienten für das Kostenerstattungsverfahren entscheiden können. Das Nähere des Verfahrens haben die Krankenkassen in ihren Satzungen zu regeln gem. § 13 Abs 2 Satz 9 SGB V. Die Satzung der Beklagten setze für die Fälligkeit des Kostenerstattungsanspruchs voraus, dass die jeweilige Rechnung beglichen worden sei. Könne ein Patient nicht die Bezahlung der Rechnung nachweisen, dürfe die Beklagte die Kostenerstattung ablehnen. Nach ständiger BSG-Rechtsprechung entstehe ein Kostenerstattungsanspruch nämlich erst, wenn dem Patienten Kosten entstanden seien.

Der Tod des Patienten vor Begleichung der Rechnung schließe einen Kostenerstattungsanspruch seiner Rechtsnachfolger gegen die Beklagte jedoch nicht aus. Die Vorschriften §§ 56, 58, 59 SGB I stehen laut dem BSG einem Übergang auf den Rechtsnachfolger der vom Patienten zu Lebzeiten erworbenen fälligen Kostenerstattungsansprüche und Anwartschaften auf Kostenerstattung nicht entgegen, da diese Regelungen keine Anwendung auf die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V finden. Der Ausschluss der Sach- und Dienstleistungen von der Vererbung beruhe im Wesentlichen darauf, dass es sich um höchstpersönliche Leistungen handle. Das sei bei einem Freistellungsanspruch nicht der Fall. Er sei vielmehr eine Vorstufe zum Erstattungsanspruch, der entstehe, wenn die Forderung vom Patienten selbst beglichen werde. Der Erstattungsanspruch sei wiederum ein Geldleistungsanspruch. Die Anwartschaft auf Kostenerstattung bleibe somit erhalten und könne beim Rechtsnachfolger zum Vollrecht erstarken, wenn das Versicherungsverhältnis durch den Tod des Patienten ende und die noch fehlenden Voraussetzungen (hier die Begleichung einer wirksamen und fälligen Vergütungsforderung) vorliegen. Die Vergütungspflicht müsse daher nicht bereits zu Lebzeiten des Patienten fällig und erfüllt gewesen sein, um bei seinem Rechtsnachfolger den Kostenerstattungsanspruch nach § 1922 BGB i. V. m. § 13 Abs. 2 SGB V entstehen zu lassen.

Anmerkungen

Das BSG hat die Rechtsposition der Erben gegenüber den Krankenkassen gestärkt. Die den Patienten durch Gesetz eingeräumte Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, darf nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass diese Patienten immer dann keine Leistungen zu Lasten der Krankenkassen in Anspruch nehmen können, wenn die Begleichung einer Rechnung und deren Vorlage nicht mehr während der Zeit der Mitgliedschaft (wie z. B. im Falle des eigenen Todes) realisierbar ist. Nichts anderes kann laut dem BSG wegen des allgemeinen Gleichheitssatzes für den Fall der Rechtsnachfolge von Todes wegen gelten. Es bleibt auch hier dabei, dass für die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkassen allein der Zeitpunkt der tatsächlichen Inanspruchnahme der Leistung entscheidend ist.

Maßgeblich ist, dass zu Lebzeiten des Patienten ein der Sachleistung entsprechender Beschaffungsvorgang erfolgt ist, da Patienten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V gewählt haben, sich medizinische Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern selbst beschaffen.

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall ist nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 16.05.2024, B 1 KR 29/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits in unserem Newsletter vom 04.07.2024 anhand des Terminsberichts über diese Entscheidung des BSG informiert. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung im Zusammenhang mit einer Verlegung.

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten Patienten seit Februar 2016 stationär und verlegte ihn im März 2016 in ein anderes Krankenhaus zur Weiterbehandlung mittels Radiotherapie. Der Kläger stellte der Beklagten insgesamt 23.003,45 € in Rechnung, welche die Beklagte zunächst beglich, dann aber einen Teilbetrag in Höhe von 11.087,88 € mit einer unstreitigen Forderung verrechnete, weil die Verlegung unwirtschaftlich gewesen sei. Wäre die Bestrahlung im Haus des Klägers durchgeführt worden, hätten sich die Gesamtbehandlungskosten um den verrechneten Betrag verringert.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur vollständigen Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten hiergegen zurückgewiesen. Es war der Ansicht, dass dem Kläger der vollständige Rechnungsbetrag zugestanden habe. Die Voraussetzungen für einen Verlegungsabschlag seien nicht erfüllt gewesen. Der Beklagten stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu.

Die Revision der Beklagten hatte teilweise Erfolg, da das BSG das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat.

Entscheidungsgründe

Das BSG konnte über die Klage nicht abschließend entscheiden. Zwar stehe der Beklagten kein Erstattungsanspruch zu, da der in Rechnung gestellte Vergütungsanspruch zu Recht bestanden habe. Das LSG müsse aber noch prüfen, ob der Beklagten ein Schadensersatzanspruch nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 280 Abs 1 BGB zustanden haben könnte, mit dem sie gegenüber der unstreitigen Forderung des Klägers habe aufrechnen dürfen.

Auf das zwischen einem zugelassenen Krankenhaus und einer Krankenkasse durch die stationäre Behandlung des versicherten Patienten begründete öffentlich-rechtliche Schuldverhältnis sei § 280 Abs 1 BGB anzuwenden. Aus den Pflichten dieses Schuldverhältnisses sei abzuleiten, dass Krankenhäuser weder die Aufnahme von Patienten ohne sachlichen Grund ablehnen noch deren Verlegung in ein anderes Krankenhaus ohne sachlichen Grund vornehmen dürfen.

Nach den gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Behandlungspflicht komme der medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus grundsätzlich ein Vorrang gegenüber einer grundlosen Verlegung zu. Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten und übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern in Betracht.

In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem könne die Verlegung wie im vorliegenden Fall aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung des Patienten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedarf und die dortigen Versorgungskapazitäten aktuell für andere Patienten benötigt werden oder für eventuelle neue Patienten eine Behandlungsreserve bereitgehalten werden müssen.

Mit einer Verlegung, die durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt sei, verletze das Krankenhaus keine Pflicht. Es müsse dazu keine Wirtschaftlichkeitsüberlegungen anstellen. Gebe es für eine Verlegung jedoch keinen sachlichen Grund, verletze das verlegende Krankenhaus regelmäßig schuldhaft seine Behandlungspflicht und – falls es dadurch zu Mehrkosten für die jeweiligen Krankenkasse gekommen sei – auch das Wirtschaftlichkeitsgebot. Nur wenn das grundlos verlegende Krankenhaus aufgrund sorgfältiger Abschätzung ausnahmsweise habe davon ausgehen dürfen, dass die Verlegung keine Mehrkosten verursachen werde, scheide eine schuldhafte Pflichtverletzung aus, auch wenn die Mehrkosten trotzdem entstanden seien.

Die Pflicht zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer sachgrundlosen Verlegung stelle dabei keine übertriebenen Anforderungen an die Sorgfaltspflichten des verlegenden Krankenhauses dar, da es – soweit kein sachlicher Grund für die Verlegung gegeben sei – den Patienten im eigenen Haus weiter behandeln könne, ohne Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit anstellen zu müssen. Die Weiterbehandlung im eigenen Haus erfordere nämlich grundsätzlich nicht die Prüfung, ob eine Verlegung insgesamt wirtschaftlicher sein könnte.

Anmerkungen

Das BSG betont den aus der Behandlungspflicht folgenden grundsätzlichen Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Ein Krankenhaus hat laut dem BSG im eigenen Interesse die Wirtschaftlichkeit einer Verlegung vorab sorgfältig zu prüfen. Die sorgfältig durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung hat das Krankenhaus im Streitfall gerichtlich darzulegen und zu belegen. Dies entspricht laut dem BSG der Beweislastregel des § 280 Abs 1 Satz 2 BGB, nach der das Vertretenmüssen desjenigen, der eine Pflichtverletzung begeht, widerlegbar vermutet wird.

Ein Krankenhaus muss daher die durch eine unbegründete Verlegung verursachten Mehrkosten tragen, es sei denn, dass es trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, dass die Verlegung keine Mehrkosten bei der jeweiligen Krankenkasse verursachen würde.

Die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-980 verlangt als Mindestmerkmal eine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Der Begriff Behandlungsleitung erfordert laut dem BSG, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sein muss (auch am Wochenende und an Feiertagen). Im Übrigen muss eine durchgehende Rufbereitschaft bestehen. Eine nur wochentägliche Anwesenheit genügt nicht.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R

– OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung), zeitliche Dimension der Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Anforderungen an die Kodierung und Abrechnung des OPS 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) in zeitlicher Hinsicht drastisch ausgeweitet. Die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung begründen aus Sicht des BSG besondere Anforderungen an die Behandlungsleitung. Daher wird vom BSG die einmal tägliche und persönliche Anwesenheit des Facharztes mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, welcher die Behandlungsleitung inne hat, auf der Intensivstation verlangt.

Sachverhalt

Das zugelassene Krankenhaus des Klägers behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten vom 28.12.2015 bis zum 04.02.2016 aufgrund einer Gelbsucht sowie einer bösartigen Neubildung des Nierenbeckens. Der Kläger rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten mit der DRG L36Z ab und verschlüsselte hierbei den OPS 8-980.20 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung <Basisprozedur>: 553 bis 1104 Aufwandspunkte). Nachdem die Beklagte diese Rechnung beglichen hatte, beauftragte sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Prüfung der Abrechnung. Schließlich führte die Beklagte eine Verrechnung durch, da die für die Kodierung des OPS 8-980 erforderliche lückenlose Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ an Wochenenden, Feiertagen und in der Urlaubszeit für den streitigen Behandlungszeitraum nicht belegt sei, was zur DRG L09C führe.

Die hiergegen erhobene Klage wurde sowohl vom zuständigen Sozialgericht als auch vom Landessozialgericht abgewiesen. Laut dem Landessozialgericht erfordere die Behandlungsleitung des OPS 8-980 durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, dass ein solcher auch an Wochenenden und Feiertagen täglich persönlich im Krankenhaus anwesend sei. Die beiden auf der Intensivstation des Klägers dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit dieser Zusatzweiterbildung seien ausweislich der vorgelegten Dienstpläne in der Zeit vom 08.01.2016 15:30 Uhr bis 11.01.2016 7:00 Uhr nicht im Dienst gewesen und hätten damit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können. Auch eine Rufbereitschaft oder sonstige Maßnahmen zur Ermöglichung einer persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung hätten nicht bestanden.

Hiergegen legte der Kläger Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu. Die Kodierung einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung gemäß OPS 8-980 verlange als Mindestmerkmal u. a. eine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“. Dies erfordere, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sei und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft bestehe. Dies folge aus einer eng am Wortlaut orientierten und durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung des OPS 8-980. Für den Begriff „Behandlungsleitung“ existiert weder im OPS selbst noch an anderer Stelle ein normativ-determiniertes Begriffsverständnis. Auch der einheitliche wissenschaftlich-medizinische Sprachgebrauch führe zu keinem zwingenden Begriffsverständnis.

Bei der daher gebotenen Auslegung nach dem allgemeinsprachlichen Begriffskern unter ergänzender Berücksichtigung systematischer Erwägungen folge laut dem BSG aus dem Wort „Behandlungsleitung“ – und nicht bloß „Behandlung unter Leitung“ oder „Team unter Leitung“ – , dass es um eine gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten und nicht nur um die Verantwortung für die Organisation und das Funktionieren der Behandlungseinheit gehe. Eine derartige Verantwortung könne aber nur bei persönlicher Anwesenheit eines über die geforderten Qualifikationen verfügenden, seine Behandlungsleitung für die Dauer der Behandlung tatsächlich ausübenden Facharztes wahrgenommen werden. Der konkrete zeitliche Umfang und die Modalitäten der erforderlichen persönlichen Anwesenheit (auf der Station, im Krankenhaus bzw. am Standort des Krankenhauses, in Rufbereitschaft) können dabei nicht für sämtliche Prozeduren einheitlich festgelegt werden, sondern nur unter Berücksichtigung der besonderen Anforderungen der jeweiligen Behandlung.

Wenn es wie beim OPS 8-980 an einer solchen Konkretisierung fehle, sei unter Berücksichtigung der Besonderheiten der in dem jeweiligen Kode beschriebenen Behandlung zu bestimmen, welche Anforderungen an die Anwesenheit und Erreichbarkeit der Behandlungsleitung zu stellen seien, um die fachlich-inhaltliche Verantwortung für die Versorgung der Patienten ausüben und die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten an den Patienten planen, koordinieren und überwachen zu können.

Die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung begründen besondere Anforderungen an die Behandlungsleitung. Zutreffend haben die Vorinstanzen insofern darauf hingewiesen, dass auf einer Intensivstation lebensbedrohlich erkrankte und akut behandlungsbedürftige Patienten regelmäßig auch am Wochenende aufzunehmen seien und dass sich bei bereits aufgenommenen Patienten relevante Veränderungen unabhängig von Wochentag und Uhrzeit ergeben können. Behandlungsleitende Entscheidungen können deshalb auch unvorhergesehen zu jeder Zeit kurzfristig erforderlich werden. Die Übernahme der fachlich-inhaltlichen Verantwortung für die Versorgung der Patienten, wie sie von der Behandlungsleitung gefordert werde, erfordere daher gegenüber anderen – besser planbaren – Behandlungen ein deutlich höheres Maß an persönlicher Anwesenheit und Erreichbarkeit. Eine nur wochentägliche Anwesenheit, wie sie etwa bei der multimodalen Schmerztherapie als ausreichend angesehen werde, genüge insofern nicht. Eine über die geforderte Qualifikation verfügende und mit der Behandlungsleitung betraute Person müsse vielmehr an jedem Tag der Woche - auch am Wochenende - persönlich auf der Intensivstation zumindest kurzzeitig anwesend sein, um sich einen Überblick über den Zustand der dort behandelten Patienten zu verschaffen und eventuelle Anpassungen des Behandlungsplans anzuordnen. Während der übrigen Zeiten müsse zumindest eine Rufbereitschaft bestehen.

Anmerkungen

Es ist allen Krankenhäusern dringend anzuraten, ihre zukünftige Dienstplanung für die Intensivstationen an diesem Urteil auszurichten. Demnach müssen die zur Behandlungsleitung vorgesehenen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sein, damit eine intensivmedizinische Komplexbehandlung abgerechnet werden kann. Daneben muss eine durchgehende Rufbereitschaft eingerichtet sein.

Nur so kann den nun vom BSG aufgestellten Anforderungen an die gesteigerte Verantwortung für die unmittelbare Behandlung der Patienten auf der Intensivstation Rechnung getragen werden.

Die Entscheidung des BSG ist nicht widerspruchsfrei. Nach ständiger Rechtsprechung – und so auch im Urteil - geht das BSG davon aus, dass bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit der Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, aaO Rdz. 14). Darüber geht das BSG hinweg, wenn es nunmehr eigenständig eine zeitliche Dimension für die Anwesenheit der Behandlungsleitung vorgibt. Diese zeitliche Dimension ist nicht ansatzweise im OPS-Kode angesprochen. Zudem zitiert das BSG auszugsweise die Hinweise für die Benutzung des OPS-Kode ab der Version 2021: „Für die Behandlungsleitung kann kodespezifisch der Umfang für die Anwesenheit und Teilnahme an den Teambesprechungen festgelegt werden.“(BSG, aaO Rdz 18). Dabei lässt es außer Acht, dass das BfArM rückwirkend zum 01.01.2021 (also ab 2021) folgende Klarstellung gegeben hat: „Mit der Behandlungsleitung sind keine Vorgaben zur Anwesenheit, Patientenkontakten und Teilnahme an den Teambesprechungen oder Visiten verbunden, sofern keine kodespezifischen Vorgaben hierzu bestehen.“

Es hätte daher ausgereicht, dass das BSG im Rahmen eines obiter dictum gegenüber den Vertragsparteien angeregt hätte, künftig die Anwesenheitszeiten der Behandlungsleitung festzulegen. Denkbar ist jedoch auch, dass das BSG ab dem 01.01.2021 die Klarstellungen des BfArM zu Grunde legt. Eine konkrete Aussage hierzu fehlt jedoch im besprochenen Urteil. Nunmehr stellt die Behandlungsleitung im OPS 8-890 ein Strukturmerkmal dar.

Die in der Übergangsvereinbarung der PrüfvV für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit ist mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Vorschrift § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaubt nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lässt auch abweichende Regelungen grundsätzlich zu.

BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 18/23 R

– Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, Aufrechnungsmöglichkeit nach der Übergangsvereinbarung der PrüfvV vom 10.12.2019 –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Gültigkeit der Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 (im Folgenden: PrüfvV) und die Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019 unterstrichen und damit konkludent auch die Rechtsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverbandes gestärkt.

Nach § 10 PrüfvV war eine Krankenkasse berechtigt, einvernehmlich festgestellte oder nach § 8 PrüfvV mitgeteilte Erstattungsansprüche mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Durch die Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 wurde die Gültigkeit der Regelungen der PrüfvV verlängert. Die Übergangsvorschriften galten dabei auch für die Überprüfung von denjenigen Patienten, die ab dem 01.01.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen worden waren.

Gleichzeitig wurde § 109 SGB V am 01.01.2020 um einen Absatz 6 ergänzt, wonach gegen die Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, Krankenkassen grundsätzlich nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen können. Die Aufrechnung ist nur ausnahmsweise möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. Jedoch können laut § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V in der PrüfvV (als Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 KHG ) abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Im Urteil vom 28.08.2024 musste sich das BSG mit der Problematik dieser sich auf den ersten Blick widersprechenden Vorschriften für den Zeitraum ab dem 01.01.2020 auseinandersetzen.

Sachverhalt

Der bei der Beklagten versicherte Patient war im Jahr 2021 im klägerischen Krankenhaus stationär behandelt worden, was von der Klägerin entsprechend in Rechnung gestellt worden war. Diese Rechnung vergütete die Beklagte zunächst vollständig. Am 01.12.2021 erklärte die Beklagte die Aufrechnung unstrittiger Behandlungskosten mit der Forderung aus dem Behandlungsfall, nachdem der beauftrage MDK zu dem Ergebnis gelangt war, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Die Klägerin erhob hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht, da die Abrechnung im Behandlungsfall korrekt kodiert worden sei.

Das Sozialgericht verurteilte daraufhin die Beklagte antragsgemäß und stellt fest, dass keine wirksame Aufrechnung vorgelegen habe.

Der Aufrechnung durch die Beklagte stehe nach Ansicht des Sozialgerichts ein gesetzliches Aufrechnungsverbot entgegen. Eine vertragliche Ausnahme greife nicht. Im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung am 01.12.2021 habe das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 SGB V existiert. Die von der Beklagten erklärte Aufrechnung sei auch nicht von der gesetzlichen Ausnahme des § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V gedeckt, da die Forderung nicht unbestritten oder rechtskräftig festgestellt worden sei.

Gemäß § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V können in der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 S. 1 KHG zwar abweichende Regelungen vorgesehen werden. Nicht mit § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V vereinbar sei aber eine vertragliche Vereinbarung, die das ab dem 01.01.2020 bestehende gesetzliche Aufrechnungsverbot generell ausheble.

Für die Beurteilung der vorliegenden Sachlage sei mithin unbeachtlich, dass nach dem eindeutigen Wortlaut der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 eine generelle Aufrechnung weiterhin über den 01.01.2020 hinaus zulässig sein solle. Die am 01.12.2021 erklärte Aufrechnung der Beklagten verstoße gegen das gesetzliche Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Die Klägerin habe daher einen Anspruch auf Zahlung der Forderung.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten hatte Erfolg. Das BSG hob das Sozialgerichtsurteil auf und wies die Sache an das Sozialgericht zurück.

Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung stehe nicht das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V entgegen. Die in der Übergangsvereinbarung der PrüfvV für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 sei mit höherrangigem Recht vereinbar. § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaube nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lasse abweichende Regelungen grundsätzlich zu. Damit überlasse der Gesetzgeber die Realisierung des Aufrechnungsverbots letztlich den Vereinbarungspartnern, stärke aber durch die Normierung des Aufrechnungsverbots die Verhandlungsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vereinbarung, das Aufrechnungsverbot übergangsweise zu suspendieren, überschreite die Grenzen des den Vertragsparteien der Prüfverfahrensvereinbarung zugewiesenen normvertraglichen Gestaltungsspielraums jedenfalls nicht. Das BSG könne aber auf Grundlage der Feststellungen des Sozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustanden habe.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor. Jedoch wird bereits daraus deutlich, dass das BSG die Regelungen der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 als rechtmäßig und für mit höherrangigem Recht vereinbar erachtet.

§ 109 Abs. 6 S. 3 SGB V erlaubt somit nach dem BSG nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot gem. § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, sondern gibt den Vertragsparteien das Recht, abweichende Regelungen zu erlassen- wie hier die weitere Aufrechnungsmöglichkeit für einen bestimmten Zeitraum.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise faktisch ausgeschlossen ist. Dies ist bei einem Anerkenntnis im gerichtlichen Verfahren der Fall. Es gilt auch hier die zweijährige Verjährungsfrist.

BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/23 R

– Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F., zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V analog –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zur Aufwandspauschale bestätigt, wonach das MD-Prüfergebnis für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich ist, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung des geminderten Betrags gibt (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, juris Rn. 10). Wenn demnach eine Krankenkassen den Vergütungsanspruch im gerichtlichen Verfahren gegen sich anerkennt, kann sie den Anspruch auf Aufwandspauschale nicht mit dem Argument verweigern, dass das Krankenhaus diesen Anspruch früher hätte fordern bzw. einklagen müssen.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus hatte eine bei der Beklagten versicherte Patientin im Jahr 2016 stationär behandelt. Mit der Rechnung für diese Behandlung forderte der Kläger von der Beklagten eine Vergütung in Höhe von 3.141,42 €. Die Beklagte bezahlte die Rechnung zunächst vollständig und leitete eine Prüfung der Verweildauer durch den MD (damals noch MDK) ein. Der MD führte in seinem Gutachten aus, dass die Abrechnung fehlerhaft gewesen sei. Im Jahr 2017 verrechnete die Beklagte daher 1.659,54 € mit unstreitigen klägerischen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen. Der Kläger erhob hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Der Rechtsstreit endete im November 2020 durch die klägerische Annahme des von der Beklagten erklärten Anerkenntnisses.

Im Jahr 2021 stellte der Kläger der Beklagten die Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der damals geltenden Fassung vom 23.12.2016 (im Folgenden a. F.) in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte wies den Anspruch auf die Aufwandspauschale zurück. Sie war der Ansicht, dass der Kläger die Aufwandspauschale im Rahmen des vorherigen gerichtlichen Vergütungsverfahrens hätte miteinklagen müssen. Nun sei der Anspruch verjährt.

Der Kläger erhob daher beim zuständigen Sozialgericht Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen. Der Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F. auf die Aufwandspauschale sei nicht verjährt, denn die Verjährungsfrist habe erst mit Abschluss des gerichtlichen Verfahrens und nicht mit Erstellung des MD-Gutachtens oder im Zeitpunkt der Behandlung der Patientin zu laufen begonnen. Entstanden sei der Anspruch erst mit dem Abschluss des Gerichtsverfahrens. Erst dann habe objektiv festgestanden, dass die ursprüngliche Abrechnung insgesamt rechtmäßig gewesen sei. Nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V löse erst eine Prüfung, die nicht zu einer Reduzierung des Abrechnungsbetrages führe, die Aufwandspauschale aus. Damit werde eindeutig auf das Ergebnis der Prüfung abgestellt.

Das zuständige Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Das angerufene Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Hiergegen legte die Beklagte Revision ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat die Revision zurückgewiesen. Dem Kläger stehe der geltend gemachte Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale zu. Der klägerische Anspruch gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V a. F. sei bei der Klageerhebung im Jahr 2021 nicht verjährt gewesen. Der Anspruch sei erst mit dem Zugang des von der Beklagten abgegebenen Anerkenntnisses im November 2020 entstanden. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstehe, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise jedenfalls faktisch ausgeschlossen sei. Der Eintritt einer Abrechnungsminderung sei ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse wie hier in einem gerichtlichen Verfahren den ungeminderten Abrechnungsbetrag anerkannt habe. Die Beklagte habe im November 2020 unstreitig ein Anerkenntnis abgegeben. Damit sei auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale entstanden. Die für die Aufwandspauschale analog geltende zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V habe am 31.12.2022 geendet und sei bei der Klageerhebung somit nicht abgelaufen gewesen.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor.

Danach hat das BSG erneut klargestellt, dass es bei einer gerichtlichen Auseinandersetzung für die Entstehung des Zahlungsanspruchs der Aufwandspauschale nicht auf das Ergebnis des MD-Gutachtens oder die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse ankommt. Vielmehr entsteht der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale im Fall eines gerichtlichen Vergütungsverfahrens erst mit dessen rechtskräftiger Beendigung. Erst zu diesem Zeitpunkt kann ein Krankenhaus erkennen, dass eine Abrechnungsminderung faktisch ausgeschlossen ist und ihm daher eine Aufwandspauschale zusteht. Dies gilt z.B. bei einem vollen Anerkenntnis des Vergütungsanspruches durch die beklagte Krankenkasse.

Die Regelung einer materiell-rechtlichen Vergütung in einem Landesvertrag nach § 112 SGV V außerhalb des bundeseinheitlichen Finanzierungrechts ist nichtig.  Die bundesrechtlichen Vergütungsvorschriften sind abschließend. Eine eigenständige Vergütung einer Erstuntersuchung in einem Landesvertrag ist nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs 2 SGB V (Hamburg) gedeckt.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 12/23 R

– Vergütung Erstuntersuchung, vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V, § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag (Hamburg), Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V, Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat mit seiner neusten Entscheidung klargestellt, dass die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen bundesrechtlich abschließend geregelt sind. Entgelte, die in bundesrechtlichen Vorschrift nicht aufgeführt sind, dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden. Erbrachte Leistung wie Aufnahme- oder Erstuntersuchungen können somit nur als vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V abgerechnet werden, wenn dessen Voraussetzungen erfüllt werden.

Sachverhalt

Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse kam im Januar 2018 aufgrund einer Kopfverletzung in die Notaufnahme des klägerischen Krankenhauses. Eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor. In der Aufnahmeuntersuchung diagnostizierten die Krankenhausärzte eine Gehirnerschütterung. Sie empfahlen die stationäre Aufnahme zur weiteren neurologischen Überwachung. Der Patient lehnte die weitere Behandlung trotz medizinischer Notwendigkeit jedoch ab und verließ das Krankenhaus entgegen ärztlichem Rat.

Die Klägerin rechnete den Aufenthalt des Patienten nach den Grundsätzen für eine vorstationäre Behandlung ab. Die Beklagte verweigerte die Zahlung, weil es an einer für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung erforderlichen vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung gefehlt habe. Die Klägerin hielt dem entgegen, der in Hamburg geltende „Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Absatz 2 Nr. 1 SGB V)“ vom 19.12.2002 (im Folgenden: Landesvertrag) lasse die Abrechnung als vorstationäre Behandlung ohne Einweisung zu, wenn der Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehne.

Das angerufene SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten gegen dieses Urteil zurückgewiesen. Die von der Klägerin durchgeführte Erstuntersuchung sei gemäß § 4 Abs 6 Satz 3 Landesvertrag „wie“ eine vorstationäre Behandlung abzurechnen. Danach müssen - vergleichbar einer Rechtsfolgenverweisung - nicht die tatbestandlichen Voraussetzungen einer vorstationären Krankenhausbehandlung vorliegen; die Leistung werde lediglich nach den für diese Behandlung geltenden Sätzen vergütet. Die landesvertragliche Regelung verletze kein Bundesrecht. Insbesondere halte sie sich im Rahmen der den Vertragsparteien nach § 112 SGB V eingeräumten Regelungskompetenz. Sie betreffe nicht ambulante vertragsärztliche Leistungen, sondern die zur allgemeinen Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V gehörende Aufnahmeuntersuchung.

Hiergegen legte die Beklagte Revision ein. Sie rügt dabei eine Verletzung von § 115a SGB V. Die Vorschrift definiere den Begriff der vorstationären Behandlung. Sie setze eine ärztliche Einweisung voraus und diene als Annex der vollstationären Versorgung entweder ihrer Vorbereitung oder der Prüfung, ob diese erforderlich sei. Die Voraussetzungen hätten nicht vorgelegen. Eine Aufnahmeuntersuchung könne nicht gesondert, sondern nur als Bestandteil stationärer Behandlung oder im Fall einer ambulanten Notfallbehandlung durch die Notfallpauschale abgerechnet werden. Krankenhäuser seien stets verpflichtet, die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung zu prüfen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat der Revision stattgegeben, die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu. Es fehle an einer wirksamen Rechtsgrundlage. § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag sei nicht mit Bundesrecht vereinbar und daher nichtig. Auch auf eine andere Rechtsgrundlage könne der Anspruch nicht gestützt werden.

Die in § 112 Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartner auf Landesebene seien nicht ermächtigt, über die bundesrechtlich abschließend festgelegten Entgeltarten hinausgehende Entgelttatbestände für allgemeine Krankenhausleistungen festzulegen. Eine eigenständige Vergütung der Erstuntersuchung gem.§ 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V gedeckt und stehe nicht im Einklang mit den bundesrechtlichen Vorgaben.

Der auf die Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 SGB V gestützte Landesvertrag begründe laut dem LSG durch § 4 Abs. 6 Satz 3 einen Entgelttatbestand, wenn ein Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehnt. Die bis dahin erbrachten Leistungen seien laut dem LSG grundsätzlich wie eine vorstationäre Leistung zu vergüten, falls eine Verordnung gemäß § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V nicht vorliegt. Somit handele sich um eine eigenständige Vergütungsregelung für die Erstuntersuchung.

Die vom LSG gefundene Auslegung der landesvertraglichen Regelung sei für das BSG zwar grundsätzlich verbindlich, da es sich bei den Regelungen des Landesvertrages um Vorschriften handle, deren Geltungsbereich sich nicht über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstrecken würden.

Die Vereinbarung eines eigenen Entgelttatbestandes wie für die Aufnahme- oder Erstuntersuchungen sei aber von der Ermächtigungsgrundlage des § 112 Abs. 2 SGB V nicht gedeckt. § 112 Abs. 2 SGB V enthalte keine entsprechende Öffnungsklausel. Das Regelungssystem schließe die vertragliche Begründung eines eigenständigen Vergütungstatbestandes aus. Die gesetzliche Definition der Arten der Krankenhausbehandlung in § 39 Abs. 1 SGB V sei abschließend und durch eine Regelung in einem Vertrag nach § 112 SGB V nicht erweiterbar. Die Vertragspartner der Landesverträge seien nicht ermächtigt, über die bundesrechtlich abschließend festgelegten Entgeltarten hinausgehende Entgelttatbestände für unselbstständige Bestandteile allgemeiner Krankenhausleistungen der DRG-Krankenhäuser festzulegen.

Auch soweit das LSG davon ausgehe, dass eine Aufnahmeuntersuchung im Sinne des § 4 Abs. 6 Satz 3 Landesvertrag ein vergütungsrechtlich zulässiger verselbstständigter Teil einer teil- oder vollstationärer Behandlung sei, verstoße dies gegen § 7 KHEntgG. § 7 KHEntgG regle bundesrechtlich abschließend den Katalog von Entgelten für allgemeine Krankenhausleistungen. Entgelte, die in dieser Vorschrift nicht aufgeführt seien, dürfen für allgemeine Krankenhausleistungen nicht abgerechnet werden.

Hier habe mangels vertragsärztlicher Verordnung die von der Klägerin erbrachte Leistung nicht als vorstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V abgerechnet werden können.

Anmerkungen

Aufgrund der eindeutigen Entscheidung des BSG ist eine Berufung auf landesvertragliche Vorschriften zur eigenständigen Vergütung von Aufnahme- oder Erstuntersuchungen nicht mehr möglich. Soweit nunmehr eine Abrechnung dieser Untersuchungen erfolgen soll, müssen die Voraussetzungen einer vorstationären Behandlung gem. § 115a SGB V (u.a. Verordnung von Krankenhausbehandlung, Prüfung der Notwendigkeit der vorstationären Behandlung) vollständig erfüllt sein.

Wenn es die Umstände des Einzelfalls erfordern, ist ein Krankenhaus verpflichtet, die für die Erhaltung der Gesundheit eines Patienten elementaren Anschluss- und Abschlussuntersuchungen selbst zu veranlassen. Ein Krankenhaus muss gerade zum Schutz eines neugeborenen Patienten in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit dem weiterbehandelnden (Fach-)Arzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die weitere Untersuchung des Patienten sorgen.

BGH, Urteil vom 04.06.2024, VI ZR 108/23

– Anforderungen an das erforderliche Entlassmanagement gem. § 39 Abs. 1a SGB V, Befunderhebungsfehler, Beweislastumkehr gem. § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat in einer aktuellen Entscheidung vom 04.06.2024 klargestellt, dass eine Erblindung eines Frühgeborenen einem Krankenhausträger rechtlich vorgeworfen werden kann, wenn nicht nur versäumt wurde, die Risiken der Erblindung korrekt einzuschätzen, sondern auch keine ausreichende Veranlassung durch das Krankenhaus von entsprechend erforderlichen Untersuchungen nach der Entlassung erfolgt ist. Dies kann bedeuten, dass im Rahmen des Entlassmanagements auch die Vereinbarung eines Untersuchungstermins durch das Krankenhaus selbst erfolgen muss.

Sachverhalt

Der Kläger wurde im Juli 2016 in der 25. Schwangerschaftswoche in der gynäkologischen Klinik der Beklagten geboren und in der dortigen Klinik für Kinder- und Jugendmedizin versorgt. Beim Kläger bestand ein besonderes Risiko für eine Frühgeborenen-Retinopathie samt sich daraus entwickelnder Netzhautablösung. Aus diesem Grund erfolgten regelmäßige augenärztliche Untersuchungen. Diese ergaben keine Hinweise auf eine Frühgeborenen-Retinopathie. Im Oktober 2016 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. Der errechnete reguläre Geburtstermin des Klägers wäre der 10. November 2016 gewesen. Die Beklagte empfahl dabei eine augenärztliche Kontrolle in drei Monaten.

Am 24. November 2016 wurde beim Kläger in einer anderen Klinik eine Frühgeborenen-Retinopathie diagnostiziert. Das rechte Auge des Klägers war nicht mehr zu behandeln (vollständige Erblindung). Das linke Auge wies eine hochgradige Sehbehinderung auf. Der Beklagten wurde vorgeworfen, die erneute augenärztliche Kontrolle erst nach drei Monaten empfohlen zu haben. Die Abschlussuntersuchung hätte zum errechneten Geburtstermin erfolgen müssen. Bei rechtzeitiger Kontrolle wären die Retinopathie und die Sehschäden verhindert worden.

Das angerufene Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Oberlandesgericht die Beklagte verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld in Höhe von 130.000 € nebst Zinsen zu zahlen. Es hat die Ersatzverpflichtung der Beklagten in Bezug auf zukünftige immaterielle und materielle Schäden festgestellt. Hiergegen hat die Beklagte Revision eingelegt.

Entscheidungsgründe

Der BGH hat das Berufungsurteil des Oberlandesgericht aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Er war aber der Auffassung, dass die Versäumnisse der Beklagten in der gebotenen Gesamtbetrachtung als Befunderhebungsfehler zu qualifizieren seien mit der Folge, dass dem Kläger die in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB angeordnete Beweislastumkehr zu Gute komme. Unterlasse es ein Arzt, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, liege der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit in der unterbliebenen Befunderhebung. Denn die standardwidrig verspätete Erhebung eines Befundes stehe einer Nichterhebung gleich. Die Beklagte sei somit unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet gewesen, eine weitere Kontrolluntersuchung der Augen des Klägers rechtzeitig zu veranlassen.

Der Krankenhausträger sei gemäß § 39 Abs. 1a SGB V verpflichtet gewesen, im Rahmen der bestehenden Versorgungsstruktur für eine sachgerechte Anschlussversorgung nach der Krankenhausbehandlung zu sorgen. Es sei die Aufgabe des Krankenhauses, in einem Entlassplan die medizinisch unmittelbar erforderlichen Anschlussleistungen festzulegen. Vor diesem Hintergrund sei die Beklagte unter den Umständen des Streitfalls verpflichtet gewesen, die für die Erhaltung der Sehkraft des Klägers elementare augenärztliche Abschlussuntersuchung zu veranlassen. Die Beklagte hätte zum Schutz des ihr anvertrauten Klägers zumindest in Absprache mit den Eltern frühzeitig Kontakt mit einem weiterbehandelnden Augenarzt aufnehmen und für einen rechtzeitigen Termin für die Untersuchung des Klägers, beispielsweise durch Vereinbarung eines Untersuchungstermins, sorgen müssen.

Anmerkungen

Das BSG hat mit dieser Entscheidung die Patientenrechte gestärkt und gleichzeitig seine ständige Rechtsprechung fortgeführt. Neu ist insoweit die konkrete Forderung des BGH an die Krankenhausträger, im Rahmen der Entlassplanung auch eine weitere Behandlung nötigenfalls vollständig zu organisieren und insoweit für die Vereinbarung eines Untersuchungstermins selbst zu sorgen. Wie der BGH aber festgestellt hat, orientiert sich die Verantwortlichkeit und der Maßstab an die durchzuführenden Entlassmaßnahmen stets an den Umständen des jeweiligen Einzelfalls. Somit kann im Rahmen der Entlassplanung auch von einem Krankenhausträger nur das Verhalten verlangt werden, das aufgrund der jeweiligen medizinischen Gründen des Einzelfalls geboten ist. Dennoch wird durch diese Entscheidung die Bedeutung einer gewissenhaften und rechtzeitigen Entlassplanung besonders deutlich.

Wenn ein stark pflegebedürftiger Patient nach einer Krankenhausbehandlung entlassen werden müsste, jedoch keine geeignete medizinische Sonderpflegeeinrichtung den Patienten anschließend aufnehmen kann, dann darf der Patient bis zur Aufnahme in eine geeignete Einrichtung stationär im Krankenhaus verbleiben. In diesem Fall scheitert die unmittelbare Entlassung des Patienten nicht an einem unzureichenden Entlassmanagement des Krankenhauses, sondern an mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen.

SG Wiesbaden, Gerichtsbescheid vom 18.07.2024, S 18 KR 143/21

– Entlassmanagement gem. § 39 Abs. 1a SGB V, medizinisches Erfordernis einer nahtlosen Pflege durch qualifiziertes Personal, keine anderweitig verfügbare Pflegealternative –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das Sozialgericht Wiesbaden hat bestätigt, dass ein stark pflegebedürftiger Patient auch nach dem eigentlichen Ende der Behandlung im Krankenhaus weiter behandelt werden darf, wenn eine frühere Aufnahme in eine Sonderpflegeeinrichtung tatsächlich nicht möglich ist. Die spätere Entlassung ist dann nicht auf ein mangelhaftes Entlassmanagement des Krankenhauses zurückzuführen, sondern auf das besondere Pflegebedürfnis des Patienten, welches ein selbstständiges medizinisches Erfordernis für die weitere Krankenhausbehandlung darstellt.

Sachverhalt

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient befand sich in der Zeit vom 27.05.2019 bis zum 14.10.2019 im klägerischen Krankenhaus zur vollstationären Behandlung. Da keine geeignete Sonderpflegeeinrichtung zur Verfügung stand, konnte der Patient erst am 14.10.2019 entlassen werden, obwohl der klägerische Sozialdienst bereits seit dem 26.09.2019 nach einer geeigneten Anschlusspflege gesucht und hierfür mehrere Sonderpflegeheime angeschrieben hatte. Mit Rechnung vom 28.10.2019 bezifferte die Klägerin die Behandlungskosten in Höhe von 191.795,76 € u. a. mit einem Langliegerzuschlag (59 Tage) sowie dem Zusatzentgelt ZE D002 (Hochaufwendige Pflege bei Erwachsenen). Die Beklagte zahlte zunächst die klägerische Rechnung und beauftragte dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Mit Gutachten vom 02.11.2020 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die stationäre Krankenhausbehandlung um 12 Tage (03.10.2019 bis 14.10.2019) hätte abgekürzt werden können. Laut dem MDK habe der Sozialdienst früher eine Verlegung des Patienten in eine ambulante Behandlung unter Gewährleistung pflegerischer Versorgung herbeiführen können. Am 10.11.2019 verrechnete daher die Beklagte einen Betrag in Höhe von 16.323,34 € mit weiteren unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Im Auftrag der Klägerin erhoben wir daraufhin Klage, welcher am 18.07.2024 stattgegeben wurde.

Entscheidungsgründe

Das SG Wiesbaden war der Auffassung, dass der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch auch in dem streitgegenständlichen Zeitraum vom 03.10.2019 bis zum 14.10.2019 zugestanden habe und die Beklagte mit unstreitigen Forderungen nicht habe verrechnen dürfen.

Endet ein zunächst bestehender stationärer Behandlungsbedarf i. S. d § 39 Abs. 1 SGB V, bedürfe es einer Phase der Entlassung, die durch das Entlassungsmanagement geprägt sei. Nach § 39 Abs. 1a SGB V umfasse die Krankenhausbehandlung ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Patienten beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Unter dieser Voraussetzung habe in dem streitgegenständlichen Behandlungszeitraum für die weitere vollstationäre Krankenhausbehandlung ein medizinisches Erfordernis bestanden, weil die Entlassung aufgrund der gebotenen Sonderpflege, u. a. wegen eines absaugpflichtigen Tracheostomas, nur bei nahtloser Pflege durch qualifiziertes Personal in einer Sonderpflegeeinrichtung möglich gewesen sei.

Die Beklagte könne sich insoweit nicht darauf berufen, dass nach der BSG-Rechtsprechung kein Anspruch auf stationäre Behandlung bestehe, wenn der Patient zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedürfe und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung stehe. Dem stehe laut dem SG Wiesbaden in dem streitgegenständlichen Fall entgegen, dass vorliegend die Betreuung durch eine examinierte Pflegefachkraft und nicht durch eine medizinische Hilfskraft geboten gewesen sei. Soweit der MDK ohne nähere Begründung behauptet habe, dass der Aufenthalt anhand der vorliegenden Unterlagen um 12 Tage hätte abgekürzt werden können, habe die Klägerin substantiiert und nachvollziehbar dargelegt, dass eine frühere Verlegung des Patienten in eine Sonderpflegeeinrichtung im Rahmen des Entlassmanagements i. S. d. § 39 Abs. 1a SGB V nicht möglich gewesen sei. Die Klägerin habe zeitnah sechs Sonderpflegeheime im Umkreis von 50 Kilometern angeschrieben. Die zeitnahe Entlassung des Patienten sei daher nicht an einem unterbliebenen oder unzureichenden klägerischen Entlassmanagement, sondern an mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen gescheitert.

Anmerkungen

Unabhängig vom Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus für längstens zehn Tage gem. § 39e SGB V besteht ein Anspruch des Krankenhaus auf Behandlungsvergütung, wenn die Pflegebedürftigkeit ein selbstständiges medizinisches Erfordernis darstellt und den weiteren Aufenthalt auch nach dem vorgesehenen Behandlungsende begründet hat. Ein stark pflegebedürftiger Patient soll somit nicht notgedrungen in ungeeignete Einrichtungen ohne entsprechend qualifiziertes Personal entlassen werden müssen, nur weil die Weiterbehandlung im Krankenhaus nicht von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden würde. Somit stärkt diese Entscheidung nicht nur die Rechte der Krankenhäuser, sondern auch die Patientenrechte von stark pflegebedürftigen Menschen.

Der Anwendungsbereich von § 1 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) setzt nicht voraus            , dass der Vertragspartner des Patienten* ein Arzt* ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arztes geltend gemacht wird. Die GOÄ findet daher auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person wie einem Krankenhausträger abgeschlossen wurde und ambulante Leistungen durch Ärzte erbracht wurden, die nur im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses tätig wurden und mit dem (selbstzahlenden) Patienten keine Vertragsbeziehung eingegangen sind. Pauschale Vergütungsvereinbarungen sind unzulässig.

*Die Bezeichnung Patient oder Arzt umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BGH, Urteil vom 04.04.2024, III ZR 38/23

– Vergütung nach GOÄ, Selbstzahler, bei juristischen Personen angestellte Ärzte, pauschale Vergütungsvereinbarung, Formnichtigkeit –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat mit dieser Entscheidung der mehr als 40 Jahre alten Verordnungsbegründung, wonach die GOÄ nicht für Leistungen durch Einrichtungen wie Krankenhäuser gelte, eine Absage erteilt und hiermit die Patientenrechte gestärkt. Demnach haben Patienten auch als Selbstzahler ein Recht auf eine Vergütung der ärztlichen Leistung, die die GOÄ zu Grunde legt. Pauschale Vergütungsvereinbarungen sind danach unzulässig. 

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer ambulanten Leistung mittels sog. Cyberknife-Verfahren.

Der gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich beim beklagten Universitätsklinikum wegen eines Prostatakarzinoms in ärztlicher Behandlung. Kläger und Beklagte vereinbarten, dass das innovative Cyberknife-Verfahren zur Anwendung kommen sollte. Das Cyberknife ist ein aus einem kompakten Linearbeschleuniger bestehendes Bestrahlungsgerät, das eine hochenergetische Präzisionsbestrahlung von Tumoren ermöglicht. Die Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das Verfahren war in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversicherte Patienten nicht enthalten und gehörte daher grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Beklagte verfügte auch nicht über eine Ermächtigung gemäß § 116b SGB V, das Verfahren im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anwenden zu dürfen.

Im März 2020 lehnte die klägerische Krankenkasse gegenüber dem Kläger die Kostenbeteiligung am Cyberknife-Verfahren ab. Der dagegen eingelegte Widerspruch samt Klage blieb erfolglos. Die Beklagte informierte den Kläger daneben über eine zusätzliche Ablehnung des Antrags der Beklagten auf Kostenübernahme im Rahmen einer Einzelfallentscheidung und teilte mit, dass der Kläger für die Kosten selbst aufkommen müsse, wenn er die Cyberknife-Behandlung wünsche. Der Kläger unterzeichnete sodann im April 2020 eine pauschale Vergütungsvereinbarung, mit der er bestätigte, die anfallenden Kosten in Höhe von 10.633,00 € nach erfolgter Behandlung zu begleichen. Daraufhin wurde die Cyberknife-Behandlung ambulant durchgeführt.

Im Juli 2020 forderte der Kläger die Beklagte auf, ihm eine ordnungsgemäße Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu stellen. Die Beklagte berechnete dem Kläger sodann mit der Leistungsbezeichnung „Cyberknife Komplexleistung III“ einen Pauschalbetrag in Höhe von 10.633 €, den der Kläger anschließend vollständig bezahlte. Der Kläger machte danach aber geltend, die Beklagte habe ihn pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Cyberknife-Behandlung übernähmen. Ihm wäre ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor dem Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen. Als Pauschalpreisvereinbarung widerspreche die Kostenübernahmeerklärung außerdem den Bestimmungen der GOÄ.

Das angerufene Landgericht hat die Beklagte zur Rückzahlung des erhaltenen Honorars nebst Zinsen verurteilt. Nachdem die eingelegte Berufung hiergegen erfolglos blieb, legte die Beklagte Revision ein. Die Revision der Beklagten blieb nunmehr ebenfalls erfolglos.

Entscheidungsgründe

Der BGH war der Ansicht, dass die Revision unbegründet sei.

Eine wirtschaftliche Aufklärung über die gesetzlichen Krankenkassen, welche die Kosten einer Cyberknife-Behandlung übernähmen, habe die Beklagte zwar nicht geschuldet, da in der im April 2020 vom Klägerin unterzeichneten Kostenübernahmeerklärung die voraussichtlichen Kosten angegeben worden seien. Eine Informationspflicht zur umfassenden wirtschaftlichen Beratung des Patienten besteht insoweit nicht.

Der Kläger habe aber einen Anspruch auf Rückzahlung der Vergütung in Höhe von 10.633,00 € nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB, da die Kostenübernahmeerklärung als Pauschalpreisvereinbarung wegen Verstoßes gegen § 2 Abs. 2 GOÄ gemäß § 125 BGB nichtig sei. Die GOÄ sei auch auf durch einen angestellten Arzt erbrachte ambulante Leistungen einer juristischen Person anwendbar. Dies ergebe sich bereits aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ, der auf die beruflichen Leistungen der Ärzte abstelle und nicht zwischen selbständigen und angestellten Ärzten differenziere. Es sei auch äußerst fernliegend, dass die Vergütungsgestaltung ambulanter Behandlungen durch bei juristischen Personen angestellte Ärzte nach dem Willen des Gesetzgebers ohne Regelungen bleiben solle. Nach dem Sinn und Zweck der GOÄ handle es sich hierbei um ein für alle Ärzte zwingendes Preisrecht, welches den Interessen der Ärzte und der zur Zahlung verpflichteten Patienten Rechnung tragen solle. Zudem bestünde eine erhebliche Missbrauchsgefahr, wenn sich Ärzte allein durch die Gründung einer juristischen Person der Bindung an die GOÄ zum Nachteil des Patienten entziehen könnten. Die von einem Arzt im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses erbrachten ambulanten Behandlungsmaßnahmen seien dabei der juristischen Person, die die Behandlung gegenüber dem Patienten vertraglich schulde, selbst aber keine Leistung „persönlich“ erbringen könne, zuzurechnen, so dass die Voraussetzungen einer persönlichen Leistungserbringung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ erfüllt seien.

Die Formnichtigkeit der Pauschalpreisvereinbarung sei vorliegend auch nicht ausnahmsweise wegen treuwidrigen Verhaltens des Patienten gemäß § 242 BGB unbeachtlich. Denn die Beklagte hätte die durchgeführte Cyberknife-Behandlung hilfsweise nach der GOÄ (im Wege der Analogberechnung) abrechnen können, wozu sie der Kläger im Juli 2020 ausdrücklich aufgefordert habe. Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können nämlich selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen worden seien, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

Anmerkungen

Der BGH widerspricht mit diesem Urteil der bislang teilweise in Rechtsprechung und Literatur vertretenen Auffassung, wonach eine juristische Person als Leistungserbringer und Behandelnder nicht verpflichtet sei, ihre Leistungen gegenüber Selbstzahlern nach der GOÄ abzurechnen und somit freie Preise vereinbaren könne. Laut dem BGH muss auch ein Krankenhaus oder ein MVZ nunmehr selbst bei in der GOÄ nicht aufgeführten ambulanten Leistungen gegenüber einem selbstzahlenden Patienten auf Grundlage der GOÄ im Wege der Analogberechnung abrechnen.

Vom BGH nicht behandelt wurde die Frage, ob und inwieweit das Krankenhaus berechtigt war, die ambulante Leistung zu erbringen.

Die im OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordert bei einer intensivmedizinischen Behandlung, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend ist und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft besteht.

BSG, Urteil vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R

– OPS 8-980, Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“, tägliche Anwesenheit, Rufbereitschaft–

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG legt in seiner aktuellen Entscheidung vom 25.06.2024 an das Mindestmerkmal des OPS 8-980 „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin"“ stringente Anforderungen hinsichtlich der Anwesenheit der zuständigen Behandlungsleitung an.

Sachverhalt

Im klägerischen Krankenhaus wurde eine an einer Gelbsucht und einer bösartigen Neubildung des Nierenbeckens leidende Patientin von Dezember 2015 bis Februar 2016 vollstationär behandelt. Der Kläger rechnete den Behandlungsfall gegenüber der beklagten Krankenkasse nach Maßgabe der Fallpauschale L36Z ab und verschlüsselte hierfür den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-980.20 für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur).

Die Beklagte zahlte den sich daraus ergebenden vollständigen Rechnungsbetrag nur unter Vorbehalt und verrechnete nach durchgeführter MDK-Prüfung einen Teilbetrag mit anderen unstreitigen Forderungen des Klägers. Die Beklagte machte geltend, die für die Kodierung des OPS 8-980 erforderliche lückenlose Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ an Wochenenden, Feiertagen und in der Urlaubszeit sei für den streitigen Behandlungszeitraum nicht belegt. Die Vergütung berechne sich deshalb nach der geringer bewerteten Fallpauschale L09C.

Die daraufhin eingelegte Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das Landessozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, dass die vom OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordere, dass ein solcher auch an Wochenenden und Feiertagen täglich persönlich im Krankenhaus anwesend sei. Die beiden auf der Intensivstation des Klägers dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ seien ausweislich der von dem Kläger vorgelegten Dienstpläne in einem Zeitraum von Freitagnachmittag bis Montagfrüh nicht im Dienst gewesen und hätten damit in dieser Zeit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können. Auch eine Rufbereitschaft oder sonstige Maßnahmen zur Ermöglichung einer persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung hätten nicht bestanden.

Mit seiner Revision rügte der Kläger eine Verletzung des OPS 8-980. Das BSG hat die Revision des Klägers jedoch nun zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass die im OPS 8-980 (Version 2015) verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ erfordere, dass ein solcher Facharzt zumindest einmal täglich persönlich auf der Intensivstation anwesend sei und im Übrigen eine durchgehende Rufbereitschaft bestehe. Dies folge laut dem BSG aus einer eng am Wortlaut orientierten und durch systematische Erwägungen unterstützten Auslegung des OPS 8-980. Dabei seien auch die Besonderheiten der intensivmedizinischen Behandlung zu berücksichtigen, bei der behandlungsleitende Entscheidungen auch unvorhergesehen zu jeder Zeit kurzfristig erforderlich werden können. Danach sei das Mindestmerkmal in dem streitigen Behandlungsfall nicht erfüllt gewesen. Die beiden im Krankenhaus des Klägers seinerzeit auf der Intensivstation dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ seien während der Behandlung von Freitagnachmittag bis Montagfrüh beide nicht im Dienst gewesen und haben damit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminsbericht vor. Das Urteil des BSG überrascht, da im OPS-Kode 8-980 (Version 2015) keine Anwesenheitszeiten der Behandlungsleitung vorgesehen sind.

Das BSG vermischt das Mindestmerkmal der „Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin"“ mit dem separaten Mindestmerkmal „Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein“. Es wird vom Wortlaut explizit nur eine ständige ärztliche Anwesenheit, aber gerade keine Anwesenheit der Behandlungsleitung verlangt. Noch nicht erkennbar ist, ob sich das BSG mit der Klarstellung des BfArM gem. § 295 Abs. 1 Satz 8 und § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V auseinandergesetzt hat, die ab 01.01.2021 gilt. Das BfArM hatte klargestellt, dass mit der Behandlungsleitung in den jeweiligen OPS-Kodes keine Vorgaben zur Anwesenheit, Patientenkontakten und Teilnahme an den Teambesprechungen oder Visiten verbunden sind, es sei denn es bestehen kodespezifische Vorgaben. Es ist daher zurzeit noch offen, ob das BSG Urteil auch für die Zeiträume ab 01.01.2021 Anwendung findet. Insoweit kommt es auf die schriftlichen Urteilsgründe an, die noch nicht vorliegen.

Kurzfristig könnte auf die geänderten Anforderungen an den OPS 8-980 evtl. durch die formale Übertragung der Behandlungsleitung auf mehrere Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ reagiert werden.

Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werden wir Sie weiter informieren.

Eine medizinisch mögliche Weiterbehandlung im eigenen Krankenhaus hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In diesem Fall sei nicht zu prüfen, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Wenn ein Krankenhaus einen Patienten* ohne sachlichen Grund verlegt, dann trägt es in der Regel das Risiko der hierdurch verursachten Mehrkosten. Eine solche schuldhafte Pflichtverletzung des Krankenhauses kann insoweit zu einem Schadensersatzanspruch der jeweiligen Krankenkasse führen. Als sachlicher Grund kommen hierfür in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 16.05.2023, B 1 KR 29/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine jüngste Rechtsprechung gemäß der Entscheidung vom 07.03.2023 (B 1 KR 4/22 R) zu der Schadensersatzpflicht eines Krankenhauses im Falle einer unberechtigten Verlegung und damit einhergehender Mehrkosten bestätigt. Wir hatten Sie über dieses Urteil vom 07.03.2023 bereits in unseren Newsletter vom 11.05.2023 und vom 30.06.2023 informiert.

Sachverhalt

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung im Zusammenhang mit einer Verlegung.

Das klagende Universitätsklinikum behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten Patienten seit Februar 2016 vollstationär wegen einer Wirbelkörperfraktur als Folge einer malignen Tumorerkrankung mit multiplen Metastasen und verlegte ihn im März 2016 in ein anderes Krankenhaus zur Weiterbehandlung mittels Radiotherapie, die dort bis zum 23.03.2016 durchgeführt wurde und zur Abrechnung einer Fallpauschale führte, die hier nicht streitig ist.

Der Kläger stellte der Beklagten daraufhin insgesamt 23.003,45 € in Rechnung, welche die Beklagte zunächst beglich. Später verrechnete sie einen Teilbetrag in Höhe von 11.087,88 € mit einer unstreitigen klägerischen Forderung, weil die Verlegung unwirtschaftlich gewesen sei. Wäre die Bestrahlung im Haus des Klägers durchgeführt worden, hätten sich die Gesamtbehandlungskosten um den verrechneten Betrag verringert.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur vollständigen Zahlung nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Das LSG war der Ansicht, dass dem Kläger der vollständige Rechnungsbetrag zugestanden habe. Die Voraussetzungen für einen Verlegungsabschlag seien nicht erfüllt gewesen. Die eng am Wortlaut auszulegenden Abrechnungsbestimmungen erforderten nicht, dass die Verlegung medizinisch notwendig sei. Das Wirtschaftlichkeitsgebot werde allein durch die Vertragsparteien nach § 17b Absatz 2 Satz 1 KHG konkretisiert. Die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativerhaltens ständen dem nicht entgegen, weil erst nachträglich erkennbar sei, ob die Verlegung höhere Kosten verursache. Der Beklagten stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu. Die Verlegung von einem Krankenhaus der Maximalversorgung in ein Krankenhaus der Regel- oder Schwerpunktversorgung sei nicht durch ökonomische Interessen veranlasst, sondern sachgerecht und zweckmäßig, wenn die vom Maximalversorger vorgehaltene besondere personelle und apparative Ausstattung nicht mehr benötigt werde.

Die Revision der Beklagten hatte nun teilweise Erfolg, da das BSG das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat.

Entscheidungsgründe

Das BSG war der Ansicht, dass dem Kläger zwar der streitige Vergütungsanspruch in voller Höhe zugestanden habe, denn ein Verlegungsabschlag sei nicht zu berücksichtigen und der Vergütungsanspruch sei bei einer Verlegung nicht davon abhängig, ob diese notwendig gewesen sei.

Das BSG konnte aber anhand der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten eventuell ein Schadensersatzanspruch zustehe. In Fortführung der Rechtsprechung zu den Grundlagen und Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs der Krankenkasse im Zusammenhang mit einer Verlegung (siehe Bundessozialgerichtsurteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 4/22 R)) betont das BSG den aus der Behandlungspflicht folgenden grundsätzlichen Vorrang einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus gegenüber einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus.

Aufgrund dieses Vorrangverhältnisses erfordere eine Weiterbehandlung im eigenen Haus grundsätzlich nicht eine Prüfung, ob eine Verlegung wirtschaftlicher gewesen wäre. Eine solche Wirtschaftlichkeitsprüfung sei laut dem BSG auch dann nicht erforderlich, wenn die Verlegung durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt sei. Neben zwingenden medizinischen Gründen könne eine Verlegung auch durch zwingende Gründe in der Person des Patienten oder - beispielsweise in einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem - durch übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung gerechtfertigt sein.

Wenn ein Krankenhaus einen Patienten aber ohne sachlichen Grund verlegt, dann trage es in der Regel das Risiko der dadurch verursachten Mehrkosten. Eine schuldhafte (Behandlungs-)Pflichtverletzung des Krankenhauses scheidet in einem solchen Fall nur dann aus, wenn das grundlos verlegende Krankenhaus trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, die Verlegung werde keine Mehrkosten verursachen. Nicht entscheidend sei demgegenüber, ob das verlegende Krankenhaus die entstehenden Kosten im Einzelnen im Voraus abschätzen konnte.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt lediglich der Terminsbericht vor. Danach muss ein Krankenhaus die durch eine unbegründete Verlegung verursachten Mehrkosten tragen, es sei denn, dass es trotz sorgfältiger Wirtschaftlichkeitsprüfung ausnahmsweise davon ausgehen durfte, dass die Verlegung keine Mehrkosten bei der jeweiligen Krankenkasse verursachen würde.

Insoweit gilt die bisherige Rechtsprechung zum (verschuldensabhängigen) Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer ungerechtfertigten Verlegung weiter fort.

Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit bei grundsätzlich ambulant erbringbaren Eingriffen nach dem AOP-Katalog kann sich auch aus mitgeteilten Nebendiagnosen oder Begleiterkrankungen ergeben. Einer weiteren medizinischen Begründung bedarf es in diesen Fällen dann nicht. Daneben kann eine Krankenkasse aufgrund der Rücksichtnahmepflicht aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB vor Beauftragung des MD verpflichtet sein, das jeweilige Krankenhaus ausdrücklich aufzufordern, eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht zu übersenden.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17.01.2024, L 10 KR 7/22 KH

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, § 115b SGB V (AOP-Katalog), Mitteilungspflicht aus § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V, Rücksichtnahmepflicht aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB, Anforderung einer medizinische Begründung oder eines Kurzbericht durch die Krankenkassen –

Sehr geehrte Damen und Herren,

da mehrere Krankenkassen immer häufiger damit argumentieren, dass sie nach dem BSG-Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) generell keine Pflicht mehr zur Anforderung einer medizinischen Begründung oder eines Kurzbericht bei Eingriffen nach dem AOP-Katalog treffe, sollte diesem Einwand mit Bezug auf das folgende LSG-Urteil zukünftig entgegengetreten werden. In dieser Entscheidung hat das LSG dem häufigen Einwand der Krankenkassen widersprochen, wonach bei AOP-Eingriffen stets eine medizinische Begründung erforderlich und daher (auch bei einem für das Krankenhaus positiven MD-Gutachten) keine Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V zu entrichten sei.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus (Klägerin) führte bei einer Patientin eine Arthroskopie mit Teilresektion des Innen- und Außenmeniskus, Reduktion des Hoffa-Körpers sowie Glättung des Knorpels durch. Nach einem regelhaftem Operationsverlauf zeigten sich bei der Patientin postoperativ eine Kreislaufderegulation sowie eine verstärkte Blutung, woraufhin die Klägerin sie zur Beobachtung stationär aufnahm. Die Klägerin machte gegenüber der beklagten Krankenkasse keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme, nachdem sie bereits mit der Abrechnung als Nebendiagnose u. a. eine Komplikation infolge des Eingriffes (T81.0 „Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, andernorts nicht klassifiziert“) kodiert hatte.

Die Beklagte beglich zwar die klägerische Rechnung, teilte der Klägerin aber mit, dass die abgerechnete Leistung nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) grundsätzlich ambulant zu erbringen und eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur indiziert sei, wenn sich im konkreten Einzelfall zwingende medizinische Gründe dafür ergäben, dass die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig und ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht ausreichend oder nicht möglich seien. Die Klägerin habe daher bereits zum Zeitpunkt der Abrechnung die medizinischen Gründe für die Abrechnung mitteilen müssen.

Der sodann von der Beklagten beauftragte MD kam zu dem Ergebnis, dass sich im Verlauf des Operationstages Schmerz mit vermehrter Förderung durch die bei der Operation eingelegte Redon-Drainage und eine Kreislaufdepression ergeben habe. Angesichts dessen sei die postoperative stationäre Aufnahme plausibel. Die Abrechnung der Klägerin sei daher korrekt gewesen.

Die Klägerin forderte daraufhin von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Dies lehnte die Beklagte ab. Die Prüfung habe sie eingeleitet, da die abgerechnete Leistung regelhaft der ambulanten Versorgung zuzuordnen sei. Die Klägerin sei ihrer Pflicht, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu begründen, nicht nachgekommen. Aus diesem Grund lehne die Beklagte die Zahlung der Aufwandspauschale ab.

Die Klägerin erhob deshalb Klage vor dem Sozialgericht, welches die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilte. Laut dem Sozialgericht habe eine fehlerhafte Abrechnung hier nicht vorgelegen und sei auch von der Beklagten nicht geltend gemacht worden. Aus Sicht des Gerichts sprechen auch erhebliche Gründe dafür, dass die Klägerin vorliegend keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme machen musste, nachdem sie bereits mit der Abrechnung in einer Nebendiagnose u. a. eine Komplikation infolge des Eingriffs kodiert habe.

Gegen diese Entscheidung legte die Beklagte Berufung ein. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat die Berufung jedoch zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das LSG Nordrhein-Westfalen entschied, dass die Klägerin die MD-Prüfung nicht durch eine fehlerhafte Abrechnung veranlasst habe. Zwar führe nicht nur eine fehlerhafte Abrechnung zum Fortfall des Anspruchs auf Aufwandsentschädigung, sondern auch ein anderes Fehlverhalten des Krankenhauses, das ursächlich für eine MD-Beauftragung sei.

Vorliegend bestünden laut dem LSG aber erhebliche Bedenken, ob die Abrechnung der Klägerin tatsächlich fehlerhaft gewesen sei. Eine Abrechnung sei dann fehlerhaft, wenn ein Krankenhaus seine Mitteilungspflichten aus § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V verletze und insbesondere einen Aufnahmegrund nicht mitteile. Zur hiernach gebotenen Information gehöre auch, dass das Krankenhaus in den Fällen, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend sei, nicht nur eine Aufnahmediagnose benenne, die die ärztliche Behandlung rechtfertigen könne, sondern auch Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen mache, die Anlass für die stationäre Versorgung des Patienten hätten geben können. Ohne solche Angaben, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei, würden Informationen über den „Grund der Aufnahme“ fehlen i. S. d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V und damit eine zentrale Angabe, die eine Krankenkasse für die Abrechnungsprüfung benötige.

Zwar habe die Klägerin hier der Beklagten den Grund der Aufnahme weder ausdrücklich in den nach § 301 SGB V übermittelten Daten mitgeteilt noch habe sie eine medizinische Begründung eingereicht.

Aus Sicht des LSG habe die Klägerin vorliegend aber keine näheren Angaben zum Grund der Aufnahme machen müssen, nachdem sie bereits eine Komplikation infolge des Eingriffs als Nebendiagnose kodiert habe. Ergänzende Angaben seien immer dann entbehrlich, wenn sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung bereits aus den Angaben zu Begleiterkrankungen ergebe. Allein der Umstand, dass überhaupt eine Komplikation kodiert worden sei, belege, dass der Eingriff nicht „regelhaft“ verlaufen sei.

Letztlich sei die Frage der Fehlerhaftigkeit für das LSG hier aber nicht ausschlaggebend. Denn selbst wenn die Abrechnung der Klägerin fehlerhaft gewesen wäre, wäre es der Beklagten nach § 241 Abs. 2 BGB (Rücksichtnahmepflicht) jedenfalls verwehrt gewesen, sich gegenüber dem Anspruch auf die Aufwandspauschale hierauf zu berufen. Unter Berücksichtigung aller Umstände des vorliegenden Einzelfalls habe die Beklagte vielmehr gegen die ihr obliegenden Rücksichtnahmepflichten verstoßen, indem sie unmittelbar den MD beauftragt habe, obwohl sie stattdessen auch nur eine medizinische Begründung nachfordern bzw. einen Kurzbericht nach den Vorschriften des Sicherstellungsvertrages hätte einholen können.

Es sei in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichte und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen könne.

Da die Beklagte zusätzlich sogar davon ausgegangen sei, dass die Rechnung nicht fällig gewesen sei, erschließe sich nicht ohne Weiteres, weshalb sie dennoch den MD unmittelbar beauftragt habe, anstatt zunächst einen Kurzbericht bzw. eine medizinische Begründung bei der Klägerin anzufordern.

Das LSG wolle mit alledem nicht sagen, dass die Krankenkassen vor Beauftragung des MD stets oder auch nur regelmäßig eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht bei dem Krankenhaus anzufordern hätten, um nicht gegebenenfalls ihre Rücksichtnahmepflichten zu verletzen. Entscheidend seien insoweit allein die Umstände des jeweiligen Einzelfalls.

Dass die Beklagte berechtigt gewesen sei, unmittelbar den MD einzuschalten, bedeute aber nicht, dass sie sich nicht im Rahmen des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB entgegenhalten lassen müsse, dass sie dies getan habe, obwohl ihr mit der Anforderung eines Kurzberichts bzw. einer medizinischen Begründung mildere Mittel zur Verfügung gestanden haben.

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verlange insoweit keine andere Beurteilung. In dem von der Beklagten angeführten Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) habe das Bundessozialgericht vielmehr selbst ausgeführt, dass der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ausscheide, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt habe, auf Verlangen der Krankenkassen [!] eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst habe.

Vorliegend habe die Beklagte aber weder eine medizinische Begründung noch einen Kurzbericht angefordert, sondern unmittelbar und sehenden Auges eine MD-Abrechnungsprüfung veranlasst.

Anmerkungen

Das LSG hat klargestellt, dass ein Krankenhaus gem. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V bei AOP-Eingriffen nicht nur die Aufnahmediagnosen, sondern auch Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen machen muss, die Anlass für die stationäre Versorgung des Patienten gaben bzw. hätte geben können. Ergänzende Angaben können jedoch dann entbehrlich sein, wenn sich die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung bereits aus den Abrechnungsdaten oder anderen Mitteilungen ergibt.

Ob diese Angaben im Einzelfall zur Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit genügen, muss im Zweifelsfall ein Gericht entscheiden.

Gleichzeitig hat das LSG die BSG-Rechtsprechung insoweit konkretisiert, dass die Krankenkassen nicht generell von der Anforderung einer medizinischen Begründung oder eines Kurzbericht beim Krankenhaus absehen können.

Vielmehr betraf laut dem LSG das BSG-Urteil vom 07.03.2023 (B 1 KR 11/22 R) ausdrücklich nur den Fall, dass von einem Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkassen eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung gefordert wird. Somit kann nicht von einer generellen Pflicht der Krankenhäuser zur Abgabe einer medizinischen Begründung ausgegangen werden.

Das LSG machte aber deutlich, dass die Krankenkassen vor Beauftragung des MD nicht immer oder regelmäßig eine medizinische Begründung oder einen Kurzbericht bei dem Krankenhaus anfordern müssen, um nicht ihre Rücksichtnahmepflichten aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 241 Abs. 2 BGB zu verletzen. Entscheidend seien vielmehr die Umstände des jeweiligen Einzelfalls. Es verbleibt somit eine „rechtliche Grauzone“.

Der GKV-Spitzenverband hat festgelegt, dass die Krankenkassen bei ihrer Meldung das Datum der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung zu Grunde legen müssen. Im Hinblick auf die Regelungen in § 275c SGB V ist dies rechtswidrig.

Sehr geehrte Damen und Herren,

aus der konkreten Beratung von Krankenhäusern wissen wir, dass der GKV-Spitzenverband den gesetzlichen Krankenkassen vorgibt, die Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) und die Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US) auf der Grundlage der Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse im zu betrachtenden Quartal zu melden. Wörtlich heißt es hierzu in einem Schreiben an unsere Rechtsanwaltskanzlei: „Für die Zuordnung zum betrachteten Quartal ist das Datum der ersten leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse maßgeblich. … Auf den Zugang der leistungsrechtlichen Entscheidung beim Krankenhaus kommt es für die Meldung der Krankenkasse an den GKV-Spitzenverband nicht an.“

Diese Meldepraxis verstößt gegen die gesetzlichen Vorschriften in § 275c SGB V. So regelt § 275c Abs. 2 Satz 4 SGB V, dass die quartalsbezogene Prüfquote vom GKV-Spitzenverband für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt wird. Die näheren Regelungen stellen auf den Anteil unbeanstandeter Abrechnungen durch den Medizinischen Dienst geprüfter Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen ab. Auch die Vorschrift für die Veröffentlichung dieser Daten und der zulässigen Prüfquote beziehen sich auf die Prüfung durch den Medizinischen Dienst. Das Abstellen des GKV-Spitzenverbandes auf die danach folgende erste leistungsrechtliche Entscheidung ist somit unzulässig. Diese können sogar von dem MD Prüfergebnis abweichen.

Durch diese Ermittlungspraxis werden die Prüfquote und die darauf basierenden Aufschlagszahlungen („Strafzahlungen“) im Endergebnis verfälscht.  Dies kann für das einzelne Krankenhaus sehr nachteilig sein.

Empfehlung

Wir empfehlen, gegen die Festlegung der Prüfquote (Bescheid des GKV-Spitzenverbandes im Wege der Allgemeinverfügung) Widerspruch einzulegen und die Anordnung der aufschiebenden Wirkung bei Gericht zu erwirken, da nach § 275c Abs. 5 Satz 1 SGB V der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat. Wird dem Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung Rechnung getragen, würde die festgestellte Prüfquote zunächst keine Rechtswirkung entfalten. Über das weitere Procedere beraten wir Sie gerne.

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich veröffentlicht der GKV-Spitzenverband die zulässige quartalsbezogene Prüfquote, die für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den MD gilt, auf seiner Homepage. Diese veröffentlichte Prüfquote für jedes Krankenhaus ist auch maßgebend für die Höhe der Strafzahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V.

Seit dem 3. Quartal 2023 ist der GKV- Spitzenverband dazu übergegangen, der Veröffentlichung der ermittelten Prüfquoten eine Rechtbehelfsbelehrung beizufügen (Anlage). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser, die Bedenken gegen die richtige Ermittlung der Prüfquote haben, fristgerecht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Prüfquote durch den GKV-Spitzenverband Widerspruch einlegen müssen. Die Bedenken können sich nach hier vorliegenden Erfahrungen daraus ergeben, dass die einzelnen Krankenkassen die Angaben gegenüber dem GKV-Spitzenverband bezüglich der Schlussrechnungen, die unbeanstandet geblieben sind, nicht richtig und/oder nicht vollständig gemacht haben. Dieser Frage lohnt sich in jedem Falle nachzugehen, wenn die in § 275 c Abs. 2 Satz 4  SGB V aufgeführten Schwellenwerte tangiert werden, also es bei richtiger Angabe zu einer niedrigeren Prüfquote als ausgewiesen kommen würde.  

In diesen Fällen empfiehlt es sich, zur Fristwahrung zunächst Widerspruch einzulegen, wobei die Begründung nachgeholt werden kann. Dabei ist zu beachten, dass die Einlegung des Widerspruchs durch E-Mail nicht ausreichend ist. Es empfiehlt sich daher, den Widerspruch per Post mittels Einschreiben/ Rückschein an die Postadresse des GKV-Spitzenverband zu senden, damit man einen Zugangsnachweis hat (GKV-Spitzenverband, Reinhardtstraße 28, 10117 Berlin). Für die sach-und fachgerecht zu fertigende Begründung sollte anwaltliche Hilfe in Anspruch genommen werden.

Die nächste Veröffentlichung der Prüfquoten durch den GKV-Spitzenverband erfolgt voraussichtlich Ende Februar 2024.

1) Vorrangig für die Kodierung von Diagnosen ist das Systematische Verzeichnis. Das Alphabetische Verzeichnis unterstützt lediglich die Verschlüsselung.

2) Den KK ist es nicht verwehrt, die Zahlung der Krankenhausvergütung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht. Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen noch muss sie sich auf den Erstattungsanspruch verweisen lassen. Mit der Verweigerung der Zahlung gehen die KK jedoch Risiken ein.

BSG, Urteil vom 12.12.2023, Az: B 1 KR 1/23 R

- Verschlüsselung von Diagnosen, Systematisches Verzeichnis, Alphabetisches Verzeichnis, Vorrang, Verweigerung der Zahlung, Risiken der KK, kompensatorisches Beschleunigungsgebot - 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vordergründig geht es in dem Urteil des BSG um das Verhältnis des Systematischen Verzeichnisses zum Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM Klassifikation. Dabei kommt dem Systematischen Verzeichnis Vorrang zu. Der wichtigste Teil des Urteils befasst sich jedoch mit der Zahlungsfrist und den daraus resultierenden Folgen, wenn die KK die Zahlung verweigert. Ein in seinen gravierenden Auswirkungen noch nicht abschätzbares Urteil.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde im Krankenhaus der Klägerin im Frühjahr 2014 u.a. wegen einer Rechtsherzinsuffizienz behandelt. Als Hauptdiagnose wurde I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) und als Nebendiagnose u.a. R09.2 (Atemstillstand) verschlüsselt. Das Krankenhaus stellte am 07.04.2014 der KK die DRG F62A in Rechnung. Die beklagte KK leistete lediglich Teilzahlung auf der Grundlage der DRG F62B und beauftragte den SMD mit einer Prüfung. Dieser kam zur Auffassung, dass die Nebendiagnose R09.2 nicht belegt sei. Die KK teilte sodann dem Krankenhaus unter Bezugnahme auf das SMD Gutachten mit, dass ein darüber hinausgehender Zahlungsanspruch nicht bestehe. Dieses Schreiben ging dem Krankenhaus am 07.10.2014 zu.

Das SG hat die KK zur Restzahlung verurteilt; auf die Berufung der KK wurde die Entscheidung des SG vom LSG aufgehoben und die Klage abgewiesen- bis auf den Anspruch des Krankenhauses auf Verzugszinsen für den Zeitraum vom 23.04. bis 07.10.2014. Die Revision des Krankenhauses blieb erfolgslos.

Entscheidungsgründe

Zunächst musste das BSG entscheiden, wie zu verfahren ist, wenn das Alphabetische Verzeichnis in Widerspruch zum Systematischen Verzeichnis der ICD – 10- GM steht. Hierzu stellt das BSG fest, dass das Alphabetische Verzeichnis lediglich die Verschlüsselung nach dem Systematischen Verzeichnis unterstützt. Somit kommt Letzterem bei Widersprüchlichkeiten Vorrang zu.

Entscheidend war vorliegend, dass nach den Feststellungen des LSG weder ein Atemstillstand noch ein Herz-Lungen- Versagen vorlag. Somit konnte die Nebendiagnose R09.2 nach dem Systematischen Verzeichnis nicht kodiert werden.

Des Weiteren  musste sich das BSG mit dem Argument befassen, dass der Code J 96 in seinem Exklusivum auf den Atemstillstand  (R09.2) bei respiratorischer Insuffizienz hinweist. Diese Auffassung hat das BSG zurückgewiesen mit dem Argument, für systematische Erwägungen sei nur Raum, soweit der Wortlaut des in Rede stehenden Codes kein eindeutiges Ergebnis liefere.

Kerninhalt der weiteren Urteilsgründe war jedoch die Fragestellung, welche Bedeutung der Zahlungsfrist für die Krankenhausvergütung zukommt. Das Krankenhaus hatte insoweit eingewandt, dass eine Kürzung der Rechnung durch die KK nicht zulässig gewesen sei, da sie innerhalb der bestehenden Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe nach bezifferten Einwände geltend gemacht hat.

Zunächst geht das BSG davon aus, dass es der KK verwehrt ist, die Begleichung der Krankenhausrechnung unter Hinweis auf eine noch nicht abgeschlossene MD Prüfung zu verweigern. Steht jedoch für die Krankenkasse fest, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht, kann sie die Zahlung verweigern. Der Kernsatz des BSG lautet hierzu: „Die KK ist weder verpflichtet, ein Prüfverfahren durchzuführen (…) noch muss sie sich auf die Geltendmachung eines Erstattungsanspruches verweisen lassen“ (BSG, aaO, Rdz 31).

Ergänzend weist das BSG auf die Risiken für die KK hin, wenn sie die Zahlung der Krankenhausvergütung verweigert. Unterliegt die KK im Rechtsstreit, muss sie Verzugszinsen zahlen und ggf. Schadensersatz an das Krankenhaus leisten. Verzichtet die KK sogar auf ein Prüfverfahren durch den MD, beschränkt sich die Amtsermittlungspflicht des Gerichts. Somit wäre die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MD erhoben werden können, dem Gericht verwehrt. Daraus können für das Krankenhaus Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr resultieren.

Anmerkungen

Das BSG hat richtigerweise dem Systematischen Verzeichnis Vorrang vor dem Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM zuerkannt.

Für die tägliche Praxis der Abrechnung sind jedoch die Ausführungen des BSG zur Zahlungsverweigerung durch die KK wichtiger. Auch wenn das BSG zunächst davon ausgeht, dass der Vorleistungspflicht des Krankenhauses die fristgerechte Zahlung der KK entspricht (sog. kompensatorisches Beschleunigungsgebot), relativiert es im Folgenden die Zahlungsverpflichtung der KK. Besteht aus Sicht der KK ein Einwand bezüglich der Rechnung, kann sie die Zahlung verweigern oder nur Teilzahlung leisten. Sie muss nicht erst auf das Ergebnis des MD Gutachtens abwarten, sondern kann sich bereits vorher auf bestimmte Einwände beziehen und diese sogar erst im Laufe des Gerichtsverfahrens „spezifizieren“.  Nach den Urteilsgründen muss die KK nicht einmal zwingend ein Prüfverfahren durch den MD einleiten. Damit wird den KK „Tür und Tor“ geöffnet, Einwände zu erheben, seien sie berechtigt oder nicht berechtigt, um zunächst keine Zahlung leisten zu müssen. Somit läuft auch der postulierte Grundsatz des kompensatorischen Beschleunigungsgebotes ins Leere. 

Gewiss weist das BSG auf die Risiken der Zahlungsverweigerung durch die KK hin. Diese sind jedoch wesentlich geringer als das Risiko das das Krankenhaus trägt. Im Grunde geht die KK nur das Risiko ein, Verzugszinsen zahlen zu müssen, bei dem Krankenhaus steht jedoch die ganze Liquidität auf dem Spiel. Hinzukommt, dass das Krankenhaus bei Zahlungsverweigerung den Klageweg beschreiten muss und nicht die KK (siehe Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V).  Die Verhältnisse werden also ins Gegenteil verkehrt.

Die konkludente stationäre Aufnahme eines Patienten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung und anschließender zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus dann vor, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen im erstangegangenen Krankenhaus eine hohe Intensität aufweist. Die kurzzeitige Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation dürfte im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründen (Indizwirkung).

BSG, Urteil vom 29.08.2023, Az: B 1 KR 15/22 R

- vorstationäre Behandlung, stationäre Aufnahme, kurzzeitige Notfallbehandlung, Verlegung, Schlaganfalleinheit, Schockraum-

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Rechtsprechung des BSG ging bisher bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung davon aus, dass hier eine ambulante Notfallbehandlung anzunehmen ist, auch wenn parallel zur Aufnahmediagnostik personelle und sächliche Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maß erforderlich waren (Schockraum Urteil vom 18.05.2021, Az.: B 1 KR 11/20 R). Diese enge Auslegung gibt das BSG ausdrücklich auf und lässt nunmehr für eine konkludente stationäre Aufnahme auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus unter bestimmten Voraussetzungen ausreichen.

Sachverhalt

Ein Patient wurde in das Krankenhaus der Klägerin notfallmäßig durch den Rettungsdienst wegen Verdacht auf Schlaganfall eingeliefert. Der Zeitablauf der durchgeführten Maßnahmen im Krankenhaus stellte sich wie folgt dar:

16:44 Uhr Einlieferung

ab 16:45 Uhr Einleitung schlaganfallspezifischer diagnostischer Maßnahmen; Feststellung eines akuten Hirnenfarktes.

17:07 Uhr Lysetherapie

17:45 Uhr Verlegung in ein anderes Krankenhaus zur Durchführung einer Thrombektomie und Fortsetzung der Lysetherapie

Für die ergriffenen Maßnahmen rechnete das Krankenhaus die Fallpauschale DRG B 70I (Aproplexie, ein Belegungstag) ab. Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK ein. Dieser kam zur Auffassung, dass eine prästationäre Behandlung vorgelegen habe. Daraufhin verrechnete die Krankenkasse den ursprünglich gezahlten Rechnungsbetrag mit einer anderen Forderung.

Die erhobene Klage des Krankenhauses blieb in den Vorinstanzen erfolglos. Das BSG hob die beiden Urteile auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt des Urteils ist die ständige Rechtsprechung des BSG, wonach als Aufnahme die organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses verstanden wird. Dies ist immer der Fall, wenn der Patient auf Grund des Behandlungsplanes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Dabei kommt es nicht auf die tatsächliche, sondern auf die prognostizierte Behandlungsdauer zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung an. Eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhaus-Versorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen (BSG, aaO, Rdz 14).

Die Aufnahmeentscheidung erfolgt konkludent nach außen hin durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder durch Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen  oder Ähnliches dokumentiert. Die Aufnahmeentscheidung muss dabei weder ausdrücklich erklärt noch förmlich dokumentiert werden (BSG, aaO, Rdz 15, 16).

In der Folge nimmt das BSG von seiner engen Auslegung von § 39 SGB V Abstand, wie sie im Schockraum Urteil zum Ausdruck kam (BSG, Urteil vom 18.05.2021, Az.: B1 KR 11/20). Das BSG hatte bisher eine ambulante Notfallbehandlung angenommen, auch wenn die personellen und sächlichen Mittel des Krankenhauses in hohem Maße in Anspruch genommen wurden. Es kommt zur Auffassung, dass eine konkludente stationäre Aufnahme in das Krankenhaus bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung und nachfolgender Verlegung in ein anderes Krankenhaus vorliegt, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen eine hohe Intensität aufweist. Die hohe Intensität kann sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben (BSG, aaO, Rdz 18, 21). 

Im vorliegenden Fall geht das BSG davon aus, dass die kurzzeitige Notfallbehandlung auf einer Schlaganfallstation im Regelfall eine stationäre Aufnahme begründet (Indizwirkung).

Anmerkungen

Die damalige Entscheidung des BSG aus 2021 (Schockraum Urteil) hatte die Fachwelt überrascht, da man davon ausgehen konnte, dass eine Notfallbehandlung in einem Schockraum die intensivste Form der Krankenhausbehandlung darstellen kann. Umso erfreulicher, dass das BSG von der sehr engen Auslegung nunmehr Abstand nimmt. Entscheidend ist nunmehr, ob der Einsatz kurzzeitiger Maßnahmen (hier während 1 Stunde), hohe Intensität aufweist. Dies umfasst diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind.

Abschließend gibt das BSG noch einen Hinweis für künftige Abrechnungen von kurzzeitigen vollstationären Notfallbehandlungen mit Verlegung des Patienten. Der Vergütungsanspruch werde erst dann fällig, wenn aus den mit der Abrechnung  mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich werde. Nicht immer reiche hierzu die Kodierung von OPS- und Diagnoseschlüsseln aus. Die Krankenhäuser sollten daher den intensiven Mitteleinsatz dokumentieren und der Krankenkasse mitteilen. Für den Fall, dass der geplante intensive Mitteleinsatz nicht verwirklicht werden konnte, muss der Behandlungsplan dargestellt und erläutert werden und dargelegt werden, dass er noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam.

Liegen bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese zur Bestimmung der Hauptdiagnose nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Der höhere Ressourcenverbrauch bestimmt die Hauptdiagnose. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren.

BSG, Urteil vom 29.08.2023, Az.: B 1 KR 25/22 R

- Mehrere Leiden, Bestimmung Hauptdiagnose, Veranlassung des stationären Aufenthalts, DKR D002f, Ressourcenverbrauch-

Sehr geehrte Damen und Herren,

werden Patienten im Rahmen des stationären Krankenhausaufenthaltes wegen verschiedener Leiden behandelt, stellt sich die Frage nach der zu kodierenden Hauptdiagnose. Die Grundregel ist in der DKR D002f enthalten. Dabei hat nach Auffassung des BSG eine objektive Betrachtungsweise zu erfolgen, die ex-post anzustellen ist.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde bei dem klagenden Krankenhaus vom 22.11.2013 bis 02.01.2014 stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte wegen einer neu aufgetretenen Schwäche des Nervus facialis links und Dysarthrie (kombinierte Sprech- und Stimmstörung) bei Schlaganfallverdacht. Zur Entfernung eines unter der harten Hirnhaut liegendem Blutergusses wurde die Schädeldecke eröffnet und der Bluterguss entfernt. Im Verlauf der weiteren stationären Behandlung wurde bei der Patientin am 09.12.2013 eine hochgradige Enge der Aortenklappe diagnostiziert. Daraufhin wurde am 18.12.2013 eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt. Die Aortenklappenstenose bestand bei der Patientin schon längere Zeit.

Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose die Aortenklappenstenose (ICD-10-GM I35.0). Dies steuerte die DRG F98Z (Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen) an. Diese wurde der Abrechnung zu Grunde gelegt.

Der von der beklagten Krankenkasse eingeschaltete MDK setzte als Hauptdiagnose ICD-10-GM I62.02 (Subdurale Blutung < nichttraumatisch > chronisch) an.  Entscheidend sei die DKR D002f, die auf den Zeitpunkt der Aufnahme abstelle. Eine zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht erkannte Erkrankung könne nicht als Hauptdiagnose kodiert werden. Es komme ausschließlich auf die Hauptdiagnose an, die Veranlassung für die stationäre Aufnahme gegeben habe. Dies führe daher zu der DRG B02D (Komplexe Kraniotomie), die geringer vergütet werde.

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus recht. Das BSG wies die Revision der Krankenkasse zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG legt die DKR D002f wie folgt aus: Der zentrale Begriff in der DKR D002f sei die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthaltes. Damit sei die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens gemeint.

Die DKR D002f enthalte als weiteres Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose den Begriff „nach Analyse“. Dieser Begriff stelle allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung ab. Auf die ex-ante vorliegenden Informationen bei Aufnahme des Patienten komme es nicht an. Maßgeblich sei allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung.

Für den zu entscheidenden Fall stellt das BSG fest, dass objektiv zum Zeitpunkt der Aufnahme zwei Leiden vorgelegen hatten, die stationär behandlungsbedürftig waren. Da es auf die objektive Beurteilung ankomme, sei nicht relevant, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden bzw. erkennbar gewesen sind (BSG, aaO, Rdz 19). Die Veranlassung des stationären Aufenthalts sei nach der ständigen Rechtsprechung des BSG nicht subjektiv ex-ante, sondern objektiv ex-post zu beurteilen.

Da zum Zeitpunkt der Aufnahme der Patientin bereits eine Aortenklappenstenose objektiv vorgelegen habe, sei die Kodierung der Hauptdiagnose ICD-10-GM I35.0 und die Abrechnung des Krankenhaus richtig, insbesondere weil das Krankenhaus für die TAVI mehr Ressourcen  als für die Bohrlochtrepanation mit Hämatomevakuation verbrauchte.

Anmerkungen

Nach dem Urteil kommt es für die Kodierung der Hauptdiagnose ausschließlich auf die objektive Behandlungssituation zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus an, die ex-post („nach Analyse“) festzulegen ist. Nicht relevant ist, ob die Erkrankung von dem aufnehmenden Arzt bereits erkennbar gewesen ist. Kommen zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme zwei oder mehrere Hauptdiagnosen in Betracht, sei für die Bestimmung der Hauptdiagnose der höhere Ressourcenverbrauch maßgeblich. Die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung spiele dagegen keine Rolle.

Es ist nicht zulässig, für eine vor dem 01.01.2022 eingeleitete Rechnungsprüfung von den Krankenhäusern eine Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V zu erheben.

BSG, Urteil vom 19.10.2023, B 1 KR 8/23 R

– Aufschlagszahlung, Strafzahlung, Einleitung der Rechnungsprüfung, leistungsrechtliche Entscheidung der KK-

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits anhand des Terminsberichts über die Grundsatzentscheidung des BSG zeitnahe informiert. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor.

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte im September 2020 eine Patientin, die bei der beklagten Krankenkasse versichert war. Die Krankenkasse bezahlte zunächst die Krankenhausrechnung und beauftragte anschließend am 10.12.2020 den MD mit einer Prüfung. Mit Gutachten vom 01.02.2022 kam der MD zur Auffassung, dass die Rechnung zu kürzen sei. Den daraus resultierenden Erstattungsanspruch der KK akzeptierte das Krankenhaus, nicht aber die geltend gemachte Aufschlagszahlung von 300,00 €, die mit Bescheid von Seiten der KK geltend gemacht wurde. Der Widerspruch des Krankenhauses blieb erfolglos. Das angerufene SG hob den Bescheid auf und ließ die Sprungrevision zum BSG zu. Dieses bestätigte die Auffassung des Krankenhauses.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG heraus, dass die Auslegung von § 275 c Abs.3 SGB V nach den allgemein anerkannten Auslegungsmethoden zu erfolgen hat. Das für Vergütungsvorschriften geltende Erfordernis einer strengen Wortauslegung greife hier nicht (BSG, aaO, Rdz 20).

 Aus dem bloßen Wortlaut von § 275 c Abs.3 SGB V ergebe sich kein Hinweis auf die zeitliche Anwendbarkeit. Dieser beziehe sich auf die Erfüllung der Verpflichtung zur Zahlung („Ab dem Jahr 2022“), nicht auf die Entstehung dieser Verpflichtung.

Allerdings bestehe nach der inneren Systematik der Regelungen von § 275 c Abs. 2 und 3  SGB V ein untrennbarer Zusammenhang  zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Aufschlagzahlungen. In den Jahren 2020 und 2021 habe eine feste Prüfquote von 5 % bzw. 12,5 % bestanden. Erst ab dem Jahr 2022 sei eine dynamisierte Prüfquote und Aufschlagszahlung eingeführt worden. Für die Zuordnung einer Prüfung zur geltenden Prüfquote ist der Zeitpunkt der Prüfungseinleitung gem. § 275 c Abs.2 Satz 3 SGB V maßgeblich (BSG, aaO, Rdz 25). Die Höhe der Aufschlagzahlung ist nach der Gesetzteskonzeption von der krankenhausindividuellen quartalsbezogenen Prüfquote abhängig. Der von der KK für maßgeblich gehaltene Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung würde dazu führen, dass für Prüfungen, die innerhalb fester Prüfquoten (vor dem 01.01.2022) durchgeführt werden, später eine Aufschlagszahlung erhoben würde, für die keine Berechnungsregel existiere (BSG, aaO, Rdz 28).

Anmerkungen

Das BSG hat § 275 c Abs.3 SGB V einer umfassenden Prüfung nach den Auslegungsregeln für Gesetze unterzogen und kommt nach systematischer Auslegung zu dem Schluss, dass ein untrennbarer Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Aufschlagszahlung (Strafzahlung) bestehe. Dieses System gelte erst ab 01.01.2022 und fände für den Zeitraum fester Prüfquoten keine Anwendung. Es komme daher nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung, sondern auf die Einleitung der Rechnungsprüfung an, die nach außen durch die Vergabe des Prüfauftrages der KK an den MD entstehe.

Ein kleiner Seitenhieb kommt in der Begründung zum Schluss zum Ausdruck. Danach sei bereits in der Gesetzesbegründung zum COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.03.2020 der Hinweis enthalten, dass durch die Streichung des Aufschlags für die Jahre 2020 und 2021 Mindereinnahmen in Höhe von rund 370 Millionen Euro für die KK zu erwarten seien.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nunmehr ab dem 29.12.2022 die Strafzahlung nicht mehr durch Bescheid, sondern im Wege elektronischer Datenübertragung geltend gemacht wird.

Die Durchführung der ECP erfordert die Mittel eines Krankenhauses und ist daher nur stationär erbringbar.

SG Detmold, Urteil vom 30.10.2023, S 16 KR 574/22- nicht rechtskräftig-

– Stationäre Behandlungsnotwendigkeit der extrakorporalen Photopherese, S2-Leitlinie ECP –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer aktuellen Entscheidung musste sich das Sozialgericht Detmold mit der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung bei einer extrakorporalen Photopherese (ECP) befassen. Es hat dies uneingeschränkt auf Grundlage der S2- Leitlinie ECP bejaht.

Sachverhalt

Eine Patientin erhielt im November 2019 im klägerischen Krankenhaus an zwei Tagen ihren dritten Zyklus einer Extrakorporalen Photopherese (ECP) nach einer Lungentransplantation im Jahr 2016.

Die beklagte Krankenkasse beglich zunächst die hierfür in Rechnung gestellte Vergütung und beauftragte dann den Medizinischen Dienst mit einer Abrechnungsprüfung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht vorgelegen habe; die ECP hätte ambulant durchgeführt werden können. Daraufhin rechnete die Beklagte mit einer unstreitigen Forderung gegenüber der Klägerin auf.

Die von uns vertretene Klägerin erhob Klage vor dem Sozialgericht Detmold und bekam nun Recht.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold entschied, dass die Aufrechnung nicht rechtmäßig war. Die stationäre Durchführung des dritten Zyklus der ECP-Behandlung sei medizinisch erforderlich gewesen.

Bei der ECP-Behandlung handelt es sich um ein Verfahren, bei dem die weißen Blutzellen durch eine Zellseparation, eine sogenannte Apherese, in einen Beutel gesammelt werden. Die Zellen werden anschließend mit einem Medikament versetzt, welches die Zellen empfindlich für UV -Licht macht und danach mit UV- A Licht bestrahlt. Durch diese Bestrahlung werden die Zellen zu verschiedenen Wirkmechanismen beeinflusst und in ihrer negativen Immunantwort gehemmt. Die bestrahlten Zellen werden dem Patienten als Infusion dann zurück transfundiert. Die ECP-Behandlung dauert mehrere Stunden und findet immer an zwei aufeinanderfolgenden Tagen statt (so wörtlich SG Detmold).

Im vorliegenden Fall schloss sich das Sozialgericht Detmold dem gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachten an. Der Sachverständige hatte eine ambulante Erbringung der ECP für unmöglich gehalten und bezog sich hierbei auf die geltende konsentierte S2-Leitlinie ECP.

So ergebe sich aus der S2-Leitlinie ECP, dass die ECP-Einheit unter der Leitung eines Facharztes mit klinischer Erfahrung und der Durchführung und Indikationsstellung der ECP sowie nachgewiesener Geräteeinweisung und Behandlungsschulung erfolgen solle. Aus den weiteren Anforderungen bezüglich personeller, gerätetechnischer sowie räumlicher Anforderungen folge, dass diese nur durch Krankenhäuser erbracht werden könne. Der Aufwand übersteige auch in zeitlicher Hinsicht die Möglichkeiten einer ambulanten Durchführbarkeit. Sowohl die Nachbeobachtung könne viel Zeit in Anspruch nehmen als auch die Stabilisierung des Blutdrucks. Die Behandlung selbst dauere ebenfalls bis zu vier Stunden. Es bedürfe daher die Mittel eines spezialisierten Zentrums im Sinne eines Krankenhauses.

Darüber hinaus ergebe sich hier die stationäre Behandlungsbedürftigkeit für das Gericht auch aus der konkreten Durchführung der Behandlung. Hier wurde ein spezielles Portsystem verwendet, welches die hohe Blutflussrate überhaupt ermöglichte. Aufgrund der Verwendung dieses speziellen Portsystems sowie der Behandlung an zwei aufeinander folgenden Tagen sei im vorliegenden Fall die stationäre Behandlung erforderlich gewesen. Der große venöse Zugang, der die hohe Blutflussrate ermöglichte, berge das Risiko einer Infektion. Bei der Patientin war das Risiko auch besonders erhöht, da sie aufgrund ihrer transplantierten Lunge mit Immunsuppressivern behandelt wurde.

Anmerkungen

Der Verweis in diesem Urteil des Sozialgerichts Detmold auf den Inhalt der geltenden S2-Leiflinie ECP gilt auch über den dort  entschiedenen Einzelfall hinaus. Liegen  die Voraussetzungen der S2-Leitlinie ECP vor, muss man von einer regulären stationären Behandlungsnotwendigkeit ausgehen.

Insoweit war die Auffassung des MD von vornherein fragwürdig, der in Verkennung der S2 -Leitlinie ECP von einer ambulanten Behandlungsmöglichkeit ausging und auch den schlechten Allgemeinzustand der Patientin verkannte.

Kann ein Krankenhaus einen Entlassungsgrund nicht eindeutig der Krankenkasse mitteilen, da es für den jeweiligen Grund keine entsprechende, rahmenvertraglich vereinbarte Schlüsselkennzahl gibt, stellt dies keine fehlerhafte Angabe dar, die als Veranlassung einer MD-Prüfung angesehen werden kann.

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 16.11.2023, S 24 KR 298/23- nicht rechtskräftig

–Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a. F., Fehlverhalten eines Krankenhauses, Abrechnung mit Schlüsselkennzahlen, Entlassungsgrund, Entlassung auf eigenen Wunsch –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einem aktuellen Urteil des Sozialgerichts Detmold wurde verdeutlicht, dass ein vom Krankenhaus nicht korrekt übermittelter Entlassungsgrund für den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale unschädlich ist, wenn das Krankenhaus nicht in der Lage war, eine Schlüsselkennzahl zu wählen, die den Entlassungsgrund inhaltlich korrekt und eindeutig widerspiegelte.

Sachverhalt

Das von uns vertretende Krankenhaus hatte im August 2019 einen Patienten behandelt und eine entsprechende Rechnung für diesen Behandlungsfall gestellt. Der Patient war hierbei bereits unmittelbar vor dieser Behandlung bei der Klägerin stationär behandelt worden, hatte aber auf „eigenen Wunsch“ hin das Krankenhaus wieder verlassen. Die beklagte Krankenkasse war daher der Ansicht, dass eine gemeinsame Abrechnung der Behandlungsfälle unter Anwendung der Wiederaufnahmeregelung der Fallpauschalenvereinbarung hätte erfolgen müssen und leitete ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass die klägerische (getrennte) Abrechnung korrekt gewesen sei. Eine Fallzusammenführung sei nicht möglich gewesen. Die Wiederaufnahme sei hier zwar aufgrund einer Komplikation erfolgt. Diese habe aber nur auftreten können, weil der Patient die entsprechende Behandlung im Erstaufenthalt abgelehnt habe und auf eigenen Wunsch letztendlich entlassen worden sei.

Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin wegen der erfolgten MD-Prüfung, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hatte, eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da von der Klägerin nicht der korrekte Entlassungsgrund im Vorgängerfall angegeben worden sei. Sie hätte sonst die Möglichkeit einer Fallzusammenführung nicht prüfen lassen.

Das angerufene Sozialgericht Detmold hat der Klage nunmehr stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht Detmold ist der Ansicht, dass die erforderlichen Voraussetzungen von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. hier vorgelegen haben. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setze voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MD im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MD gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden sei, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Angabe seitens des Krankenhauses veranlasst worden sei.

Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale könne hier entgegen der Ansicht der Beklagten nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eines eigenen klägerischen Fehlverhaltens entgegengehalten werden. Insbesondere habe die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch fehlerhafte Angaben veranlasst.

Es könne nicht positiv festgestellt werden, dass die Klägerin im Wege der elektronischen Übermittlung unrichtige Angaben zum Entlassungsgrund vorgenommen habe.

Zu den Pflichtangaben gem. § 301 SGB V gehören u. a. der Tag und die Uhrzeit sowie der Grund für die Entlassung. Hierbei werden Schlüsselkennzahlen verwendet. Neben „Behandlung regulär beendet“ („01“) finde sich „Behandlung aus sonstigem Grund beendet“ („03“) sowie „Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet“ („04“). Ein Schlüsselkennzeichen für „Behandlung auf eigenen Wunsch beendet“ bzw.  „Entlassung auf eigenen Wunsch“ gebe es nicht.

Dass die Klägerin die Art der Entlassung nicht weiter „aufschlüsseln“ konnte, verletze keine Obliegenheitspflicht, sondern sei strukturell bedingt. Die rahmenvertraglich vereinbarten Schlüsselkennzahlen böten keine Möglichkeit die „Entlassung auf eigenen Wunsch“ speziell abzubilden.

Anmerkungen

Das Urteil hebt hervor, dass nicht jede „Ungenauigkeit“ der Abrechnungsgrundlagen den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entfallen lässt. Gerade in Fällen, in denen ein Krankenhaus infolge der vorgegebenen Schlüsselkennzahlen nicht in der Lage ist, den jeweiligen Einzelfall spezifisch in der Abrechnung abzubilden, besteht keine andere Option zur Darstellung des Behandlungsfalles. Dies kann daher nicht als fehlerhafte Angabe gewertet werden, die zu einer MD- Prüfung Veranlassung geben könnte.

Bei der Strahlentherapie handelt es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung, die ein Krankenhaus auch durch Dritte erbringen kann. Dies führt aber nicht automatisch dazu, dass die Prozedur kodierfähig wird, wenn ihre Erbringung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist.

BSG, Urteil vom 29.08.2023, B 1 KR 18/22 R

– Allgemeine Krankenhausleistung durch Dritte gem. § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG, Unterscheidung zwischen allgemeinen und  kodierfähigen  Krankenhausleistungen, Versorgungsauftrag, Verbot vertragsärztlicher Parallelbehandlung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in diesem Urteil des BSG wird streng zwischen allgemeinen und  kodierfähigen  Leistungen unterschieden. Für die Kodierfähigkeit von Leistungen des Krankenhauses und damit für die Abrechnung ist der Versorgungsauftrag des Krankenhauses maßgeblich.

Sachverhalt

Das klägerische Krankenhaus war im Krankenhausplan H. für 2015 u. a. mit dem Fachgebiet „Innere Medizin“ aufgenommen worden. Das Fachgebiet „Strahlentherapie“ wird in diesem Krankenhausplan eigens ausgewiesen. Die Klägerin verfügte über keine Abteilung für Strahlentherapie.

Eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin war an einem metastasierenden Gebärmutterkrebs erkrankt und befand sich im Jahr 2015 vor der stationären Aufnahme deswegen in ambulanter Strahlentherapie eines Vertragsarztes. Im Juli 2015 wurde die Patientin bei der Klägerin wegen des Gebärmutterkrebses vollstationär behandelt, wobei die zuvor ambulant begonnene Strahlentherapie fortgesetzt und der Beklagten mit der Fallpauschale E08C (Strahlentherapie etc.) in Rechnung gestellt wurde. Nach Abrechnung des stationären Aufenthaltes durch die Klägerin gegenüber der Beklagten zahlte diese nur einen Teilbetrag und teilte mit, dass die Klägerin nicht berechtigt gewesen sei, die vom Vertragsarzt durchgeführten strahlentherapeutischen Leistungen abzurechnen. Diese seien vielmehr in alleiniger Verantwortung und Organisation der Praxis erbracht worden. Zudem habe die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Strahlentherapie.

Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung der restlichen Vergütung verurteilt. Das LSG hat die hiergegen erhobene Berufung der Beklagten zurückgewiesen, da die strahlentherapeutischen Behandlungen vom Versorgungsauftrag der Klägerin für „Innere Medizin“ umfasst seien.

Die Beklagte legte sodann gegen das LSG-Urteil Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Das BSG gelangt zu dem Ergebnis, dass die Revision begründet und die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung verurteilt worden sei. Die geltend gemachte Vergütung scheitere daran, dass die Klägerin keinen Versorgungsauftrag für die Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen habe und daher nicht zur entsprechenden Abrechnung berechtigt gewesen sei.

Bei der Strahlentherapie handele es sich zwar um eine allgemeine Krankenhausleistung. Sie sei aber nicht als Prozedur kodierfähig gewesen, weil ihre Erbringung nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst gewesen sei.

Nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG gehöre zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien.

Die Klägerin trage während der stationären Behandlung trotz der Hinzuziehung von Dritten für die Patientin die Gesamtbehandlungsverantwortung. Die Leistung des Hinzugezogenen stelle sich auch nach außen als Leistung der Klägerin gegenüber der Patientin dar. Zum Anspruch der Patientin auf eine stationäre Behandlung gehöre auch die Abdeckung ihres akuten, ohne die stationäre Aufnahme ambulant abzudeckenden Behandlungsbedarfs. Hierzu sei die Klägerin verpflichtet.

Die von der Klägerin veranlasste Strahlentherapie durch einen Vertragsarzt sei jedoch nicht kodierfähig gewesen. Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter seien nur dann als eigenständige Operationen und Prozeduren nach dem OPS kodierfähig, wenn das Krankenhaus sie nach dem Inhalt seines Versorgungsauftrags auch selbst habe erbringen dürfen. Dies sei hier aber nicht der Fall gewesen, da der Klägerin der Versorgungsauftrag „Strahlentherapie“ planerisch nicht zugewiesen wurde.

Der Begriff der kodierfähigen Leistungen sei enger als der Begriff der - mit der Fallpauschale abgegoltenen - allgemeinen Krankenhausleistungen, zu deren Erbringung das Krankenhaus verpflichtet sei und zu denen auch veranlasste Leistungen Dritter gehören.

Hier habe die Klägerin keinen Versorgungsauftrag besessen, Leistungen der Strahlentherapie selbst mit eigener personeller und sächlicher Ausstattung durchzuführen.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG überrascht, da es einerseits das Krankenhaus verpflichtet, den akuten Behandlungsbedarf der Patientin abzudecken, einschließlich der bestehenden strahlentherapeutischen Behandlungsbedürftigkeit. Andererseits sieht sie für diese strahlentherapeutischen Leistungen keine Vergütung vor. Diesen Widerspruch löst das BSG nicht auf. Das eigene Unbehagen des BSG kommt am Ende des Urteils zum Ausdruck, wonach der Gesetzgeber Strahlentherapieleistungen, die nicht für sich genommen stationär erbracht werden müssen, dem ambulanten Sektor zuweisen und eine vergleichbare Ausnahmeregelung wie bei der Dialyse schaffen könnte.

Bedenken gegen das Urteil bestehen auch deshalb, weil sich das BSG darüber hinwegsetzt, dass das LSG Hamburg ausdrücklich den Versorgungsauftrag für strahlentherapeutische Leistungen im Rahmen der Fachabteilung Innere Medizin bejaht hatte (LSG Hamburg, Urt. v. 23.06.2022-             L 1 KR 60/21, juris Rdz. 51). Bereits das SG hatte im Einzelnen durch Auslegung des Krankenhausplans und des Feststellungsbescheides vom 27.01.2015 festgestellt, dass die strahlentherapeutischen Leistungen vom Versorgungsauftrag umfasst waren. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es an diese Feststellungen gebunden, da landesrechtliche Bestimmungen nicht einer revisionsrechtlichen Kontrolle unterliegen. Dies erkennt zwar auch das BSG an, verkürzt jedoch die Auslegung der Vorinstanzen auf die Indikationsstellung und  Koordination strahlentherapeutischer Leistungen. Demgegenüber hat das LSG – auch unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die Vorinstanz – uneingeschränkt den Versorgungsauftrag auch für strahlentherapeutische Leistungen bejaht.

Hinzukommt, dass zwei adäquate Lösungsmöglichkeiten auf der Hand liegen:

Es wäre möglich gewesen, der Auffassung des LSG Hamburg, aaO, zu folgen und die strahlentherapeutischen Leistungen als ergänzende Leistungen zur Hauptbehandlungsleistung (hier: Chemotherapie) einzuordnen und damit zu vergüten (LSG Hamburg, aaO, juris Rdz 51).

Dies vor allem auch, weil das BSG das Krankenhaus verpflichtet, im Rahmen seiner  Gesamtverantwortung diese Behandlungsleistungen durchzuführen.

Eine weitere Lösungsmöglichkeit folgt aus § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG. Danach dürfen Entgelte für die Behandlung von Notfallpatienten – auch außerhalb des Versorgungsauftrages – abgerechnet werden. In der Medizin wird als Notfall jede Situation eines Patienten bezeichnet, die die sofortige medizinische Behandlung erfordert, um schwere Schäden zu verhindern (Quelle: DocCheck.com). Das BSG hat vorliegend den akuten Behandlungsbedarf mit strahlentherapeutischen Leistungen ausdrücklich bejaht (BSG, aaO, Rdz. 15). Es hätte daher nahe gelegen, den Vergütungsanspruch nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG zu bejahen.

Die Strafzahlung nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist erst ab dem Jahr 2022 gerechtfertigt. Entscheidend ist hierfür die Einleitung der Rechnungsprüfung nicht die leistungsrechtliche Entscheidung der KK. Liegt die Einleitung der Rechnungsprüfung vor dem 01.01.2022 kommt keine Strafzahlung in Betracht.

BSG-Urteil vom 19.10.2023, Az.: B 1 KR 8/23 R

-Strafzahlung, Einleitung Prüfverfahren, leistungsrechtliche Entscheidung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Krankenkassen verlangten flächendeckend Strafzahlungen, auch wenn der Prüfauftrag vor dem 01.01.2022 erteilt wurde. Sie vertraten die Auffassung, dass es auf die leistungsrechtliche Entscheidung ankomme, die im Jahr 2022 erfolgte. Das BSG hat dem „einen Riegel“ vorgeschoben und den Krankenhäusern Recht gegeben.

Sachverhalt

Die beklagte KK hatte durch Bescheid eine Strafzahlung auf der Grundlage von § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V festgesetzt. Sie berief sich auf ihre leistungsrechtliche Entscheidung, die im Jahr 2022 erfolgte. Die Beauftragung des MD erfolgte jedoch bereits 2020.

Die Klinik hat hiergegen Widerspruch und Klage eingereicht. Sie vertrat die Auffassung, die Strafzahlung könne erst für Prüfungsaufträge ab dem 01.01.2022 Anwendung finden.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat nunmehr endgültig entschieden, dass es auf den Zeitpunkt der Einleitung des Prüfverfahrens ankommt und nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung. Sie begründet dies mit dem systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote und Strafzahlung. In den Jahren 2020 und 2021 gab es keine quartalsbezogenen Prüfquoten. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote ist der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich. Für die Strafzahlung ist daher auch auf diesen Zeitpunkt abzustellen. 

Anmerkungen

Das Urteil des BSG ist in sich schlüssig begründet worden. Die Auffassung der KK wurde eindeutig zurückgewiesen.  Sie war unserer Auffassung nach von vornherein nicht vertretbar.

Sehr geehrte Damen und Herren,

für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Krankenhäuser können somit Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2021 nur bis zum 31.12.2023 geltend machen. 

Dies gilt auch für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst bezahlt und im Jahr 2021 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen Forderungen verrechnet wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen.

Die Versorgung gesunder Neugeborener im Rahmen von § 24 f  Satz 3 SGB V stellt keine Aufnahme i.S. von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2015) dar. Sie bedeutet lediglich eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung der Mutter. Im Falle der Verlegung ist kein Verlegungsabschlag anzusetzen, da es an einer organisatorischen Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses fehlt.

BSG-Urteil vom 29.06.2023, Az.: B 1  KR 20/22 R

- Gesundes Neugeborene, Versorgung nach § 24 f Satz 3 SGB V, organisatorische Eingliederung, Patient, Verlegungsabschlag -

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall hat sich das BSG mit der Frage auseinandergesetzt, ob bei Verlegung eines gesunden Neugeborenen ein Verlegungsabschlag anzusetzen ist. Es hat dies verneint.

Sachverhalt

Der gesunde Säugling wurde vom 19.- 20.09.2015 im Krankenhaus der Klägerin versorgt. Er wurde in ein anderes Krankenhaus mit der Diagnose Z76.2 (Gesundheitsüberwachung und Betreuung eines anderen gesunden Säuglings und Kindes) verlegt, in dem er geboren wurde und in dem sich seine Mutter zur stationären Behandlung befand.

Die Klägerin rechnete die Fallpauschale P67C ohne Verlegungsabschlag ab. Die beklagte Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass ein Verlegungsabschlag berücksichtigt werde müsse und verrechnete daher einen Betrag in Höhe von 1.123,04 € mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin.

Die Vorinstanzen und das BSG gaben der Klägerin Recht und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung.  

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt darauf ab, ob eine Verlegung stattgefunden hat. Maßgeblich hierfür ist eine stationäre Aufnahme, d.h. eine organisatorische Eingliederung als Patient in das spezifische Versorgungssystem des anderen Krankenhauses. Rechtsgrundlage für die Versorgung gesunder Neugeborener ist § 24 f Satz 3 SGB V, wobei Unterkunft, Pflege und Verpflegung gewährt wird. Dabei handelt es sich nicht um die Aufnahme eines Patienten, sondern lediglich um eine Nebenleistung zur Entbindung und / oder Krankenhausbehandlung. Der Säugling wurde nicht zur eigenen stationären Behandlung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses organisatorisch eingegliedert, sondern er war gesund und es erfolgte lediglich eine „Gesundheitsüberwachung und Betreuung eines anderen gesunden Säuglings und Kindes“. Ein Verlegungsabschlag kommt daher nicht in Betracht.

Anmerkungen

Das BSG setzt einen Verlegungsabschlag nur dann an, wenn ein Patient in das spezifische Versorgungssystem des anderen Krankenhauses eingegliedert wurde. Die Aufnahmeentscheidung für den Patienten ist daher das maßgebliche Kriterium. Diese wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert (so: BSG, aaO, Rdz. 31). Die Versorgung eines gesunden Neugeborenen ist lediglich eine Nebenleistung, ähnlich wie die Mitaufnahme einer Begleitperson. Insoweit scheidet nach dem Urteil des BSG  ein Verlegungsabschlag von vornherein aus.

Für Behandlungsfälle aus dem Jahr 2015 greift das Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW für Erstattungsforderungen, die sich aus einer nur sachlich falschen Abrechnung des Krankenhauses ergeben. Die PrüfvV 2014 war im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar und steht somit dem Aufrechnungsverbot für solche Fälle aus dem Jahr 2015 nicht entgegen.

BSG-Urteil vom 11.05.2023, Az.: B 1 KR 14/22 R

- Nordrhein-westfälischer Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (LV-NRW), normenvertragliches Aufrechnungsverbot gem. § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW, § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr 1 Buchstabe b SGB V -

Sehr geehrte Damen und Herren,

das vom BSG festgestellte Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW wird nur in Ausnahmefällen, die bereits bei Gerichten anhängig sind,  Anwendung finden. Des Weiteren zeigt die Entscheidung die Grenzen der revisionsrechtlichen Auslegung von Landesverträgen auf. Haben Regelungen aus einem Landesvertrag keine Landesgrenzen-überschreitende Wirkung, hat das LSG (und nicht das BSG) „das letzte Wort“.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2015 einen Patienten. Die entsprechende Rechnung wurde durch die beklagte Krankenkasse beglichen. Nachdem der beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) aber zu dem Ergebnis gelangte, dass eine andere DRG abzurechnen sei, rechnete die Beklagte den Differenzbetrag mit unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin auf. Die Klägerin bestritt die Rechtmäßigkeit dieser Aufrechnung und erhob Klage. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur Zahlung des Aufrechnungsbetrages. Das zuständige Landessozialgericht wies die Berufung der Beklagten hiergegen zurück. Das BSG hat die Auffassung der Vorinstanzen bestätigt.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass der Aufrechnung ein wirksames, sich aus § 15 Absatz 4 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (LV-NRW) ergebendes Aufrechnungsverbot entgegenstehe. Der LV-NRW gelte weiter, obwohl er gekündigt wurde. Das BSG könne als Revisionsgericht die landesvertragliche Regelung nicht selbst auslegen. Ein auf Landesebene geltender Vertrag stelle kein revisibles Recht im Sinne von § 162 SGG dar. Die Regelungen des LV-NRW seien gemäß § 112 Absatz 2 Satz 2 SGB V für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich. Ihr Anwendungsbereich erstrecke sich aber nicht über den Bezirk eines Berufungsgerichts hinaus. Das Landessozialgericht habe dem Landesvertrag in § 15 Absatz 4 LV-NRW ein Aufrechnungsverbot für Erstattungsforderungen der Krankenkassen entnommen, die auf einer nur sachlich falschen Abrechnung durch die Krankenhäuser beruhen. Die sich aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW ergebende Rechtsfolge sei mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Vereinbarung in einem Landesvertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, die die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verbiete - wie hier § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW -, sei bei einer im Jahr 2015 erfolgten MDK-Prüfung außerhalb des Anwendungsbereichs der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit höherrangigem Recht vereinbar gewesen.

Die Vorschrift § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr 1 Buchstabe b SGB V ermächtige zu Regelungen, ob und in welchem Umfang anstelle der geschuldeten Leistung - hier der Vergütung - ein Erfüllungssurrogat treten könne. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG erfasse diese Vorschrift auch Verrechnungsmodalitäten.

Schließlich stehe eine Aufrechnungsregelung nach der PrüfvV 2014 dem im Landesvertrag geregelten Aufrechnungsverbot nicht entgegen. Die PrüfvV 2014 sei im Jahr 2015 auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht anwendbar gewesen.

Anmerkungen

Die Feststellungen zum Aufrechnungsverbot aus § 15 Absatz 4 Satz 2 LV-NRW betreffen nur Alt- Behandlungsfälle aus Nordrhein-Westfalen und nur aufgerechnete Erstattungsforderungen, die auf einer sachlich falschen Abrechnung beruhen. Somit sollte bei den bereits eingeklagten Altfällen geprüft werden, ob das Aufrechnungsverbot dort Anwendung findet.

Die PrüfvV 2022 sieht nur noch in einigen wenigen Ausnahmefällen eine Aufrechnung vor (siehe im Einzelnen § 11 PrüfvV 2022: vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderungen der Krankenkassen).

Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist auf Grund der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntG seit dem 01.01.2019 abschließend den Vertragsparteien der FPV zugewiesen. Die Vertragsparteien der FPV haben in § 2 Abs. 2 FPV eine ermächtigungskonforme Regelung getroffen. Für die vom BSG entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens, die darüber hinausgehen, besteht seit dem 01.01.2019 kein Raum.

BSG-Urteil vom 11.05.2023, Az.: B 1 KR 10/22 R

- Fallzusammenführung gem. § 2 Absatz 2 FPV, § 8 Absatz 5 Sätze 1 und 3 KHEntgG, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Frage der Erforderlichkeit einer Fallzusammenführung ist ein Dauerstreitthema zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Das BSG hat mit seinem Urteil vom 11.05.2023 bestätigt, dass seit dem 01.01.2019 § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Anwendung findet, wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht mehr zulässig ist.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte vom 09.10.2019 bis zum 18.10.2019 einen Patienten wegen anhaltender Durchfälle, wobei ein Rektumkarzinom mit Metastasen und weitere Erkrankungen diagnostiziert wurden. Als Operationstermin war der 24.10.2019 geplant. Der Patient wurde am 23.10.2019 erneut aufgenommen und planmäßig am 24.10.2019 operiert. Hierbei wurde festgestellt, dass das Karzinom nicht operabel war. Der Patient wurde daraufhin am 05.11.2019 in die hausärztliche Behandlung entlassen.

Die Klägerin stellte der beklagten Krankenkasse für den Aufenthalt vom 09.10.2019 bis zum 18.10.2019 auf Grundlage der DRG G60B einen Betrag in Höhe von 1.909,27 Euro und für den Aufenthalt vom 23.10.2019 bis zum 05.11.2019 auf Grundlage der DRG G18C einen Betrag in Höhe von 8.489,36 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung nicht und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Durchführung einer Prüfung. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass eine Fortsetzung der im Rahmen des ersten Aufenthaltes noch nicht abgeschlossenen Behandlung möglich gewesen wäre, da die Wiederaufnahme zur Operation bereits beim ersten Aufenthalt geplant gewesen sei. Die Beklagte war daher der Ansicht, dass statt einer Entlassung eine Beurlaubung hätte erfolgen müssen, weshalb die Behandlungsfälle zusammenzuführen seien.

Die Klägerin erhob Klage, da sie ihre getrennte Abrechnung für korrekt hielt. Nach Klageerhebung zahlte die Beklagte zwar einen Teilbetrag, blieb im Übrigen jedoch bei der Ansicht, dass eine Fallzusammenführung hätte erfolgen müssen.

Das Sozialgericht hatte die Beklagte zur weiteren Zahlung verurteilt. Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten hatte das zuständige Landessozialgericht zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe beide Behandlungsfälle korrekt abgerechnet. Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung hätten nicht vorgelegen. Die Beklagte könne nicht geltend machen, dass die Klägerin den Patienten unwirtschaftlich behandelt und somit nur Anspruch auf diejenige Vergütung habe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Das BSG hat die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ließ sich von folgenden Erwägungen leiten:

Gemäß § 8 Absatz 5 Satz 3 KHEntgG soll eine Fallzusammenführung bzw. eine Vergütungskürzung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur noch in den entweder vom Gesetzgeber selbst oder von den Vertragsparteien in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) festgelegten Fällen stattfinden. Die Vorschrift § 8 Absatz 5 Satz 1 KHEntgG ordne eine Fallzusammenführung für den Fall an, dass Patienten wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen werden. Die Vertragsparteien der FPV regeln hierzu „Näheres oder Abweichendes“. Diesen gesetzlichen Vorgaben trage § 2 Absatz 2 FPV hinreichend Rechnung.

Den Regelungen zur Wiederaufnahme liegen dabei auch Erwägungen der Praktikabilität zugrunde. Es solle eine Lösung gefunden werden, die im täglichen Abrechnungsgeschäft auch bei hohen Fallzahlen praktikabel und von Krankenhäusern und Krankenkassen mit wenig Aufwand umzusetzen sei. Insoweit werde zugunsten der Praktikabilität des Abrechnungssystems auf eine Überprüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots in jedem einzelnen Behandlungsfall verzichtet.

Eine individuelle, auf den einzelnen Behandlungsfall bezogene Prüfung der Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots scheide danach aus. Dies gelte aber nicht, wenn für die Entlassung im konkreten Einzelfall überhaupt kein nachvollziehbarer sachlicher Grund ersichtlich sei und diese offensichtlich allein dazu diene, missbräuchlich eine weitere Fallpauschale zu generieren. Ein solcher Fall liege hier jedoch nicht vor.

Anmerkungen

Das BSG stützt sich nunmehr auf § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG, der ab dem 01.01.2019 Anwendung findet. Für die zeitlich davor liegenden Fallgestaltungen gilt nach wie vor die Beachtung der Grundsätze des BSG zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. § 8 Abs. 5 Satz 2 KHEntgG weist den Vertragsparteien der FPV abschließend die Kompetenz zu, die Fallgestaltungen für eine Fallzusammenführung zu normieren. Dies haben sie in § 2 FPV vorgenommen. § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG bestimmt hierzu: „In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“. Daher ist für die bisherige Rechtsprechung des BSG bezüglich der Anwendung des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ab 01.01.2019 kein Raum mehr. Einzige Ausnahme hiervon ist, wenn die Vorgehensweise des Krankenhauses rechtsmissbräuchlich ist.

Eine teilstationär arbeitende psychiatrische Tagesklinik stellt ein Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V dar, auch wenn es ein unselbständiger Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses ist. Die Qualifizierung als Krankenhaus setzt weder eine rechtliche Selbständigkeit noch eine eigenständige Wirtschaftsführung voraus. Damit hat die Trägerin der Tagesklinik Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA).

BSG Urteil vom 23.03.2023, Az.: B 6 KA 7/22 R

-Definition Krankenhaus, psychiatrische Tagesklinik, PIA, Ermächtigung, unselbständiger Teil eines Krankenhauses -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Erteilung einer Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung von Versicherten auf der Grundlage von § 118 Abs. 1 SGB V hängt von der Qualifizierung als psychiatrisches Krankenhaus ab. Vorliegend ging es darum, ob die psychiatrische Tagesklinik als Krankenhaus gemäß § 118 Abs. 1 SGB V einzuordnen ist und damit eine PIA Zulassung erhält. Dies hat das BSG uneingeschränkt bejaht.

Sachverhalt

Die Klägerin betreibt ein großes Zentrum für Psychiatrie mit 600 Betten und Plätzen an mehreren Standorten. U.a. betreibt sie eine vom Hauptstandort 45 km entfernte Tagesklinik auf dem Fachgebiet der Kinder – und Jugendpsychiatrie / - psychotherapie mit aktuell 14 Plätzen.  Das Zentrum  für Psychotherapie ist in den Krankenhausplan des Landes Baden-  Württemberg durch Feststellungsbescheid aufgenommen worden. In den Krankenhausdatenblättern, die Bestandteil des Bescheides sind, heißt es bezüglich der Tagesklinik: „ Satellit ZfP W1“ mit 10 tagesklinischen Plätzen für Kinder – und Jugendpsychiatrie / - psychotherapie.

Der Zulassungsausschuss lehnte die Ermächtigung auf der Grundlage von § 118 Abs. 1 SGB  V ab und erteilte nur eine befristete Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 4 SGB V (betrifft räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen). Hiergegen hat die Klägerin erfolglos Widerspruch und Klage eingelegt.

Das BSG hat der Auffassung der Klägerin Rechnung getragen und den Ursprungsbescheid insoweit aufgehoben.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG heraus, dass auch eine Tagesklinik als Krankenhaus qualifiziert werden kann. Des Weiteren stellt es fest, dass die psychiatrische Tagesklinik ein Krankenhaus i. S. von § 107 Abs. 1 SGB V darstellt. Dieser Einordnung als Krankenhaus steht nicht entgegen, dass die Tagesklinik nicht als vollkommen unabhängige, eigenständige Einrichtung, sondern als Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen wurde. Die Bezeichnung als „Satellit“ sei unschädlich. Die Tagesklinik stehe fachlich- medizinisch unter ärztlicher Leitung, arbeite mit entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden. In der Tagesklinik sei das erforderliche ärztliche, Pflege-, Funktions – und medizinisch – technische Personal verfügbar. Auch Unterbringung sowie Verpflegung seien für die Patienten in ausreichendem – einer Tagesklinik entsprechendem – Umfang gewährleistet. Unerheblich sei, dass die Tagesklinik ein unselbständiger Teil einer größeren Einrichtung ist. Die Qualifizierung als Krankenhaus setzt weder eine rechtliche Selbständigkeit noch eine eigenständige Wirtschaftsführung voraus (BSG, aaO, Rdz. 19).

Aus der Qualifizierung der Tagesklinik als Krankenhaus folge der Anspruch auf Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V (PIA).

Anmerkungen

Der Auffassung des BSG ist uneingeschränkt zuzustimmen. Die Irritationen der Vorinstanzen sind letztlich auf die saloppe Formulierung im Bescheid als „Satellit“ zurückzuführen. Dies ist – wie das BSG richtigerweise betont- kein juristischer Begriff. Es wird daher empfohlen, bei den Feststellungsbescheiden der Behörden darauf hinzuwirken, dass juristisch klare Formulierungen gewählt werden. Dies kann bereits im Anhörungsverfahren vor Erlass der Feststellungsbescheide erfolgen. Bestehen Unklarheiten sollte auf eine Klarstellung Wert gelegt werden. Schließlich stellt der Feststellungsbescheid den Rahmen und die Grenzen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses dar (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 BPflV, § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG).

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Hierunter fällt auch die unzureichende Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Eine solche unzureichende Beantwortung stellt einen Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V dar.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, Fehlverhalten eines Krankenhauses, Verlangen einer medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung, Veranlassung des Prüfverfahrens, Datenschutz –

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Ausschluss des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale um den Fall erweitert, dass das Krankenhaus dem Verlangen der Krankenkasse nicht nachkommt, eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben und dadurch die Prüfung des Medizinischen Dienstes veranlasst wurde.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin der beklagten Krankenkasse im Dezember 2019 stationär. Im Januar 2020 rechnete das Krankenhaus die Behandlung ab. Im Februar 2020 bat die Krankenkasse um eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Patientin sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierfür stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren (§§ 275 ff SGB V) zur Verfügung.

Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beglich die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses in voller Höhe. Die Forderung des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale wies die Krankenkasse jedoch mit der Begründung zurück, sie habe auf ihre Anfrage hin keine medizinischen Informationen erhalten. Die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sei daher durch das Krankenhaus veranlasst worden.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und die Krankenkasse zu Zahlung von 300 Euro nebst Verzugszinsen verurteilt. Auf die Berufung der Krankenkasse hat das Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheide aus. Die Klägerin habe durch ihre Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung wegen Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben, Anlass für die Beauftragung des MD gegeben. Die Krankenkasse habe ihrerseits nicht treuwidrig gehandelt.

Das BSG hat die Revision der Klägerin gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hat in seiner Entscheidung verdeutlicht, dass eine Pflichtverletzung eines Krankenhauses dem Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entgegenstehen kann. Dies ergebe sich laut dem BSG bereits daraus, dass das Verfahren der Prüfung nach § 275c Abs. 1 SGB V effizient und konsensorientiert ausgestaltet sein solle.

Die Krankenkassen, der Medizinische Dienst und die Krankenhäuser sollen das Prüfverfahren in konstruktiver Zusammenarbeit durchführen. Bei der Abrechnungsprüfung sollen Konflikte durch das Prüfverfahren vermieden und gerichtliche Auseinandersetzungen vermieden werden.

Das klagende Krankenhaus habe unter Verstoß gegen die Informationspflicht nach § 301 SGB V unzureichend die Anfrage der beklagten Krankenkasse beantwortet und keine medizinische Begründung zur Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer gegeben. Die Krankenkassen seien nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V jedoch berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten voraussichtlichen Verweildauer von dem Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Gleichzeitig ergebe sich aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V die ausdrücklich angeordnete Pflicht des Krankenhauses, eine medizinische Begründung an die Krankenkasse zu übermitteln.

Das Krankenhaus sei hierbei verpflichtet, eine inhaltliche Begründung zu liefern, welche konkreten medizinischen Sachverhaltsumstände zum längeren Behandlungsverlauf geführt haben. Wenn das Krankenhaus keine derartige medizinische Begründung abgebe, genüge es den Anforderungen nicht.

Für die Anforderung einer Begründung reiche es hingegen aus, wenn die Krankenkasse das Verlangen auch ohne erläuternde Ausführungen äußere. Eine Antwort müsse hierbei elektronisch oder – wie in § 301 Abs. 1 S. 2 SGB V ausdrücklich klargestellt - in nicht maschinenlesbarer Form ausführlich formuliert an die Krankenkasse übermittelt werden. Auch Gründe des Datenschutzes rechtfertigen das Unterlassen einer medizinischen Begründung nicht.

Eine Krankenkasse sei in einem solchen Fall auch nicht verpflichtet, vor der Beauftragung des Medizinischen Dienstes einen Kurzbericht vom Krankenhaus einzuholen.

Im vorliegenden Fall war das BSG der Ansicht, dass sich aus dem rheinland-pfälzischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V keine Rechtspflicht ergebe, einen Kurzbericht anzufordern. Vielmehr sei der Krankenkasse nur die Möglichkeit eingeräumt worden, einen Kurzbericht einzuholen („Kann-Vorschrift“). Verletze ein Krankenhaus diese (fälligkeitsbegründenden) Informationspflichten, schließe dies nicht die Berechtigung der Krankenkasse aus, den Sachverhalt vorgerichtlich mit den ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten aufzuklären. Eine Krankenkasse handle daher nicht pflichtwidrig, wenn sie nach dem gescheiterten Verlangen einer medizinischen Begründung den Medizinischen Dienst einschalte.  

Anmerkungen

Aus den Urteilsgründen wird deutlich, dass das BSG von einer streng einzuhaltenden Pflicht der Krankenhäuser zur Beantwortung einer Anfrage der Krankenkasse zur medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer ausgeht. Datenschutzprobleme sieht das BSG in diesem Zusammenhang nicht.

Es ist daher jedem Krankenhaus anzuraten entsprechende Anfragen der Krankenkassen ernst zu nehmen und medizinisch zu begründen. Andernfalls kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst ohne Umwege beauftragen. Bestätigt dieser in seiner Begutachtung die Abrechnung des Krankenhauses, ist das Krankenhaus nicht berechtigt, die Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V von der Krankenkasse zu verlangen. Die  fehlende oder unzureichende Beantwortung derartiger Anfragen stellt nämlich ein das Prüfverfahren verursachendes Fehlverhalten des Krankenhauses dar und schließt damit den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V aus.

Einem Krankenhaus steht ein Vergütungsanspruch für eine Transplantation zu, auch wenn transplantationsrechtliche Regelungen zur Übermittlung der für die Organzuteilung (Allokation) erforderlichen Angaben verletzt wurden. Eine wahrheitswidrige Angabe stellt nämlich keinen Verstoß gegen das Qualitätsgebot dar.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 3/22 R

– Angaben zur Organallokation, wahrheitswidrige Angaben,  Transplantationsgesetz, qualitätssichernde Zielrichtung, Qualitätsgebot, Schadensersatzanspruch –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG musste sich mit der Frage auseinandersetzen, ob ein Verstoß gegen die Meldepflicht gegenüber der Eurotransplant International Foundation und damit eine nachweislich falsche Angabe im Transplantationsverfahren den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses hinsichtlich der erfolgten Transplantation entfallen lässt. Dies hat es verneint. 

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus transplantierte in den Jahren 2010 und 2011 zwei Patienten jeweils eine Spenderleber. Beide Patienten waren zu dieser Zeit bei der klagenden Krankenkasse krankenversichert.

Nach einem anonymen Hinweis im Juli 2011 erstattete das Krankenhaus selbst Strafanzeige gegen einen dort von Oktober 2008 bis Ende 2011 im Bereich der Transplantationschirurgie beschäftigten leitenden Oberarzt. Im Zuge der staatsanwaltlichen Ermittlungen stellte sich heraus, dass verantwortliche Mitarbeiter des Krankenhauses falsche Meldungen an die Eurotransplant International Foundation, die zentrale Vermittlungsstelle für Organspenden, vorgenommen hatten, um auf diese Weise die eigenen Patienten auf einem höheren Wartelistenplatz zu positionieren.

Im Falle der bei der Klägerin versicherten Patienten waren wahrheitswidrige Angaben zu vorangegangenen Dialysebehandlungen getätigt worden. Dies hatte dazu geführt, dass die Patienten nach dem für die Erstellung der einheitlichen Warteliste maßgeblichen MELD-Score einen höheren Platz auf der Warteliste erhielten.

Das gegen den leitenden Oberarzt wegen Verdachts des versuchten Totschlags und der Körperverletzung vor dem LG Göttingen geführte Strafverfahren endete am 06.05.2015 mit einem Freispruch, welchen der BGH mit Urteil vom 28.06.2017 bestätigte.

Das Sozialgericht verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung von 157.159,31 Euro nebst Zinsen. Der Krankenkasse stehe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch auf Rückzahlung der Vergütungen zu. Obwohl die durchgeführten Transplantationen in beiden Fällen unstreitig medizinisch indiziert und von den behandelnden Ärzten nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommen worden seien, seien sie im Rechtssinn nicht erforderlich gewesen.

Das LSG hat das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Klage abgewiesen. Bei der Meldung der Daten an die Eurotransplant International Foundation handele es sich nicht um eine formale oder inhaltliche Voraussetzung der Entstehung eines Vergütungsanspruchs für die stationäre Krankenhausbehandlung des Transplantationspatienten. Auch die Erforderlichkeit der stationären Leistungen entfalle nicht. Ein Verstoß gegen die Meldepflichten gegenüber der Eurotransplant International Foundation habe keinen Einfluss auf die Eignung und Qualität der erbrachten Transplantationen.

Das BSG hat die Revision der Krankenkasse gegen das Urteil des LSG zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG hielt die Revision für unbegründet. Die Klägerin habe keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte auf Rückzahlung der geleisteten Vergütungen, denn sie habe die Vergütungen nicht ohne Rechtsgrund erbracht. Der Vergütungsanspruch für die medizinisch erforderliche Transplantation eines im vorgesehenen Verfahren zugeteilten Organs entfalle nicht dadurch, dass das Krankenhaus falsche Angaben zur Dringlichkeit der Transplantation an die Vermittlungsstelle gemeldet habe. Hier seien transplantationsrechtliche Regelungen zur Übermittlung der für die Allokation erforderlichen Angaben verletzt worden. Hierin liege aber kein Verstoß gegen das Qualitätsgebot, denn die hier verletzten Allokationsregelungen dienen nicht der Qualitätssicherung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Regelungen haben nicht die Funktion einer präventiven Risikominderung, sondern dienen der Herstellung von Verteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf knappe medizinische Ressourcen. Wahrheitswidrige Angaben zur Dringlichkeit einer an sich medizinisch indizierten Transplantation lassen die krankenversicherungsrechtliche Notwendigkeit nicht entfallen.

Das BSG verkenne nicht, dass das Vertrauen in ein gerechtes Verteilungssystem für Spenderorgane durch Manipulationen nachhaltig beschädigt werde und dies dessen Funktionsfähigkeit insgesamt potentiell gefährde. Für die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs spielen diese Gerechtigkeitserwägungen nach dem hier maßgeblichen Recht aber keine Rolle.

Der Krankenkasse stehe auch kein Schadensersatzanspruch zu, da die Allokationsregelungen des Transplantationsgesetzes nicht die Interessen der Beitragszahler der gesetzlichen Krankenversicherung schützen.

Anmerkungen

In dieser Entscheidung hat das BSG trennscharf zwischen der Verletzung einer Vorschrift des Transplantationsgesetzes und der Verletzung einer Vorschrift des SGB V unterschieden.

Der Anspruch auf Krankenbehandlung richtet sich danach, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebots gem. § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen.

Einzelne Vorschriften des Transplantationsgesetzes können zwar der Beachtung dieses Qualitätsgebots dienen. Dies war im vorliegenden Fall jedoch nicht der Fall. Kommt es daher zur Verletzung einer Vorschrift des Transplantationsgesetzes, ist es für die Frage der Behandlungsvergütung entscheidend, ob der verletzten Vorschrift eine qualitätssichernde Zielrichtung zukommt. Dies war hier nicht der Fall. 

Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten* sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG).

*Die Bezeichnung Patient umfasst i. Folg. alle Geschlechter

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

– Verlegung, sachlicher Grund, Darlegungs- und Beweislast, Pflichtverletzung, Schadensersatzanspruch, Wirtschaftlichkeitsgebot, mehrstufiges Krankenhausversorgungssystem –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat die Darlegungs- und Beweislast für den sachlichen Grund für eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus dem verlegenden Krankenhaus auferlegt. Im vorliegenden Fall zieht das BSG sogar einen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer eventuell ungerechtfertigten Verlegung in Betracht.

Sachverhalt

Das klagende Universitätsklinikum behandelte die Patientin im Mai 2017 vollstationär. Am 18. Mai 2017 wurde sie aus dem Universitätsklinikum in ein wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. Mai 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Patientin 4.319,55 Euro in Rechnung und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag in Höhe von 1.657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für die eigene stationäre Behandlung der Versicherten 2.806,57 Euro. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Universitätsklinikums und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Durchführung eines Prüfverfahrens. Im Ergebnis dieser Prüfung rechnete die Krankenkasse 1.147,76 Euro mit einer anderen unstrittigen Forderung des Universitätsklinikums auf. Zur Begründung der Aufrechnung machte sie geltend, die Verlegung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Patientin hätte im Universitätsklinikum bis zur Entlassung weiterbehandelt werden können und müssen. Dann hätte sie (die Krankenkasse) insgesamt für die stationäre Behandlung in den beiden Krankenhäusern 1147,76 Euro weniger vergüten müssen.

Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1.447,76 Euro (1.147,76 Euro zuzüglich 300 Euro Aufwandspauschale) nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe weder einen öffentlich-rechtlichen Erstattungs- noch einen Schadensersatzanspruch. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Für einen solchen Einwand gebe es in den Abrechnungsbestimmungen keine Rechtsgrundlage.

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB in Betracht kommen könnte, wenn und soweit die Verlegung des Patienten ohne sachlichen Grund erfolgt sei und der Krankenkasse hierdurch Mehrkosten entstanden seien.

Eine Verlegung führe regelmäßig zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse und bedürfe daher eines sachlichen Grundes, den das verlegende Krankenhaus im Streitfall darzulegen und ggf. zu beweisen habe.

Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Absatz 1 KHG) in Betracht.

Zwingende Gründe können etwa die Entfernung des Krankenhauses von nächsterreichbaren Verwandten oder anderen Bezugspersonen, die Störung des Vertrauensverhältnisses zum Krankenhaus, relevante religiöse Bedürfnisse sowie ähnliche Belange des Patienten sein, die einen Verbleib in dem bisherigen Krankenhaus auch in Anbetracht der damit voraussichtlich verbundenen Mehrkosten für die Krankenkasse als unzumutbar erscheinen lassen.

Allein der Umstand, dass das aufnehmende Krankenhaus näher am Wohnort des Patienten gelegen sei, rechtfertigte aber die mit einer Verlegung regelmäßig verbundenen erheblichen Mehrkosten nicht. Insofern müssen weitere Umstände hinzukommen, etwa dass in dem verlegenden Krankenhaus eine erforderliche Betreuung durch die sorgeberechtigten Eltern oder durch eine aus medizinischen Gründen erforderliche Begleitperson nicht möglich oder erheblich erschwert sei.

In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem könne die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (insbesondere Spezialklinik oder Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe (insbesondere Krankenhaus der Grund- oder Regelversorgung) aus übergeordneten Gründen der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern gerechtfertigt sein, wenn und soweit es zur Behandlung des Patienten der besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe nicht (mehr) bedürfe und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt würden. Dies habe im Streitfall das verlegende Krankenhaus darzulegen und zu beweisen.

Bei der Entscheidung über die Verlegung müsse zumindest eine überschlägige prognostische Schätzung der Mehrkosten durch das Krankenhaus erfolgen. Dies sei auch bei der Prüfung des Vertretenmüssens des verlegenden Krankenhauses gem. § 280 Abs. 1 S. 2 BGB zu berücksichtigen.

Eines besonderen sachlichen Grundes bedürfe es dagegen nicht, wenn und soweit durch die Verlegung für die Krankenkasse keine Mehrkosten entstehen.

Es komme für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht darauf an, ob im vorliegenden Fall die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig gewesen sei. Die medizinische Notwendigkeit der Verlegung sei keine zusätzliche Vergütungsvoraussetzung für den Anspruch des aufnehmenden Krankenhauses bei erfolgter Verlegung des Patienten. Das gelte in gleicher Weise auch für das verlegende Krankenhaus.

Der Begriff der Verlegung werde in § 1 Abs 1 Satz 4 FPV 2017 definiert und setze lediglich voraus, dass der Patient innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen werde. Von weiteren Voraussetzungen mache die Regelungen der FPV 2017 die getrennte Abrechnung eines Verlegungsfalles durch das verlegende und das aufnehmende Krankenhaus nicht abhängig, insbesondere nicht von einer medizinischen Notwendigkeit oder einer Zweckmäßigkeit der Verlegung.

Verstöße gegen die Behandlungspflicht eines zugelassenen Krankenhauses können sich auf den Vergütungsanspruch aber nur auswirken, wenn dieser bei pflichtgemäßem Vorgehen geringer ausgefallen wäre. Pflichtverletzungen des Leistungserbringers, die den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht tangieren, sondern lediglich an anderer Stelle für die Krankenkasse höhere Kosten verursachen, rechtfertigen keine allgemeinen Vergütungskürzungen, sondern allenfalls einen (verschuldensabhängigen) Schadensersatzanspruch gemäß § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 280 Abs 1 BGB.

Anmerkungen

Das BSG Urteil zeigt die rechtlichen Konsequenzen bei einer Verlegung ohne nachweisbaren sachlichen Grund auf. Eine solche Verlegung ohne sachlichen Grund kann auch zu einem verschuldensabhängigen Schadensersatzanspruch nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB führen, wenn dadurch die Vergütung der Krankenkasse insgesamt höher ausfällt.

Es wird daher empfohlen, im Falle einer Verlegung die hierfür auschlaggebenden sachlichen Gründe in der Krankenakte zu dokumentieren. Dabei kann man sich gut an den im BSG Urteil aufgeführten akzeptierten sachlichen Gründen orientieren  (BSG Urteil, aaO, Rdz 41-47).

Wenn es eine Krankenkasse versäumt, die wesentlichen Gründe, warum eine Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, innerhalb von neun Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige einem Krankenhaus mitzuteilen, kann sich die Krankenkasse in einem späteren gerichtlichen Verfahren nicht mehr auf die Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung berufen.

Sozialgericht für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 05.04.2023, S 1 KR 969/18 (rechtskräftig)

- OPS 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls), neunmonatige Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV (2014), späterer Ausschluss von Einwendungen -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dem Rechtsstreit einer Krankenkasse mit dem von uns vertretenen Krankenhaus ging es um die Anwendung der Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV (2014).

Das SG hat entschieden, dass eine Krankenkasse die formellen Vorschriften der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) einhalten muss, wenn sie sich auf das (vermeintliche) Fehlen von Voraussetzungen einer OPS-Prozedur berufen will. Die Ausschlussfrist von neun  Monaten in § 8 Satz 3 PrüfvV (2014) gilt hierbei auch für später erhobene Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung. Bei Versäumen dieser Ausschlussfrist kann sich eine Krankenkasse im gerichtlichen Verfahren nicht mehr nachträglich  auf derartige Einwendungen berufen.

Sachverhalt

Die Beteiligten stritten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung im Jahr 2016. Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Beklagte ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Zur Abrechnung kam hierbei unter Zugrundelegung der Prozedur OPS 8-981 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) die DRG B69C.

Die Klägerin beglich zunächst die Abrechnung. Nach Einleitung einer Überprüfung der Abrechnung durch den MDK bestätigte der MDK die neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls.

Dennoch hat die Klägerin im Jahr 2018 Klage erhoben und machte mit dieser einen vermeintlichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend, da aus Sicht der Klägerin die Beklagte zu Unrecht ihrer Abrechnung die Prozedur OPS 8-981 zugrunde gelegt habe.

Die Klägerin trug vor, dass die der Prozedur zugrundeliegenden Strukturvoraussetzungen durch das Krankenhaus der Beklagten nicht erfüllt würden. So verlange die Prozedur u. a., dass das Krankenhaus einen unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen aufweise. Dies bedinge, dass jeweils eine eigene Abteilung im Hause des Krankenhauses vorhanden sei oder dieses einen Kooperationspartner habe, der in höchstens halbstündiger Transportentfernung ansässig sei. Diese Voraussetzungen jedoch würden vom  Krankenhaus der Beklagten nicht erfüllt.

Das Sozialgericht für das Saarland hat die Klage als unbegründet abgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das Sozialgericht für das Saarland ist der Ansicht, dass die Klägerin der Abrechnung die von ihr erhobenen Einwendungen nicht (mehr) entgegenhalten könne.

Nach § 8 der im streitgegenständlichen Zeitraum geltenden Prüfverfahrensvereinbarung habe in den Fällen, in denen eine Abrechnungsprüfung durch den MDK stattgefunden habe, die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt gewesen sei, seien die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirke als Ausschlussfrist.

Berücksichtigt man, dass die Einleitung des Prüfverfahrens im Jahr 2016 erfolgt sei, sei die aus § 8 PrüfvV (2014) folgende Ausschlussfrist im Jahr 2018 abgelaufen gewesen, so dass die Klägerin mit diesen Einwendungen nicht mehr gehört werden könne.

Die Klägerin habe bezüglich der Prozedur OPS 8-981 umfassend einen Prüfauftrag erteilt. Eine Einschränkung auf nur einen Teil der umfassend beinhalteten Leistungs- und Strukturmerkmale sei nicht erfolgt. Demgemäß habe der MDK auch ausdrücklich das Vorliegen der Mindestmerkmale insgesamt bestätigt und wörtlich ausgeführt: „Strukturprüfung erfolgt.“

Soweit sich die Klägerin zur Prüfung von Strukturmerkmalen des MDK bedient habe, obwohl dies nicht zwingend erforderlich sei, müsse sie sodann aber auch die geltenden Verfahrensregelungen der PrüfvV (2014) gegen sich gelten lassen.

Somit sei die Klägerin mit ihren erhobenen Einwendungen gegen die Abrechnung ausgeschlossen.

Anmerkung

Das SG  hat mit seiner zutreffenden Entscheidung die Konsequenzen einer MDK- Prüfung und die Beachtung der Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV (2014) bekräftigt. Die in § 8  Satz 3 PrüfvV (2014) vorgesehene Ausschlussfrist findet uneingeschränkt Anwendung, selbst wenn die MDK-Prüfung insoweit nicht erforderlich war, aber durch die Krankenkasse dennoch eingeleitet wurde. Werden entsprechende Einwände nicht fristgerecht geltend gemacht, können sie im anschließenden Gerichtsverfahren nicht verwertet werden.

Die Aufklärung des Patienten* gem. § 630e BGB muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Eine „Sperrfrist“, deren Nichteinhaltung zur Unwirksamkeit der Einwilligung führt, existiert dabei nicht. Entscheidend ist, ob der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen ausreichend Gelegenheit hat, frei darüber zu entscheiden, ob er sich der beabsichtigten medizinischen Maßnahme unterziehen möchte oder nicht.

*Die Bezeichnung Patient umfasst i.Folg. alle Geschlechter

BGH, Urteil vom 20.12.2022, VI ZR 375/21

– Grundsätze zur Aufklärung gem. § 630e BGB, rechtzeitige Aufklärung, Bedenkzeit des Patienten, Einwilligung in den ärztlichen Eingriff , gesetzliche Sperrfrist, Selbstbestimmungsaufklärung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der BGH hat die Anforderungen an die „Rechtzeitigkeit“ einer Aufklärung gem. § 630e BGB mit diesem Urteil konkretisiert. Der aufklärende Behandler muss demnach nicht eine bestimmte zeitliche Frist einhalten, damit die Aufklärung als rechtzeitig bewertet werden kann. Vielmehr muss im konkreten Einzelfall die Möglichkeit des Patienten bestanden haben, frei über die medizinischen Maßnahmen zu entscheiden und hierin einzuwilligen.

Sachverhalt

Der klagende Patient litt im Jahr 2013 an chronisch rezidivierenden Ohrentzündungen und Paukenergüssen. Er wurde vom behandelnden Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde im Hinblick auf eine mögliche Ohroperation (Mastoidektomie) in die HNO-Klinik des von der Beklagten betriebenen Klinikums überwiesen und dort untersucht. Dem Kläger wurde im Krankenhaus geraten, in einem ersten Schritt zur Optimierung der Nasenluftpassage die Nasenscheidewand begradigen und die Nebenhöhlen sanieren zu lassen. Am 1. November 2013 wurde der Kläger von einer Ärztin über die Risiken des beabsichtigten Eingriffs aufgeklärt. Im Anschluss an das Aufklärungsgespräch unterzeichnete er das Formular zur Einwilligung in den ärztlichen Eingriff. Am 4. November 2013 wurde der Kläger stationär aufgenommen und der Eingriff durchgeführt. Intraoperativ trat eine stärkere arterielle Blutung auf. Postoperativ war der Kläger nicht erweckbar. Im CT zeigte sich eine Hirnblutung. Bei der daraufhin erfolgten neurochirurgischen Intervention wurde festgestellt, dass es bei dem Eingriff zu einer Verletzung der Dura, der vorderen Hirnschlagader und zu einer Durchtrennung des Riechnervs links gekommen war. Der Kläger wurde in der Folgezeit umfassend stationär und ambulant behandelt.

Mit der Behauptung, die Operation vom 4. November 2013 sei fehlerhaft vorbereitet und durchgeführt worden und er sei unzureichend aufgeklärt worden, hat der Kläger die Beklagte auf Ersatz materiellen und immateriellen Schadens in Anspruch genommen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Oberlandesgericht den geltend gemachten Anspruch auf Ersatz des Schadens aus der ärztlichen Behandlung durch die Beklagte dem Grunde nach für gerechtfertigt erklärt, da es an einer wirksamen Einwilligung fehle.

Mit der Revision begehrte die Beklagte die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils. Der BGH hat das Urteil des Oberlandesgerichts nun aufgehoben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Oberlandesgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Der BGH ist der Ansicht, dass mit der Begründung des Oberlandesgerichts ein Schadensersatzanspruch des Klägers nicht bejaht werden könne. Die Aufklärung sei inhaltlich ausreichend gewesen. Die Einwilligung des Klägers sei wirksam, auch wenn dem Kläger aus seiner Sicht keine ausreichende Bedenkzeit gem. § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB zwischen der Aufklärung über die Risiken des Eingriffs und der Entscheidung über die Einwilligung eingeräumt worden sei.

Die Bestimmung des § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB enthalte kein Erfordernis, wonach zwischen Aufklärung und Einwilligung ein bestimmter Zeitraum liegen müsse. Die Vorschrift kodifiziere vielmehr die bisherige Rechtsprechung, der zufolge der Patient vor dem beabsichtigten Eingriff so rechtzeitig aufgeklärt werden müsse, dass er durch hinreichende Abwägung der für und gegen den Eingriff sprechenden Gründe seine Entscheidungsfreiheit und damit sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise wahrnehmen könne.

Laut § 630d BGB sei der Behandelnde verpflichtet, vor Durchführung einer medizinischen Maßnahme die Einwilligung des Patienten einzuholen. Die Vorschrift § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 BGB regele dabei die Anforderungen an die Aufklärung des Patienten in zeitlicher Hinsicht. Nach dieser Vorschrift müsse die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen könne. Bereits nach dem Wortlaut und der Stellung im Gesetz beziehe sich die Bestimmung allein auf den Zeitpunkt, zu dem das Aufklärungsgespräch stattzufinden habe. Danach müsse die Aufklärung rechtzeitig vor dem Eingriff erfolgen. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll mit dieser Regelung keine inhaltliche Änderung der Rechtslage verbunden sein, sondern lediglich die bisherige Rechtsprechung wiedergegeben werden.

Im Einklang mit dieser Rechtsprechung sehe § 630 e BGB keine vor der Einwilligung einzuhaltende „Sperrfrist“ vor, deren Nichteinhaltung zur Unwirksamkeit der Einwilligung führen würde. Die Vorschrift enthalte kein Erfordernis, wonach zwischen Aufklärung und Einwilligung ein bestimmter Zeitraum liegen müsse. Vielmehr fordere die Vorschrift eine Aufklärung, die die Möglichkeit zu einer reflektierten Entscheidung des Patienten gewährleiste.

Die Aufklärung müsse zu einem Zeitpunkt erfolgen, in  dem der Patient noch in vollem Besitz seiner Erkenntnis- und Entscheidungsfreiheit sei. Die Aufklärung dürfe auch nicht erst so kurz vor dem Eingriff erfolgen, dass der Patient wegen der in der Klinik bereits getroffenen Operationsvorbereitungen unter einen unzumutbaren psychischen Druck gerate oder unter dem Eindruck stehe, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können. Entscheidend sei, ob der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen ausreichend Gelegenheit habe, innerlich frei darüber zu entscheiden, ob er sich der beabsichtigten medizinischen Maßnahme unterziehen wolle oder nicht.

Zu welchem konkreten Zeitpunkt ein Patient nach ordnungsgemäßer - insbesondere rechtzeitiger - Aufklärung seine Entscheidung über die Erteilung oder Versagung seiner Einwilligung treffe, sei seine Sache. Sehe er sich bereits nach dem Aufklärungsgespräch zu einer wohlüberlegten Entscheidung in der Lage, sei es sein gutes Recht, die Einwilligung sofort zu erteilen. Wünsche er dagegen noch eine Bedenkzeit, so könne von ihm grundsätzlich erwartet werden, dass er dies gegenüber dem Arzt zum Ausdruck bringe und von der Erteilung einer - etwa im Anschluss an das Gespräch erbetenen - Einwilligung zunächst absehe. Es könne von ihm grundsätzlich verlangt werden, zu offenbaren, wenn ihm der Zeitraum für eine besonnene Entscheidung nicht ausreiche. Tue er dies nicht, so könne der Arzt grundsätzlich davon ausgehen, dass er keine weitere Überlegungszeit benötige.

Eine andere Beurteilung sei allerdings - sofern medizinisch vertretbar - dann geboten, wenn für den Arzt erkennbare konkrete Anhaltspunkte dafür gegeben seien, dass der Patient noch Zeit für seine Entscheidung benötige.

Die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff sei schließlich nicht an eine bestimmte Form gebunden. Sie könne ausdrücklich erfolgen oder sich konkludent aus den Umständen und dem gesamten Verhalten des Patienten ergeben. So könne eine Einwilligung anzunehmen sein, wenn sich der Patient bewusst der Behandlung unterzieht.

Anmerkungen

Der BGH geht bei seiner Entscheidung von einem grundsätzlich mündigen Patienten aus, der nach selbst gewählter Bedenkzeit entscheiden könne, ob er in eine bestimmte medizinische Maßnahme einwilligen will. Eine „Sperrfrist“ ist gesetzlich nicht vorgesehen. Der behandelnde Arzt oder das Krankenhaus müssen keine besonderen Zeitfenster für die Entscheidung zur Einwilligung garantieren. Der BGH hat damit die Rechtsposition der Behandler gestärkt, indem er die Selbstbestimmung des Patienten als wesentlichen Gradmesser herangezogen hat. Insoweit muss eine Behandler nur an einer Einwilligung zweifeln, wenn erkennbare konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Patient noch Zeit für seine Entscheidung gebraucht hätte.

Unbeschadet dessen empfiehlt sich, bei dem Patienten konkret nachzufragen, ob er für seine Einwilligungsentscheidung für den beabsichtigten Eingriff noch weitere Überlegungszeit brauche; dies sollte dann auch entsprechend dokumentiert werden.

Unterlässt eine Krankenkasse die Beauftragung des MDK mit einer Einzelfallprüfung, kann es zwar einen später gerichtlich geltend gemachten Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wirksam bestreiten und gerichtlich überprüfen lassen. Es besteht aber eine beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts. Dies führt dann zu einem Beweiserhebungs- und  Beweisverwertungsverbot. Insoweit darf ein Krankenhaus die an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotene Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts verweigern.

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R

– MDK-Prüfverfahren, unterlassene Einzelfallprüfung, beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts, Beweiserhebungs- und –Beweisverwertungsverbot , Beweiswürdigung–

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend hatte das BSG zu entscheiden, ob die von der Krankenkasse unterlassene Einzelfallprüfung zu einem Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot von Krankenunterlagen führt. Es hat dies bejaht, da in diesem Fall die Amtsermittlungspflicht des Gerichts beschränkt sei.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und behandelte im Jahr 2018 einen Patienten mit einer bariatrischen Operation vollstationär. Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Vergütung beglich die beklagte Krankenkasse nicht. Der Patient hatte bereits 2017 vergebens diese Leistung bei der Beklagten beantragt. Das angerufene Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Ob die vollstationäre Behandlung des Patienten erforderlich gewesen sei, lasse sich nicht feststellen. Mangels (fristgerechter) Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei die Beklagte mit dem Einwand fehlender Erforderlichkeit der Operation und des stationären Aufenthalts ausgeschlossen. Die nur im Verhältnis zum Patienten bereits 2017 bestandskräftig ergangene Leistungsablehnung der Beklagten berühre den klägerischen Vergütungsanspruch gegen die Beklagte nicht.

Das BSG hat die Revision der Beklagten gegen das LSG-Urteil zugelassen und die Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist nach Ansicht des BSG zulässig und begründet. Das LSG habe im Ergebnis zu Recht angenommen, dass hier die bestandskräftige Ablehnung des vom Patienten im Jahr 2017 gestellten Kostenübernahmeantrages die Zahlungsverpflichtung der Beklagten nicht von vornherein ausschließe. Das BSG könne aber auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob der Klägerin der geltend gemachte Vergütungsanspruch zustehe. Dies erfordere Feststellungen dazu, ob die bariatrische Operation erforderlich gewesen sei.

Der Verzicht auf das Prüfverfahren schließe die Beklagte mit Einwänden gegen den Vergütungsanspruch nicht grundsätzlich aus, beschränke jedoch die Amtsermittlungspflicht des Gerichts und sei bei der Beweiswürdigung zu berücksichtigen.

Eine Krankenkasse sei trotz der Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V von Rechts wegen nicht daran gehindert, das Vorliegen der Sachleistungsvoraussetzungen im konkreten Fall und damit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wirksam zu bestreiten und dies gerichtlich überprüfen zu lassen. Die Beklagte sei dabei nicht verpflichtet gewesen, ein der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V und den Ausschlussfristen der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V gemäß § 17c Abs 2 KHG (PrüfvV 2016) unterliegendes Prüfverfahren durchzuführen.

Es obliege der Beurteilung der jeweiligen Krankenkasse, ob sie für die Prüfung der Abrechnung eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus für erforderlich erachte. Aus Sicht der Krankenkasse sei die Eröffnung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1 Nr 1 i. V. m. Abs 1c SGB V nur erforderlich, wenn sie Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht abschließend beantworten könne.

Dies sei dann der Fall, wenn die Krankenkasse zusätzlich zu den Abrechnungsdaten nach § 301 SGB V und ihren sonstigen Erkenntnissen weitere Unterlagen des Krankenhauses für erforderlich halte, die das Krankenhaus nach § 276 Abs 2 Satz 2 SGB V auf Anforderung zwar dem MDK übermitteln müsse, nicht aber der Krankenkasse. Ohne das Prüfverfahren nach der PrüfvV sei der Krankenkasse - vermittelt durch den MDK - und später dem Gericht lediglich der Zugriff auf die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses verwehrt. Der Beklagten stehe es frei, den Vergütungsanspruch der Klägerin aus jeglichem Grund zu bestreiten und mit anderen Beweismitteln als den Behandlungsunterlagen der Klägerin zu widerlegen. Damit sei es u. a. zulässig, dass eine Krankenkasse, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Patienten, Informationen durch andere Behörden oder auf andere Art und Weise gewonnen habe, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise bestreite.

Bestehe nach dem Vortrag der Krankenkasse im Vergütungsstreit Anlass zu weiteren Ermittlungen, beschränke die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V die grundsätzliche Pflicht der Sozialgerichte, über vergütungsrechtlich relevante Umstände der Krankenhausbehandlung Beweis zu erheben, dazu Behandlungsunterlagen des Krankenhauses beizuziehen und diese in der Beweiswürdigung zu berücksichtigen, auf die von der Krankenkasse vorgetragenen Einwände. Das Vertrauen der Krankenhäuser in den zügigen Abschluss der Abrechnung sei besonders geschützt. Sie sollen nach Ablauf der 6-Wochen-Frist nicht mehr mit Prüfungen i. S. von § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V rechnen müssen. Dieser Schutz solle auch nicht dadurch unterlaufen werden können, dass anstelle des Prüfverfahrens nach der PrüfvV die Sozialgerichte erstmals über medizinische Fragen zur Berechtigung des Vergütungsanspruchs entscheiden und dazu umfangreich Beweis erheben. Daraus ergebe sich ein Beweiserhebungsverbot, welches die Amtsermittlungspflicht des § 103 SGG begrenze. Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen bestehe ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse.

Insoweit bestehe für das Krankenhaus ein Recht zur Verweigerung der an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotenen Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts.

Die sich aus der berechtigten Verweigerung der Mitwirkung ergebende Beweisnot des Krankenhauses sei durch Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast zu begegnen. Aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses ergeben sich für die Krankenkassen gesteigerte Darlegungsanforderungen. Bleiben relevante Tatsachen für die von der Krankenkassen erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten.

Anmerkungen

Mit dieser Entscheidung hat das BSG die Rechtsposition der Krankenhäuser gestärkt. Die unterlassene Einzelfallprüfung führt zu einem Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot   von Krankenunterlagen und zur Beschränkung der Amtsermittlungspflicht des Gerichts.

Bei der Übersendung von Krankenunterlagen an das Gericht sollte bei fehlender Einzelfallprüfung  von Seiten des Krankenhauses sorgfältig geprüft werden, ob dies sachdienlich ist. Gegebenenfalls sollte man sich auf das Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot berufen oder einen ausdrücklichen Vorbehalt erklären.

Eine Verlegung kann trotz der damit verbundenen Vergütungsabschläge zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse führen. Deshalb bedarf es hierfür eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen hat. Als sachliche Gründe kommen vor allem in Betracht: Zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Abs. 1 KHG). Liegt kein sachlicher Grund für die Verlegung vor, kann ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit§ 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 KHG ergebenden Pflichten des Krankenhauses in Betracht kommen.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

– Verlegung, Darlegungs- und Beweislast, Pflichtverletzung von § 17c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHG, Schadensersatzanspruch nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB, mehrstufiges Krankenhausversorgungssystem –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach dieser Entscheidung des BSG trifft das Krankenhaus die Darlegungs- und Beweislast für den sachlichen Grund einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Im vorliegenden Fall zieht das BSG sogar einen Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer eventuell ungerechtfertigten Verlegung in Betracht.

Sachverhalt

Das klagende Universitätsklinikum behandelte die Patientin im Mai 2017 vollstationär. Am 18. Mai 2017 wurde sie aus dem Universitätsklinikum in ein wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. Mai 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Patientin 4.319,55 Euro in Rechnung und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag in Höhe von 1.657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für die eigene stationäre Behandlung der Versicherten 2.806,57 Euro. Die Krankenkasse beglich die Rechnung des Universitätsklinikums und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit der Durchführung eines Prüfverfahrens. Im Ergebnis dieser Prüfung rechnete die Krankenkasse 1.147,76 Euro mit einer anderen unstrittigen Forderung des Universitätsklinikums auf. Zur Begründung der Aufrechnung machte sie geltend, die Verlegung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Patientin hätte im Universitätsklinikum bis zur Entlassung weiterbehandelt werden können und müssen. Dann hätte sie (die Krankenkasse) insgesamt für die stationäre Behandlung in den beiden Krankenhäusern 1147,76 Euro weniger vergüten müssen.

Das Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung von 1.447,76 Euro (1.147,76 Euro zuzüglich 300 Euro Aufwandspauschale) nebst Zinsen verurteilt. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Krankenkasse zurückgewiesen. Die Krankenkasse habe weder einen öffentlich-rechtlichen Erstattungs- noch einen Schadensersatzanspruch. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Für einen solchen Einwand gebe es in den Abrechnungsbestimmungen keine Rechtsgrundlage.

Das BSG hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Ansicht, dass hier ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Absatz 1 BGB wegen einer Verletzung der sich aus § 12 Absatz 1 und § 109 Absatz 4 Satz 2 SGB V sowie § 17c Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 KHG in Betracht kommen könnte.

Eine Verlegung führe regelmäßig zu höheren Gesamtbehandlungskosten für die Krankenkasse. Eine Verlegung bedürfe daher eines sachlichen Grundes, den das Krankenhaus im Streitfall darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen habe. Als sachliche Gründe für eine Verlegung kommen zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten sowie übergeordnete Gründe der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern (§ 1 Absatz 1 KHG) in Betracht.

Sollte ein Schadensersatzanspruch zu bejahen sein, wäre die Krankenkasse auch nicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale verpflichtet.

Ob vorliegend ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen das Universitätsklinikum bestehe, könne das BSG auf der Grundlage der vom Landessozialgericht getroffenen Feststellungen nicht abschließend entscheiden. Es kam daher zur Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt nur der Terminbericht des BSG-Urteils vor. Diese Entscheidung macht jedoch die besondere Bedeutung eines sachlichen Grundes für die Verlegung deutlich. Dies können u. a. zwingende medizinische Gründe, zwingende Gründe in der Person des Patienten aber auch übergeordnete Gründe gemäß § 1 Abs. 1 KHG sein. In einem mehrstufigen Krankenhausversorgungssystem kann nach dem BSG-Urteil die Verlegung aus einem Krankenhaus einer höheren Stufe (z. B. Maximalversorger) in ein Krankenhaus einer niedrigeren Stufe (z. B. Grundversorger) gerechtfertigt sein, wenn und soweit die besonderen Mittel des Krankenhauses der höheren Stufe für die Behandlung nicht mehr notwendig sind und die dortigen Versorgungskapazitäten für andere Patienten benötigt werden. Nach meiner Auffassung kommt dem letzten, vom BSG angeführten Grund zur Verlegung besondere Bedeutung zu.

Die Kodierung von Prozeduren knüpft an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Dabei ist jeder durchgeführte Eingriff möglichst mit einem OPS-Kode abzubilden. Hierbei ist zwischen Prozeduren und Prozedurenkomponenten (als unselbstständige Bestandteile einer Prozedur) zu unterscheiden.

BSG, Urteil vom 24.01.2023, B 1 KR 6/22 R

– Kodierung von Prozeduren, DKR P001f , Behandlungsziel, durchgeführter Eingriff, Prozedurenkomponente, Abgrenzung Prozedurenkomponenten zu Prozeduren –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser Entscheidung hat sich das BSG detailliert mit dem Wortlaut der DKR P001f auseinandergesetzt, um die Bedeutung des Ziels bzw. des durchgeführten Eingriffs bei der Kodierung einer Prozedur herauszuarbeiten. 

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und behandelte im Jahr 2016 einen Patienten. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten die Ärzte die Nasenscheidenwand, entfernten einen Teil des in die Nasenhöhle ragenden Oberkieferknochens, verkleinerten beidseits die untere Nasenmuschel und verlagerten diese. Die Klägerin kodierte bei der Abrechnung u. a. den OPS 5-214.6 (Plastische Korrektur des Nasenseptums mit Resektion) und 5-771.10 (Resektion eines Gesichtsschädelknochens, partielle Maxilla, ohne Rekonstruktion). Nach Einholung eines MDK-Gutachtens verrechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag. Die Teilresektion des Knochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und als Prozedurenkomponente nicht gesondert zu kodieren.

Das angerufene Sozialgericht hat die Zahlungsklage der Klägerin abgewiesen. Das LSG hat diese Entscheidung aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Das Krankenhaus der Klägerin habe für die partielle Maxillektomie den OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen Stellungnahmen sei die Abtragung des Knochensporns nicht zwingender Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel. Es handele sich daher um eine eigenständige Prozedur und nicht lediglich um die Komponente einer anderen Prozedur.

Das BSG hat die  Revision der beklagten Krankenkasse gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass das LSG zutreffend entschieden habe, wonach das klägerische Krankenhaus für die durchgeführte Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen (partielle Maxillektomie) den OPS 5-771.10 habe kodieren dürfen.

Bei der Maxillektomie handele es sich um eine kodierfähige Prozedur. Im Zusammenhang mit einer Nasenscheidenwandkorrektur und einer Verkleinerung der Nasenmuscheln sei sie als signifikante Prozedur gesondert zu verschlüsseln. Sie sei keine unselbständige Prozedurenkomponente.

Die Kodierung von Prozeduren knüpfe nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Es sei weder jeder einzelne Handgriff zu kodieren noch werden alle zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Maßnahmen insgesamt in einem OPS-Kode zusammengefasst. Jeder durchgeführte Eingriff sei möglichst mit einem OPS-Kode abzubilden. Es seien grundsätzlich „alle signifikanten Prozeduren“ zu kodieren. Nicht gesondert zu kodieren seien in der Regel Komponenten einer Prozedur (DKR P001f).

Die partielle Maxillektomie stelle eine signifikante Prozedur im Sinne der DKR P001f dar und sei mit dem Kode 5-771.1** im OPS abgebildet. Die hiernach ergebene Kodierfähigkeit der partiellen Maxillektomie sei dabei nicht nach der DKR P001f ausgeschlossen, da sie nicht nur Teil einer anderen durchgeführten Prozedur sei (Prozedurenkomponente).

Nach dem Wortlaut der DKR P001f werde eine Prozedur „vollständig mit all ihren Komponenten“ beschrieben. Prozeduren seien nach dem Wortsinn Behandlungsverfahren, d. h. Verfahrensweisen, die sich jeweils aus einer Mehrzahl von Verfahrensschritten oder Verfahrenselementen zusammensetzen. Welche Schritte und Elemente dies seien, richte sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Prozedurenkomponenten seien unselbstständige Bestandteile einer Prozedur. Nach dem Wortsinn sei eine Komponente ein Bestandteil eines Ganzen. Sie könne beschrieben werden als Ausschnitt, Baustein, Bestandteil, Glied, Segment oder Teilelement der medizinischen Verfahrensweise. Die Abgrenzung erfolge jeweils bezogen auf den medizinischen Einzelfall. Nach dem Wortlaut der DKR P001f sei eine eingriffsverwandte diagnostische Maßnahme „ebenso“ nicht gesondert zu kodieren, wenn sie „regelhaft Bestandteil“ der Eingriffsprozedur sei. Aus dem Wort „ebenso“ ergebe sich, dass dies in gleicher Weise allgemein für Prozeduren mit regelhaften Komponenten auch dann gelte, wenn die regelhafte Komponenten grundsätzlich auch als eigenständige Prozeduren kodiert werden können. Dies stehe im Einklang mit der Regelung in DKR P001f, dass individuelle Komponenten – also auch regelhafte Komponenten – einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt werden. Was regelhafter Bestandteil einer im OPS benannten Prozedur sei, könne sich nur nach den Regeln der ärztlichen Kunst bestimmen, soweit die Kodierregeln und der OPS keine ausdrücklichen Vorgaben machen.

Die durchgeführte partielle Maxillektomie war eine eigenständig zu kodierende Maßnahme und nicht nur Teil einer anderen durchgeführten Prozedur. Sie war nach den Regeln der ärztlichen Kunst weder regelhafter Bestandteil der Nasenseptum-Korrektur noch der Operationen an der unteren Nasenmuschel.

Anmerkungen

Das BSG hat nunmehr klargestellt, dass nicht das Ziel oder der Zweck bei der Kodierung einer Prozedur entscheidend ist, sondern der vom jeweiligen OPS-Kode definierte Eingriff. Durch dieses Urteil gibt das BSG Hinweise für das korrekte Vorgehen bei der Kodierung von Prozeduren und zur Abgrenzung zu Prozedurenkomponenten.

Es besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Ein solcher Anspruch scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

BSG, Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R

– Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V, Fehlverhalten eines Krankenhauses, Verlangen einer medizinischen Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung, Veranlassung des Prüfverfahrens, Datenschutz –

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Ausschluss des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale aufgrund eines Fehlverhaltens eines Krankenhauses bestätigt. Unter einem derartigen Fehlverhalten versteht das BSG nun auch die Fallgestaltung, dass das Krankenhaus dem Verlangen der Krankenkasse nicht nachkommt, eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben und dadurch die Prüfung veranlasst wurde.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin der beklagten Krankenkasse im Dezember 2019 stationär. Im Januar 2020 rechnete das Krankenhaus die Behandlung ab. Im Februar 2020 bat die Krankenkasse um eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Patientin sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierfür stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren (§§ 275 ff SGB V) zur Verfügung.

Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beglich die Krankenkasse die Rechnung des Krankenhauses in voller Höhe. Die Forderung des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale wies die Krankenkasse jedoch mit der Begründung zurück, sie habe auf ihre Anfrage hin keine medizinischen Informationen erhalten. Die Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sei daher durch das Krankenhaus veranlasst worden.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und die Krankenkasse zu Zahlung von 300 Euro nebst Verzugszinsen verurteilt. Auf die Berufung der Krankenkasse hat das Landessozialgericht die erstinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheide aus. Die Klägerin habe durch ihre Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung wegen Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abzugeben, Anlass für die Beauftragung des MD gegeben. Die Krankenkasse habe ihrerseits nicht treuwidrig gehandelt.

Das BSG hat die Revision der Klägerin gegen das LSG-Urteil zurückgewiesen.

Entscheidungsgründe

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheide laut dem BSG aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt habe, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst habe. Die Krankenkasse sei nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V berechtigt gewesen, bei Überschreiten der voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Hieraus ergebe sich die entsprechende Pflicht des Krankenhauses. Weder die Kürze der Frage, noch Beschränkungen der elektronischen Übermittlungsmöglichkeit noch Gründe des Datenschutzes rechtfertigten die Nichtangabe der medizinischen Begründung. Der Krankenkasse sei es nicht wegen eines eigenen Fehlverhaltens verwehrt, sich auf die Pflichtverletzung des Krankenhauses zu berufen. Sie sei nicht verpflichtet gewesen, vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einen Kurzbericht vom Krankenhaus einzuholen. Sie habe auch nicht wegen fehlender Fälligkeit der Vergütungsforderung von der Beauftragung des Medizinischen Dienstes  absehen und das Risiko eines gerichtlichen Verfahrens eingehen müssen.

Anmerkungen

Gegenwärtig liegt der Terminsbericht vor. Danach müssen die Krankenhäuser auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer abgeben. Dies geht aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V verpflichtend hervor. Andernfalls verlieren sie ihren Anspruch auf die Aufwandspauschale, wenn durch dieses Fehlverhalten die Prüfung veranlasst wurde.

Beim Ermächtigungsantrag auf Betrieb einer- nicht an das Krankenhaus angebundenen- psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 i.V.m. § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 SGB V  müssen konkrete Angaben zum bestehenden Versorgungsbedarf für diesen Patientenkreis gemacht werden. Insoweit ist eine Versorgungsbedarfsprüfung erforderlich.

BSG, Urteil vom 29.06.2022, B 6 KA 3/21 R

-Nicht an ein Krankenhaus angebundene  PIA, Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V, Versorgungsbedarfsprüfung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

zum Antrag auf Ermächtigung eines Betriebes einer nicht an ein Krankenhaus angebundenen  psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V hat das BSG festgestellt, dass konkrete Angaben zum Versorgungsbedarf erforderlich sind. Dies setze eine Versorgungsbedarfsprüfung voraus.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses für Psychiatrie und Neurologie einschließlich einer PIA. Ihr Antrag zum Betrieb einer weiteren PIA auf der Grundlage von § 118 Abs. 4 SGB V  in einer Wohneinrichtung für psychisch beeinträchtigte Menschen wurde vom Zulassungsausschuss nach Durchführung der Bedarfsabfrage abgelehnt. Der Antrag des Krankenhauses bezog sich auf diejenigen Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihre Erkrankung auf die Behandlung in einer PIA angewiesen sind (§ 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V). Der beklagte Berufungsausschuss wies den klägerischen Widerspruch hiergegen zurück, da die Ermächtigung nicht notwendig sei. Es bestünden bereits entsprechende Versorgungsangebote.

Die erst- und zweitinstanzlichen Klagen blieben erfolglos. Der Bedarf der Bewohner der Wohneinrichtung sei durch die bereits bestehenden PIAs sichergestellt. Die Klägerin könne nicht damit gehört werden, dass es den Bewohnern krankheitsbedingt nicht zumutbar sei, die bestehenden PIAs alleine aufzusuchen.

Die klägerische Revision hat das BSG nunmehr zurückgewiesen, da die Vorinstanzen die Erteilung der Ermächtigung zur Recht verneint hätten.

Entscheidungsgründe

Gemäß § 118 Abs. 4 SGB V sind Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolge, soweit und solange die Ermächtigung notwendig sei, um eine Versorgung sicherzustellen. Die setze eine Versorgungsbedarfsprüfung zwingend voraus.

Vorliegend handelt es sich um schwer psychisch erkrankte Patientinnen und Patienten, die von dem Angebot der niedergelassenen Ärzte regelmäßig nicht erreicht werden. Für die Versorgungsbedarfsprüfung sei maßgeblich, ob das Angebot der bereits ermächtigten PIAs ausreiche, einen bestehenden Bedarf dieser Patientinnen und Patienten zu decken.

Hier haben die Zulassungsgremien davon ausgehen dürfen, dass hinreichende Kapazitäten in den eigenen Einrichtungen der Klägerin vorhanden seien. Die Zulassungsgremien überschreiten daher – soweit auch die Erreichbarkeit mit dem ÖPNV sichergestellt sei – ihren Beurteilungsspielraum im Regelfall nicht, wenn sie die Ablehnung einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V damit begründen, dass Behandlungsmöglichkeiten in anderen, weniger als 25 Kilometer vom Wohnort der potentiellen Patienten entfernten Institutsambulanzen bestehen. Eine zeitliche Unzumutbarkeit sei erst bei einer Fahrzeit von über 1 Std. gegeben.

Anmerkung

Die Grundsatzentscheidung des BSG gibt konkrete Hinweise zur Versorgungsbedarfsprüfung, die im Rahmen des § 118 Abs. 4 SGV V erfolgen muss.  So sollten, soweit bekannt, alle verfügbaren Informationen zu fehlenden Behandlungskapazitäten schon im Verwaltungsverfahren vorgetragen werden, insbesondere sollte dargelegt werden, dass bestehende PIAs den Versorgungsbedarf nicht abdecken können. Ergänzend wird es erforderlich sein, dass der Zulassungsausschuss  abfragt, ob bei bestehenden PIAs im Umfeld freie Kapazitäten bestehen oder die Möglichkeit gegeben ist, das Behandlungsangebot auszuweiten. Hierfür sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote zu berücksichtigen.

§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V enthält zwei unterschiedliche Tatbestände. Die erste Alternative bezieht sich auf die Patientinnen und Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihre Erkrankung auf eine PIA angewiesen sind. Die zweite Alternative bezieht sich auf Patientinnen und Patienten, die wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf eine Behandlung in einer PIA angewiesen sind. Von den Krankenhäusern ist daher im Vorfeld zu prüfen, auf welche Alternative der Antrag auszurichten ist. Der Antrag kann sich auch auf beide Alternativen beziehen.

Die Einlage von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entsprach im Jahr 2016 als neue Behandlungsmethode (noch) nicht dem gesetzlichen Qualitätsgebot. Ein evidenzgestützter Konsens einer großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute über diese Methode lag noch nicht vor. Auch fehlte ein entsprechender Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses. In Betracht kommt jedoch ein Vergütungsanspruch für Potentialleistungen aus § 137 c Abs. 3 SGB V.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R

- Coils-Implantation, allgemeines Qualitätsgebot, Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots, Potentialleistungen, Vergütungsanspruch aus § 137c Abs. 3 SGB V –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach der Auffassung des BSG entsprach die Einlage von Spiralen in die Lunge (sog. Coils) zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion im Jahr 2016 noch nicht den allgemeinen Qualitätsanforderungen des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V, weil hinsichtlich dieser Methode zur Behandlung eines Lungenemphysems noch kein Konsens der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute bestand.

Sachverhalt

Im vorliegenden Fall wurden einem Patienten im klagenden Krankenhaus im Jahr 2016 zur Behandlung einer schwerstgradig chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung mit funktional relevantem Lungenemphysem Coils in die Lunge implantiert. Die beklagte Krankenkasse verweigerte hierbei die vollständige Vergütung.

Das angerufene Sozialgericht hat der Klage auf Zahlung der vollständigen Vergütung stattgegeben. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte dann ein Teilanerkenntnis abgegeben. Das zuständige Landessozialgericht hat die übrige Klage jedoch abgewiesen, da die Implantation von Coils nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot entsprochen habe.

Hiergegen richtete sich nun die Revision der Klägerin. Das BSG hat der Revision stattgegeben, das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache an das Landessozialgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass es nicht abschließend darüber entscheiden könne, ob die Implantation von Coils im konkreten Fall zu vergüten ist.

Ein Vergütungsanspruch setze grundsätzlich voraus, dass die Behandlung – hier die Implantation von Coils – dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprochen habe.

Die Behandlungsmethode sei im Zeitpunkt der Behandlung im Jahr 2016 zwar nicht durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) vom GKV-Leistungskatalog ausgenommen worden, der Patient habe aber auch keinen Anspruch auf die Versorgung aufgrund einer Richtlinie des GBA gehabt.

Der Beschluss des GBA vom 20.12.2018 finde vorliegend keine Anwendung, weil die dortige Richtlinie erst nach der streitgegenständlichen Behandlung in Kraft getreten sei. Mit diesem Beschluss hatte der GBA die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils beim schweren Lungenemphysem mit einem pulmonalen Residualvolumen von mindestens 225 % vom Soll in die Anlage I der Richtlinie „Methoden Krankenhausbehandlung“ aufgenommen.

Laut dem BSG habe die Anwendung von Coils beim schweren Lungenemphysem im Behandlungszeitpunkt nicht den allgemeinen Qualitätsanforderungen des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und auch nicht dem Maßstab grundrechtsorientierter Leistungsauslegung nach § 2 Abs. 1a SGB V genügt.

Nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies erfordere für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute.

Diesem Maßstab habe die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils im Jahr 2016 nicht entsprochen.

In Betracht komme aber ein Anspruch nach Maßgabe des § 137c Abs. 3 SGB V, der das allgemeine Qualitätsgebot partiell einschränke. An die Stelle des allgemeinen Qualitätsgebots trete dort der Potentialmaßstab. Über den Anspruch könne das BSG aber mangels ausreichender Tatsachenfeststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden.

Gemäß § 137c Abs. 3 SGB V dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Patienten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung noch nicht abgeschlossen ist.

Anmerkungen

Durch dieses Urteil hat das BSG Klarheit über die Beurteilung der Implantation von Coils im Jahr 2016 geschaffen. Als Vergütungsanspruch kommt insoweit der Anspruch aus § 137 c Abs. 3 SGB V für Potentialleistungen in Betracht. Dieser schränkt das allgemeine Qualitätsgebot partiell ein. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass es sich bei der neuen Methode um eine erforderliche Behandlungsalternative handelt. Solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht, ist dies nicht der Fall.

Der Antrag auf Ermächtigung zum Betrieb einer isolierten psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) nach § 118 Abs. 4 SGB V darf nicht deshalb zurückgewiesen werden, weil keine Ausweisung des geplanten Standortes im Krankenhausplan vorliegt.

BSG, Urteil vom 29.06.2022, B 6 KA 13/21 R

- PIA, Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V, keine räumliche Anbindung –

Sehr geehrte Damen und Herren,

zum Antrag auf Ermächtigung eines Betriebes einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) hat das BSG erläutert, dass eine fehlender räumliche Anbindung an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik für die Frage der Ermächtigung unwesentlich ist. Somit ist auch eine „isolierte PIA“ ermächtigungsfähig.

Sachverhalt

Die klagende Trägerin eines Krankenhauses betrieb an drei Standorten u. a. psychiatrische Kliniken und den Kliniken angeschlossene psychiatrische Tageskliniken. An allen Standorten wurden auch psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) betrieben. Der geplante Standort für eine weitere PIA war jedoch nicht für die Klägerin als Krankenhausstandort im Krankenhausplan erfasst.

Der Antrag der Klägerin, ihr die Ermächtigung zum Betrieb einer weiteren PIA als Außenstelle zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass es an der erforderlichen Aufnahme des entsprechenden Standortes in den Krankenhausplan fehle. Der beklagte Berufungsausschuss wies den klägerischen Widerspruch hiergegen zurück. Eine Ermächtigung könne nur erteilt werden, wenn im Krankenhausplan an dem Standort der PIA auch eine Außenstelle des Krankenhauses aufgenommen sei.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat auf die Berufung der Klägerin hin den Beschluss des Beklagten aufgehoben und den Beklagten verurteilt, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Laut dem Landessozialgericht könne nach § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V eine psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung durch eine PIA als Außenstelle auch dann erfolgen, wenn die Institutsambulanz nicht räumlich und organisatorisch an das betreibende Krankenhaus angebunden sei.

Die Revision des Beklagten hat das BSG zurückgewiesen, da das Landessozialgericht den Beschluss zu Recht aufgehoben und den Beklagten zu Recht zur Neubescheidung verurteilt habe.

Entscheidungsgründe

Das BSG vertritt die Auffassung, dass die Ermächtigung zum Betrieb einer PIA auch bei fehlender räumlicher Anbindung an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik möglich sei. Die Rechtsgrundlage der Ermächtigung zum Betrieb einer PIA ergebe sich aus § 118 Abs. 1 i. V. m. Abs. 4 SGB V. Die geplante PIA am streitgegenständlichen Standort erfülle zwar selbst nicht die Voraussetzungen für eine Ermächtigung gem. § 118 Abs. 1 S. 1 SGB V. So handele es sich hierbei weder um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V noch bestehe ein räumlicher Zusammenhang mit weiteren Kliniken oder betriebenen Tageskliniken.

Gemäß § 118 Abs. 4 SGB V seien Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss aber dann zur ambulant psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolge, soweit und solange die Ermächtigung notwendig sei, um eine Versorgung sicherzustellen.

Ein rechtlicher Anknüpfungspunkt dafür, dass eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V von der Ausweisung einer existierenden stationären Einrichtung der Klägerin am geplanten Standort im Krankenhausplan abhängen könne, lasse sich dem Krankenhausfinanzierungsgesetz oder den landesrechtlichen Vorschriften der Krankenhausplanung nicht entnehmen.

Eine solche Anforderung ergebe sich weder aus dem Wortlaut der Vorschrift noch aus der Gesetzesentwicklung oder dem Sinn und Zweck der Ermächtigung von Institutsambulanzen.

So sei die fehlende räumliche Anbindung an das Krankenhaus zwar Voraussetzung einer Ermächtigung gem. § 118 Abs. 4 SGB V. Dem Wortlaut sei aber nicht zu entnehmen, dass sich die räumliche Entfernung lediglich auf den Hauptstandort des Krankenhauses beziehen würde. Auch die Formulierung „organisatorisch nicht angebunden“ weise in die gleiche Richtung.

Schließlich könne auch dem Begriff „Einrichtungen der Krankenhäuser“ aus § 118 Abs. 4 SGB V nicht entnommen werden, dass die Einrichtung, durch welche ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen erbracht werden, nur eine im Krankenhausplan berücksichtigte Einrichtung sein könne, in der bereits (teil-) stationäre Leistungen erbracht werden. Ein „Einrichtung“ könne somit auch eine „isolierte PIA“ sein.

Ein ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal, wonach am geplanten Standort der PIA bereits eine im Krankenhausplan ausgewiesene stationäre Einrichtung existieren müsse, lasse sich der Gesetzeshistorie nicht entnehmen. Das vom Gesetzgeber verfolgte Ziel der Versorgungsverbesserung spreche vielmehr dafür, dass der Gesetzgeber im Falle eines festgestellten Versorgungsbedarfs gerade auch einer PIA ohne jegliche Anbindung an ein Krankenhaus der vollstationären Versorgung oder an eine autonome Tagesklinik einen Anspruch auf Ermächtigung gewähren wolle.

Anmerkungen

Das BSG hat klargestellt, dass auch eine sogenannte „isolierte PIA“ möglich ist. Demnach kann ein Antrag auf Ermächtigung des Betriebs einer PIA nicht mit dem Argument zurückgewiesen werden, dass es an der räumlichen Anbindung der PIA an ein Krankenhaus oder eine Tagesklinik fehlt. Einer Ausweisung der „isolierten PIA“ im Krankenhausplan sei nicht erforderlich.

Mit dieser Entscheidung hat das BSG die besondere Bedeutung der PIA- insbesondere auch einer „isolierten PIA“ nach § 118 Abs. 4 SGB V - und ihren Auftrag zur ambulanten Behandlung von Patienten mit schweren Krankheitsbildern (wie schizophrenen Psychosen, Suchterkrankungen und psychischen Alterskrankheiten) dargelegt, die in der Vergangenheit oftmals nur unzureichend oder gar nicht ambulant medizinisch versorgt wurden. Die ambulante Behandlung solcher Patienten wurde damit gesichert und weiter gestärkt.

Eine mit einer Universität kooperierende Ambulanz muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um als Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V gelten zu können. Hierzu zählt, dass sie organisatorisch, sachlich und personell in der Lage sein muss, den mit Forschung und Lehre verbundenen Zweck einer Hochschulambulanz zu erfüllen und gleichzeitig die Untersuchung und Behandlung von Patienten mit auch komplexen Krankheitsbildern sicherzustellen. Dabei sei laut dem BSG unverzichtbar, dass die wissenschaftlich-medizinische Leitung der kooperierenden Einrichtung durch eine Person erfolge, die den entsprechenden Lehrstuhl der Hochschule innehabe.

BSG, Urteil vom 17.11.2022, B 6 KA 9/21 R

– Hochschulambulanz gem. § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V, Vergütungsgrundsätze,  Grundsatz der Beitragssatzstabilität, Aufgaben der Schiedsstelle –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in dieser Entscheidung beleuchtet das BSG, welche Voraussetzungen vorliegen müssen, um eine Hochschulambulanz im Sinne von § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V annehmen zu dürfen. Hierbei betont das BSG die besondere Bedeutung von Hochschulkliniken für die Forschung und Lehre.

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses und betreibt dort Ambulanzen auf den Gebieten der Orthopädie und Rheumatologie in Kooperation mit einer Universität. Mit einer Vergütungsvereinbarung aus dem Jahr 2017 wurde bezüglich der Vergütung für die Untersuchung und Behandlung der Patienten eine einheitliche Fallpauschale von 84,50 € bei 15.500 Fällen kalenderjährig vereinbart.

Nach dem Scheitern der Vergütungsvereinbarungen für die Jahre 2018 und 2019 beantragte die Klägerin bei der beklagten Schiedsstelle die Festsetzung getrennter (höherer) Fallpauschalen.

Die beigeladenen Krankenkassen traten dem entgegen. Gründe für Kostenänderungen seien nicht dargelegt worden. Die geforderte Vergütung liege auch weit über der Vergütungshöhe, die für das Jahr 2018 mit anderen vergleichbaren Hochschulambulanzen vereinbart worden sei.

Die Beklagte setzte wegen der Bindung an den Grundsatz der Beitragsstabilität eine geringere Fallpauschale fest.

Das erstinstanzlich zuständige Landessozialgericht hob den von der Klägerin angegriffenen Schiedsspruch der Beklagten auf und verpflichtete die Beklagte über den klägerischen Antrag neu zu entscheiden. Die Beigeladenen erhoben hiergegen Revision vor dem BSG. Das BSG hat die Entscheidung des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Das BSG ist der Auffassung, dass zunächst das Landessozialgericht feststellen müsse, ob es sich bei der streitgegenständlichen Ambulanz um eine Hochschulambulanz handele. Dies sei im Rahmen der Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs inzident zu prüfen.

Ob das Landessozialgericht den Status einer Hochschulambulanz Orthopädie zur Recht angenommen habe, lasse sich anhand der von ihm getroffenen Feststellungen nicht überprüfen.

Hochschulambulanzen werden in § 117 Abs. 1 S. 1 SGB V legal definiert als Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken. Hochschulkliniken seien Krankenhäuser, die gemäß § 108 Nr. 1 SGB V nach landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt seien. Dazu zähle das Klinikum der mit dem klägerischen Krankenhaus kooperierenden Universität, welches als rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts betrieben werde. Denn in der Errichtung einer Hochschulklinik nach Maßgabe des jeweiligen Hochschul- oder Hochschulklinikgesetzes des Landes liege regelmäßig ihre Anerkennung nach dem Landesrecht im Sinne des § 108 Nr. 1 SGB V.

Von der Anerkennung des Universitätsklinikums durch das Landesrecht zu unterscheiden sei jedoch die Frage, ob eine konkrete Einrichtung Teil der Hochschulklinik sei und damit die dort betriebene Ambulanz als Hochschulambulanz im Sinne des § 117 Abs. 1S. 1 SGB V anzusehen sei.

Eine Ambulanz könne dabei auch dann eine Hochschulambulanz sein, wenn der rechtsfähige Träger nicht die Hochschulklinik selbst, sondern eine dritte, mit der Hochschulklinik vertraglich verbundene juristische Person sei.

Sollen die ärztlichen Leistungen einer Hochschulambulanz in Kooperation mit einem Krankenhaus erbracht werden, müsse die kooperierende Einrichtung jedoch gewissen Mindestanforderungen genügen, um den Aufgaben einer Hochschulambulanz gerecht zu werden.

Sie müsse organisatorisch, sachlich und personell in der Lage sein, den mit Forschung und Lehre verbundenen Zweck einer Hochschulambulanz im erforderlichen Umfang zu erfüllen und auf fachärztliche Überweisungen die Untersuchung und Behandlung von Patienten mit schweren und komplexen Krankheitsbildern oder seltenen Erkrankungen sicherzustellen.

Zugleich sei es unverzichtbar, dass die wissenschaftliche-medizinische Leitung der kooperierenden Einrichtung durch eine Person erfolge, die den Lehrstuhl der Hochschule innehabe. Diese Person müsse in ihrer Funktion als Lehrstuhlinhaber/-in die Leitungskompetenz haben und Gesamtverantwortung in fachlich-medizinischer Hinsicht in der Hochschulambulanz tragen. Dies erfordere, dass die Person selbst keinen medizinisch-fachlichen Weisungen des Trägers der Einrichtung unterliege und als leitende Person der Fachambulanz der Hochschulklinik das Weisungsrecht nicht nur gegenüber dem wissenschaftlichen, sondern auch gegenüber dem in der Krankenversorgung tätigen Personal in dem hierfür notwendigen Umfang ausüben könne.

Anmerkungen

Laut BSG fällt eine kooperierende, externe Einrichtung nur dann in den Kreis der Hochschulambulanzen gem. § 117 SGB V, wenn diese Einrichtung auch der besonderen hochschulrechtlichen Bedeutung der Lehre und Forschung genügt und insbesondere die weisungsfreie Arbeit einer entsprechenden lehrstuhlführende Person gewährleistet ist. Mit dem Urteil stärkt das BSG die Stellung der bisherigen Hochschulambulanzen und arbeitet ihre besondere Rolle heraus. Ergänzend macht das BSG Ausführungen zur Bemessung der Vergütung einer Hochschulambulanz, die der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung entspricht (2 stufiges Prüfverfahren) und stellt zusätzlich die Ermittlungsaufgaben der Schiedsstelle heraus. Danach hätte die Schiedsstelle die Hochschulambulanz auffordern müssen, die Kosten der Ambulanz und deren Entwicklung im Verhältnis zu den Vorjahren darzulegen.

Das BSG hat seine bisherige Rechtsprechung zum Rechtscharakter einer Kündigung von Versorgungsverträgen mit den Krankenhäusern gem. § 110 SGB V aufgegeben. Danach erfolgt die Kündigung nicht durch einen Verwaltungsakt, sondern durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung.

BSG, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 37/21 R

– Kündigung gem. § 110 SGB V, keine Kündigung durch Verwaltungsakt, Nebeneinanderbestehen von echtem und fiktivem Versorgungsvertrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch diese neue Rechtsprechung ändert sich die rechtliche Einordnung der Kündigung gem. § 110 SGB V. Bislang ging das BSG davon aus, dass ein Verwaltungsakt erforderlich sei. Nunmehr wird eine Willenserklärung angenommen, wie sie auch für den Abschluss öffentlich-rechtlicher Verträge erforderlich ist. 

Sachverhalt

Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin und schloss 2004 mit den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über 15 Betten auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin, welcher von der zuständen Landesbehörde auch genehmigt wurde.

Die Beklagten kündigten 2013 diesen Versorgungsvertrag mittels Verwaltungsakt, da die 15 Betten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich seien. Mit der zwischenzeitlich erfolgten Aufnahme des Krankenhauses mit 35 Betten in den Krankenhausplan sei der Versorgungsvertrag durch einen fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden. Die zuständige Landesbehörde genehmigte die Kündigung. Den gegen die Kündigung gerichteten Widerspruch der Klägerin wiesen die Beklagten zurück.

Das angerufene Sozialgericht wies die Klage als unzulässig zurück, weil es an einem Rechtsschutzbedürfnis fehle. Die Klägerin sei wegen des fiktiven Versorgungsvertrages durch die Kündigung nicht beschwert.

Das Landessozialgericht hatte die Berufung der Klägerin dagegen zurückgewiesen, da kein Kündigungsgrund vorliege.

Die Revision der Klägerin hiergegen war erfolgreich. Demnach sind die Urteile des Landessozialgerichts und des Sozialgerichts sowie der Bescheid der Beklagten aufzuheben.

Entscheidungsgründe

Laut dem BSG sei der Bescheid der Beklagten rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten.

Die Beklagten seien bereits nicht befugt gewesen, über die Kündigung des Versorgungsvertrages durch einen Verwaltungsakt zu entscheiden. Ein Handeln durch Verwaltungsakt sei nur zulässig, wenn diese Handlungsform durch Gesetz gestattet sei. An einer solchen Ermächtigung fehle es aber. Durch diese Rechtsauffassung ändert das BSG seine bisherige Rechtsauffassung.

Die Kündigung hätte laut dem BSG durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung erfolgen müssen. Dem Wortlaut der wesentlichen Vorschrift § 110 SGB V lassen sich – auch im Wege der Auslegung – keine Anhaltspunkte für eine Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten entnehmen. Auch aus der Gesetzgebungsgeschichte und dem System von Kranken- und Pflegeversicherung ergebe sich nichts anderes.

Den gesetzlichen Regelungen der §§ 109, 110 SGB V lassen sich auch keine Anhaltspunkte für ein Über- und Unterordnungsverhältnis entnehmen. Das Gesetz gebe vielmehr als alleinige Handlungsform für die Begründung der Zulassung des Krankenhauses den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages vor. Es stelle die Beteiligten insofern gleichgeordnet gegenüber.

Die Einordnung der Kündigung eines Versorgungsvertrages als Verwaltungsakt würde dem Bedürfnis der Rechtsklarheit und Rechtssicherheit zwar besser Rechnung tragen. Die spezifischen verfahrensrechtlichen Regelungen für Verwaltungsakte seien jedoch Ausfluss eines Über- und Unterordnungsverhältnisses. Effektiver Rechtsschutz werde zukünftig durch die Möglichkeit einer Feststellungsklage und gegebenenfalls einer einstweiligen Anordnung gewährleistet.

Ein ohne Verwaltungsaktbefugnis ergangener „gesetzloser“ Verwaltungsakt sei stets rechtswidrig und damit aufzuheben.

Schließlich geht das BSG in einem obiter dictum davon aus, dass hinsichtlich der Behandlungseinheiten des Krankenhauses ein echter und ein fiktiver Versorgungsvertrag nicht nebeneinander Bestand haben können. So spreche vieles dafür, dass die 15 Betten, auf die sich der Versorgungsvertrag bezog, in den Krankenhausplan überführt worden und zu Planbetten geworden seien.

Anmerkungen

Durch die Änderung der höchstrichterlichen Auffassung zum Rechtscharakter der Kündigung gem. § 110 SGB V hat das BSG seine bisherige Rechtsauffassung aufgeben und geht nunmehr richtigerweise von einer einseitigen öffentlich-rechtlichen Willenserklärung aus. Somit ist zukünftig gegen eine Kündigung nicht mehr gerichtlich die Anfechtungsklage gegen einen Verwaltungsakt statthaft, sondern nur die Feststellungklage. Es bleibt abzuwarten, welche darauf aufbauenden Rechtsfragen in Zukunft vom BSG neu bewertet werden müssen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Meine Kanzlei für Medizinrecht berät und vertritt Sie in allen Angelegenheiten „Rund ums Krankenhaus“. Dies umfasst u.a. Beratung und Vertretung in allen sozialgerichtlichen Klageverfahren einschließlich Erörterungsverfahren und Begleitung in den Budget- und Entgeltverhandlungen und anschließenden Schiedsstellenverfahren. Nähere Einzelheiten können Sie der Homepage der Kanzlei für Medizinrecht entnehmen. Wir sind bundesweit tätig.

Kodierung von mehreren OPS-Kodes

Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. Für die Kodierung ist maßgeblich, ob eine eigenständige Prozedur durchgeführt wurde oder lediglich eine Komponente einer anderen Prozedur. Dies richtet sich letztendlich nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die Ausführung des jeweiligen, durch den OPS-Kode konkret definierten, Behandlungsverfahrens.

BSG , Urteil vom 24. 01. 2023, AZ B 1 KR 6/22, R.

– Kodierung mehrerer OPS–Kodes, monokausale Kodierung, Nasenseptum-Korrektur, Operation an der unteren Nasenmuschel, partielle Maxillektomie-

Sehr geehrte Damen und Herren,

vorliegend streiten die Parteien, ob nebeneinander mehrere Kodes verschlüsselt werden durften oder ob ein vom Krankenhaus angegebener Kode lediglich Komponente eines anderen Kodes war. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung des Krankenhauses und der vorhergehenden Instanz. 

Sachverhalt

Die Klägerin behandelte einen Patienten im Jahr 2016 stationär. Es wurde eine Nasenseptum – Korrektur, eine Operation an der unteren Nasenmuschel und eine partielle Maxillektomie (Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen) durchgeführt. Dementsprechend hat die Klägerin neben dem OPS-Kode 5-214.6 und OPS Kode 5-215.2/5 - 215.4 auch den OPS Kode

5-771.10 (partielle Maxillektomie) verschlüsselt. Dies führt zur DRG D25D (mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartige Neubildung ohne äußerst schwere CC).

Der von der Beklagten beauftragte MDK vertrat die Auffassung, dass die Resektion von Teilen des Gesichtsschädelknochens integraler Bestandteil des OPS 5 - 214.6 gewesen sei. Dies Folge aus dem Grundsatz der monokausalen Kodierung. Ausgehend hiervon könne nur die Fallpauschale D38Z, die geringer bewertet sei, abgerechnet werden.

In der ersten Instanz wurde die Klage abgewiesen, auf die Berufung der Klägerin wurde die Entscheidung des SG vom LSG aufgehoben. Das BSG bestätigte die Rechtsauffassung der Klägerin und des LSG Baden-Württemberg.

Entscheidungsgründe

Das vom BSG bestätigte Urteil des LSG Baden-Württemberg geht davon aus,, dass die Abtragung des Knochensporns (OPS-Kode 5-771.10) nicht zwingend Bestandteil der Operation an der unteren Nasenmuschel gewesen sei. Medizinisch handele es sich bei der partiellen Maxillektomie nicht um einen Eingriff an der unteren Nasenmuschel und auch nicht um einen notwendigen Bestandteil der unteren Nasenmuschel. Der Processus frontalis maxillae und die untere Nasenmuschel sind individuell ausgeprägt und können jeweils eigenständig zu einer Nasenatmungsbehinderung beitragen. Sie werden daher eigenständig operativ therapiert. Sie werden je nach klinischer Situation isoliert oder auch kombiniert operativ therapiert (LSG, Urteil vom 22.03.2022, Az.: L 11 KR 597/21, Rdz 60).

Anmerkung

Zwar gilt das Grundprinzip, dass die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs mit einem Kode  vorzunehmen ist. Werden jedoch mehrere Eingriffe während einer Operation durchgeführt, hängt die Verschlüsselung davon ab, ob der zusätzlich in Ansatz gebrachte OPS-Kode Komponente einer anderen Prozedur ist. Dies wiederum richtet sich nach den Regeln der ärztlichen Kunst, also nach dem im OPS-Kode konkret angegebenen Behandlungsverfahren. Diesbezüglich stellt das BSG heraus, dass die Kodierung von Prozeduren nach den deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff anknüpft und nicht an das mit der Behandlung insgesamt verfolgte Ziel. 

Gut beraten, kompetent vertreten

Neuer AOP- Vertrag mit Kontextfaktoren wirft viele Fragen auf

Sehr geehrte Damen und Herren,

erst kürzlich wurde von der Selbstverwaltung auf Bundesebene der neue AOP- Vertrag verabschiedet und wirft bereits jetzt viele Fragen auf. Ich möchte Sie daher auf den beigefügten Fachaufsatz von Dr. med. Heinz- Georg Kaysers, Dr. med. Andreas Stockmanns und Dr. Jürgen Freitag aufmerksam machen, die sich eingehend mit den Kontextfaktoren im AOP- Katalog unter dem Titel „Kontextfaktoren im AOP- Katalog § 115 b SGB V – Alles nur ein großes Missverständnis !? “ befassen.

Wir werden die weitere Entwicklung beobachten, insbesondere, wie sich die Krankenkassen bezüglich der von den Autoren aufgeworfenen Fragestellungen verhalten werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Bemessung der Vergütung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) erfolgt nach den Grundsätzen, die das BSG mit Urteil vom 13.05.2015 (B 6 KA 20/14 R) aufgestellt hat. Dies bedeutet, dass ein zweistufiges Prüfungsschema Anwendung findet.

Danach hat der Träger des SPZ mittels einer Prognose, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung voraussichtlich entstehenden Personal- und Sachkosten plausibel und nachvollziehbar darzulegen. Insoweit liegt die Darlegungs- und Substantiierungslast beim Träger der Einrichtung. In einem zweiten Schritt ist dann zu prüfen, ob der nachvollziehbar begründete Kostenansatz des SPZ unter Wirtschaftlichkeitsaspekten einem Vergleich mit den Kostenansätzen anderer SPZ standhält, soweit sie vergleichbar sind. Unter Anwendung dieser Grundsätze ist ein Vergütungssatz nach § 120 Abs. 2 SGB V für den Zeitraum 2022 in Höhe von 612,40 € je Patient/Quartal gerechtfertigt.

Schiedsstellenbeschluss vom 05.12.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

erfahrungsgemäß sind die Kostenträger bei der Festlegung des Vergütungssatzes für ein SPZ sehr restriktiv. Sie sind grundsätzlich nur bereit, einen einmal vereinbarten Vergütungssatz nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortzuschreiben. Insoweit bleibt nur der Weg zur Schiedsstelle. In dem von uns vertretenen Verfahren setzte sich die Schiedsstelle eingehend und überzeugend mit der Kalkulation der Kosten des SPZ auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG auseinander. Sie legte daher einen Vergütungssatz in Höhe von 612,40 € für das Jahr 2022 fest.

Sachverhalt

Die Vertragsparteien hatten seit über 25 Jahren nicht mehr über den Vergütungssatz des SPZ verhandelt. In diesem Zeitraum hatte sich sowohl die Leistungs- als auch die Kostenstruktur erheblich verändert, so dass das SPZ die Kostenträger zur Verhandlung anhand einer Neukalkulation aufforderte, um einen angemessenen Vergütungssatz zu vereinbaren und die Versorgung der Patienten im SPZ weiter zu gewährleisten. Dazu waren die Kostenträger nicht bereit und verwiesen auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, der nur eine Anhebung von 2,29 % zulasse.

In einem außerordentlich gut begründeten, umfassenden und klaren Schiedsspruch wies die Schiedsstelle die Auffassung der Kostenträger zurück und setzte auf der Grundlage der Kalkulation des SPZ – unter Abzug bestimmter Positionen – die Vergütung in Höhe von 612,40 € (Quartalspauschale, je Patient) fest.

Entscheidungsgründe

Bezüglich der Ausgangsfrage, ob die Vergütung des SPZ nur mit der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V fortgeschrieben werden dürfe, bezieht sich die Schiedsstelle darauf, dass diese gesetzliche Regelung auf dem sogenannten Jährlichkeitsprinzip beruhe. Im vorliegenden Fall hätten die Vertragsparteien zuletzt vor mehr als 25 Jahren unter vollkommen anderen Verhältnissen, was sowohl die Personal- und Sachkosten wie Größe, Fallzahlen und Leistungsstruktur des SPZ eine Vergütung vereinbart. Insoweit könne nicht an eine „Vorjahresvereinbarung“ angeknüpft werden. Die Schiedsstelle kommt daher zu dem Schluss, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität mit der Beschränkung der Vergütungshöhe auf die Veränderungsrate des Jahres 2022 bei der vorliegenden Sachlage weder rechtliche noch tatsächliche Wirkung entfalte.

Zudem könne der Ansatz der Kostenträger auch nicht die notwendige medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten auf der Grundlage der erteilten Ermächtigung gewährleisten.

Der von den Kostenträgern vorgelegte „externe Vergleich“ genüge nicht den Anforderungen, die das BSG in seiner Grundsatzentscheidung aufgestellt habe. Die Kostenträger stellten überwiegend auf Vergütungswerte ab, die auch vor mehr als 25 Jahren vereinbart worden seien und seitdem nicht mehr mit den jeweiligen Veränderungen der Personal- und Sachkosten angepasst wurden. Der Vergleich sei daher bereits im Ansatz ungeeignet, Aufschluss über die dem aktuellen Kostenniveau entsprechende Vergütungshöhe zu geben.

Anmerkungen

Die Schiedsstelle setzt sich eingehend und umfangreich mit der Anwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V auseinander. Da letztmalig vor mehr als 25 Jahren die Vergütung verhandelt wurde, kommt dieser Grundsatz nicht zur Anwendung, da keine relevante Vorjahresvereinbarung besteht, an die angeknüpft werden kann. Dies könne nur dann der Fall sein, wenn die letzte Vereinbarung ein oder zwei Jahre zurückliegt. Letztlich hält die Schiedsstelle die Fortschreibung des zuletzt vor mehr als 25 Jahren vereinbarten Vergütungssatzes mit 2,29 % für ungeeignet, die Leistungsfähigkeit des SPZ im Jahr 2022 zu gewährleisten.

Im Schiedsspruch wird herausgestellt, dass die vorgelegte Kalkulation des SPZ den Anforderungen an eine plausible und nachvollziehbare Prognose der voraussichtlich bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise erforderlichen Kosten genüge (erster Prüfungsschritt). Bezüglich der kalkulierten Personalkosten bestätigte die Schiedsstelle die Notwendigkeit, im beantragten Umfang ärztliches und sonstiges Personal zur Versorgung des spezifischen Patientenklientels des SPZ einzusetzen.

Dem „externen Vergleich“ der Kostenträger, die lediglich Vergütungssätze anführten, die auch zeitlich sehr weit zurücklagen, erteilte die Schiedsstelle eine Absage. Dieser externe Vergleich würde auch nicht den Anforderungen des BSG genügen (zweiter Prüfungsschritt).

Die Träger der SPZ sollten vor dem Hintergrund dieser Schiedsstellenentscheidung prüfen, ob und inwieweit sich die Leistungs- und Kostenstruktur ihres SPZ verändert hat. Liegen die vereinbarten Vergütungssätze weit zurück, sollte der Weg zur Schiedsstelle nicht gescheut werden.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein Krankenhaus muss für den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale keine gesonderte Begründung abgeben, auch wenn es sich bei der ursprünglichen Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog gehandelt hat. Die etwaige Begründungspflicht hat zwar zur Folge, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig wird und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginnen. Sie stellt aber keine Voraussetzung für den Anspruch aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) dar.

SG Detmold, Urteil vom 08.11.2021, S 16 KR 2320/21

- Aufwandspauschale, Begründungspflicht -

Sehr geehrte Damen und Herren,

zur immer wieder aufkommenden Forderung der Krankenkassen, dass auch beim Zahlungsanspruch der Aufwandspauschale eine gesonderte Begründungspflicht erforderlich sei, hat das Sozialgericht Detmold nun klar zugunsten der Krankenhäuser Stellung bezogen. Hierbei handelte es sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Sachverhalt

Das von uns vertretene Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.10.2017 bis zum 19.10.2017 stationär und rechnete hierfür insgesamt 2.323,61 € ab. Hierbei handelte es sich um einen Eingriff aus dem AOP-Katalog.

Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag vollständig und leitete eine Prüfung durch den MDK ein.

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung. Der MDK bestätigte die Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Behandlungszeitraum. Zu einer Minderung des Rechnungsbetrages kam es nicht.

Das Krankenhaus forderte daher von der Krankenkasse die Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 27S Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) in Höhe von 300,00 €. Dem kam die Krankenkasse jedoch nicht nach.

Das angerufene Sozialgericht Detmold hat dem Krankenhaus nun Recht gegeben und die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale verurteilt.

Entscheidungsgründe

Das SG vertritt die Auffassung, dass im vorliegenden Fall die Voraussetzungen des Anspruchs zur Zahlung der Aufwandspauschale gem. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) vorlagen.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt nach Auffassung des SG voraus, dass (1) die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, (2) dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, (3) die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und (4) das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (BSG, Urt. v. 28.11.2013, B 3 KR 4/13 R, Rn. 13, juris).

Entgegen der Ansicht der Krankenkasse sei der Anspruch nicht dadurch ausgeschlossen, dass das Krankenhaus das Prüfverfahren durch eine etwaige fehlende Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei der ansonsten regelhaft ambulant zu erbringenden Leistung veranlasst habe.

Der Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale scheide zwar aus, wenn die Krankenkasse durch eine offensichtlich und nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses zum Prüfverfahren nach § 275 SGB V veranlasst worden sei.

Soweit die Krankenkasse jedoch die Auffassung vertritt, dass die offensichtliche Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sich daraus ergebe, dass das Krankenhaus in den nach § 301 SGB V zu übermittelnden Datensätze keine Begründung für die Erforderlichkeit der stationären Behandlung der Versicherten mitgeteilt habe, obwohl es sich um eine regelhaft ambulant zu erbringende Leistung gehandelt habe, folgt das Gericht dieser Auffassung nicht.

Richtig sei, dass das Krankenhaus bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog die Notwendigkeit der stationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse auf Anforderung gesondert zu begründen habe.

Rechtsfolge eines Verstoßes sei nach der Rechtsprechung des BSG, dass die Abrechnung des Krankenhauses nicht fällig werde und die Prüffristen des § 275 SGB V nicht zu laufen beginne.

Diese Rechtsprechung zur Fälligkeit der Hauptforderung ist nach Auffassung des Gerichts aber auf den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale nicht übertragbar.

Der Krankenkasse wäre es laut dem SG vor der Einleitung des Prüfverfahrens zumutbar gewesen, das Krankenhaus zu einer ergänzenden Begründung der stationären Behandlung aufzufordern, wenn sich die stationäre Behandlung nicht bereits aus den übermittelten Datensätzen ergibt. Der unmittelbaren Einschaltung des MDK bedurfte es dann nicht.

Anmerkung

Das Urteil des SG Detmold erteilt der von den Krankenkassen angeführten Forderung nach einer zusätzlichen Begründungspflicht hinsichtlich der Aufwandspauschale bei Eingriffen aus dem AOP-Katalog eine klare Absage.

Das Gericht hat deutlich gemacht, dass die Krankenkassen bei Zweifeln an der ausreichenden Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit bereits im Vorfeld eine gesonderte Begründung bei den Krankenhäusern anfordern müssen.

Wenn die Krankenkassen dieses zumutbare Verhalten unterlassen, können sie nicht mehr auf der Ebene der Aufwandspauschale auf eine gesonderte Begründung bestehen.

Diese Rechtsauffassung dürfte auch auf die aktuelle Regelung in § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V übertragbar sein, da dessen Wortlaut mit dem Wortlaut der Vorschrift § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (a.F.) identisch ist.

Gut beraten, kompetent vertreten

Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn – etwa durch eine medizinisch gebotene Diagnostik oder eine sonstige gebotene medizinische Intervention im weitesten Sinne – in einem überschaubaren Zeitraum 1. Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist, und 2. ggf. die Fortsetzung der Behandlung aus medizinischen Gründen auch tatsächlich erfolgen kann. In der Regel ist ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen und wahrt damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 14/21 R

-Fallzusammenführung, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Wirtschaftlichkeitsgebot, Beurlaubung, Behandlungskontinuum –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist zwischen Krankenhaus und Krankenkasse umstritten, ob und bei welcher Fallgestaltung eine Fallzusammenführung aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes erforderlich ist. Mit dem vorliegenden Urteil präzisiert das BSG seine bisherigen Grundsätze zur Fallzusammenführung.

Sachverhalt

Eine Patientin wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 05.05 bis 11.5.2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur Diagnostik und Therapie aufgenommen. Dabei wurde bei der Diagnose ein Analkarzinom festgestellt. Die Patientin wurde einen Tag vor der interdisziplinären Tumorkonferenz entlassen und zur Umsetzung der Ergebnisse am 19.05.2011 zur laparoskopischen Sigmoideostoma-Anlage (künstlicher Darmausgang) und Adhäsiolyse (operatives Lösen von bindegeweblichen  Verwachsungen, hier im Bauchraum) sowie zur Implantation eines Ports für eine anschließende Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31.05.2011 entlassen.

Für die stationäre Krankenhausbehandlung rechnete das Krankenhaus zwei Fallpauschalen ab: Für den ersten Aufenthalt die DRG G60B und für den zweiten Aufenthalt die DRG G18B. Der von der Krankenkasse beauftragte MDK kam zur Auffassung, dass von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen sei und somit nur die DRG G18B abzurechnen sei. Die Beklagte Krankenkasse verrechnete daraufhin den bereits gezahlten Betrag für die DRG G60B.

Die Vorinstanzen gaben dem Krankenhaus Recht und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung. Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hob das BSG die Urteile auf und wies die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Zunächst konstatiert das BSG, dass das Krankenhaus die Vergütung sachlich – rechnerisch zutreffend abgerechnet habe. Der Fallzusammenführung auf der Grundlage von § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 FPV 2011 stehe die Regelung in § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2011 entgegen. Danach erfolge keine Fallzusammenführung, wenn einer der Krankenhausaufenthalte mit einer Fallpauschale abgerechnet werden kann, die bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs gekennzeichnet ist. Dies sei bei der DRG G60B der  Fall. Nach der entsprechenden Fußnote 4, erfolge eine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nicht. Allerdings gelte auch in diesem Fall das Wirtschaftlichkeitsgebot. Werde dem nicht Rechnung getragen, beschränke sich der Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Das Krankenhaus habe die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten. Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gelte auch bei den preisrechtlichen Regelungen der FPV 2011. Aufgrund ihrer Stellung in der Normenhierarchie seien sie nicht in der Lage, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken. Eine spezifische gesetzliche Ermächtigung zu einer solchen Einschränkung zulasten der Krankenkassen fehle den Vertragsparteien des § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG.

Unter Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots hätten für das Krankenhaus nur zwei Alternativen zur Verfügung gestanden: Entweder hätte die stationäre Behandlung fortgesetzt werden müssen oder es hätte eine Beurlaubung erfolgen müssen. In beiden Fällen wäre lediglich die DRG G18B abrechenbar gewesen. Dies war somit die wirtschaftliche Alternative.

Dabei geht das BSG davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist und damit noch das erforderliche Behandlungskontinuum wahre. Vorliegend sei die Behandlung innerhalb von weniger als 10 Tagen, nämlich nach 8 Tagen in Umsetzung der Empfehlung der Tumorkonferenz fortgesetzt worden. Insoweit hätte als Behandlungsalternative die Fortsetzung der Behandlung bzw. eine Beurlaubung in Betracht gezogen werden müssen.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in seine Entscheidungen zum fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten ein. Danach ist bei der Behandlungsplanung zu prüfen, ob es wirtschaftlichere Behandlungsalternativen gibt, die zu einer geringeren Vergütung führen. Neu in diesem Urteil ist ein angenommener Regelzeitraum von 10 Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung. Diesen Zeitraum sieht das BSG als Behandlungskontinuum an.

Dies ist wohl so zu verstehen, dass eine Fortsetzung der Behandlung (oder eine Beurlaubung) angezeigt ist, wenn die Wiederaufnahme innerhalb dieses Zeitraumes von 10 Tagen erfolgt. In diesem Fall könne unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots nur 1 Fallpauschale abgerechnet werden.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der Entscheidung des BSG noch ein Altfall zu Grunde lag. Ab dem 01.01.2019 findet § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Anwendung. Dort heißt es:              „In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig“.

Die Entscheidung des BSG müsste daher unter Zugrundlegung der nun bestehenden gesetzlichen Regelung ab 01.01.2019 anders ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach §19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle. Ausnahme hiervon sind Krankenhausabrechnungen, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung  Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind. Diese Ausnahmeregelung gilt nicht, wenn die Krankenkasse dem Krankenhaus bereits ihre leistungsrechtliche Entscheidung mitgeteilt hat; in diesem Fall sind die Abrechnungen nicht mehr Gegenstand einer Prüfung durch den MD.

BSG, Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 31/21 R

-Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, Entscheidungen, zeitlicher Anwendungsbereich, Gegenstand einer Prüfung durch den MD –

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene erlässt normative Regelungen, die als Kodierregeln für Krankenkassen, Krankenhäuser und MD verbindlich sind. Diese gelten grundsätzlich erst für die Zukunft mit Ausnahme für Behandlungsfälle, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung des Schlichtungsausschusses Gegenstand einer MD Prüfung sind. Vorliegend befasst sich das BSG mit der Frage, wann diese Ausnahme greift.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte im Januar 2015 vollstationär wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Sie hatte eine angeborene bikuspidale Aortenklappe.

Hierfür stellte das Krankenhaus der Krankenkasse die Vergütung nach der DRG F03E in Rechnung. Als Hauptdiagnose verschlüsselte es den ICD Kode Q23.0 (angeborene Aortenklappenstenose).

Die Krankenkasse beauftragt den MDK mit einer Prüfung. Dieser ersetzte den ICD Kode durch I35.0 (Aortenklappenstenose), was zur niedriger bewerteten DRG F03F führte. In der Folge verrechnete die Krankenkasse den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag.

Im Rahmen des Klageverfahrens änderte das Krankenhaus die Hauptdiagnose in Q 23.1 (angeborene Aortenklappeninsuffizienz). Die Krankenkasse stützte sich im Klageverfahren u.a. auf eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG vom 25.11.2020. Dieser habe entschieden, dass bei der vorliegenden Fallgestaltung der ICD Kode I 35.0 anzuwenden sei.

Entscheidungsgründe

Das BSG befasste sich u.a. mit dem zeitlichen Anwendungsbereich von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses. Der Entscheidung des Schlichtungsausschusses komme grundsätzlich nur Wirkung für die Zukunft zu. Diese Entscheidungen gelten bezüglich der Abrechnung bzw. Prüfung erst für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die Veröffentlichung der Entscheidung folgenden Monats in das Krankenhaus aufgenommen werden. Eine Ausnahme hierzu stelle die Regelung dar, wonach Entscheidungen des Schlichtungsausschusses für Krankenhausabrechnungen anzuwenden sind, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung bereits Gegenstand einer Prüfung durch den MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind.(§ 19 Abs. 4 Satz 3 KHG).

Gegenstand einer Prüfung durch den MD seien nicht mehr Abrechnungsfälle, für die die Krankenkasse eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen habe. Irrelevant sei zudem, ob über die Abrechnung noch ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit anhängig sei.

Das BSG kommt daher zu dem Schluss, dass die Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 25.11.2020 (KDE 585) bereits aus diesem Grund vorliegend keine Anwendung finden könne.

Anmerkungen

Die Entscheidung des BSG zum zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses ist uneingeschränkt zu begrüßen. Bereits der Wortlaut von § 19 Abs. 4 Satz 3 KHG spricht dafür, den zeitlichen Anwendungsbereich der Entscheidungen des Schlichtungsausschusses eng zu fassen. Das Prüfverfahren des MD endet spätestens mit Erstellung des Gutachtens und der Mitteilung des Ergebnisses der Begutachtung an die Krankenkasse (§ 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Nur bis zu diesem Zeitpunkt kann auch der MD das Ergebnis eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses in seiner Prüfung berücksichtigen. Danach ist das Prüfverfahren des MD beendet.

Gut beraten, kompetent vertreten

Der Potentialmaßstab von § 137c Abs. 3 SGB V geht als lex specialis dem allgemeinen Qualitätsgebot vor.

Dabei gilt folgender Potentialmaßstab:

1. muss es sich um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung handeln, 2. darf keine andere Standardbehandlung verfügbar sein und 3. muss die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 20/21 R

-Liposuktion, Lipödem III, Erp-RL, allgemeines Qualitätsgebot, Potentialleistungen, Potentialmaßstab, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, § 137c Abs. 3 SGB V–

Sehr geehrte Damen und Herren,

im vorliegenden Fall ging es darum, ob eine Patientin Anspruch hat, die Kosten für stationäre Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems Stadium III erstattet zu bekommen.

Das BSG hat hierzu die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch im Einzelnen dargelegt.

Sachverhalt

Die Klägerin war eine Patientin, die vier stationäre Liposuktionen an Armen und Beinen durchführen ließ (wegen Lipödem Stadium III). Insgesamt belief sich der Erstattungsanspruch auf über 13.000 €.

Die Krankenkasse lehnte mit Bescheid den Erstattungsanspruch ab; der Widerspruch war erfolglos. Die dagegen gerichtete Klage war in erster und zweiter Instanz erfolglos. Das BSG wies auf die Revision der Klägerin die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst stellt das BSG fest, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer Liposuktion nicht durch einen Beschluss des GBA von vornherein aus dem GKV Leistungskatalog ausgeschlossen ist.

Allerdings könne die Klägerin sich nicht auf die Richtlinienmethoden der Krankenhausbehandlung des GBA stützen, wonach vorgesehen ist, dass die Liposuktion bei Lipödem im Stadium III zu den Methoden gehört, die für die Versorgung mit Krankenhausbehandlung erforderlich sind. Diese Richtlinie sei erst nach der letzten Behandlung in Kraft getreten (mit Wirkung vom 07.12.2019).

Der Erstattungsanspruch der Patientin könne jedoch aus § 137c Abs. 3 SGB V hergeleitet werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

„Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp – RL beruhenden Erprobungsverfahren vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs – und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet.“ (BSG, aaO, Rdz 16).

Da das LSG hierzu keine Feststellungen getroffen hatte, wurde die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen.

Anmerkungen

Das BSG hat mit diesem Urteil seine bisherige Rechtsprechung zum Potentialbegriff und zum Potentialmaßstab des §137c Abs. 3 SGB V erneut bestätigt. Danach unterliegt der Potentialmaßstab erheblichen Einschränkungen (siehe vorstehendes Zitat). Diese Einschränkungen im Rahmen der Rechtsfortbildung gehen auf das Urteil des BSG vom 25.03.2021, B KR 25/20 R, zurück.

Diese Anspruchsvoraussetzungen sind sehr eng gefasst und werden nur in seltenen Einzelfällen erfüllbar sein. Ob dies der Intention des Gesetzgebers entspricht, kann hier dahingestellt bleiben. Gegebenenfalls wäre eine gesetzliche Präzisierung erforderlich.

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorsicht Verjährung!

Sehr geehrte Damen und Herren,

für  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2018 gilt die vierjährige Verjährungsfrist. Diese verjähren zum 31.12.2022.

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2020 ebenfalls nur bis zum 31.12.2022 geltend machen können.  Dies gilt auch  für Krankenhausbehandlungskosten, die zunächst  bezahlt und im Jahr 2020 von den Krankenkassen nachträglich mit unstreitigen  Forderungen verrechnet  wurden.

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Erbringt ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen, die dem Arztvorbehalt unterliegen, fehlt ein Rechtsgrund für die Vergütung und die Krankenkasse hat einen Anspruch gegen das Krankenhaus auf Rückzahlung der geleisteten Vergütung.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 26/21 R

-Leistungserbringung durch einen „Nichtarzt“, Approbation, Erstattungsanspruch, Rückzahlung, Schadensersatz-

Sehr geehrte Damen und Herren,

Gelegentlich „schleichen“ sich „Nichtärzte“ in den Krankenhausbetrieb unter Vorlage von  falschen Unterlagen ein. Wird dies nachträglich aufgedeckt, stellt sich die Frage, ob der Krankenkasse aufgrund der Leistungen des „Nichtarztes“, die Grundlage der Abrechnung waren, ein Rückerstattungsanspruch von geleisteten Vergütungen zusteht. Das BSG hat dies bejaht.

Sachverhalt

Das Krankenhaus beschäftigte in einem Zeitraum von etwa sieben Jahren einen „Nichtarzt“. Die Anstellung als Assistenzarzt und später als Facharzt erfolgte auf Grund einer Approbationsurkunde, die ihm von der zuständigen Behörde ausgestellt wurde. Die betreffende Person hatte jedoch weder eine ärztliche Prüfung noch eine Facharztprüfung abgelegt. Die im Rahmen des Approbationsverfahrens vorgelegten Unterlagen waren gefälscht. Nachdem dies der Behörde bekannt wurde, nahm sie die Approbation bestandskräftig zurück. Die betreffende Person wurde unter anderem wegen Körperverletzung in 336 Fällen zu einer Freiheitsstrafe verurteilt.

Die klagende Krankenkasse forderte daraufhin in 14 Fällen die geleistete Vergütung für die Krankenhausbehandlung zurück, an der der „Nichtarzt“ mitgewirkt hatte.

In zweiter Instanz wurde der Klage stattgegeben. Die Revision des Krankenhauses führte zur Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Zunächst geht das BSG davon aus, dass der Krankenkasse kein Schadensersatzanspruch gegenüber dem Krankenhaus zusteht. Es geht davon aus, dass das Krankenhaus auf die Richtigkeit der erteilten Approbation vertrauen konnte. Es war nicht verpflichtet, die Approbation eigenständig zu überprüfen.

Allerdings bejahte das BSG einen Erstattungsanspruch der Krankenkasse, da ein Rechtsgrund für die Vergütung fehlte, da ein „Nichtarzt“ stationäre Krankenhausleistungen erbracht hatte, die dem Arztvorbehalt unterliegen.

Das BSG lässt sich davon leiten, dass die Erbringung ärztlicher Leistungen nur approbierten Heilbehandlern nach § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorbehalten ist. Wird dagegen verstoßen, liege eine Verletzung des Qualitätgebotes vor mit der Folge, dass die Krankenhausbehandlung insgesamt nicht wirtschaftlich und damit nicht zu vergüten sei. § 15 Abs. 1 SGB V enthalte eine spezifische Ausprägung des Qualitäts – und Wirtschaftlichkeitsgebotes im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3,12 Abs. 1 SGB V.

Bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, so dass sich die Auswirkungen des Einsatzes eines „Nichtarztes“ nicht monetär bewerten lassen. Der Verstoß gegen eine Mindestqualitätsanforderung infiziere daher im Regelfall die gesamte Leistung.

Wurden allerdings eigenständige und abgrenzbare Krankenhausleistungen erbracht, die in keinerlei Beziehung zum Verstoß gegen das Qualitätsgebot stehen, besteht hierfür ein Vergütungsanspruch. Eine  abgrenzbare Krankenhausleistung in diesem Sinne könnte zum Beispiel bei  der Behandlung von interkurrenten Erkrankungen vorliegen, an der der „Nichtarzt“ nicht beteiligt war.

Da es hierfür an Feststellungen durch das LSG fehlte, wies das BSG die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG einen Schadensersatzanspruch verneinte, da das Krankenhaus auf die erteilte Approbation vertrauen konnte. Etwas anderes könnte gelten, wenn das Krankenhaus nicht überprüft hatte, ob der „Nichtarzt“ eine Approbationsurkunde besitzt. Letztendlich weist das BSG das Gesamtrisiko der Krankenhausbehandlung unter Beteiligung eines „Nichtarztes“ dem Krankenhaus zu, auch wenn das Krankenhaus dies aufgrund der vorgelegten Urkunden nicht erkennen konnte. Dies wird besonders deutlich in dem vorliegenden Fall, bei dem der „Nichtarzt“ in 336 Fällen mitgewirkt hatte. Die finanziellen Folgen können also gravierend sein. Angesichts dieser Dimension ist eher fraglich, ob ein Schadensersatzanspruch gegenüber dem „Nichtarzt“ durchgesetzt werden kann.

Dem Krankenhaus verbleibt allerdings noch die Möglichkeit, ggf. gegenüber dem Land Amtshaftungsansprüche geltend zu machen, wenn eine Pflichtverletzung nachweisbar ist. Dies war allerdings nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits.

Gut beraten, kompetent vertreten

Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Die ärztliche Behandlung auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte ist auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt. (BSG, aaO, Rdz 17).

Krankenhäuser können ausnahmsweise im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die Ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle  Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen ist davon jedoch nicht gedeckt. (BSG, aaO, Rdz 29).

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche wie Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc. hat das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich sind dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen. (BSG, aaO, Rdz 34). 

Wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages müssen vom Krankenhaus selbst erbracht werden können. Allerdings bedeutet dies nicht, dass jedes Krankenhaus jegliche Leistung, die vom Versorgungsauftrag umfasst wäre, immer selbst erbringen können muss (BSG, aaO, Rdz 34).

BSG, Urteil vom 26.04.2022 , B 1 KR 15 /21 R

Auslagerung von Leistungen an Dritte, Versorgungsauftrag, wesentliche Leistungen, Kooperation, unterstützende und ergänzende Leistungen – 

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten bereits auf der Grundlage des Terminberichts und der Pressemitteilung des BSG über das Urteil vom 26.04.2022 berichtet. Aus den Urteilsgründen ergibt sich nunmehr ein wesentlich differenzierteres und klareres Bild. 

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist u.a mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es aufgrund eines Vertrages mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung im Oktober 2010 fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Ausgangspunkt des Urteils ist die Fragestellung, ob die Leistungen der Strahlentherapiepraxis, die außerhalb des Krankenhauses erbracht wurden, allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG sind.

Dabei unterscheidet das BSG rechtlich zwei Fragenkomplexe:

Die erste Fragestellung geht dahin, ob die externen Leistungen der Strahlentherapiepraxis  als allgemeine Krankenhausleistungen angesehen werden können. Dies hat das BSG verneint. Es geht davon aus, dass eine Krankenhausleistung nur dann vorliegt, wenn Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses von den Ärzten in Anspruch genommen wurden. Die Hinzuziehung nicht fest angestellter Ärzte gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sei zwar zulässig, beschränke sich aber auf die Leistungserbringung im Krankenhaus. (BSG, aaO, Rdz 17). Im vorliegenden Fall fehle es sowohl an der Behandlung im Krankenhaus als auch am Einsatz von Mitteln des Krankenhauses.

Die zweite Fragestellung, mit der sich das BSG auseinandersetzt, betrifft die Hinzuziehung Dritter nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG („vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter“).

Die Hinzuziehung Dritter sei eine gesetzlich vorgesehene Ausnahme vom Grundsatz, wonach Krankenhäuser über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten verfügen müssen; sie müssen auch die notwendigen, vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen mit jederzeit verfügbarem Personal erbringen können.

Krankenhäuser können lediglich im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden können. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei jedoch nicht zulässig. Ein überwiegendes oder vollständiges Auslagern wesentlicher ärztlicher Leistungen sei daher nicht zulässig. (BSG, aaO, Rdz 29/30).

Im Ergebnis kommt das BSG zu dem Schluss, dass wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages vom Krankenhaus selbst erbracht werden müssen. Für die mit dem Versorgungsauftrag zugewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme) habe das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Als wesentlich angesehen werden dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Leistungen). (BSG, aaO, Rdz 34)

Da das Krankenhaus die gesamte Fachabteilung Strahlentherapie ausgelagert hatte, handelt es sich nicht um eine vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung. Im Ergebnis wurde daher die Klage des Krankenhauses abgewiesen.

Anmerkungen

Zunächst ist festzuhalten, dass das BSG eine Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die nicht im Krankenhaus angestellt sind, nicht ausschließt. Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Leistungserbringung der sogenannten Honorarärzte auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt ist. Es sollte daher der bestehende Kooperationsvertrag dahingehend überprüft werden, ob diese Anforderung erfüllt wird. Des Weiteren gibt das BSG den Hinweis, dass der Kooperationsvertrag die jederzeitige Verfügbarkeit des zur Erfüllung des Versorgungsauftrages notwendigen ärztlichen Personals im Krankenhaus absichern sollte.

Anschließend wirft das BSG die Frage auf,  ob das Krankenhaus die Leistungen Dritter (hier der Strahlentherapiepraxis) nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG in Anspruch nehmen durfte. Dabei lässt sich das BSG von der Auffassung leiten, dass Krankenhäuser grundsätzlich über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten sowie über das entsprechende Personal verfügen müssen. Hierzu stelle § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG eine Ausnahmevorschrift dar, die im Einzelfall Anwendung finde.

Dabei zieht das BSG eine wesentliche Grenzlinie.  Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen sei von dieser Ausnahmevorschrift nicht gedeckt (BSG, aaO, Rdz 29).

Letztlich hängt es für die rechtliche Beurteilung davon ab, ob die Hinzuziehung Dritter sich auf wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages bezieht. Der Blickwinkel des BSG ist dabei nicht auf die einzelne DRG Fallpauschale gerichtet, sondern auf den Versorgungsauftrag als solchen, also auf die planerische Zuweisung von Fachabteilungen, Zentren, Fachprogrammen.

Allerdings gibt das BSG hierfür keine Abgrenzungskriterien an die Hand, wonach beurteilt werden könnte, wann es sich um eine wesentliche Leistung einer Fachabteilung handelt und wann nicht. Dies wird sich auch in dieser allgemeinen Form nicht beurteilen lassen, da auch die Krankenhausplanung von Land zu Land unterschiedlich ist. Einen gewissen Aufschluss gibt jedoch das vom BSG angeführte Beispiel: Werde einem Krankenhaus der Grundversorgung der Versorgungsauftrag „Innere Medizin“ zugewiesen, werde die Stentimplantation nicht als wesentliche Leistung angesehen. Die Kooperation mit einem anderen Krankenhaus, in das die Patienten für diese Leistung verbracht werden, stelle die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht grundsätzlich infrage (BSG, aaO, Rdz 34). Daraus kann man den Schluss ziehen, je weiter ein Versorgungsauftrag planerisch erteilt wurde, je eher ist es möglich, Leistungen Dritter für einzelne Leistungskomplexe in Anspruch zu nehmen.

Unbeschadet dessen kommt natürlich weiterhin in Betracht, honorarärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, wenn diese Leistungen im Krankenhaus selbst durchgeführt werden (§ 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG).

Es bleibt daher abzuwarten, wie sich die Kasuistik der Sozialgerichte zu der Abgrenzung und Bestimmung “wesentlicher Leistungen“ unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG entwickelt.

Gut beraten, kompetent vertreten

LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils war im Jahr 2016 eine zulässige Behandlungsmethode, die nach vorliegenden Studien eine medizinisch anerkannte Methode war. Aufgrund der drei publizierten Studien REVOLVENS, RENEW und RESET gelangt das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab.

SG für das Saarland, Gerichtsbescheid vom 01.06.2022, Aktenzeichen S 45 KR 536/20

– Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, vollstationär, bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils, Erprobungsrichtlinie –

Sehr geehrte Damen und Herren,

bei neuen Behandlungsmethoden besteht die Gefahr, dass die Krankenkassen deren Abrechnung aus grundsätzlichen Erwägungen heraus nicht akzeptieren wollen. Bei der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils handelte es sich im Jahr 2016 um eine solche neue Behandlungsmethode. Nun hat das Sozialgericht für das Saarland festgestellt, dass es sich (zumindestens) ab 2016 hierbei um eine Behandlungsmethode gehandelt hat, die nach den vorliegenden Studien das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative gem. §137c Abs. 3 SGB V hat.

Sachverhalt

Ein Patient wurde Anfang 2016 zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Coils (LVRC-Verfahren) stationär in der Klinik der Klägerin aufgenommen und der entsprechende Eingriff durchgeführt. Der eingeschaltete MDK lehnte die Indikation für die durchgeführte Operation später ab und stellte fest, dass die vorhandenen konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft worden seien. Das SG gab dem von uns vertretenen Krankenhaus Recht und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung in voller Höhe.

Entscheidungsgründe

Das SG stellte fest, dass das LVRC-Verfahren im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative besessen hatte.

Nach § 137c Abs. 1 SGB V überprüft der G-BA Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V.

In § 137c Abs. 3 SGB V wird dabei bestimmt, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind.

Der Anwendungsbereich von Potentialleistungen sei zur Gewährung eines ausreichenden Patientenschutzes für den Fall einer noch nicht existierenden Erprobungsrichtlinie wegen des transitorischen, auf eine abschließende Klärung ausgerichteten Methodenbewertungsverfahrens eng auszulegen. Versicherte hätten danach vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, wenn es sich um innovative Methoden zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung handele, für die im Einzelfall keine weitere Standardbehandlung verfügbar sei.

Das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative ergebe sich insbesondere dann, „wenn zumindest so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden könne, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt“ (§ 14 Abs. 4 Verfahrensordnung G-BA).

Betrachte man die im Frühjahr 2016 bereits verfügbare Studienlage, so haben zu diesem Zeitpunkt bereits mehrere offene Multizenterstudien sowie auch drei randomisierte kontrollierte Studien vorgelegen.

Aufgrund der publizierten Studien REVOLVENS und RESET (und danach die RENEW Studie von Mai 2016) gelangte das SG für das Saarland zu der Ansicht, dass es einen Hinweis auf einen Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot gab. Hinsichtlich des Auftretens von (schwerwiegenden) Lungenentzündungen und des Auftretens einer Hämoptyse bestand ein Hinweis auf einen Effekt zu Gunsten der Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils im Vergleich zu der Kontrollgruppe.

Anmerkung

Das SG für das Saarland hat in seiner Entscheidung die an das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu stellenden Anforderungen auf der Grundlage der neueren Rechtsprechung des BSG ausführlich angewendet. Das BSG hatte seine bisherige Rechtsprechung, wonach außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden ein voller Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachliteratur verlangt wurde, mit Urteil vom 25. März 2021 (B 1 KR 25/20 R – juris RdNr. 30 m.w.N. zur früheren Rechtsprechung) explizit aufgegeben.

Nach dieser Entscheidung wird es somit für die Krankenkassen in Zukunft schwierig sein, LVRC-Verfahren, die ab 2016 angewendet werden, abzulehnen. Voraussetzung ist hierbei, dass die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, die Methode insofern medizinisch indiziert und notwendig ist. Des Weiteren muss eine schwerwiegende Erkrankung bei dem Patienten (der Patientin) vorliegen und die Behandlungsalternative erforderlich sein.

Eine solche schwerwiegende Erkrankung liegt nach der Rechtsprechung dann vor, wenn eine Erkrankung gegeben ist, die dem Grunde nach einen Anspruch aus § 2 Abs. 1a SGB V begründen kann, also lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich endet. Darüber hinaus können auch solche Erkrankungen einen Leistungsanspruch begründen, die zu einer zulassungsüberschreitenden Anwendung berechtigt, also solche, die die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen. An der Erforderlichkeit einer Behandlungsalternative fehlt es, solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht. Eine Standardtherapie ist dann nicht verfügbar, wenn alle in Betracht kommenden Standardbehandlungen kontraindiziert sind oder sich als unwirksam erwiesen haben.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R

– fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, vollstationär, teilstationär, Nachrang vollstationäre Krankenhausbehandlung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über die bereits bestehende Kasuistik hinaus hat das BSG für die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine weitere Fallgestaltung hinzugefügt. Dies betrifft die Abrechnung der teilstationären Behandlung anstelle einer medizinisch nicht notwendigen vollstationären Behandlung.

Sachverhalt

Ein Patient wurde wegen einer Suchterkrankung in der Klinik für Psychatrie und Psychotherapie der Klägerin vollstationär behandelt. Ursprünglich kam der eingeschaltete MDK zur Auffassung, es hätte eine ambulante Behandlung ausgereicht; im Laufe des Klageverfahrens ging der MDK davon aus, dass eine teilstationäre Behandlung ausreichend gewesen wäre.

Das SG verurteilte die beklagte Krankenkasse auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zur Zahlung eines Teilbetrages. Das LSG änderte das Urteil und wies die Klage ab. Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils des LSG und zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt heraus, dass die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch im Verhältnis zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung Anwendung finden.

Auch hier sei es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus für die wegen des Nachrangverhältnisses nicht erforderliche vollstationäre Behandlung diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können (BSG .aaO, Rdz 20).

Die vollstationäre Behandlung sei nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel durch teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Dieser Nachrang der vollstationären gegenüber der teilstationären Behandlung stelle lediglich eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dar. Entscheidend sei dabei, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig waren.

Des Weiteren ist maßgeblich, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen ist, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und gegenüber der Krankenkasse unmittelbar abzurechnen.

Anmerkung

Das BSG bezieht nunmehr eine weitere Fallgestaltung in die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein. Das Prüfungsschema bleibt wie bisher:

Zunächst ist zu prüfen, ob die vollstationäre und die teilstationäre Krankenhausbehandlung gleichermaßen zweckmäßig waren, um das Behandlungsziel zu erreichen. Sind beide Behandlungsformen gleichermaßen geeignet, hat das Krankenhaus die kostengünstigere Variante zu wählen. Insoweit kommt es nach dem BSG-Urteil darauf an, in welchem Umfang und für welche Dauer eine teilstationäre Krankenhausbehandlung voraussichtlich erforderlich gewesen wäre. Dabei ist auf den im  Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens - und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes abzustellen. 

Es bleibt spannend, wenn die teilstationäre Krankenhausbehandlung im Ergebnis teurer als die vollstationäre Behandlung ausfallen sollte. Dann wäre wohl die vollstationäre Behandlung im Ergebnis die preiswertere Behandlungsalternative.

Gut beraten, kompetent vertreten

Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.

2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.

3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden  Ärzte und der behandelten Versicherten.

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R

-Maschinelle Beatmung, DKR 1001h Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Das Gericht muss neben der Feststellung der Gewöhnung auch Feststellungen zum Vorliegen der Entwöhnung treffen. Entwöhnung ist nach der Rechtssprechung des BSG „ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (…). Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (….).“ BSG, aaO, Rdz 9.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Diesbezüglich hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Gut beraten, kompetent vertreten

Auslagerung von wesentlichen Leistungen auf Dritte.

Ein Krankenhaus hat für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sind anzusehen alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (wie z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen).

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 15/21 R

– Auslagerung von wesentlichen Leistungen, Kooperation mit Vertragsärzten, Leistungen Dritter, unterstützende und ergänzende Leistungen, Laboruntersuchungen, radiologische Untersuchungen, strahlentherapeutische Leistungen, Versorgungsauftrag –

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer Grundsatzentscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrages auf Dritte regelmäßig und planvoll auslagern dürfen. Dies hat das BSG verneint. Als Ausnahme hiervon sieht es unterstützende und ergänzende Leistungen an.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/LF0Jgs43jbQ

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus ist unter anderem mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung fortgesetzt.

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

Entscheidungsgründe

Das BSG lässt sich von der Auffassung leiten, dass ein Krankenhaus wesentliche Leistungen nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern darf. Dies erlaube das Gesetz (gemeint ist wohl § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG) nicht. Das Krankenhaus sei verpflichtet, „für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc.) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

Als wesentlich sieht das BSG alle Leistungen an, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzende Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.

Es kommt daher zu dem Schluss, dass das Krankenhaus nach der Schließung der Fachabteilung für Strahlentherapie selbst keine strahlentherapeutische Leistungen mehr erbringen konnte. Diese seien für diese Fachabteilung wesentliche Leistungen. Die Zahlungsklage wurde daher in letzter Instanz abgewiesen.

Anmerkungen

Das Grundsatzurteil des BSG könnte erhebliche Bedeutung für die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten gewinnen. Auf den ersten Blick steht es in Widerspruch zur gesetzlichen Regelung in § 2 Abs. 1  Satz 1 KHEntgG, wonach der Gesetzgeber ausdrücklich bestimmt hat, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen. Diese Regelung wurde mit dem Psych– Entgeltgesetz im Jahr 2012 eingeführt und sollte der Flexibilität der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten dienen (PsychEntgG, BT – Drucksache 17/9992, Seite 26). Gleichzeitig wollte der Gesetzgeber mit dem zulässigen Einsatz von nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis Rechnung tragen.

Durch die allgemeine Feststellung des BSG, dass für wesentliche Leistungen vom Krankenhaus die räumliche , apparative und personelle Ausstattung selbst vorzuhalten ist, könnte das Urteil bisher gelebte Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten in Rechtsunsicherheit bringen.

Es bleibt zu hoffen, dass das BSG nur eine Einzelfallentscheidung getroffen hat, die nur die komplette Auslagerung einer Fachabteilung betrifft. Andernfalls wäre wiederum der Gesetzgeber aufgerufen, eine Klarstellung vorzunehmen, dass wesentliche Krankenhausleistungen auch von nicht fest angestellten Honorarärzten erbracht werden dürfen, um seinem gesetzgeberischen Willen, wie er in § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG zum Ausdruck kommt, zur Wirksamkeit zu verhelfen.

Zur Zeit liegen nur der Terminsbericht und die Presseerklärung des BSG hierzu vor, so dass abzuwarten ist, wie die schriftlichen Urteilsgründe ausfallen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

1. Eine Entwöhnung von der maschinellen (künstlichen) Beatmung setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.

2. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Rechtsprechung des BSG "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" voraus.

BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 35/20 R

– Maschinelle Beatmung, DKR 1001 I, Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast –

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor beschäftigt die Gerichte die tatbestandlichen Feststellungen der Gewöhnung und der Entwöhnung bei maschineller Beatmung. In einem weiteren Revisionsverfahren hat das BSG seine Senatsrechtsprechung bekräftigt.

Danach setzt die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Bezüglich der Entwöhnung hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vom 14.3.2022 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich weiter berichten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich vertreten Krankenkassen die Auffassung, dass sie den Krankenhäusern auch für Rechnungen vor dem 01.01.2022 eine Strafzahlung (Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V) aufbürden  dürfen. Unterstützt wurden sie dabei vom BMG. Häufig hatten sie daher ihre leistungsrechtliche Entscheidung in das Jahr 2022 gelegt.

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/gR1K2cP4R9Y.

Wir hatten unsere Mandanten darauf hingewiesen, dass diese Vorgehensweise nicht mit Recht und Gesetz zu vereinbaren ist. Für alte Rechnungen dürfen keine Strafzahlungen verlangt werden.

Inzwischen liegen einige Entscheidungen der Sozialgerichte vor, die uns Recht geben. Die Beschlüsse des Sozialgerichts Hannover und des Sozialgerichts Mannheim weisen die Auffassung der Krankenkassen im Rahmen eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens definitiv zurück. Dabei knüpfen Sie an die Gesetzesbegründung zum MDK Reformgesetz an. Die Festsetzung einer Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022 wird als rechtswidrig angesehen.  Den Krankenkassen wird an der Vollziehung ihres Bescheides das öffentliche Interesse versagt (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112 /22 ER;                   SG Mannheim vom 07.04.2022, S 15 KR 382 /22 ER).

In einem weiteren Verfahren, in dem wir das Krankenhaus vertreten, ging es um die Frage, ob die Angabe der Strafzahlung im Rahmen des Datenträgeraustauschverfahrens den Charakter eines Verwaltungsaktes hat. Die Krankenkasse hat sich dahingehend eingelassen, dass sie dem keinen Verwaltungsaktcharakter zumisst und die Mitteilung als bloßen Realakt ansieht. Da die Strafzahlung nur durch einen Verwaltungsakt der Krankenkassen umgesetzt werden darf, bedeutet die Einlassung der Krankenkasse, dass sie ihre Mitteilung im Datenträgeraustauschverfahren ohne Rechtsgrundlage vorgenommen hat. Auch dies wäre dann rechtswidrig.

Es bleibt also spannend. Meine Empfehlung lautet daher wie bisher auch, wehren sie sich gegen ungerechtfertigte Strafzahlungen! In keinem Fall sollte eine Strafzahlung geleistet werden, wenn die Krankenkassen dies über das Datenträgeraustauschverfahren versuchen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete  Unterlagen als Beweismittel präkludiert  sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast.

- Materielle Präklusionswirkung, Anforderung von Unterlagen, MDK, SMD, materiell rechtliche Ausschlussfrist, objektive Beweislast, § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 –

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das BSG hat sich in mehreren Entscheidungen mit der Auslegung von § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 befasst und dieser Vorschrift eine materielle Präklusionswirkung zuerkannt. Hierüber hatten wir berichtet. In dieser Entscheidung hat sich das BSG auch mit der Beweislast für den rechtzeitigen Zugang der angeforderten Unterlagen befasst.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Jahr 2015. Die beklagte Krankenkasse zahlte nur einen Teilbetrag und beauftragte den SMD mit einer Vollprüfung. Der SMD forderte konkret bezeichnete Unterlagen am 23.04.2015 an.  Die Unterlagenanforderung des SMD ging spätestens am 28.04.2015 beim Krankenhaus ein. Das Krankenhaus übersandte am 20.05.2015 die angeforderten Unterlagen. Ausweislich des Eingangsstempels des SMD gingen die Unterlagen am 28.05.2015 ein. Ein früherer (fristgerechter) Eingang konnte vom Krankenhaus nicht nachgewiesen werden.

Entscheidungsgründe

Das BSG nahm auf seine bisherigen Entscheidungen Bezug, wonach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionswirkung aufweist. Die Rechtsfolge davon ist, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die vom MDK (SMD) beim Krankenhaus angefordert und nicht innerhalb der vorgeschriebenen 4 Wochenfrist vom Krankenhaus vorgelegt  wurden, als Beweismittel ausscheiden.

Des Weiteren ging das BSG der Frage nach, ob die vorgesehene 4 Wochenfrist vom Krankenhaus eingehalten wurde. Dabei kommt es auf den Zugang beim MDK (SMD) an. Vorliegend sprach der Eingangsstempel beim MDK (SMD) für den Zugang am 28.05.2015, somit war die 4 Wochenfrist nicht eingehalten. Das Krankenhaus konnte einen früheren fristgerechten Zugang nicht nachweisen. Die Unerweislichkeit  des fristgerechten Zugangs geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven  Beweislast zu Lasten des Krankenhauses.

Anmerkungen

Das Urteil des BSG reiht sich in die bisherigen Entscheidungen zur materiellen Präklusionswirkung ein. Während die Krankenkassen und teilweise einzelne Sozialgerichte bei § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014 von einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist ausgingen, beschränkt das BSG die Wirkung auf den Ausschluss einzelner Beweismittel, die nicht fristgerecht vorgelegt wurden. Dies hat zur Folge, dass die Sozialgerichte anhand der fristgerecht vorgelegten Unterlagen oder der vorhandenen Unterlagen unter Außerachtlassung der nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen über den Vergütungsanspruch entscheiden. Das Krankenhaus verliert somit nicht von vornherein seinen (Teil-) Vergütungsanspruch.

Maßgeblicher Inhalt des Urteils ist vor allem die Frage, wer die objektive Beweislast für die rechtzeitige Übermittlung der Unterlagen trägt. Dabei kommt es auf zwei Zeitpunkte an: einmal auf den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen des MDK (SMD) beim Krankenhaus, ein andermal auf den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SM D). Das BSG weist demjenigen die objektive Beweislast zu, in dessen Verantwortungssphäre der Vorgang liegt. Dies bedeutet, dass der MDK (SMD) den Zugang seiner Anforderung beim Krankenhaus  und das Krankenhaus den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SMD) beweisen muss.

Das Krankenhaus sollte daher auch den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen datumsmäßig erfassen und sicherstellen, dass es einen Nachweis für den Zugang seiner übermittelten Unterlagen hat.

Gut beraten, kompetent vertreten

Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und ist nichtig. Infolge der gesetzlichen Ergänzung in § 275 Abs. 1c SGB V durch Anfügung von Satz 4 umfasst der Anwendungsbereich der PrüfvV ab 01.01.2016 auch sachlich – rechnerische Prüfungen.

Die Krankenkasse ist nicht gehalten, der Auffassung des MDK zu folgen und darf auch im Rahmen von Abrechnungsprüfungen andere Erkenntnisse aus anderen Quellen verwenden.

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Prüfung, Einzelfallprüfung, MDK, Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag, PrüfvV 2014 -

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R

Sehr geehrte Damen und Herren,

§ 9 PrüfvV 2014 sah vor, dass ein fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch aufgerechnet werden kann. Damit kollidierte die landesvertragliche Regelung in Hamburg nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V, die in § 11 Abs. 5 ein Aufrechnungsverbot vorsah.

Mit dem Urteil vom 10.11.2021 räumte das BSG den bundesrechtlichen Regelungen in der PrüfvV 2014 Vorrang ein und hielt das  landesvertragliche Aufrechnungsverbot für unwirksam (nichtig).

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse im Jahr 2016 und rechnete u. a. die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-98f.20) ab. Die Krankenkasse beglich  die gestellte Rechnung zunächst, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung von Behandlungsdauer, Kodierung der Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Der MDK kam zur Auffassung, dass die DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthält den Hinweis: „Aussagen in Gutachten zu OPS – Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben eine OPS Komplexbehandlung“.

Anschließend rechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag mit anderweitigen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Es vertrat die Auffassung, das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f.20. Dies hätten zwei durchgeführte „Strukturanalysen“ ergeben.

In der Folge berief sich das Krankenhaus auf das landesrechtlich geregelte Aufrechnungsverbot.

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht und verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung. Das BSG verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Entscheidungsgründe

Zunächst prüfte das BSG, ob die Aufrechnung der Krankenkasse zulässig war. Dabei setzte sie sich mit dem landesvertraglichen Aufrechnungsverbot in Hamburg auseinander und kam zu dem Schluss, dass diese Regelung nichtig ist, da sie der in § 9 PrüfvV 2014 vorgesehenen Aufrechnungsmöglichkeit widerspricht. Die Regelung der Vertragsparteien auf Bundesebene habe Vorrang. Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse berechtigt, mit einem nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem  unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Diese Regelung gehe abweichenden landesvertraglichen Regelungen gemäß § 11 PrüfvV 2014 vor.

Des Weiteren setzte sich das BSG mit der Frage auseinander, ob sich die Krankenkasse im Rahmen des durchgeführten MDK- Prüfverfahrens auf die Strukturanalysen berufen könne. Es bejahte dies. Die Strukturanalysen, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt habe, unterlägen keinem eigenen Prüfregime. Insoweit fänden  auch hier die Regelungen der PrüfvV 2014 Anwendung. Dies bedeutete auch, dass die Krankenkasse an die in § 8 PrüfvV vorgesehene Frist zur leistungsrechtlichen Entscheidung gebunden sei. Der Strukturvorbehalt des MDK sei irrelevant, da die Krankenkassen im Rahmen der Prüfung weder an das Begutachtungsergebnis des MDK noch an dessen Prüfungsumfang gebunden seien.

Da das BSG nicht feststellen konnte, ob eine fristgerechte Aufrechnungserklärung innerhalb von neun Monaten durch die Krankenkasse erfolgt sei, wies  es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

Anmerkungen

Maßgeblich ist nunmehr für Patientinnen und Patienten, die ab 01.01.2022 aufgenommen worden sind, die Prüfverfahrenvereinbarung vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022). Danach ist nur in zwei Fallkonstellationen eine Aufrechnung noch möglich: die Krankenkasse kann lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder eine rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen (§ 11 Abs. 4 Satz 1 PrüfvV 2022). Insoweit trägt die PrüfvV 2022  dem in § 109 Abs. 6 SGB V gesetzlich geregelten Aufrechnungsverbot Rechnung.

Des Weiteren sieht nunmehr die Regelung in § 275d SGB V ein eigenständiges Prüfregime für Strukturprüfungen vor. Insoweit ist eine einzelfallbezogene Prüfung nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bezüglich der Einhaltung von Strukturmerkmalen nicht zulässig (siehe § 2 Abs. 1 Satz 3 PrüfvV 2022).

Gut beraten, kompetent vertreten

Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI      

Sehr geehrte Damen und Herren,

wir hatten Sie bereits über die Auffassung des BSG informiert, wonach der im OPS 8-98f verwendete Begriff der Blutbank keine transfusionsmedizinische Expertise voraussetzt.

Darüber hinaus legt das BSG auch seine Sichtweise zur Arbeit des DIMDI offen (jetzt: BfArM). Wörtlich führt das BSG aus:

„Angesichts dessen, dass Entstehung und Änderung klassifikatorischer Regelungen im Bereich von ICD-10-GM und OPS bislang ein hohes Maß an Intransparenz sowohl hinsichtlich der behördeninternen Organisation des Verfahrens und seiner Beteiligten als auch der behördlichen Dokumentation aufweisen, schließt der Senat auch weiterhin die allgemeine Berücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände aus.“

Dem nunmehr zuständigen BfArM gibt das BSG auf, Klassifikationen so präzise zu formulieren, dass ihre Bedeutung für den jeweiligen Fachkreis ohne Weiteres ersichtlich ist. Solange es daran fehlt und sich kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln lässt, ist der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Dies gebietet der Vorrang der engen Wortauslegung (so wörtlich: BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, juris Rdz. 16, 17).

Bei dieser Gelegenheit möchte ich nicht versäumen, Ihnen entspannte Feiertage und ein erfolgreiches, vor allem gesundes neues Jahr zu wünschen.

Gut beraten, kompetent vertreten

Startpunkt für die Strafzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

nach wie vor ist umstritten, welcher Anknüpfungszeitpunkt für die Strafzahlungen gilt. Das BMG hat sich jüngst mit Stellungnahmen vom 13.10. und 24.11.2021 hierzu geäußert. Danach sei Anknüpfungszeitpunkt für die Pflicht zur Zahlung eines Aufschlages (Strafzahlung) die ab dem 01.01.2022 ergangene leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse, die zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Dies hätte zur Folge, dass auch Alt-Rechnungen, die vor dem 01.01.2022 gestellt wurden und für die eine Prüfung veranlasst wurde, eine Strafzahlung auslösen könnten.

Nachfolgend wird die Stellungnahme des BMG als kritisch bewertet. Ich komme zu dem Schluss, dass Strafzahlungen nur in Betracht kommen, wenn die MD-Prüfung von der Krankenkasse nach dem 01.01.2022 eingeleitet wurde. Die diesbezügliche rechtliche Stellungnahme bitte ich den nachfolgenden Ausführungen zu entnehmen.

§ 275c Abs. 3 SGB V stellt einen  untrennbaren Sach- Zusammenhang zwischen der Prüfquote und dem Aufschlag (Strafzahlung) her. Der Gesetzgeber stellt hierbei auf das Jahr 2022 ab (ab dem Jahr 2022…)

Der untrennbare Sachzusammenhang ergibt sich unmittelbar aus § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Dort wird im Zusammenhang mit den Strafzahlungen auf einen Anteil unbeanstandeter  Abrechnungen unterhalb von 60 % abgestellt. Diese Regelung ist Folge aus der Einführung der quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten. Die quartalsbezogenen Prüfquoten mit unterschiedlichen Prozentsätzen gelten erst ab 01.01.2022, wie sich aus § 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V entnehmen lässt. Den engen Zusammenhang zwischen der zulässigen Prüfquote und der Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) stellt noch einmal § 275c Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 SGB V heraus: In einem Atemzug wird die zulässige Prüfquote nach Abs. 2 und die Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) nach Abs. 3 genannt. Die quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten und die korrespondierenden Strafzahlungen gelten erstmalig ab dem Jahr 2022 (§ 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V), vorher bestand eine feste Prüfquote ohne Strafzahlungen.

Des Weiteren bestimmt § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V, dass die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote sich nach dem Datum der Einleitung der Prüfung richtet.

Entgegen der Auffassung des BMG (Schreiben vom 24.11.2021) kommt es nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse an. § 275c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V nimmt bezüglich der Höhe des Aufschlags auf das erst ab 01.01.2022 geltende quartalsbezogene, gestaffelte Prüfungssystem und die Beanstandung durch den MD Bezug.

Dabei geht das BMG fehl in seiner Auffassung, dass das Krankenhaus erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung Kenntnis erlangt. Erst recht kann nicht davon gesprochen werden, dass die Beanstandung des MD erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung gegenüber dem Krankenhaus wirksam werde.

Dies verkennt die durch das MDK-Reformgesetz eingeführte unabhängige Stellung des MD als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Dieser entscheidet autark über die nach seiner Auffassung vorliegende Beanstandung der Rechnung.

Des Weiteren soll auch die quartalsbezogene Prüfquote nach der Gesetzeslage (§ 275c Abs. 1 Satz 4 SGB V) „auf der Grundlage der Prüfergebnisse“ ermittelt werden. Dabei sind ausschließlich relevant für die Höhe der Prüfquote der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen „durch den Medizinischen Dienst“. Dieser Bezug ist durchgängig für alle Prüfquoten in § 275c Abs. 1 Satz 4 Nr. 1-3 SGB V normiert. In Abhängigkeit davon ergibt sich die Höhe der Strafzahlung.

Auch der weitere Ansatz des BMG, dass das Krankenhaus erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse Kenntnis über die Beanstandung des MD erhält, ist nicht überzeugend. § 277 Abs. 1 SGB V enthält eine Verpflichtung des MD, den sonstigen Leistungserbringern (hier: Krankenhaus) das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Dem korrespondiert ein Anspruch des Krankenhauses, vom MD das Ergebnis der Begutachtung zu erfahren. Der MD  ist auch befugt, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Somit liegt das BMG in seiner Annahme falsch, das Krankenhaus könne erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse über das Ergebnis der Prüfung in Kenntnis gesetzt werden.

Letztendlich geht es auch nicht um Vertrauensschutz der Krankenhäuser, sondern um die Anwendung gesetzlicher Regelungen.

Aufgrund des dargelegten untrennbaren Sach-Zusammenhangs zwischen gestaffelter Prüfquoten und entsprechenden Aufschlägen (Strafzahlung) kommt es daher für die Anwendung der Strafzahlung auf den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung an.

Wurde die Prüfung daher vor dem 1.1.2022 eingeleitet, kommt die Strafzahlung nicht zur Anwendung.

Gut beraten, kompetent vertreten

Abschied von der Rahmenplanung?

§ 8 Abs.  2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorgenommen wird. Dies gilt auch, wenn der Krankenhausplan nur fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen ausweist. Ist auf dieser Grundlage eine Auswahlentscheidung nicht möglich, wäre die Rahmenplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unvereinbar.

BVerwG, Urteil vom 11.11.2021, 3 C 6.20

Anspruch auf Planaufnahme, Rahmenplanung, fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen, Auswahlentscheidung

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer interessanten Grundsatzentscheidung hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Planaufnahme hat, wenn die Planungsbehörde nur Gesamtbettenzahlen ausweist. Dies hat es vorliegend verneint.

Sachverhalt

Vorliegend geht es um den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen. Der Krankenhausplan sah lediglich die Ausweisung von Gesamtbettenzahlen vor, nicht aber die Bettenzahl  je Fachgebiet oder Fachabteilung.

Das klagende Fachkrankenhaus begehrte die Aufnahme in den Krankenhausplan mit der Fachabteilung Geriatrie und 32 Planbetten. Diesen Antrag lehnte die Landesplanungsbehörde ab.

Die Vorinstanzen gaben dem Antrag des Fachkrankenhauses statt. Das OVG hielt es angesichts der bloßen Ausweisung von Krankenhaus – Gesamtbetten für rechtlich nicht möglich, eine Auswahlentscheidung zu treffen. Da es in Sachsen keine Festlegung von Planbetten je Fachabteilung gebe, könnten erforderliche Bettenreduzierungen in anderen Krankenhäusern im Rahmen eine Auswahlentscheidung nicht vorgenommen werden. Die Unmöglichkeit eine Auswahlentscheidung führe zu einem Planaufnahmeanspruch.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht verwies die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das OVG zurück.

Es geht davon aus, dass die Planungsbehörde eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorzunehmen hat. Betrifft das Versorgungsangebot einen Bedarf, der von anderen Krankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus, wenn die übrigen Voraussetzungen vorliegen, in den Krankenhausplan aufzunehmen. Ist das Angebot größer als der Bedarf, hat die Krankhausplanungsbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen eine Auswahlentscheidung zu treffen.

Sollte die – noch nicht ausreichend festgestellte – Annahme des OVG zutreffen, dass auf der Grundlage der Rahmenplanung keine Auswahlentscheidung möglich sei, stünde die Rahmenplanung nicht in Einklang mit § 8 Abs.  2 KHG. Dies führe allerdings nicht zum Anspruch auf Planaufnahme.

Anmerkungen

Das Bundesverwaltungsgericht führt auch bei einer Rahmenplanung seine Rechtsprechung zur Krankenhausplanung fort. Bei der Entscheidung der Krankenhausplanungsbehörde sei – wie bisher auch – der konkrete Versorgungsbedarf zu ermitteln und dem Angebot gegenüber zu stellen. Neu ist, dass dieses Erfordernis auch für eine weite Rahmenplanung Anwendung findet, die gerade keine fachgebietsbezogenen Betten ausweist. Insoweit wird es schwierig sein, die vom BVerwG für erforderlich gehaltene Vergleichsbetrachtung zwischen konkretem Versorgungsbedarf und Bedarfsdeckung durchzuführen. Sollte dies tatsächlich für eine Planungsbehörde nicht möglich sein, geht das BVerwG bereits jetzt davon aus, dass dann die Krankenhausplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht vereinbar wäre.

Dieser deutliche Hinweis des BVerwG könnte den Abschied von einer Rahmenplanung einläuten.

Gut beraten, kompetent vertreten

Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe, die prüfungsrelevante Unterlagenauswahl selbst durch konkrete Bezeichnungen einzugrenzen. Nach dieser Regelung in der PrüfvV 2014 muss das Krankenhaus nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruches relevant sein können (anders nach der PrüfvV 2016).

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 22/21 R

- Medizinischer Dienst, Unterlagenanforderung, materielle Präklusionswirkung, PrüfvV 2014 -

Sehr geehrte Damen und Herren,

in mehreren Entscheidungen hat sich das BSG mit der Unterlagenanforderung des MDK (jetzt MD) und der materiellen Präklusionswirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung befasst.

Das BSG sieht eine konkrete Bezeichnungspflicht des MDK hinsichtlich der angeforderten Unterlagen zur Überprüfung von Abrechnungen auf der Grundlage der PrüfvV 2014. Das Krankenhaus muss nicht von sich aus ergänzende nicht angeforderte Unterlagen an den MDK übersenden.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.2. bis 25.5.2016 stationär und rechnete hierfür insgesamt 22.867,36 Euro auf Grundlage pauschalierter Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik ab. Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag zunächst vollständig, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den MDK ein.

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für die gesamte Dauer. Der MDK forderte beim Krankenhaus mit Schreiben vom 14.06.2016 verschiedene medizinische Unterlagen an (u. a. körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme; Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments). Das Schreiben enthielt weiter die Aufforderung:

"Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können".

Das Krankenhaus übersandte daraufhin innerhalb der Frist von vier Wochen die konkret angeforderten Unterlagen. Nicht darunter war der Bericht des psychiatrischen Vorbehandlers und einweisenden Arztes.

Der MDK kam nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Weiterbehandlung indiziert gewesen wäre. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin den zunächst beglichenen Rechnungsbetrag vollständig mit anderweitigen unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

Im Gerichtsverfahren hat das SG die Patientenakte beigezogen und ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die Notwendigkeit der stationären Behandlung bestätigt hat. Die Krankenkasse hat ein weiteres MDK-Gutachten vorgelegt, nach dem die Notwendigkeit der stationären Behandlung auf Grundlage des jetzt vorliegenden Schreibens des einweisenden Arztes in vollem Umfang plausibel sei.

Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Dem Krankenhaus stehe der strittige Vergütungsanspruch zu, da die stationäre Behandlung vom 16.2. bis 25.5.2016 erforderlich gewesen sei. Der Senat stützte sich insoweit auf das Sachverständigengutachten aus dem SG-Verfahren und das bestätigende Gutachten des MDK. Der Vergütungsanspruch sei nicht nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Denn das Krankenhaus habe die angeforderten Unterlagen vollständig und fristgerecht vorgelegt. Der ergänzende Bericht des einweisenden Psychiaters gehöre nicht dazu.

Hiergegen legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Krankenkasse hatte keinen Erfolg.

Das BSG vertritt die Auffassung, dass sich das LSG auf das vom SG eingeholten Sachverständigengutachten und das anschließend vorgelegte MDK-Gutachten stützen durfte.

Ausgangspunkt für das BSG ist die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014. Diese Vorschrift regelt die Anforderung von Unterlagen und enthält eine materielle Präklusionswirkung für nicht fristgerechte Übermittlungen von Unterlagen durch das Krankenhaus.

Hierbei geht das BSG davon aus, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Das Krankenhaus müsse aber nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruchs relevant sein könnten.

Die PrüfvV 2014 enthalte hierfür, anders als die PrüfvV 2016, keine Regelungen. Es sei daher die Aufgabe des MDK, die prüfungsrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl selbst einzugrenzen. Welche Unterlagen unter die konkrete Bezeichnung fielen, müsse nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen ermittelt werden.

Nach diesen Maßstäben gehörte das Schreiben des einweisenden Arztes nicht zu den angeforderten Unterlagen.

Anmerkung

Das Urteil des BSG scheint auf den ersten Blick die Krankenhäuser zu stärken. Durch die konkrete Bezeichnungspflicht wird die Bündelung des Streitstoffes für die Überprüfung der Abrechnungen und damit deren beschleunigter Abschluss gefördert.

Diese Rechtsprechung bezieht sich aber nur auf Fälle, die noch unter die PrüfvV 2014 fallen. Das BSG hat deutlich erklärt, dass die PrüfvV 2014 diesbezüglich – anders als die PrüfvV 2016 – keine entsprechende Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses zur Übersendung weiterer Unterlagen vorsieht (s. auch BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Newsletter).

Inzwischen wurde die entsprechende Vorschrift in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2022 als Soll-Vorschrift konzipiert und lautet nunmehr:

„Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“

Somit trägt schlussendlich das Krankenhaus die Verantwortung für die vollständige Vorlage von Unterlagen, wenn es nicht das Risiko einer materiellen Präklusion eingehen will.

Gut beraten, kompetent vertreten

Die künftige Strafzahlung (Aufschlag) nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch Bescheid der jeweiligen Krankenkasse in Abhängigkeit von der festgelegten Prüfquote gegenüber dem Krankenhaus festgesetzt. Rechtsbehelfe sind Widerspruch und Klage.

Sehr geehrte Damen Herren,

haben Sie sich auch schon einmal überlegt, wie die Krankenkassen künftig an die festgelegte Strafzahlung (im Gesetz vornehm genannt: Aufschlag) kommen?

Ein Blick ins Gesetz führt zur Erkenntnis, dass die jeweiligen Strafzahlungen durch Bescheid der Krankenkasse festgesetzt werden sollen. So heißt es in § 275 c Abs. 5 Satz 1 SGB V „Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Abs. 3 …. haben keine aufschiebende Wirkung“. Also geht der Gesetzgeber davon aus, dass die jeweilige Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus einen Leistungsbescheid auf Strafzahlung erlässt. Insoweit tritt die Krankenkasse als Behörde auf.