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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus.
 

 

Für die Kodierung einer Sepsis, hervorgerufen durch Escherichia coli, reicht ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) aus. Soweit die Leitlinien DSG und DIVI für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen u. a. die Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen - jeweils aerobes und anaerobes Pärchen - verlangen, stellen diese Leitlinien lediglich eine Empfehlung dar.

 

Urteil des SG Reutlingen vom 08.11.2017, Az.: S 1 KR 2880/16

 

- Leitlinien Fachgesellschaften, Kodierung Sepsis durch Escherichia coli, Blutkulturen, Empfehlung, SIRS-Kriterien (Systemisches infammatorisches Response-Syndrom)

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

basierend auf Leitlinien von Fachgesellschaften vertritt der MDK häufig die Auffassung, diese seien zwingend zu beachten, um eine richtige Kodierung vorzunehmen. Das SG Reutlingen setzt sich im Rahmen der Kodierung der A41.51 Sepsis durch Escherichia coli damit auseinander und stellt fest, dass Leitlinien der Fachgesellschaften im vorliegenden Fall bloßen Empfehlungscharakter haben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelnde im Februar 2012 eine Patientin in der Klinik für Allgemein/Viszeral- und Gefäßchirurgie. Als Hauptdiagnose verschlüsselte das Krankenhaus die Hauptdiagnose mit A41.51 („Sepsis durch Escherichia coli“) und rechnete auf der Grundlage der Hauptdiagnose die DRG T01B (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis) ab.

 

Die beklagte Krankenkasse schaltete den MDK ein, der zum Ergebnis kam, dass die kodierte Sepsis aus den Unterlagen nicht nachvollziehbar sei. Anstelle der Hauptdiagnose A41.51 sei die Hauptdiagnose A49.8 (Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisationen) anzusetzen. Dies führe zur DRG T01C (OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellationen, außer nach Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis).

 

Da die beklagte Krankenkasse den streitgegenständlichen Betrag verrechnete, erhob das Krankenhaus Klage.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG kam zur Auffassung, dass der beklagten Krankenkasse kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zustehe. Die Hauptdiagnose A41.51 sei zu Recht kodiert worden. Richtig sei zwar, dass ausweislich der Patientenakte bei dem Patienten nur ein Pärchen Blutkulturen (aerob und anaerob) abgenommen wurde. Dies stehe allerdings der Diagnose einer Infektion durch Escherichia coli nicht entgegen.

 

Zwar setzen die Leitlinien der DGS und der DIVI im Regelfall voraus, dass 2-3 Pärchen Blutkulturen (von verschiedenen Entnahmeorten) entnommen werden sollten. Aus dem Wortlaut der Leitlinien, die die Begriffe „empfohlen“, „sollten“ verwenden, lasse sich schließen, dass es sich lediglich um eine Empfehlung handele. Somit stellen diese Leitlinien keine zwingenden Voraussetzungen für den mikrobiologischen Nachweis einer Infektion auf. Empfehlungen können nicht als zwingende Vorgabe behandelt werden.

 

Im Übrigen sei den Leitlinien zu entnehmen, dass die Abnahme von mindestens zwei Blutkulturpärchen nur im Falle einer Fall-negativen Befundung erforderlich sei. Vorliegend sei jedoch bereits durch die Abnahme eines Blutkulturpärchens nachgewiesen, dass eine Infektion durch Escherichia coli vorliege. Ergänzend stellt das SG fest, dass auch die erforderlichen zwei Kriterien der Kriteriengruppe II bei SIRS vorgelegen haben. Ausweislich des Entlassberichts lag bei Aufnahme einer Tachykardie vor. Aus den Laborblättern sei zu entnehmen, dass eine massive Leukozytose bei 37.400 mm³ gegeben war. Somit seien aus der Kriteriengruppe II die für das Vorliegen einer Sepsis erforderlichen mindestens zwei geforderten Kriterien erfüllt.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des SG Reutlingen ist erfreulich. Häufig werden Empfehlungen von Fachgesellschaften als zwingende Vorgaben behandelt. Dabei steht fest, dass Fachgesellschaften keine gesetzliche Befugnis haben, Einzelheiten der Kodierung aus medizinischer Sicht festzulegen. Diese Vorgaben müssen sich aus den Abrechnungsbestimmungen selbst ergeben. Die maßgebliche internationale Klassifikation der Krankheiten und der Operationen und Prozeduren-Schlüssel werden vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegeben (nunmehr durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte). Somit haben Fachgesellschaften hierfür keine Regelungskompetenz.

 

Am Ende seines Urteils stellt das SG ergänzend klar, dass es für die Kodierung der Hauptdiagnose A41.51 nicht des Nachweises eines sepsistypischen Patientenmanagements bedarf, auch wenn dies im Regelfall für notwendig erachtet werde. Der Überwachungsaufwand müsse nicht kodiert werden.

 

Abschließend verweist das SG auf die Auffassung des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) der DGfM. Der FoKA habe in seiner ergänzenden Kodierempfehlung A/B-004 vom 24.06.2009 die Kodierung der Sepsis und des SIRS für korrekt gehalten, wenn zwar die Kriterien zur Sepsis und SIRS entsprechend den genannten Leitlinien erfüllt seien, allerdings müsse der Patient keinen Aufenthalt auf einer Intensivstation aufweisen.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 14.10.2020 10:14:44
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Verwirkung Rückforderung KK
 

 

Krankenkassen können einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ausschließlich bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend machen (entsprechende Anwendung der Grundsätze des BSG für Nachforderungen des Krankenhauses)

 

Gerichtsbescheid des SG Fulda vom 25.08.2020, Az.: S 4 KR 411/18

 

- öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, Verwirkung, Einwendungen, MDK-Prüfung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in vielen Fällen „reizen“ die Krankenkassen die geltende Verjährungsfrist aus und machen zum „Toresschluss“ ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend. Nach der Rechtsprechung des SG Fulda ist jedoch ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkassen verwirkt, wenn er nicht bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung des Krankenhauses folgenden Kalenderjahres geltend gemacht wird.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Patientin im Oktober/November 2014 vollstationär. Ende November 2014 stellte das Krankenhaus der beklagten Krankenkasse die DRG F48Z in Rechnung. Die Krankenkasse beglich den Rechnungsbetrag und verrechnete dann etwa 4 Jahre später den klageweise geltend gemachten Betrag mit anderen – unstreitigen – Vergütungsforderungen des Krankenhauses. Erst nach Verrechnung beauftragte die Krankenkasse den MDK mit einer Prüfung des streitgegenständlichen stationären Aufenthalts.

 

Das von uns vertretene Krankenhaus berief sich auf die Regelung in § 325 SGB V, wonach die Krankenkasse verpflichtet gewesen wäre, bis zum 09.11.2018 ihren angeblichen Rückzahlungsanspruch gerichtlich geltend zu machen; eine Aufrechnung sei nicht zulässig gewesen.

 

Im Übrigen berief sich das Krankenhaus auf Verwirkung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Fulda gab der Klage des Krankenhauses uneingeschränkt Recht. Zunächst stellt das SG Fulda darauf ab, dass nach § 275 Abs. 1c SGB V die MDK-Prüfung innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungsstellung hätte eingeleitet werden müssen. Da die Frist offensichtlich von Seiten der Krankenkasse nicht eingehalten worden sei, ist sie mit allen Einwendungen ausgeschlossen.

 

Im Übrigen verwies das SG Fulda auf seine ständige Rechtsprechung, wonach aus Gleichbehandlungsgründen auch die Krankenkassen einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nur innerhalb einer bestimmten Frist geltend machen können. Diese Frist entspreche der Frist, die das BSG für Nachforderungen der Krankenhäuser gesetzt habe. Danach können Krankenhäuser nur bis zum Ende des auf die Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahres Nachberechnungen vornehmen. Dieser Gesichtspunkt der Verwirkung gelte auch „umgekehrt“ für die Krankenkassen. Für den vorliegenden Fall bedeute dies, dass die Krankenkasse ihre Einwendungen bis zum 31.12.2015 (Rechnungsstellung November 2014) hätte geltend machen müssen. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch sei daher verwirkt.

 

Anmerkung

 

Dem SG Fulda ist uneingeschränkt zuzustimmen. Es ist nicht einzusehen, warum die Krankenhäuser Nachforderungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen dürfen, und den Krankenkassen ein weit längerer Zeitraum bis zum Ausschöpfen der Verjährungsfrist zusteht. Der Gesichtspunkt der Verwirkung ist daher nach Auffassung des SG Fulda keine Einbahnstraße und wirkt auch „im umgekehrten Fall“. Dies bedeutet, dass Krankenkassen ihre Einwendungen nur bis zum Ende des Kalenderjahres, das auf die Rechnungsstellung folgt, geltend machen können. Verstreicht dieser Zeitraum ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch verwirkt.

 

Kritisch merkt das SG Fulda insbesondere an, dass die beklagte Krankenkasse „ins Blaue hinein“ aufgerechnet habe, da zum Zeitpunkt der Aufrechnung noch nicht einmal der MDK mit einer Prüfung beauftragt worden war. Der Krankenkasse stand daher zu diesem Zeitpunkt kein Rechtsgrund zur Aufrechnung zur Seite.

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 21.09.2020 15:22:37
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Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung
 

 

Die PrüfvV 2015 (vom 01.09.2014) gilt nicht für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung. Der Anwendungsbereich ist ausschließlich bezogen auf die Auffälligkeitsprüfung/Wirtschaftlichkeitsprüfung. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 betrifft ausschließlich den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und trifft keine Regelung für einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen. Für das Vorliegen der Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches trägt die Krankenkasse die ausschließliche Beweislast.

 

Urteil des LSG NRW vom 14.11.2019 – Az.: L 16 KR 929/16

 

- Prüfverfahrensvereinbarung 2015 (PrüfvV 2015), Anwendungsbereich der PrüfvV 2015, sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung, § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015, Anforderung von Unterlagen durch den MDK -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Anwendung der PrüfvV 2015, insbesondere die Frage, ob § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 eine materiell-rechtliche Ausschlussregelung enthält, ist zwischen dem Krankenhausbereich und den Krankenkassen stark umstritten. In einer sorgfältig begründeten Entscheidung hat nunmehr das LSG NRW ausführlich dargelegt, dass der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung/Auffälligkeitsprüfung beschränkt ist und die PrüfvV 2015 für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen (nach erfolgter Zahlung) keine Anwendung findet.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Jahr 2015 einen Patienten wegen eines Kehlkopfkarzinoms. Die gestellte Rechnung beglich die beklagte Krankenkasse vollständig.

 

Fristgerecht leitete die Krankenkasse ein Prüfverfahren durch den MDK ein. In der Prüfanzeige bat der MDK das Krankenhaus formularmäßig „um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen aller beteiligten Fachabteilungen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse über den o.g. Aufenthalt bezogen auf die o.g. Auffälligkeiten bzw. den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten; mindestens jedoch den ausführlichen Entlassungsbericht (inkl. Laborparameter) und den/die OP-Bericht(e)“.

 

Das Krankenhaus stellte dem MDK fristgerecht den Entlassungs- und OP-Bericht zur Verfügung. Weitere Unterlagen legte das Krankenhaus nicht vor.

 

Der MDK kam zur Auffassung, dass der stationäre Aufenthalt für einen Zeitraum zwischen Tumorkonferenz und Operation medizinisch nicht notwendig gewesen sei. Daraufhin verrechnete die beklagte Krankenkasse den klageweise geltend gemachten Betrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung aus Krankenhausbehandlung.

 

Im Laufe des Gerichtsverfahrens vertrat die Krankenkasse die Auffassung, eine weitere Sachverhaltsaufklärung durch das Gericht könne im Klageverfahren nicht mehr uneingeschränkt erfolgen. Das Krankenhaus habe dem MDK nicht alle relevanten medizinischen Unterlagen, wie angefordert, übersandt, so dass das Krankenhaus mit medizinischen Einwänden nach der PrüfvV präkludiert sei (§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2015).

 

Das Sozialgericht hat auf der Basis eines eingeholten Sachverständigengutachtens der Klage stattgegeben. Das LSG NRW wies die Berufung der beklagten Krankenkasse zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt der Entscheidung des LSG NRW ist, dass die beklagte Krankenkasse bezogen auf eine unstreitige Krankenhausrechnung wegen eines angeblich öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch diese Rechnung gekürzt habe. Für die Frage, ob die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gegeben sind, trage die Krankenkasse die Beweislast. Dies folge aus dem Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründet.

 

Des Weiteren setzt sich das LSG NRW damit auseinander, ob der Anwendungsbereich der PRüfvV 2015 für einen angeblichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch eröffnet ist. Dies verneint es damit, dass das BSG zwischen einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung und einer Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung unterscheide. Nur für die Wirtschaftlichkeit/Auffälligkeitsprüfung ist die PrüfvV 2015 anzuwenden. Bei der PrüfvV gehe es bei allen Fallgestaltungen um den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und nicht um den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkassen.

 

Unbeschadet dessen setzt sich das LSG NRW mit dem Regelungsgehalt von § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015 auseinander. Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 kommt dem MDK die Aufgabe zu, die zur Prüfung notwendigen Patientenunterlagen anzufordern, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. Kommt das Krankenhaus dem nicht nach, hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2015.

 

Ausgehend von diesen Regelungen verlangt das LSG NRW, dass der MDK die von ihm benötigten Unterlagen konkret bezeichnet. Andernfalls entstünde eine nicht sachgerechte Rechtsunsicherheit. Bei anderer Auslegung wäre das Krankenhaus aus Gründen der Vorsorge regelmäßig gezwungen, in jedem Prüfverfahren durch den MDK die gesamten Patientenunterlagen zu übersenden. Damit würde das Prüfverfahren vielfach unnötigerweise überfrachtet, bei dem dem MDK oftmals Entlassungs- und/oder Operationsberichte zur Beantwortung der mit der Prüfanzeige aufgeworfenen Fragen genügen könnte. Die Auslegung der beklagten Krankenkasse sei nicht praxistauglich und würde einen kaum vertretbaren Mehraufwand für die Krankenhäuser bedeuten. Ausgehend hiervon ist es daher Aufgabe des MDK, die für seine Prüfung erforderlichen Unterlagen genau zu bezeichnen.

 

Anmerkungen

 

Ausgangsüberlegung des LSG NRW ist die rechtliche Einordnung des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Krankenkasse. Begleicht eine Krankenkasse eine Rechnung des Krankenhauses vollständig, erlischt der Zahlungsanspruch des Krankenhauses. Vertritt im Nachhinein die Krankenkasse die Auffassung, sie habe ganz oder teilweise zu Unrecht gezahlt, kann sie einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend machen. Dieser bezieht sich im Regelfall auf eine nicht strittige Krankenhausrechnung für die Behandlung eines anderen Patienten.

 

Vor diesem Hintergrund wendet sich daher das Krankenhaus mit seinem (Rest?) Zahlungsanspruch gegen die Kürzung einer unstreitigen Rechnung für die Behandlung eines anderen Patienten. Richtigerweise stellt das LSG NRW daher fest, dass für das Vorliegen der Voraussetzungen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch die Krankenkasse die volle Beweislast trägt.

 

Bezogen auf die PrüvV befasst sich das LSG NRW mit dem Anwendungsbereich der PrüfvV 2015. Die Anwendung der PrüfvV 2015 kommt nur für die Wirtschaftlichkeits/Auffälligkeitsprüfung durch die Krankenkassen in Betracht. Das BSG geht davon aus, dass eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung (z. B. Prüfung eines OPS-Kodes) einem eigenständigen Prüfregime außerhalb von § 275 Abs. 1c SGB V unterfalle. Hierfür ist der Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 nicht eröffnet.

 

Im Ergebnis kommt es daher bei der Entscheidung des LSG NRW nicht darauf an, ob das Krankenhaus gem. § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2015 die vom MDK angeforderten Patientenunterlagen vollständig vorgelegt hatte. Trotzdem stellt das LSG NRW in seiner Begründung heraus, dass es ausschließlich Aufgabe des MDK ist, die Patientenunterlagen, die er für eine Prüfung benötigt, konkret und eindeutig zu bezeichnen. Eine andere Auslegung sei nicht praxistauglich, weil es Unsicherheit in die Rechtsbeziehungen bei einem Massenverfahren hineintrage.


Das Urteil des LSG NRW ist nicht rechtskräftig, da eine Nichtzulassungsbeschwerde von der unterlegenen Krankenkasse beim BSG erhoben wurde (Az: B 1 KR 34/20 B).

 

 

  letzte Änderung: 21.09.2020 15:38:55
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Notfallleistungen des Krankenhauses
 

 

Bei der Beurteilung der Frage durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), ob die Voraussetzungen einer Notfallbehandlung im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben, besteht kein der gerichtlichen Prüfung entzogener Entscheidungsspielraum für die KV. Ohne eine normative Grundlage besteht keine Pflicht des Vertragsarztes (i.S.d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) zur einzelfallbezogenen Begründung der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern bereits mit Einreichung der Honorarabrechnung bzw. im Widerspruchsverfahren. Der Vertragsarzt hat auch im gerichtlichen Verfahren noch die Möglichkeit, die Erforderlichkeit der Notfallbehandlung zu begründen.

 

BSG-Urteil vom 26.06.2019, Az. B 6 KA 68/17 R

 

- Notfallambulanz des Krankenhauses, Notfallleistungen, Präklusion, sachlich-rechnerische Richtigstellung, Erstversorgung, Notfallbehandlung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in einigen Fällen vertritt die KV nach wie vor die Auffassung, dass ein Krankenhaus, das im Sinne von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V im Notfall vertragsärztliche Leistungen erbringt, einem besonderen Begründungszwang unterliegt. Teilweise wird auch die Auffassung vertreten, die Begründung von Art und Umfang der Notfallleistung könnte nur bis zum Ende des Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren geltend gemacht werden. Hierzu liegt bereits seit 2019 das vorgenannte Urteil des BSG vor, das nach wie vor aktuell ist. Das BSG stellt fest, dass auch im Rahmen des sich anschließenden Gerichtsverfahrens der Sachverhalt von den Sozialgerichten aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes zu klären ist und das Krankenhaus nicht ausgeschlossen ist, auch im Sozialgerichtsverfahren eine Begründung von Art und Umfang der Notfallleistungen abzugeben. Dies sollte bei Abrechnungsstreitigkeiten beachtet werden.

 

Sachverhalt

 

Ein Krankenhaus erbrachte im Quartal 2/2014 in seiner Notfallambulanz ambulante Leistungen und berechnete diese unter Vorlage der Notfallscheine gegenüber der KV ab. Die KV kürzte die Honorarabrechnung in Bezug auf laboratoriumsmedizinische und radiologische Leistungen (Kapitel 32 und 34 EBM-Ä) sowie in Bezug auf Leistungen im Rahmen von kleinchirurgischen Eingriffen. Hiergegen legte das Krankenhaus Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde von der KV zurückgewiesen.

 

Das SG verurteilte die KV unter Aufhebung des Bescheides dazu, über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

 

Hiergegen legte die KV Berufung ein. Diese hob das Urteil des SG auf und wies die Klage ab. Das LSG vertrat die Auffassung, dass das Krankenhaus bei den betreffenden Notfallleistungen die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen spätestens im Widerspruchsverfahren anzugeben habe. Im gerichtlichen Verfahren sei das Krankenhaus mit entsprechenden Darlegungen ausgeschlossen.

 

Auf die Revision des Krankenhauses hob das BSG das Urteil des LSG auf und wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Ausgangspunkt für das BSG ist, dass einem Krankenhaus gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein Vergütungsanspruch nur für Notfallbehandlungen zusteht. Notfallleistungen von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (hier: Krankenhaus) dürfen nur berechnet werden, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und die Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Dabei handelt es sich nur um Notfallleistungen, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind. In einer Krankenhausambulanz dürfen weder reguläre vertragsärztliche Behandlungen durchgeführt werden, die dem Umfang und der Ausrichtung nach über die Notfallversorgung hinausgehen, noch darf das Krankenhaus regulär Sprechstunden anbieten.

 

In diesem Zusammenhang wies es die Auffassung des LSG zurück, dass nur Begründungen bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens berücksichtigt werden dürfen. Vielmehr seien auch die im gerichtlichen Verfahren gewonnenen Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Krankenhausarzt muss sich zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits diese orientierende Befragung und Untersuchung sei eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch auslöst. Je nach Umständen des Einzelfalles können hierbei auch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sein. Ein Vergütungsanspruch besteht für solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen nur, wenn sie erforderlich sind, um zu erkennen, ob ein Notfall vorliegt oder die ggf. für eine Erstversorgung des Patienten erforderlich erscheinen. Dabei habe sich die Erstversorgung darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben abzuwehren sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären. Im Einzelfall können hierzu auch radiologische Untersuchungen und kleinchirurgische Eingriffe gehören. Auch Laboruntersuchen können in Betracht kommen, wenn etwa ein Zusammenhang mit einer chirurgischen Erstversorgung besteht.

 

In diesem Zusammenhang weist das BSG die Auffassung des LSG zurück, das Krankenhaus sei im gerichtlichen Verfahren mit weiteren Begründungen ausgeschlossen. Hierfür gäbe es keine Rechtsgrundlage. Die Grundsätze, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen gelten, fänden vorliegend keine Anwendung. Die KV habe im Gegensatz zu den paritätisch besetzten Prüfgremien bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung keinen Entscheidungsspielraum, der einer gerichtlichen Prüfung entzogen sei.

 

Anmerkungen

 

Das BSG hat nunmehr eindeutig geklärt, dass ein Krankenhaus, das Notfallleistungen abrechnet, nicht ausgeschlossen ist, auch im Laufe eines Rechtsstreites Begründungen zu den Notfallleistungen nachzuholen. Des Weiteren hat es unmissverständlich festgestellt, dass die KV nur bei bestehender Rechtsgrundlage Anforderungen an die Begründung von Notfallleistungen aufstellen darf. Diese müssten zudem eindeutig und verständlich formuliert und mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein. Für den Leistungserbringer müsse immer erkennbar sein, was er in welchem Vordruck bzw. in welchem Feld einer Eingabemaske am Bildschirm einzutragen habe, damit evtl. bestehenden formalen Begründungsanforderungen entsprochen werde. Entsprechende rechtliche Vorgaben, z. B. im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM), bestünden jedoch nicht.

 

Soweit Krankenhäuser noch entsprechende Rechtsstreitigkeiten anhängig haben, wird von hier aus empfohlen, die erbrachten Notfallleistungen noch im Rahmen des anhängigen Rechtsstreits zu begründen. Wegen des damit verbundenen Aufwandes kommt allerdings auch eine vergleichsweise Einigung in Betracht, wenn sie den Interessen beider Seiten gerecht wird.

 

  letzte Änderung: 16.09.2020 08:31:48
 
Multimodale Schmerztherapie/keine Stellvertretung
 

 

Der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie – Version 2014/2015) erfordert keinen ärztlichen Vertreter für den Verantwortlichen, der die Behandlungsleitung durchführt.

 

Gerichtsbescheid des SG Wiesbaden vom 20.08.2020, Az.: S 18 KR 438/18 – nicht rechtskräftig

 

- Multimodale Schmerztherapie, OPS 8-918, Behandlungsleitung, Verantwortlicher, Vertretungsregelung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Krankenkassen fordern grundsätzlich beim OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) einen ärztlichen Vertreter für die ärztliche Behandlungsleitung. Ansonsten verweigern sie die Vergütung der entsprechenden DRG-Fallpauschale (z. B. DRG Z44Z, I42Z). Das SG Wiesbaden hat im vorliegenden Fall mit überzeugender Begründung die grundsätzliche Notwendigkeit einer Vertretungsregelung in der Behandlungsleitung verneint und der Klage des von uns vertretenen Krankenhauses stattgegeben.

 

Sachverhalt

 

In neun Behandlungsfällen hat das Krankenhaus die DRG Z44Z bzw. I42Z abgerechnet, der der OPS-Kode 8-918 (Multimodale Schmerztherapie) zugrunde liegt. Die Behandlungsleitung für die Multimodale Schmerztherapie (Verantwortlicher im Sinne des OPS-Kodes 8-918) wurde von einer Oberärztin durchgeführt, die über die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie verfügt. Die Oberärztin ist mit einem Stellenanteil von 70 % in der Klinik angestellt und ist von Montag bis Freitag am Vormittag und an zwei weiteren Tagen in der Woche zusätzlich nachmittags in dem Krankenhaus tätig. Bei Abwesenheit der Oberärztin, die die Behandlungsleitung übernommen hat, wird der OPS-Kode 8-918 von dem Krankenhaus nicht kodiert und nicht abgerechnet. Eine ärztliche Vertretung mit der Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie hält das Krankenhaus nicht vor.

 

Unter Bezug auf MDK-Gutachten machte die beklagte Krankenkasse einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch für die bereits bezahlten Rechnungen geltend. Hiergegen wandte sich das Krankenhaus mit der Klage. Den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch stützte die beklagte Krankenkasse darauf, dass es an einer vom OPS-Kode 8-918 geforderten Vertretungsregelung fehle.

 

Entscheidungsgründe

 

Das SG Wiesbaden gab dem Krankenhaus Recht. Dabei stützt das SG Wiesbaden seine Rechtsauffassung auf den Wortlaut des OPS-Kodes 8-918 (Version 2014/2015) sowie auf systematische Erwägungen. Der OPS-Kode 8-918 verlange die Durchführung der ärztlichen Behandlungsleitung, d. h. die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Der Verantwortliche im Sinne des OPS 8-918 müsse die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie besitzen. Diese liege hier vor. Weitere Anforderungen auch an die zeitliche Anwesenheit stelle der OPS-Kode 8-918 nicht auf. In den maßgeblichen Behandlungszeiträumen sei die verantwortliche Oberärztin anwesend gewesen. Dies sei durch die Dienstpläne nachgewiesen.

 

Erfordere ein OPS-Kode eine ständige Anwesenheit bzw. eine Vertreterregelung müsse dies aus dem OPS-Kode selbst hervorgehen. Dies ergebe sich z. B. aus dem Vergleich mit dem OPS-Kode 8-980, der eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation erfordere. Eine entsprechende Vorgabe mache der OPS-Kode 8-918 nicht.

 

Da vom OPS-Kode 8-918 keine Vertreterregelung gefordert werde, ist der Klageanspruch des Krankenhauses begründet.

 

Anmerkungen

 

Dem SG Wiesbaden ist vollumfänglich zuzustimmen. Nach wie vor geht die höchstrichterliche Rechtsprechung dahin, dass ein OPS-Kode streng nach seinem Wortlaut und ergänzend höchstens aus dem systematischen Zusammenhang mit anderen OPS-Kodes auszulegen ist. Diese Vorgehensweise hat das SG Wiesbaden beherzigt.

 

Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass das SG Wiesbaden sich auch mit den Urteilsinhalten des BSG in den Verfahren B 3 KR 7/12 R und B 3 KR 25/12 R – Urteile vom 18.07.2013) auseinander setzt. Kritisch merkt das SG Wiesbaden zum BSG Urteil vom 18.07.2013 (B 3 KR 7/12 R) an, dass sich selbst eine halbtägige Anwesenheit, die das BSG für erforderlich halte, nicht aus dem OPS-Kode 8-918 ergäbe. Für die Notwendigkeit einer ärztlichen Vertretung des Verantwortlichen ergebe sich aus diesem Urteil nichts. Das weitere Urteil des BSG vom 18.07.2013 (B 3 KR 25/12 R), auf das sich die beklagte Krankenkasse stütze, gebe für den vorliegenden Fall nichts her. Dieses BSG Urteil betreffe den OPS-Kode 8-980 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls). Das BSG hatte in dem Verfahren entschieden, dass die ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht durch einen Bereitschaftsdienst erfolgen könne – mehr nicht.

 

Das SG Wiesbaden verweist auch auf Hinweise der SEG 4 der MDK-Gemeinschaft zum OPS-Kode 8-918. Der Begutachtungsleitfaden der SEG 4 (Stand November 2012) gehe auch davon aus, dass beim OPS-Kode 8-918 die Forderung nach einem ständigen Vertreter, der ebenfalls die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie habe, formal nicht zulässig sei.

 

Die vom SG Wiesbaden angeführten überzeugenden Argumente, insbesondere zur Bewertung der beiden BSG-Urteile vom 18.07.2013, können in den Abrechnungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen angeführt werden.

 

Der Gerichtsbescheid ist hier wiedergegeben.

 

 

  Datum: 09.09.2020 12:38:11
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Stationäre Krankenhausbehandlung Schockraum
 

 

Eine Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses stellt auch dann eine stationäre Behandlung dar, wenn der Patient bereits wenige Minuten nach der Ankunft in der Notfallambulanz verstirbt. Einer nach außen dokumentierten Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes bedarf es in diesem Fall nicht.

 

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil vom 09.07.2020, Az.: L 5 KR 154/19

 

- Krankenhausbehandlungskosten, stationäre Behandlung, stationäres Setting, Eingliederung in das Krankenhausversorgungssystem, Schockraum, Notfallaufnahme -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

im vorliegenden Fall hatte das Landessozialgericht darüber zu entscheiden, ob von einer stationären Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Patient wenige Minuten nach der Ankunft in der Zentralen Notaufnahme des Krankenhauses nach erfolgloser Reanimation verstirbt. Dies hat das Landessozialgericht bejaht und dem Zahlungsanspruch des klagenden Krankenhauses stattgegeben.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der Beklagten versicherten Patienten im Schockraum der Zentralen Notaufnahme, nachdem dieser durch den Rettungsdienst unter kardiopulmonaler Reanimation eingeliefert wurde. Beim Eintreffen des Patienten bestand Kammerflimmern, zudem zeigte sich im EKG eine Asystolie sowie echokardiographisch ein Herzstillstand. Der Patient verstarb nach dreiminütiger, erfolgloser Reanimation noch im Schockraum der zentralen Notaufnahme. Das Krankenhaus hat der beklagten Krankenkasse für die stationäre Behandlung die DRG F60B (akuter Myokardinfarkt …) in Höhe von insgesamt 780,99 € in Rechnung gestellt. Die Beklagte verweigerte die Zahlung. Sie vertritt die Auffassung, dass der Patient nicht in das stationäre Setting des Krankenhauses eingebunden gewesen sei und daher keine stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt sei.

 

Das Krankenhaus hat seinen Vergütungsanspruch vor dem Sozialgericht Speyer gerichtlich geltend gemacht. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Es vertritt die Auffassung, dass vorliegend keine stationäre Behandlung stattgefunden habe. Die Versorgung im Schockraum als räumlicher Teil der zentralen Notaufnahme könne die fehlende Aufnahmeentscheidung mit den genannten nach außen dokumentierten Umständen nicht ersetzen. Mithin sei keine stationäre Eingliederung des Patienten erfolgt.

 

Das Krankenhaus hat gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Berufung eingelegt, der stattgegeben wurde.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Landessozialgericht hat der Berufung des von uns vertretenen Krankenhauses in vollem Umfang stattgegeben und die beklagte Krankenkasse unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils zur Zahlung verurteilt. Es vertritt die Auffassung, dass die Behandlung des Patienten im Schockraum eine stationäre Behandlung darstellt, welche entsprechend von der Krankenkasse zu vergüten ist. Beim Eintreffen des Patienten haben drei Behandlungsteams bereit gestanden, um den Patienten adäquat zu behandeln bzw. weiter zu reanimieren. Der Schockraum der Klägerin, in dem die weitere Behandlung des Patienten stattfand, sei apparativ und personell voll ausgestattet gewesen. Vor diesem Hintergrund sei mithin die Infrastruktur des Krankenhauses zweifelsfrei in Anspruch genommen worden. Da der Patient bereits drei Minuten nach Einlieferung verstarb, sei es nicht mehr zu einer nach außen dokumentierten Aufnahmesituation auf einer Station oder der Intensivstation gekommen. Hieraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass lediglich eine ambulante Behandlung vorlag. Der Patient sei vorliegend mit einem akuten Myokardinfarkt vom Rettungsdient eingeliefert und medizinisch behandelt worden. Bereits in dieser Situation habe ohne Zweifel festgestanden, dass eine weitere Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses medizinisch notwendig ist. Der Umstand, dass der Tod des Patienten bereits im Schockraum eingetreten sei, rechtfertige es nicht, die Behandlung als ambulante Behandlung zu qualifizieren. Auch der Gesichtspunkt, dass die Behandlung sich nicht mehr über die Dauer eines Tages und einer Nacht erstrecken konnte, führe nicht zum Ausschluss einer stationären Behandlung.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des Landessozialgerichts ist ein begrüßenswerter Erfolg für die Krankenhäuser und entspricht vollumfänglich der hier vertretenen Rechtsauffassung. Das Landessozialgericht hat eine sachgerechte Entscheidung getroffen, die nunmehr Klarheit für die Qualifizierung derartiger Fälle als „stationäre Behandlung“ bringt.

 

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben. 

 

 

  Datum: 08.09.2020 15:20:52
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Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen auf Rückforderung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 an die Krankenhäuser gezahlt wurden, steht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Den Krankenkassen ist es daher verwehrt, vor dem 01.01.2015 gezahlte Aufwandspauschalen zurückzufordern.

 

BSG Urteil vom 16.07.2020, Az.: B 1 KR 15/19 R

 

- Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V, sachlich-rechnerische Prüfung, Kodierprüfung, Rückerstattung, gezahlte Aufwandspauschalen vor dem 01.01.2015 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntlich hatte das BSG mit Urteil vom 01.07.2014 für die sachlich-rechnerischen Prüfungen ein eigenes Prüfregime angenommen. Diese Rechtsprechung führte dazu, dass den Krankenhäusern bei einer sachlich-rechnerischen Prüfung keine Aufwandspauschale zuerkannt wurde. Die Krankenkassen haben daher flächendeckend bereits gezahlte Aufwandspauschalen auch für die Vergangenheit zurückgefordert. Diesem Ansinnen hat nunmehr das BSG einen Riegel vorgeschoben.

 

Sachverhalt

 

Die klagende Krankenkasse hatte im Zeitraum von 2009 bis 2015 in 71 Fällen einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Rechnungen des beklagten Krankenhauses durch den MDK durchgeführt. Der MDK kam zum Ergebnis, dass in keinem der Fälle eine Minderung des Abrechnungsbetrages in Betracht kommt. Daraufhin zahlte die Krankenkasse die jeweilige Aufwandspauschale von 300,00 €. Nach Bekanntwerden des Urteils des BSG vom 01.07.2014, wonach dem Krankenhaus keine Aufwandspauschale bei einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung zusteht, forderte die Krankenkasse die gezahlten Aufwandspauschalen wieder zurück. Gegen die rückwirkende Anwendung des BSG-Urteils wehrte sich das Krankenhaus. Das LSG gab der klagenden Krankenkasse Recht und verurteilte das Krankenhaus zur Rückerstattung der gezahlten Aufwandspauschalen. Das Krankenhaus legte hiergegen Revision ein und berief sich u. a. auf den Vertrauensschutz.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG gab der Revision des Krankenhauses insoweit statt, da die Rückerstattung von Aufwandspauschalen, die vor dem 01.01.2015 gezahlt wurden, rechtswidrig ist. Der Rückforderung stünde der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen. Dabei bezog sich das BSG auf die durch die frühere Rechtsprechung des BSG gestützte Verwaltungspraxis und das gemeinsame Verständnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, das nicht zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung differenziert hatte. Auf diese gemeinsam getragene Verwaltungspraxis konnten die Krankenhäuser vertrauen. Das darauf beruhende Vertrauen wurde erst durch Veröffentlichung des Urteils zum 01.07.2014 Ende des Jahres 2014 erschüttert. Bis zum 31.12.2014 bestand daher für die Krankenhäuser Vertrauensschutz für bereits gezahlte Aufwandspauschalen.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des BSG ist bemerkenswert und entspricht der auch hier vertretenen Rechtsauffassung. Selbst das BSG hatte vor Verkündung des Urteils vom 01.07.2014 keine Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Erstmals mit diesem Urteil vom 01.07.2014 entwickelte das BSG ein eigenständiges Prüfregime für die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung.

 

Im Ergebnis haben daher die Krankenkassen keinen Rechtsanspruch auf Rückforderung gezahlter Aufwandspauschalen bis zum 31.12.2014. Nur für den Zeitraum von 01.01.2015 bis zum 31.12.2015 konnten die Krankenkassen einen Erstattungsanspruch geltend machen, also für maximal 1 Jahr. Denn mit Wirkung vom 01.01.2016 wurde durch das KHSG § 275 Abs. 1 c Satz 4 SGB V eingefügt, wonach für jede Prüfung der Abrechnungen eines Krankenhauses die Aufwandspauschale anzusetzen ist, wenn der MDK beauftragt wurde und eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist. Für die Verweigerung der Aufwandspauschale bzw. für die Rückerstattung gezahlter Aufwandspauschalen bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung kommt daher nur der Zeitraum vom 01.01.2015 bis 31.12.2015 in Betracht.

 

Mit den besten Grüßen aus Mainz

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 30.07.2020 11:27:36
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Flash-News
 

 

Neues Zusatzentgelt für Testungen auf das Corona-Virus SARS-CoV-2

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Bundesschiedsstelle hat nunmehr das Zusatzentgelt für Testungen auf das Corona-Virus SARS-CoV-2 im Krankenhaus festgesetzt.

Die Höhe des Zusatzentgeltes ist wie folgt differenziert ausgestaltet:

 

Für den Zeitraum vom 14.05.2020 bis einschließlich 15.06.2020 beträgt es 63,00 €.

 

Für den Zeitraum ab 16.06.2020 beträgt es 52,50 €.

 

Bei der Abrechnung sind folgende wichtige Punkte zu beachten:

 

1.

 

Das Zusatzentgelt kann nur abgerechnet werden für Patientinnen und Patienten während einer voll-/teilstationären oder vorstationären Behandlung. Bei der vorstationären Behandlung nach § 115a SGB V ist zu beachten, dass auch hier im Anschluss an die vorstationäre Behandlung eine stationäre Behandlung erfolgen muss. Das Zusatzentgelt kann damit nicht bei einer Abklärungsuntersuchung vom Krankenhaus abgerechnet werden. Die Abrechnung des Zusatzentgeltes während einer nachstationären Behandlung ist ausgeschlossen worden.

 

2.

 

Für die Abrechnung des Zusatzentgeltes sind folgende Entgeltschlüssel zu verwenden:

 

KHEntgG-Bereich: 76CT9999

 

BPflV-Bereich: C5CT9999

 

3.

 

Die Abrechnung des Zusatzentgeltes kommt nur in Betracht für Patientinnen und Patienten, die ab dem 14.05.2020 in das Krankenhaus aufgenommen wurden/werden. Wurde für Patientinnen und Patienten bereits eine Schlussrechnung ab dem 14.05.2020 ohne Zusatzentgelt übermittelt, kann eine Nachtragsrechnung für das Zusatzentgelt gestellt werden. Hierzu gibt es eine Ergänzungsvereinbarung zwischen DKG und GKV-Spitzenverband, wonach die Abrechnung des Zusatzentgelts bis spätestens zum 30.06.2020 (Rechnungseingang bei der Krankenkasse – statt wie bisher bis 19.06.2020) über eine Nachtragsrechnung möglich ist. Die Möglichkeit einer Stornierung/Neuberechnung bleibt davon unberührt.

 

4.

 

Das betreffende Zusatzentgelt geht weder in das Erlösbudget ein noch unterliegt es den Erlösausgleichen.

 

5.

 

Das Zusatzentgelt umfasst ausschließlich die Testung auf eine Infektion mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 durch einen Nukleinsäurenachweis mittels PCR und keine andere Testverfahren. In jedem Fall ist das Datum der Testung (Probeentnahme) in der Abrechnung über den Entgeltzeitraum anzugeben.

 

6.

 

Die Einführung dieses Zusatzentgelts hat auch Auswirkungen auf den DRG-Entgelttarif 2020 für Krankenhäuser im KHEntgG-Bereich und für den PEPP-Entgelttarif 2020 und auf die Rechnungstellung. Die Krankenhausverbände stellen hierzu Muster zur Verfügung.

 

7.

 

Ist die Corona-Testung dem Belegarzt zuzurechnen, wird dieser seine Leistungen gegenüber der KV abrechnen müssen. Kann die Corona-Testung nicht den Leistungen des Belegarztes zugerechnet werden, kann das Krankenhaus jedoch das Zusatzentgelt gegenüber den Krankenkassen abrechnen.

 

Mit den besten Grüßen aus Mainz

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 18.06.2020 15:17:11
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Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Gesetzgeber hat durch § 25 Abs. 2 KHG (idF des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19.05.2020, BGBl I S. 1018) vorgesehen, dass für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis einschließlich 30.06.2020 bestimmte Mindestmerkmale von OPS-Kodes von den Krankenkassen nicht geprüft werden dürfen. Die Abrechnung darf daher in Bezug auf bestimmte Mindestmerkmale von Seiten der Krankenkassen nicht mehr in Frage gestellt werden.

 

Nachdem das DIMDI aufgelöst wurde (siehe Artikel 16a MPEUAnpG vom 28.04.2020 BGBl I, S. 960), hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte die betreffende Liste erstellt und veröffentlicht.

 

Bei 10 OPS-Kodes wurden einzelne Mindestmerkmale von der Prüfung ausgenommen. Es wurden also nicht insgesamt OPS-Kodes von der Prüfung ausgeklammert, sondern nur einzelne Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes, manchmal nur ein einziges Mindestmerkmal.

 

Dies betrifft folgende OPS-Kodes:

 

8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

 

8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

 

8-553 Frührehabilitative Komplexbehandlung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren

 

8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation

 

8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

 

8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

 

8-987 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

 

8-98b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

 

8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

 

8-98g Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern

 

Beispielhaft wurde bei dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) das Mindestmerkmal „Wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung der fachärztlichen Behandlungsleitung (…)“ von einer Prüfung ausgeklammert. Bei dem OPS-Kodes 8-980 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)) wurden zwei Mindestmerkmale von der Prüfung ausgeklammert, so die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“ und die Gewährleistung der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation.

 

Die näheren Einzelheiten, welche Mindestmerkmale der einzelnen OPS-Kodes vorübergehend von einer Prüfung ausgenommen wurden, ist der Veröffentlichung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite zu entnehmen.

 

Konsequenz dieser Liste ist, dass die Krankenkassen die ordnungsgemäße Abrechnung bezogen auf die in der Liste aufgeführten Mindestmerkmale vom MDK vorübergehend für den Zeitraum vom 01.04.2020 bis 30.06.2020 nicht mehr prüfen lassen dürfen. Auch wenn der Gesetzestext von § 25 KHG etwas unscharf ist, ist davon auszugehen, dass aufgrund der Ausklammerung der betreffenden Mindestmerkmale bei einzelnen OPS-Kodes die Krankenkassen auch von sich aus keine diesbezüglichen Einwände mehr geltend machen können.

 

Die in der Liste nicht aufgeführten Mindestmerkmale einzelner OPS-Kodes unterliegen nach wie vor einer Prüfung durch die Krankenkassen.

 

  Datum: 02.06.2020 14:59:45
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Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG – Rückwirkende Klarstellung zum 01.01.2020

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

verschiedene Sozialgerichte haben sich bisweilen darauf berufen, dass Klagen, die im Jahr 2020 eingereicht wurden, unzulässig seien, da das Voraberörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG noch nicht durchgeführt worden sei.

 

In der Zwischenzeit ist das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) vom 28.04.2020 im Bundesgesetzblatt veröffentlich worden (BGBl I, Seite 960 ff.).

 

Das MPEUAnpG sieht in Art. 10a eine gesetzliche Klarstellung zu § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG vor. Danach gilt das Voraberörterungsverfahren mit den Krankenkassen erst für die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Es bedarf daher zunächst einer Bundesvereinbarung nach § 17c Abs. 2 Nr. 8 KHG, worin das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für die einzelfallbezogene Erörterung geregelt wird. Diese liegt noch nicht vor. Das Voraberörterungsverfahren greift erst dann für die Abrechnung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Das Datum des Inkrafttretens wird im Bundesanzeiger veröffentlicht.

 

Die vorgenannte Regelung lautet nunmehr in der Fassung des MPEUAnpG wie folgt:

 

„Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung nach Abs. 2 Satz 5 oder der Festsetzung nach Abs. 2 Satz 6 iVm mit Abs. 2 Satz 5 aufgenommen werden, findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.“

 

Der vorbeschriebene Einwand einzelner Sozialgerichte greift zur Zeit nicht. Die Krankenhäuser können daher wegen ungerechtfertigter Kürzung oder Nichtbezahlung von Krankenhausrechnungen direkt Klage gegen die Krankenkassen erheben, ohne dass es eines Voraberörterungsverfahrens bedarf. Zudem ist zu beachten, dass die Neuregelung klarstellt, dass es nach Vorliegen der Bundesvereinbarung nur um Abrechnungen für Patientinnen und Patienten geht, die nach Inkrafttreten der Bundesvereinbarung ins Krankenhaus aufgenommen wurden. 

 

 Gut beraten, kompetent vertreten

 

 

  Datum: 25.05.2020 14:59:42
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Zweites Pandemie-Gesetz BT-Drucks. 19/19216

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bundesrat hat am 15.05.2020 dem „Zweiten Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite“ zugestimmt, so dass das Gesetz in Kürze in Kraft treten kann.

 

Das Pandemie-Gesetz enthält auch wichtige Regelungen für die Krankenhäuser.

 

Nachstehend werden die wichtigsten Änderungen aufgelistet.

 

1. Differenzierung der Ausgleichszahlungen nach § 21 Abs. 3 KHG

 

Grundsätzlich steht den Krankenhäusern eine tagesbezogene Pauschale in Höhe von 560,00 € als Ausgleich für die Verschiebung bzw. Aussetzung von planbaren Aufnahmen, Operationen und Eingriffen zu. Nunmehr sieht das Gesetz die Möglichkeit vor, durch Rechtsverordnung des BMG die Höhe der Ausgleichszahlung neu zu gestalten. Maßstab können hierbei die Zahl der Krankenhausbetten oder andere krankenhausbezogene Kriterien sein. Dies kann z. B. auch der CMI sein. Die entsprechende Differenzierung erfolgt durch Rechtsverordnung des BMG und kann sowohl zur Erhöhung als auch zur Absenkung der Ausgleichspauschale führen.

 

2. Überprüfung der wirtschaftlichen Lage der Krankenhäuser – Unterjährige Meldepflicht

 

Das BMG überprüft zum 30.06.2020 die Auswirkungen z. B. der Verschiebung oder Aussetzung planbarer Aufnahmen, Operationen und Eingriffe auf die Lage der Krankenhäuser. Hierzu wird nunmehr eine Datenübermittlungspflicht für die Krankenhäuser bis zum 15.06.2020 vorgesehen. Dies betrifft Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 31.05.2020 nach voll- oder teilstationärer Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Eine weitere Meldepflicht besteht bis zum 15.10.2020 für Patienten, die zwischen dem 01.01.2020 und dem 30.09.2020 aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Die zu meldenden Daten rekrutieren sich aus dem 21er-Datensatz Die Meldung erfolgt an die Datenstelle des InEK. Dieses legt das Nähere zur Datenübermittlung fest und veröffentlicht die Festlegung auf der Internetseite. Die nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitige Übermittlung wird sanktioniert. Für jeden entsprechenden Krankenhausfall ist dann ein Abschlag in Höhe von 10,00 €, mindestens jedoch ein Abschlag in Höhe von 20.000 € für jeden Standort des Krankenhauses zu entrichten, soweit hierdurch für das Krankenhaus keine unbillige Härte entsteht. Was als unbillige Härte anzusehen ist, regelt das InEK. Der Abschlag ist bei den Budgetvereinbarungen mindernd zu berücksichtigen.

 

3. Zusatzentgelt für Testungen auf das Coronavirus im Krankenhaus

 

Erfolgen Testungen auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus während voll- oder teilstationärer Behandlung rechnen die Krankenhäuser ein Zusatzentgelt ab. Die Höhe des Zusatzentgeltes wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene kurzfristig festgelegt; ersatzweise erfolgt eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG.

 

4. Ausnahme vom Fixkostendegressionsabschlag bei unzumutbarer Härte

 

Der Gesetzgeber nimmt eine Klarstellung von § 4 Abs. 2a Satz 1 Nr. 1 Bst. g) KHEntgG vor. Es wird klargestellt, dass die Vertragsparteien vor Ort die Möglichkeit haben, Leistungen von der Erhebung des Fixkostendegressionsabschlages auszunehmen, um unzumutbare Härten zu vermeiden. Die bisherige Fassung war missverständlich.

 

5. Pflegeentgeltwert

 

Der Gesetzgeber berücksichtigt nunmehr in § 6a Abs. 4 KHEntgG die Situation, dass bereits ein Krankenhaus einen krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert vereinbart hat. Ist dieser krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert niedriger als der vorläufig anzuwendende Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €, bleibt es bei der Abrechnung von dem Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €. Eine Rückzahlungspflicht für das Jahr 2020 besteht nicht. In dem anderen Fall, dass der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert über 185,00 € liegt, wird der höhere Pflegeentgeltwert angesetzt.

 

6. Abrechnung des Pflegeentgeltwerts ab 01.01.2021

 

In § 15 Abs. 2a KHEntgG ist nunmehr vorgesehen, dass ab 01.01.2021 der ursprüngliche Pflegeentgeltwert von 146,55 € zur Abrechnung kommt, wenn noch kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde. Damit soll eine möglichst zeitnahe Vereinbarung des Pflegebudgets bewirkt werden.

 

Daraus folgt folgende Abrechnungsfolge (wenn kein krankenhausindividueller Pflegeentgeltwert vereinbart wurde):

 

Vom 01.01. bis 31.03.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

 

Vom 01.04.2020 bis 31.12.2020: Pflegeentgeltwert in Höhe von 185,00 €

 

Ab 01.01.2021: Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 €

 

7. Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG

 

Kommt es zu einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten stellt sich die Frage des Kostenausgleichs. Nunmehr wird dargestellt, dass bei einer Überdeckung der krankenhausindividuellen Pflegepersonalkosten kein Kostenausgleich nach § 6a Abs. 2 Satz 3 KHEntgG für das Jahr 2020 stattfindet.

 

8. Anpassung der Vergütungsvereinbarung für sozialpädiatrische Zentren

 

Auch in sozialpädiatrischen Zentren kommt es häufig zu einer Verringerung oder zu einer Veränderung der Leistungen mit negativen Auswirkungen auf die Vergütung. Der Gesetzgeber gibt daher eine Frist von 4 Wochen nach Inkrafttreten des zweiten Pandemie-Gesetzes zur Anpassung der Vergütungsvereinbarungen vor. Damit soll die Leistungsfähigkeit der SPZ für die Dauer der epidemischen Lage gesichert werden.

 

9. Quartalsbezogene Prüfquote 2021

 

Der Gesetzgeber sieht für das Jahr 2021 die quartalsbezogene Prüfquote in Höhe von bis zu 12,5 % vor. Damit wird die quartalsbezogene Prüfquote von 5 % im Jahr 2020 wieder auf 12,5 % angehoben. Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum des Eingangs der Schlussrechnung bei der Krankenkasse. Ab dem Jahr 2022 gilt dann die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen.

 

10. Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

 

Strukturprüfungen finden erst im Jahr 2022 statt. Die Prüfungsbescheinigung des Medizinischen Dienstes ist bis zum 31.12.2021 zu übermitteln. Krankenhäuser, die eines oder mehrere der nachgewiesenen Strukturmerkmale über einen Zeitraum von mehr als einen Monat nicht mehr einhalten konnten, haben dies nunmehr nicht nur den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, sondern auch dem zuständigen Medizinischen Dienst mitzuteilen.

 

Mit den besten Grüßen und Wünschen aus Mainz

Ihr

 

Friedrich W. Mohr

Fachanwalt für Medizinrecht

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 19.05.2020 15:13:35
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Transportzeit nach OPS-Kode 8-981
 

Entgegen der Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 (B 1 KR 39/17) ist bei der Anwendung des OPS-Kodes 8-981 auch in der Vergangenheit auf die reine Transportzeit und nicht auf die bloße Anforderung des Transportmittels abzustellen.

SG Koblenz, Urteil vom 05.03.2020, Az.: S 1 KR 881/18 (nicht rechtskräftig)

- Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, OPS-Kode 8-981, Transportzeit, Anforderung des Transportmittels, Klarstellung durch das DIMDI -

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Auslegung des OPS-Kodes 8-981 in der Vergangenheit beschäftigt nach wie vor die Sozialgerichte. Im vorliegenden Urteil des SG Koblenz wurde der Auffassung des BSG zur bisherigen Auslegung des OPS-Kodes 8-981 eine direkte Absage erteilt.

Sachverhalt

Das beklagte Krankenhaus verfügt über eine Stroke-Unit mit 4 Betten. Mit zwei Krankenhäusern besteht ein Kooperationsvertrag zur Durchführung von neurochirurgischen sowie gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen.

Für die Krankenhausbehandlung eines Patienten rechnete die Beklagte die DRG B70A (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierender Diagnose) ab. Die klagende Krankenkasse macht einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch geltend, da sie davon ausgeht, dass nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.06.2018, Az.: B 1 KR 39/17) nicht auf die reine Transportzeit, sondern auf die Anforderung des Transportmittels abzustellen sei.

Demgegenüber hat das beklagte Krankenhaus eingewandt, dass es die vorgesehene Transportzeit von 30 Minuten erfülle. Hierzu hat es u. a. Einsatzprotokolle des Deutschen Roten Kreuzes vorgelegt, die eine Fahrtzeit zwischen 23 und 28 Minuten auswiesen. Ergänzend verwies das beklagte Krankenhaus auf die Corrigenda des DIMDI, die nachträglich klargestellt habe, dass es auf die reine Transportzeit ankomme, nämlich auf die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringe.

Entscheidungsgründe

Das SG Koblenz legt das Verständnis zugrunde, das vor der Entscheidung des BSG vom 19.06.2018 auf breiter Basis bestand. Es weist deutlich die Auffassung des BSG in seinem Urteil vom 19.06.2018 zurück. Würde man die Auffassung des BSG zugrunde legen, die auf die Anforderung des Transportmittels abstelle, bliebe für die Anwendung des OPS-Kode 8-981 kaum ein Raum. Denn bei der Anwendung der Grundsätze des BSG bliebe für die reine Transportzeit in vielen Fällen dann nur noch ein Zeitraum von wenigen Minuten übrig. Es ist nach Auffassung des SG Koblenz nicht vorstellbar, dass dies vom OPS-Kode 8-981 so gemeint sei. Wäre es so, wie sich das BSG es vorstelle, könne der Patient auch direkt in das spezialisierte Krankenhaus eingeliefert werden, das die entsprechenden Fachabteilungen selbst vorhalte.

Das SG Koblenz sieht sich auch bestätigt in seiner Auffassung durch die Reaktionen der Politik und der Krankenhäuser sowie ihrer Verbände auf das BSG-Urteil vom 19.06.2018. Das Urteil sei auf massive Kritik gestoßen und der Gesetzgeber habe den „hierdurch angerichteten Schaden umgehend“ beseitigt.

Das SG Koblenz wies daher die Klage der Krankenkasse zurück.

Anmerkungen

Das Sozialgericht Koblenz hat mit deutlicher Klarheit die verfehlte Auffassung des BSG zur Auslegung der Transportzeit beim OPS-Kode 8-981 zurückgewiesen. Dies ist erfreulich und zeigt auch, dass sich Sozialgerichte eigene Gedanken machen und nicht einfach die kritisch zu beurteilende Rechtsprechung des BSG ungeprüft übernehmen.

Im Ergebnis kam es daher auf die von der klagenden Krankenkasse aufgeworfenen Rechtsfrage, ob das DIMDI berechtigt gewesen sei, Klarstellungen bzw. Änderungen des OPS-Kodes 8-981 nachträglich vorzunehmen, nicht mehr an.

Das Urteil ist auf hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 11.05.2020 12:14:48
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Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein
 

Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nicht verpflichtet, als Medizincontroller des Krankenhauses tätig zu sein. Sie sind nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen.

BSG Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 10/19 R

- Verjährungsfrist, Verwirkung, Nachforderung des Krankenhauses, Rechnungskorrektur, offensichtlicher ins Auge springender Fehler, Vertrauensschutz -

Sehr geehrte Damen und Herren,

wiederholt hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob innerhalb der kurzen Verjährungsfrist von (bisher) 4 Jahren der Grundsatz der Verwirkung Platz greift. Dies hat das BSG im vorliegenden Urteil bestätigt und sich gleichzeitig mit der Frage auseinandergesetzt, wann von einem offensichtlichen Fehler, der ins Auge springt, auszugehen ist, so dass sich die Krankenkasse nicht auf die Verwirkung berufen kann.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus hatte den Patienten wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche aufgenommen. Sie kodierte u. a. den OPS 5-378.2 (Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators (…)) und den OPS-Kode 5-378.ao (Einsatz eines Excimer-Lasers). Die Klägerin berechnete hierfür die DRG F18A und führte in der Rechnung nicht das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers auf. Die Schlussrechnung datierte vom 11.05.2009. Nachdem die gutachtliche Stellungnahme des MDK vorlag, fiel der Klägerin auf, dass sie das Zusatzentgelt für den Einsatz eines Excimer-Lasers nicht geltend gemacht hatte. Sie erstellte daher am 13.11.2013 eine neue Schlussrechnung, die auch das Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers umfasste.

Das Krankenhaus ging hierbei davon aus, dass es sich um einen offensichtlichen, für die Krankenkasse ins Auge springenden Fehler der Abrechnung gehandelt hat, so dass sie berechtigt war, innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist eine Nachforderung des betreffenden Zusatzentgeltes geltend zu machen.

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos. Das BSG wies die Revision der Klägerin zurück.

Entscheidungsgründe

Das BSG rückt noch einmal die maßgeblichen Grundsätze für Nachtragsforderungen der Krankenhäuser in den Vordergrund.

Zunächst setzt sich das BSG mit der Zahlungsregelung in § 11 Abs. 2 KHBV (Hamburg) auseinander und hält diese Bestimmung für nichtig. Nach dieser (nichtigen) Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung innerhalb von 6 Monaten geltend gemacht werden. Das gleiche gilt auch für die Nachforderungen der Krankenhäuser. Das BSG stellt heraus, dass eine solche Einschränkung – sowohl für die Krankenkassen als auch für das Krankenhaus – nicht mit geltendem Recht in Einklang steht. Die Krankenkassen seien jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütungen mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährter Erstattungsforderungen zu überprüfen. Die Teilnichtigkeit des § 11 Abs. 2 Satz 1 KHBV führe zur Nichtigkeit auch von § 11 Abs. 2 Satz 2 KHBV, der die Nachforderung der Krankenhäuser betrifft.

Anschließend stellt das BSG fest, dass für die Nachforderung des Krankenhauses keine Verjährung eingetreten ist, da sie innerhalb des 4-Jahres-Zeitraumes geltend gemacht wurde. Diese 4-Jahres-Frist gilt sowohl für Ansprüche der Krankenkassen als auch der Krankenhäuser.

Innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist greift nach Auffassung des BSG jedoch der Tatbestand der Verwirkung als Ausfluss des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB. Die Krankenkasse könne regelhaft darauf vertrauen, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebe. Dieser Grundsatz bedeute, dass ein Krankenhaus nur Nachforderungen im Rahmen des gerade laufenden bzw. des noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahres gegenüber der Krankenkasse geltend machen könne.

Sei dieser Zeitraum abgelaufen, könne nur in seltenen Ausnahmefällen eine Rechnungskorrektur erfolgen. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses bestehe, der der Krankenkasse Anlass gibt, von sich aus hierauf hinzuweisen (BSG, aaO, Rdz. 13).

Da der vom BSG zugrunde gelegten Zeitraum für die regelhafte Verwirkung bereits überschritten war, kam es darauf an, ob es sich vorliegend um einen offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf handelte.

In diesem Zusammenhang präzisiert das BSG seine Vorstellungen, was unter einem offensichtlichen Korrekturbedarf zu verstehen ist. Es führt aus, dass es nicht Aufgabe der Krankenkasse sei, systematisch zu Gunsten des Krankenhauses ein Medizincontrolling vorzunehmen. Es ist der Krankenkasse überlassen, welche Abrechnung sie in welcher Prüftiefe kontrolliert. Die von der Krankenkasse gewählte Prüftiefe der Krankenhausrechnung bestimme, welche Erkenntnisquellen für die Beantwortung der Frage heranzuziehen sind, ob von einem für die Krankenkasse offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf der Abrechnung auszugehen ist. Prüfe die Krankenkasse lediglich die Schlussrechnung – ohne die nach § 301 SGB V übermittelten Daten hinzuziehen – könne sich der Korrekturbedarf auch nur aus der herangezogenen Schlussrechnung ergeben. Im Übrigen bewirke nicht jede Diskrepanz zwischen Abrechnung und den hierzu übermittelten Daten einen Wegfall des Vertrauenstatbestandes. Der Korrekturbedarf muss vielmehr so offensichtlich sein („ins Auge springen“), dass er auch bei flüchtigem Lesen wahrgenommen wird und keine weitergehenden Überlegungen zu dem Abrechnungsvorgang voraussetzt.

Anmerkungen

Die Ausführungen des BSG zu den Voraussetzungen einer Nachforderung des Krankenhauses entsprechen der bisherigen ständigen Rechtsprechung. Danach kann ein Krankenhaus grundsätzlich nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres eine Nachforderung stellen. Neu an dem Urteil sind die Ausführungen des BSG, wann von einem offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf auszugehen ist.

Dabei verfällt das BSG in eine einseitige Sichtweise zu Gunsten der Krankenkassen. Es ist praxisfremd davon auszugehen, dass eine Krankenkasse keinen automatischen Datenabgleich mit den nach § 301 übermittelten Daten vornimmt. Dies ist im Grunde die erste Stufe der Rechnungsprüfung für die Krankenkasse, bevor es sich inhaltlich mit der Schlussrechnung auseinandersetzt. Vorliegend hätte daher das BSG zu einem anderen Ergebnis kommen müssen, da aus dem § 301-Datensatz hervorging, dass im betreffenden Behandlungsfall der Einsatz eines Excimer-Lasers erfolgte. Damit löst es das entsprechende Zusatzentgelt aus.

Letztlich macht das BSG den offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf nur davon abhängig, mit welchen Daten sich die Krankenkasse beschäftigen möchte. Zudem stellt das BSG auf den „flüchtig lesenden“ Krankenkassenmitarbeiter ab. Damit wird es weder der Krankenkasse als öffentlich-rechtliche Körperschaft noch der Abrechnungsprüfung als solcher gerecht. Dies öffnet der Krankenkasse Tür und Tor, um sich letztlich herauszureden, sie habe sich nur mit bestimmten Details der Abrechnung befasst. Dieser Sachverhalt entzieht sich dann auch der objektiven Kenntnismöglichkeit des Krankenhauses.

Im Ergebnis handelt es sich um ein nicht zufriedenstellendes höchstrichterliches Urteil.

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 08.05.2020 09:14:15
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Flash-News
 

Quartalsbezogenes Prüfungssystem nach § 275c SGB V

Festlegung durch den GKV-Spitzenverband

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch das MDK-Reformgesetz wurde ein quartalsbezogenes Prüfungssystem vorgegeben. Dabei haben die gesetzlichen Krankenkassen die Pflicht, dem Spitzenverband Bund quartalsbezogen je Krankenhaus die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung und die Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind, mitzuteilen.

Für jedes einzelne Krankenhaus werden die vorgenannten Daten vom Spitzenverband Bund für jedes betrachtete Quartal ausgewiesen und veröffentlicht. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zur Datenlieferungspflicht durch die Krankenkassen, wird vom Spitzenverband Bund festgelegt. Nunmehr liegt die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes für die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gem. § 275c Abs. 4 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2020 vor.

Zunächst haben diese Festlegungen Bedeutung für die Krankenkassen, die die entsprechenden Daten an den GKV-Spitzenverband liefern müssen. Allerdings hat eine Datenlieferung durch die Krankenkassen auch unmittelbare Bedeutung für die Krankenhäuser, da dadurch die quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus und letztlich der Rechnungsaufschlag (Strafzahlung) bestimmt wird. Die Krankenhäuser sollten daher im Auge behalten, ob das veröffentlichte Ergebnis mit der beim Krankenhaus vorhandenen Datenlage übereinstimmt.

Die Festlegungen des GKV-Spitzenverbandes entwickeln ein sehr differenziertes System, die auch Sonderfälle mit berücksichtigen, wie die Vereinigung von Krankenkassen, die Neugründung von Krankenkassen, die Schließung/Auflösung von Krankenkassen und Fusion/Schließung von Krankenhäusern. Darüber hinaus enthalten die Feststellungen aber auch Besonderheiten, die sich von vornherein nicht als richtig erweisen, da sie über den Gesetzesauftrag nach § 275 Abs. 4 Satz 5 SGB V hinausgehen bzw. rechtlich bedenklich sind.

So geht der GKV-Spitzenverband davon aus, dass Rechnungskorrekturen der Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung in einem Folgequartal erneut gezählt werden, auch wenn die vorhergehende Schlussrechnung im Folgequartal storniert wurde. Etwas anderes gilt nur, wenn mit der Rechnungskorrektur im Folgequartal dem Ergebnis einer MDK-Prüfung Rechnung getragen wurde. Diese soll nicht erneut angesetzt werden. Damit greift der GKV-Spitzenverband willkürlich in das Abrechnungssystem ein. Schließlich kann es nur eine Schlussrechnung geben, die für die Abrechnung maßgeblich ist. Nur wenn die Schlussrechnung im betrachteten Quartal storniert wurde, wird sie nicht bei der Datenerhebung berücksichtigt. Dies gilt auch für Schlussrechnungen, die von Krankenkassenseite zurückgewiesen wurden.

Bei der Anzahl der eingeleiteten Prüfungen stellt der GKV-Spitzenverband auf das Datum der Beauftragung des Medizinischen Dienst durch die Krankenkasse (Versand an den MD) ab. Dies ist ungewöhnlich, da es regelmäßig bei einer Beauftragung auf den Zugang beim Empfänger ankommt. Nicht überzeugend ist auch die Regelung, wonach bei einer erneuten Beauftragung des MD, z. B. bei einer Datensatzkorrektur durch das Krankenhaus, keine erneute Zählung als eingeleitete Prüfung erfolgt, selbst wenn eine erneute/geänderte Prüfanzeige an das Krankenhaus übermittelt wurde.

Rechtlich bedenklich ist vor allem, dass als abgeschlossene Prüfung nicht die Erstellung des Gutachtens des MD angesehen wird, sondern es der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse bedarf. Damit hat die Krankenkasse eine gewisse Steuerungsmöglichkeit, welche abgeschlossenen Prüfungen sie welchem Quartal zuordnen möchte. Dies widerspricht der Regelung in § 275 Abs. 4 Satz 2 Nr. 3 SGB V, wonach es darauf ankommt, ob der MD die Prüfung von Schlussrechnungen abgeschlossen hat. Auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse kommt es daher gesetzlich nicht an.

Rechtlich bedenklich ist des Weiteren die Sonderregelung für Krankenhäuser, bei denen im betrachteten Quartal keine Prüfung abgeschlossen wurde. In diesem Fall kann man den Anteil der unbeanstandeten Prüfungen nicht ausweisen. In diesem Fall legt jedoch der GKV-Spitzenverband willkürlich eine Prüfquote von 10 % fest, der auch für den sog. Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V maßgeblich ist (25 %-iger Aufschlag).

Durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist im Bereich der Krankenhäuser eine gewisse Entspannung erfolgt, wonach der Aufschlag (Strafzahlung) erst ab dem Jahr 2022 gilt und auf die Erhebung von Aufschlägen in den Jahren 2020 und 2021 verzichtet wird. Es bleibt also noch die Chance, dass der GKV-Spitzenverband sein Regelwerk nachbessert. Bedauerlicherweise bedarf die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes nach § 275c Abs. 4 SGB V nicht der Genehmigung des BMG, jedoch bleibt es dem BMG unbenommen, seine Auffassung hierzu kundzutun und auf Änderungen hinzuwirken.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 28.04.2020 14:40:40
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Wirtschaftlichkeitsgebot und Aufklärung des Patienten
 

Steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, hat der Versicherte aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung einen Anspruch auf eine andere Behandlungsmethode, die eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht. Dies betrifft die Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Der Anspruch auf die begehrte Handlung muss auch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen, d. h. nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Hierbei ist eine abstrakte als auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen und zu prüfen, ob auch andere Methoden diesen Anforderungen genüge. Die so in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. In besonderen Situationen kann unter Berücksichtigung der therapeutischen Zeitfenster auch ein palliativer Behandlungsansatz dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden als ein kurativer Behandlungsansatz. 

Die ordnungsgemäße Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken der Behandlung dient auch der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V und hat insoweit Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses. Die Aufklärung muss dem Versicherten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst sind und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann.

BSG, Urteil vom 19.03.2020, AZ: B 1 KR 20/19 R

- Grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts, Abwägung zwischen kurativer und palliativer Behandlungsmöglichkeit, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Aufklärung des Patienten -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

Das Bundessozialgericht hat sich erneut mit der Fragestellung befasst, welchen Leistungsanspruch ein Patient hat, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und der Patient eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung aufweist. Neu ist in dem Zusammenhang die Abwägung zwischen einer kurativen Behandlung und einer palliativen Behandlungsmöglichkeit unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dabei misst das BSG der Aufklärung des Patienten über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten eine besondere Bedeutung zu.

Sachverhalt

In Voraufenthalten wurde bei dem Patienten ein Mantelzelllymphom (eine Form des Lymphdrüsenkrebses) im höchsten Stadium IV diagnostiziert und anschließend behandelt. Vom 17.03. bis 21.04.2010 wurde der Patient zur Durchführung einer allogenen Stammzelltransplantation vollstationäre aufgenommen. Anschließend wurde der Patient am 07.05.2010 notfallmäßig erneut stationär aufgenommen. Der Versicherte verstarb an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen sodann am 17.06.2010.

Für die Krankenhausbehandlung stellte die Klägerin die DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion) in Rechnung. Die Beklagte beauftragte den MDK mit einem Gutachten. Dieser kam zur Auffassung, dass die allogene Stammzelltransplantation medizinisch nicht notwendig gewesen sei.

Die Vorinstanzen haben die beklagte Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das Krankenhaus habe Anspruch auf die streitige Vergütung der allogenen Stammzelltransplantation gehabt, da die Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung vorgelegen hätten. Statistisch gesehen habe der Patient seine Aussicht dadurch auf ein 5-Jahres-Überleben durch die allogene Stammzelltransplantation von 29 auf 60 % erhöht. Demgegenüber habe das individuelle Risiko, an der Behandlung zu versterben, wegen des besonders gut geeigneten Spenders nur bei 10 bis 15 % gelegen.

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse wurde das Urteil des LSG aufgehoben und der Rechtsstreit an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Entscheidungsgründe

Rechtlicher Ausgangspunkt des BSG ist, dass eine Absenkung von Qualitätsanforderungen in Ausnahmefällen bei einer grundrechtsorientierten Auslegung geboten sein kann (Art. 2 Abs. 1 GG iVm mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 3 GG). Dies betrifft Fälle, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt und für sie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. Die andere Behandlungsmethode muss eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf versprechen (BSG, aaO, Rdz. 19).

Auch die begehrte Behandlung muss jedoch den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen. Dies ist dann der Fall, wenn die anzuwendende Methode nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend ist. Insoweit ist nicht nur eine abstrakte, sondern auch eine konkret-individuelle Chanen-/Risikoabwägung vorzunehmen im Hinblick darauf, ob der voraussichtliche Nutzen der begehrten Behandlungsmethode die möglichen Risiken überwiegt.

In die Prüfung ist mit einzubeziehen, ob bei Anlegen desselben Wahrscheinlichkeitsmaßstabes auch andere Methoden diesen Anforderungen genügen. Diese Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen (BSG, aaO, Rdz. 20).

Auch ein palliativer Behandlungsansatz kann dem Wirtschaftlichkeitsgebot besser gerecht werden, wenn ein dem allgemein anerkannten medizinischen Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht entsprechender kurativer Behandlungsansatz in Betracht gezogen wird. Dies kann dann der Fall sein, wenn der palliative Behandlungsansatz nach der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung bei einer tödlichen Erkrankung einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative zu erwägende kurative Behandlungsansatz.

Im Zusammenhang mit der Vergütung misst das BSG auch der ordnungsgemäßen Aufklärung besondere Bedeutung zu. Die ordnungsgemäße Aufklärung habe zwar in erster Linie Bedeutung im zivilrechtlichen Haftungsrecht. Im Recht der GKV diene sie aber auch dazu die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 SGB V zu wahren. Insoweit hat die Aufklärung auch Auswirkungen auf das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Aufklärung muss dem Patienten die Spanne denkbarer Entscheidungen aufzeigen, so dass ihm Für und Wider der Behandlung bewusst wird und er Chancen und Risiken der jeweiligen Behandlung selbstbestimmt abwägen kann. Im vorliegenden Fall gehört es daher auch dazu, dass dem Patienten die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 36).

Anmerkungen

Das Urteil des BSG hat weitreichende Auswirkungen, wenn Behandlungsmöglichkeiten in Fällen gewählt werden, in denen eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt. Aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots sind bei der abstrakten und bei der konkret-individuellen Chancen-/Risikoabwägung nicht nur kurative sondern auch palliative Behandlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen und abzuwägen. Einer palliativen Behandlung ist dann der Vorrang bei einer tödlichen Erkrankung einzuräumen, wenn sie einen größeren relativen Überlebensvorteil eröffnet als der als Alternative in Betracht kommende kurative Behandlungsansatz. Dies kann z. B. dann gegeben sein, wenn der kurative Behandlungsansatz ein höheres Mortalitätsrisiko aufweist, etwa durch die Behandlung selbst, typische Komplikationen und ggf. durch die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls mit tödlichem Ausgang (BSG, aaO, Rdz. 22).

Damit lässt das BSG es aber nicht bewenden, sondern stellt hohe Anforderungen an die Aufklärung des Patienten auch im Zusammenhang mit dem Vergütungsanspruch. Dies ist ein neuer Aspekt. Zwar werde im Sinne einer widerlegbaren Vermutung von einer ordnungsgemäßen Aufklärung bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen ausgegangen. Dies gelte jedoch nicht, wenn mit der in Rede stehenden Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden ist. Markant wird dies im BSG-Urteil durch folgende Sätze: „Der Patient muss wissen, auf was er sich einlässt, um abwägen zu können, ob er die Risiken einer solchen Behandlung um deren Erfolgsaussichten willen eingehen will (…) Hierzu gehört, dass ihm auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf ein relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität in Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden.“ (BSG, aaO, Rdz. 36 a.E.)

Für die  ordnungsgemäße Aufklärung trägt das Krankenhaus die Beweislast.

Aus dem Urteil ist zu folgern, dass auch ein Vergütungsanspruch entfallen kann, wenn der Patient nicht im Sinne der Rechtsprechung des BSG ordnungsgemäß und ausreichend aufgeklärt wurde. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, auch im Hinblick auf einen palliativen Behandlungsansatz, sollten daher in der Aufklärungsdokumentation enthalten sein.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 27.04.2020 09:13:28
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Flash-News
 

Prüfquote 1. Quartal 2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

bekanntlich wurde durch das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 % festgelegt (§ 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Es stellt sich nunmehr die Rechtsfrage, ob die maximal zulässige Prüfquote von 5 % auf die Zahl der Schlussrechnungen für das 1. Quartal 2020 oder auf das vorvergangene Quartal (3. Quartal 2019) zu beziehen ist. Die GKV vertritt die Auffassung, dass nach der Rechtslage das vorvergangene Quartal, also das 3. Quartal 2019, für die Prüfquote maßgeblich ist. Dies wohl auch aus dem Gedanken heraus, dass die Zahl der Schlussrechnungen des 3. Quartals 2019 wesentlich höher ist, als die Zahl der Schlussrechnungen im 1. Quartal 2020 (bedingt durch die Pandemie).

Das MDK-Reformgesetz hat in § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V eine feste Prüfquote der bei der einzelnen Krankenkasse je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung vorgesehen. Welche Anzahl von maximal zulässigen Prüfungen möglich ist, richtet sich nach § 275c Abs. 2 Satz 5 2. HS SGB V. Danach ist die veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, maßgeblich. Dies wäre dann das 3. Quartal 2019 für die Anzahl der maximal zulässigen Prüfungen der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung.

Allerdings steht diese Auffassung der GKV im Gegensatz zur Gesetzesbegründung zu § 275c Abs. 2 SGB V. Das MDK-Reformgesetz ist erst am 01.01.2020 in Kraft getreten, so dass die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erstmals für das 1. Quartal 2020 zu veröffentlichen sind. Diese stehen daher als Basis der Prüfquote erst im Laufe des 2. Quartals 2020 zur Verfügung. Die Gesetzesbegründung ging daher davon aus, dass „Für das 1. Quartal 2020 (…) damit die einzelne Krankenkasse eigenverantwortlich in der Pflicht (ist), die zulässige Prüfquote je Krankenhaus nicht zu überschreiten“.

Wie dem auch sei, letztendlich hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft ihre insoweit vertretene Rechtsauffassung zur Seite gelegt, auch um weitere rechtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden. Grund hierfür ist wohl auch eine eindeutige Aussage des BMG in Richtung der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes.

Empfehlung

Richtig erscheint mir jedoch, dass die Krankenhäuser im Auge behalten, dass die nunmehr zulässige maximale Prüfquote von 5 % der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung im 1. Quartal 2020 nicht überschritten wird. Auch hierfür sieht § 275 Abs. 2 Satz 4 1. HS SGB V eine Regelung vor: Danach hat der Medizinische Dienst bei Überschreitung der maximal zulässigen quartalsbezogenen Prüfquote die Prüfung abzulehnen.

Ein Auswahlverfahren der Krankenkassen, welche Prüfung zurückgezogen werden soll, wenn die Prüfquote von maximal 5 % im 1. Quartal 2020 bereits überschritten ist, ist gesetzlich nicht vorgesehen. Nach der gesetzlichen Regelung ist es Aufgabe des Medizinischen Dienstes die Prüfung abzulehnen. Dieser hat daher zu ermitteln, nach der Reihenfolge des Eingangs, wann die maximal zulässige Prüfquote von 5 % von einer Krankenkasse überschritten wurde. Die Prüfaufträge, die über der 5 %-Prüfquote liegen, sind an die Krankenkassen zurückzugeben. Besteht für ein Krankenhaus der begründete Verdacht, dass die 5 %-Prüfquote überschritten wurde, ist daher der MDK aufzufordern, die entsprechenden Prüfaufträge nach Überschreitung der Prüfquote an die jeweilige Krankenkasse zurückzugeben. Hierzu sollte man den Medizinischen Dienst schriftlich auffordern und eine entsprechende Kopie der Krankenkasse zusenden.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 21.04.2020 14:12:15
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Flash News
 

Aktivitäten des Gesetzgebers

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

geht es Ihnen auch so: Aufgrund der Aktivitäten der Regierung und des Parlaments verliert man leicht die Übersicht. Deshalb hier kurz eine Darstellung der letzten Änderungen für die Krankenhäuser:

1.

Für das sog. Voraberörterungsverfahren vor Klageerhebung nach § 17 Abs. 2b KHG wird nunmehr klargestellt, dass dies nur gilt für Patienten und Patientinnen, die nach Inkrafttreten der Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien auf Bundesebene über das Verfahren aufgenommen werden. Nach Abschluss der Vereinbarung wird das Datum des Inkrafttretens im Bundesanzeiger bekannt gemacht. Diese Regelung tritt rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft (Artikel 10a, Artikel 17 Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz – MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

Dies bedeutet, dass Krankenhäuser bei nicht bezahlten oder gekürzten Rechnungen unmittelbar Klage einreichen können, ohne vorher den Einzelfall noch einmal mit den Krankenkassen erörtern zu müssen. Dies gilt so lange, bis die Vereinbarung auf Bundesebene in Kraft tritt.

2.

Das DIMDI wird aufgelöst. Die bisherigen Aufgaben des DIMDI, z. B. die Herausgabe der Diagnosen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V, werden künftig von dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wahrgenommen. Diese Regelung tritt am 26.05.2020 in Kraft (Artikel 16a, Artikel 17 MPEUAnpG -noch nicht veröffentlicht-).

3.

Bekanntlich wurde durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz der Pflegeentgeltwert nach § 15 Abs. 2a KHEntgG von 146,55 € auf 185,00 € festgelegt. Diese Regelung greift ab 01.04.2020. Dabei spielt das Aufnahmedatum des Patienten keine Rolle. Ggf. muss daher die Berechnung des Pflegeentgeltwertes gesplittet werden: Die Belegungstage bis zum 31.03.2020 werden in Höhe von 146,55 € und die weiteren Belegungstage ab 01.04.2020 dann mit dem höheren Pflegeentgeltwert von 185,00 € abgerechnet. Hierzu gibt es einen Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung mit Wirkung zum 01.04.2020.

4.

Der G-BA hat eine Änderung der Regelung zu einem gestuften System von Notfallstrukturen gemäß § 136c Abs. 4 SGB V vorgenommen. Bisher bestand eine zeitliche Vorgabe für die Aufnahme von beatmungspflichtigen Intensivpatienten auf der Intensivstation innerhalb von 60 Minuten nach Krankenhausaufnahme. Da mit einer konzentrierten Inanspruchnahme der Krankenhäuser aufgrund der COVID-19-Erkrankungen zu rechnen ist, setzt der G-BA die Zeitvorgabe für die Aufnahmebereitschaft für den Zeitraum vom 01.04. bis 31.05.2020 aus. Stattdessen ist in diesem Zeitraum die schnellstmögliche Aufnahmebereitschaft ausreichend (Beschluss des G-BA vom 27.03.2020).

5.

Die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV) wurde von dem BMG für den Zeitraum vom 01.03. bis 31.12.2020 ausgesetzt (Erste Verordnung zur Änderung der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung). Ausgehend hiervon laufen auch die PpUG-Nachweisvereinbarung und die PpUG-Sanktionsvereinbarung leer, da die PpUG für den vorgenannten Zeitraum keine Anwendung findet.

 

Aufgrund der besonderen Lage ist sicherlich mit einer Fortsetzung der Aktivitäten des Gesetzgebers zu rechnen. Insbesondere der Schnellschuss des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes bedarf dringend einer Nachbesserung.

  Datum: 03.04.2020 10:45:31
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Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz
 

Bundestag beschließt COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Bundestag hat heute ein umfassendes Maßnahmenpaket zur Entlastung der Krankenhäuser beschlossen. Die wichtigsten Regelungen, die voraussichtlich morgen den Bundesrat passieren werden, möchte ich wie folgt darstellen:

 

1.    Ausgleichszahlungen aufgrund von Sonderbelastungen:

Krankenhäuser erhalten Ausgleichszahlungen aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds wegen nichtbelegter Betten. Hierfür wird eine tagesbezogene Pauschale in Höhe von 560,00 €/je Patient – voll- bzw. teilstationär – gewährt.

 

Anmerkung:

Für die Ermittlung gilt als Referenzwert die Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag voll- oder teilstationär behandelter Patienten. Es gilt der Zeitraum vom 16.03.2020 bis 30.09.2020. Die Ausgleichszahlungen dürfen die Krankenhäuser behalten, sie sind nicht ausgleichsfähig. Die Meldung erfolgt wöchentlich an die zuständige Krankenhausplanungsbehörde. Die Länder übermitteln für alle Krankenhäuser die Beträge an das Bundesamt für Soziale Sicherung. Das Bundesamt für Soziale Sicherung begleicht den Mittelbedarf dem jeweiligen Land. Das Land leitet die erhaltenen Beträge an die Krankenhäuser weiter. Es können auch Abschlagszahlungen erfolgen.

 

2.    Zugelassene Krankenhäuser, die zusätzliche intensivmedizinische Behandlungskapazitäten mit maschineller Beatmungsmöglichkeit schaffen (Aufstellung von Betten oder Einbeziehung von Betten aus anderen Stationen) erhalten einmalig einen Bonus in Höhe von 50.000,00 € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds/je aufgestelltes oder vorgehaltenes Bett. Die Regelung gilt bis zum 30.09.2020.

 

Anmerkung:

Die Zahlung erfolgt durch das Bundesamt für Soziale Sicherung im Rahmen der Liquiditätshilfe.

 

3.    Krankenhäusern wird eine Pauschale in Höhe von 50,00 € je voll- oder teilstationärer Behandlung zur pauschalen Abgeltung von Preis- und Mengensteigerungen gewährt. Die Regelung gilt zwischen dem 01.04.2020 und 30.06.2020.

 

Anmerkung:

Die Abrechnung des Zuschlags erfolgt gegenüber den Kostenträgern bzw. gegenüber den Patienten.

 

4.    Der vorläufige Pflegeentgeltwert wird in Höhe von 185,00 € festgesetzt. Die Regelung gilt ab dem 01.04.2020.

 

Anmerkung:

Nach wie vor muss ein Pflegebudget verhandelt werden. Liegen die Pflegepersonalkosten über dem Wert von 185,00 € wird die Unterdeckung ausgeglichen. Liegt der krankenhausindividuelle Pflegeentgeltwert unterhalb von 185,00 € verbleiben die Mittel dem Krankenhaus und es sind keine Ausgleichszahlungen für das Jahr 2020 zu leisten.

 

5.    Für die Vereinbarung des Erlösbudgets für das Jahr 2020 ist der Fixkostendegressionsabschlag ausgesetzt.

 

Anmerkung:

Ergeben sich gegenüber der Vereinbarung 2019 zusätzliche Leistungen des Krankenhauses unterliegen diese nicht dem Fixkostendegressionsabschlag. Aus der Begründung ist zusätzlich zu ersehen, dass auch der Fixkostendegressionsabschlag im Jahr 2021 nicht angesetzt werden kann, da es an einer repräsentativen Ausgangsgrundlage im Jahr 2020 fehlt.

 

6.    In Abweichung von § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V gilt eine maximal zulässige Prüfquote von 5 % im Jahr 2020.

 

Anmerkung:

Diese Regelung gilt bereits für das erste Quartal 2020. Es wird daher empfohlen, darauf zu drängen, dass von den Krankenkassen die Prüfquote eingehalten wird. Ggf. muss man sich an den MDK wenden, der bei Überschreitung der Prüfquote den Prüfauftrag nachträglich zurückweisen muss. Die Prüfaufträge sind dann zu streichen.

 

7.    Der sogenannte Abrechnungsaufschlag in Höhe von 10 % bzw. der Mindestbetrag in Höhe von 300,00 € für beanstandete Rechnungen werden für 2020/2021 aufgehoben.

 

Anmerkung:

Die Strafzahlung in Abhängigkeit von den unbeanstandeten Abrechnungen gilt erst ab dem Jahr 2022.

 

8.    Die Strukturprüfung nach § 275d SGB V gilt erst für das Jahr 2022.

 

Anmerkung:

Die Krankenhäuser haben die Bescheinigung des MD erst bis zum 31.12.2021 vorzulegen.

 

9.    Einführung einer gesetzlichen Zahlungsfrist von 5 Tagen nach Rechnungseingang. Diese Regelung gilt bis zum 31.12.2020.

 

Anmerkung:

Die gesetzliche Regelung geht Zahlungsfristen in den Landesverträgen nach § 112 SGB V vor. Erfolgt keine Zahlung der Krankenkassen innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang besteht ein Anspruch auf Verzugszinsen. Diese sollten in jedem Fall geltend gemacht werden, wenn die Zahlungsfrist überschritten wird, um die Liquidität des Krankenhauses zu sichern.

 

 Bleiben Sie gesund!

 

  Datum: 26.03.2020 17:06:09
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Flash-News
 

Voraberörterung vor Klageeinreichung gem. § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG

Beabsichtigte Klarstellung durch das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz

Sehr geehrte Damen und Herren,

es bestand bisher rechtliche Unklarheit, ob vor Klageeinreichung das Voraberörterungsverfahren über die Rechtmäßigkeit der Abrechnung durchgeführt werden muss, obwohl die Verfahrensregelungen über die einzelfallbezogene Erörterung noch nicht vorliegen.

Nunmehr hat der Bundestag in 2./3. Lesung das Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz beschlossen, das auch eine Klarstellung zum Voraberörterungsverfahren beinhaltet. Danach ist das Voraberörterungsverfahren vor Klageeinreichung nur für Abrechnungen erforderlich, die sich auf Patientinnen und Patienten beziehen, die nach Inkrafttreten der Verfahrensregelungen aufgenommen wurden. Diese Gesetzesänderung/-klarstellung soll rückwirkend zum 01.01.2020 in Kraft treten. Aller Voraussicht nach wird hierüber der Bundesrat am 03.04.2020 abschließend beraten.

Empfehlung

Die notwendigen Verfahrensregelungen für die Voraberörterung werden aller Voraussicht nach erst zum 01.07.2020 in Kraft treten. Dies bedeutet für die Krankenhäuser, dass sie ohne eine weitere einzelfallbezogene Voraberörterung Klage bei dem Sozialgericht einreichen können. Nach dem 01.07.2020 wird dies sicherlich durch die Verfahrensregelungen erschwert und bürokratisiert. Gleichzeitig entstehen dann ab 01.07.2020 weitere Risiken, wenn nicht alle Einwendungen und Tatsachen geltend gemacht wurden. Fehlende Einwendungen können dann nicht mehr nachgeholt werden.

Ich empfehle daher unbedingt, die verbleibende Zeit bis zum Erlass der Verfahrensregelungen zu nutzen, um offenstehende Rechnungen, die zu Unrecht von Krankenkassen nicht bezahlt oder gekürzt wurden, gerichtlich geltend zu machen.

Für Rücksprachen stehe ich gerne zur Verfügung.

  Datum: 13.03.2020 10:18:30
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Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf Preisausgleich für NUB-Entgelte nach § 15 Abs. 3 KHEntgG, auch wenn die NUB-Entgelte erstmals in einem Pflegezeitraum unterjährig festgesetzt/vereinbart wurden
 

Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf Preisausgleich für NUB-Entgelte nach § 15 Abs. 3 KHEntgG, auch wenn die NUB-Entgelte erstmals in einem Pflegezeitraum unterjährig festgesetzt/vereinbart wurden.

BVerwG, Urteil vom 05.12.2019, Az.: 3 C 28.17

- Ausgleich von Mindererlösen, Preisausgleich, NUB-Entgelte -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

das BVerwG hat einen seit langem schwelenden Rechtsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu Gunsten des Krankenhauses entschieden. Bisher verweigerten die Krankenkassen regelmäßig den Preisausgleich für NUB-Entgelte, wenn eine Preisfestsetzung erstmals im Laufe des Jahres erfolgte. Das BVerwG hat mit überzeugender Begründung festgestellt, dass auch dann § 15 Abs. 3 KHEntgG Anwendung findet. Somit ist ein Preisausgleich auch bei erstmalig vereinbarten NUB-Entgelten möglich.

Sachverhalt

Das klagende Krankenhaus verlangte die Vereinbarung eines Ausgleichsbetrages für NUB-Entgelte für die Jahre 2006, 2007 und 2011, da es mangels rechtzeitiger Genehmigungen diese Entgelte nicht vom Beginn des jeweiligen Pflegesatzzeitraumes abrechnen konnte. Die Schiedsstelle verneinte einen entsprechenden Ausgleich, die Genehmigungsbehörde genehmigte den Schiedsspruch, so dass das Krankenhaus den Klageweg beschritt.

In der ersten Instanz wurde die Genehmigung bestätigt, in der zweiten Instanz wurde der Genehmigungsbescheid aufgehoben. Dagegen richtete sich die zugelassene Revision der beigeladenen Krankenkassen.

Entscheidungsgründe

Das BVerwG geht davon aus, dass die Regelung in § 15 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auch für NUB-Entgelte unmittelbar Anwendung findet. Diese Vorschrift gilt auch für erstmals vereinbarte oder von der Schiedsstelle festgesetzte NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG. Dabei geht das BVerwG davon aus, dass krankenhausindividuelle Entgelte, zu denen auch NUB-Entgelte zählen, vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums regelhaft erhoben werden sollen. § 15 Abs. 3 KHEntgG nehme Bezug auf § 15 Abs. 1 und 2 KHEntgG, in dem der Abrechnungszeitraum geregelt ist. Gleichzeitig werde dort bestimmt, welche Entgelte hilfsweise abzurechnen sind, wenn die neuen Entgelte noch nicht in Kraft getreten sind. § 15 Abs. 3 KHEntgG bzw. die Vorgängervorschriften sehen vor, dass die Differenz zwischen den hilfsweise abgerechneten und den tatsächlich für das Kalenderjahr geltenden Entgelten ausgeglichen wird.

Dieser Rechtsauffassung stehe der Wortlaut von § 15 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht entgegen, wenn er auf die Weitererhebung bisheriger Entgelte abstelle. Der Begriff der bisherigen Entgelte beziehe sich nicht ausschließlich auf das konkret zu vereinbarende Entgelt, sondern spreche die Gesamtheit der bisher geltenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte an. Bis zum Inkrafttreten neuer NUB-Entgelte bleiben mithin als Abrechnungsbasis die Entgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG maßgeblich.

Schließlich leitet das BVerwG die Anwendung von § 15 Abs. 3 KHEntgG auch aus dem Regelungszweck der Vorschrift ab. Es sei kein Sachgrund ersichtlich, warum nur eine Differenz für bereits vereinbarte NUB ausgeglichen werde, nicht aber der völlige Ausfall des NUB-Entgelts für einen bestimmten unterjährigen Zeitraum (BVerwG, aaO, Rdz. 19).

Anmerkungen

Dem Urteil des BVerwG ist in allen Aspekten zuzustimmen. Es ist in der Tat kein überzeugender Grund erkennbar, warum erbrachte NUB-Leistungen nicht einem Ausgleich nach § 15 Abs. 3 KHEntgG unterliegen sollen. Schließlich sollen auch NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für den Pflegesatzzeitraum vereinbart werden (§ 11 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Wurden vor der genehmigten Vereinbarung/Festsetzung der Höhe des Entgeltes bereits entsprechende Leistungen erbracht, werden sie nachträglich in den Mindererlösausgleich nach § 15 Abs. 3 KHEntgG einbezogen. 

Mit Recht weist das BVerwG darauf hin, dass sonst ein Krankenhaus davon abgehalten werden könnte, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einzusetzen, wenn es damit rechnen muss, dass die erbrachte Leistung nicht mit den für den Vereinbarungszeitraum genehmigten Entgelten vergütet wird. Dies läge nicht im Interesse einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung, die den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen hat (BVerwG, aaO, Rdz. 20).

Das Urteil des BVerwG finden Sie auf dessen Homepage.

  Datum: 09.03.2020 09:09:58
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Flash-News
 

Strukturprüfungen nach § 275d SGB V

Entwurf der Richtlinie des MDS vom 03.02.2020

Sehr geehrte Damen und Herren,

Fasching und Karneval sind vorbei, jetzt beginnt die (tolle) Zeit der Strukturprüfungen durch den MD. Aus dem vorliegenden Entwurf der Richtlinie des MDS über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ vom 03.02.2020 haben wir die wichtigsten Inhalte kuratiert.

 

1.

Die Richtlinie dient der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes. Hierzu hat der MDS die OPS und die zu prüfenden Strukturmerkmale festgelegt. Es werden bestimmte Strukturmerkmale der festgelegten OPS-Kodes begutachtet, soweit sie abrechnungsrelevant sein können.

 

2.

Der Entwurf der Richtlinie enthält ein Prüfkonzept, Vorgaben für die Beantragung, Einzelheiten für die Durchführung der Prüfung, die Vorlage von Nachweisen und Unterlagen und die verschiedenen Formen der Dokumentenprüfung durch den MD. Der Entwurf der Richtlinie regelt die Erstellung des Gutachtens, die Herausgabe einer Bescheinigung und deren Gültigkeitsdauer sowie die Bescheidung durch den MD. Der Entwurf der Richtlinie enthält  des Weiteren Regelungen über die Verfahrensweise bei Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen, bei Änderungen des Operationen- und Prozedurschlüssels und über die Wiederholungsprüfung, wenn die Strukturmerkmale wieder eingehalten werden können. Das Krankenhaus kann gegen die Entscheidung des MD Widerspruch einlegen.

 

3.

Die Durchführung der Prüfung ist an einen Antrag des Krankenhauses gebunden, der je Standort vorzunehmen ist. Dabei sind alle relevanten OPS-Kodes aufzuführen. Die Begutachtung wird durch den MD durchgeführt, der örtlich für das Krankenhaus zuständig ist. Hierzu gibt die Richtlinie ein Antragsformular vor. In der Richtlinie sind einzuhaltende Fristen vorgegeben. Der Antrag ist spätestens bis zum 30.06.2020 zu stellen, wenn das Krankenhaus die Leistungen bereits erbracht und abgerechnet hat. In diesem Fall soll die Prüfung durch den MD so zeitgerecht erfolgen, dass die Bescheinigung bis zum 31.12.2020 vorliegt. Für die erstmalige Leistungserbringung muss der Antrag bis zum 30.09.2020 gestellt werden, falls das Krankenhaus diese Leistungen ab 01.01.2021 abrechnen bzw. vereinbaren will. Werden diese Fristen vom Krankenhaus nicht eingehalten, kann die Prüfung ggf. nicht zeitgerecht durchgeführt werden (Anlage 1 zur Richtlinie).

 

4.

In der Richtlinie sind alle OPS-Kodes aufgeführt, deren Strukturmerkmale zu prüfen sind. Die Liste enthält OPS-Komplexkodes und weitere OPS-Kodes. Bei verschiedenen OPS-Kodes ist die Angabe der einzelnen Stationen erforderlich, auf denen die Leistung erbracht wird (z. B. OPS 8?550, 8-980, 8-981). Insgesamt sind 53 OPS aufgeführt (Anlage 2 zur Richtlinie).

 

5.

Grundsätzlich hat die Bescheinigung des MD eine zweijährige Gültigkeitsdauer. Die Gültigkeitsdauer beginnt mit dem 01.01. des Jahres, das dem Jahr folgt, in dem die Bescheinigung ausgestellt worden ist. Eine Sonderregelung betrifft den Fall, dass die Bescheinigung erst im Jahr 2021 erteilt werden kann; dann endet die Gültigkeit der Bescheinigung am 31.12.2022.

Daneben gibt es eine Liste von OPS-Kodes, die nur eine einjährige Gültigkeitsdauer ausweisen. Dies sind 17 OPS-Kodes, z. B. OPS 8-550, 8-552, 8-981 (Anlage 3 zur Richtlinie).

 

6.

Korrespondierend zur Liste der zu prüfenden OPS-Kodes enthält die Anlage 4 die Prüfmerkmale der abrechnungsrelevanten OPS-Kodes. Für jeden OPS-Kode werden die Prüfmerkmale festgelegt. Dies bedeutet, dass sich die Prüfung des MD nur auf diese in der Anlage 4 vorgegebenen Prüfmerkmale bezieht. Andere Strukturmerkmale unterliegen nicht der Prüfung. So werden z. B. bei dem OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) die fachärztliche Behandlungsleitung, das Vorhandensein besonders geschulten Pflegepersonals für die aktivierend-therapeutische Pflege, das Vorhandensein mindestens einer Pflegefachkraft mit strukturierter curricularer geriatriespezifischer Zusatzqualifikation (mind. 180 Stunden, mindestens sechsmonatige Erfahrung in einer geriatrischen Einrichtung) und die Therapiebereiche Physiotherapie/Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie, Psychologie/Neuropsychologie geprüft (Anlage 4 zur Richtlinie).

 

7.

Nach dem Entwurf der Richtlinie hat das Krankenhaus korrespondierend zu den Prüfmerkmalen in Anlage 4 eine Selbstauskunft für den jeweiligen OPS-Kode zu geben. Hierzu ist jeweils ein Selbstauskunftsbogen vorgegeben, der von der Geschäftsführung bestätigt werden muss. Die Angaben im Selbstauskunftsbogen geht über die Prüfmerkmale hinaus. So soll dort, z. B. beim OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung), für alle personengebundenen Qualifikationen und obligatorisch anzuwendenden Pflege-/Therapiebereiche ein Verantwortlicher und ein Stellvertreter benannt werden. Dabei sind die entsprechenden Namen der Ärzte, des besonders geschulten Pflegepersonals, der Pflegefachkraft mit geriatriespezifischer Zusatzqualifikation und die Namen für die Therapiebereiche konkret anzuführen (Anlage 5 zur Richtlinie).

 

8.

Neben dem ausgefüllten Selbstauskunftsbogen muss das Krankenhaus OPS bezogene Vorgaben belegen. Die erforderlichen Unterlagen ergeben sich aus der Anlage 6 zur Richtlinie. Werden Strukturmerkmale durch Kooperationen erfüllt, sieht die Anlage 6 die Vorlage der Kooperations- bzw. Honorarverträge sowie die Qualifikationsnachweise und ggf. die Dienstpläne vor. So muss z. B. beim OPS-Kode 8-550 für den Nachweis der überwiegenden Tätigkeit der fachärztlichen Behandlungsleitung der Arbeitsvertrag des Facharztes vorgelegt werden. Werden Therapiebereiche durch Kooperationspartner abgedeckt, sind die Kooperationsvereinbarungen einschließlich der Qualifikationsnachweise der Therapeuten vorzulegen (Anlage 6 zur Richtlinie).

 

9.

Sind nach Auffassung des MD die Strukturmerkmale erfüllt, stellt der MD eine Bescheinigung aus, dass die Strukturmerkmale eines bestimmten OPS-Kodes eingehalten werden. Diese Bescheinigung weist gleichzeitig die Gültigkeitsdauer aus. Diese Bescheinigung wird im Zusammenhang mit dem Bescheid des MD gegenüber dem Krankenhaus ausgestellt und dient der Vorlage bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen (Anlage 7 zur Richtlinie).

Hinweise

Soweit Krankenhäusern die Bescheinigung erst nach dem 31.12.2020 aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen vorliegt, können sie bis zum Abschluss der Strukturprüfung bislang erbrachte Leistungen weiterhin vereinbaren und abrechnen (§ 275d Abs. 4 Satz 2 SGB V). Insoweit sollte darauf geachtet werden, dass die in der Richtlinie vorgegebenen Fristen eingehalten werden.

Wird die Bescheinigung nicht erteilt, kann das Krankenhaus Widerspruch und ggf. Klage einreichen.

In § 275d Abs. 4 SGB V ist eine Übergangsregelung für die erstmalige Prüfung von Strukturmerkmalen enthalten. Aus der Gesetzesbegründung des 14. Ausschusses (BT-Drucks. 19/14871) zu § 275d Abs. 4 SGB V ist zu entnehmen, dass die Krankenhäuser aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen dürfen. Wörtlich heißt es: „Der Ausschluss nach § 275d Abs. 4 Satz 1 gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Entscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.“ Zusätzlich geht die Gesetzesbegründung davon aus, dass vom Krankenhaus erbrachte Leistungen auch dann nicht rückabgewickelt werden, wenn im Rahmen der Strukturprüfung festgestellt wird, dass die Strukturmerkmale zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht erfüllt waren.  

Die Strukturprüfungen haben für das jeweilige Krankenhaus außerordentlich hohe Bedeutung, da sie nicht nur die Abrechnung der Leistungen, sondern auch die Höhe des Erlösbudgets bestimmen. Die enorme Bedeutung wird unterstrichen durch die Vorlage des Selbstauskunftsbogens, der von der Geschäftsführung unterschrieben werden muss. Der Geschäftsführer bestätigt also mit seiner Unterschrift die Richtigkeit der gemachten Angaben. In Zweifelsfällen sollte daher der Rat von Fachanwälten für Medizinrecht bereits bei der Antragstellung hinzugezogen werden. 

Die Richtlinie soll zum 01.05.2020 in Kraft treten. Sollten sich gegenüber dem Entwurf noch Änderungen ergeben, werde ich darüber berichten.

  Datum: 02.03.2020 10:40:21
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Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten
 

Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Ist aus medizinischen Gründen eine modulare Hüftgelenkendoprothese nicht erforderlich, weil die Versorgung mit einer einfachen Hüftgelenkendoprothese medizinisch ausreichend ist, verstößt das Krankenhaus gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, wenn es eine modulare Hüftgelenkendoprothese implantiert.

 

 

Urteil BSG vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 35/18 R

 

 

- Modulare Hüftgelenkendoprothese, einfache Hüftgelenkendoprothese, Hauptkode OPS 5-821,  Zusatzkode OPS 5-829.k, Wirtschaftlichkeitsgebot, Auslegungshinweise -                                                           

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG musste sich mit der Frage befassen, wann die Voraussetzungen des Zusatzkodes OPS 5-829.k bei der Implantation einer Hüftgelenksprothese erfüllt sind. Hierzu muss bei einer modularen Endoprothese eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen. Dies hat es im vorliegenden Fall bejaht, allerdings auch betont, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Implantation von modularen Hüftgelenkendoprothesen zu beachten ist.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Universitätsklinikum behandelte eine Patientin wegen einer Schaftlockerung ihrer Hüft-Totalendoprothese, die durch eine periprothetische Fraktur ausgelöst wurde. Das Krankenhaus ersetzte den Femurprothesen-Teil durch eine Endoprothese, bestehend aus Schaft und Hals, verbunden durch eine Schraube (alle Teile waren aus Metall). Das Krankenhaus rechnete gegenüber der beklagten Krankenkasse die DRG I46B (Prothesenwechsel am Hüftgelenk ohne äußerst schwere CC…) sowie das Zusatzentgelt ZE 2013-25 (Modulare Endoprothese) ab.

 

 

Die beklagte Krankenkasse lehnte die Zahlung des Zusatzentgelts ab.

 

 

Das LSG vertrat die Auffassung, das Krankenhaus habe keine aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehende modulare Endoprothese implantiert, wie vom OPS-Kode 5-829.k gefordert wird. Zu den Einzelbauteilen zählten Hals und Schaft als Module, nicht aber die Verbindungsschraube.

 

 

Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils und zur Zurückverweisung an das LSG zur weiteren Sachverhaltsaufklärung.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG geht davon aus, dass bei der Versicherten eine vom OPS 5-829.k erfasste modulare Endoprothese implantiert wurde. Nach dem OPS 5-829.k ist die Implantation einer modularen Endoprothese oder der (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Dabei wird der Aufsteckkopf der Endoprothese nicht mitgezählt (BSG, aaO, Rdz. 17).

 

 

Im vorliegenden Fall bejahte das BSG, dass die implantierte Prothese aus drei metallischen Einzelbauteilen an einer gelenkbildenden Implantatkomponente bestand und die mechanische Bauteilsicherheit der Femurendoprothese und damit die Funktionsfähigkeit der vorbestehenden Hüft-Totalendoprothese gewährleistete. Die implantierte Femurendoprothese setzt sich zusammen aus zwei metallischen Teilen, die in ihrer Funktion dem distalen Teil des Femur und dem Collum femoris entsprechen. Die beiden Einzelbauteile bilden zusammen mit dem Aufsteckkopf und der vorimplantierten künstlichen Hüftpfanne das künstliche Hüftgelenk. Der Schaft und der auf ihn gesetzte Hals werden ihrerseits durch eine metallische Schraube als drittes Einzelbauteil dauerhaft zu einem Modularschaft verbunden. Auf eine eigenständige modulare Wertigkeit jedes Einzelbauteils komme es nach dem OPS Kode 5-829.k nicht an, so dass auch eine metallische Schraube, die metallischen Einzelbauteile (Module) verbindet, als metallisches Einzelbauteil zählt (BSG, aaO, Rdz. 18).

 

 

Allerdings fehlte bisher die Feststellung des LSG, dass bei der Patientin eine knöcherne Defektsituation bestand und ggf. ein Knochen(teil)ersatz erfolgte. Dabei muss die modulare Endoprothese die knöcherne Defektsituation kompensieren. Das BSG wies daher die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

 

Anmerkungen

 

 

Gegen die Auslegung des OPS Kodes 5-829.k durch das BSG bestehen keinerlei Einwände. Besonderes Gewicht erhält das Urteil jedoch durch die Feststellung des BSG, dass für die Auslegung von OPS Kodes frühere Textstufen eines Kodes für die Auslegung völlig unbeachtlich sind. Maßgeblich ist ausschließlich der Wortlaut des OPS, der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gilt. Das BSG begründet das damit, dass es für die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte an relevanten Äußerungen der den Normenvertrag jährlich schließenden Vertragspartnern fehle. Unbeachtlich sind nach Auffassung des BSG auch OPS-Änderungsvorschläge aus den Reihen der Krankenkassen, der Kostenträger, des MDK, der Leistungserbringer (Medizincontroller) und sonstiger Dritter. Keine Bedeutung misst das BSG auch Auskünften des DIMDI zur Auslegung des OPS zu. Zumindest der letzte Bereich begegnet Bedenken, da das DIMDI nunmehr nach §§ 301 Abs. 2 Satz 4 und 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V die gesetzliche Berechtigung hat, bei Auslegungsfragen zum OPS Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Davon hatte es zuletzt  zum OPS Kode 8-550 und 8-981/8-98b am 03.12.2018 Gebrauch gemacht. Ein entsprechender Hinweis des BSG wäre hierzu hilfreich gewesen.

 

 

Zu beachten ist insbesondere die Hervorhebung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch das BSG. Aus der Dokumentation der Behandlung sollte daher zweifelsfrei hervorgehen, aus welchen medizinischen Gründen die modulare Hüftgelenkendoprothese notwendig war.

 

 

Das Urteil des BSG hier wiedergegeben.

  Datum: 07.02.2020 10:14:07
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Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten
 

 

Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Vergütung der für den Überbrückungszeitraum zwischen abgeschlossener Krankenhausbehandlung und Verfügbarkeit einer geplanten Anschluss-Reha anfallenden Krankenhausbehandlungskosten. Dies folgt aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der für Reha-Notfallbehandlungen entsprechende Anwendung findet.

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, B 1 KR 13/19 R

 

 

- Reha-Notfallbehandlung, Verfügbarkeit Anschluss-Reha, Wartezeit, Überbrückungszeit, Vergütung nach Krankenhauspflegesätzen -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

über dieses Urteil des BSG wurde bereits anhand des Terminsberichts berichtet. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, aus der sich ergänzende Hinweise des BSG ergeben.

 

 

Nicht selten tritt der Fall auf, dass die medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung abgeschlossen ist, der Reha-Träger jedoch trotz rechtzeitiger Information keine Versorgung in einer Reha-Einrichtung im Anschluss sicherstellen kann. Im Wege der Rechtsfortbildung kommt das BSG zum Schluss, dass in diesem Fall das Krankenhaus einen Anspruch auf Vergütung nach Krankenhauspflegesätzen gegen den Reha-Träger hat.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse versicherten Patienten wegen einer chronischen Lungenerkrankung ab dem 07.12.2009 stationär. Das Krankenhaus beantragte bereits am 30.12.2009 eine stationäre Anschlussheilbehandlung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in einer Lungenfachklinik. Diesen Antrag bewilligte die beklagte Krankenkasse am 07.01.2010 und teilte dem Krankenhaus mit, dass der Patient ab dem 27.01.2010 in der entsprechenden Lungenfachklinik (Reha-Einrichtung) aufgenommen werden könne. Der Patient hätte aus medizinischen Gründen bereits am 17.01.2010 entlassen werden können. Der Patient konnte jedoch weder nach Hause entlassen, noch in einer Kurzzeitpflege- oder einer nicht auf Lungenkrankheiten spezialisierten Reha-Einrichtung aufgenommen werden. Die Reha-Einrichtung stand erst ab 27.01.2010 zur Verfügung.

 

 

Nach erfolgter Verlegung des Patienten am 27.01.2010 stellte das Krankenhaus der Krankenkasse für die stationäre Behandlung des Patienten vom 07.12.2009 bis zum 26.01.2010 die entsprechende Fallpauschale, weitere Vergütungsbestandteile nebst einem tagesbezogenen Entgelt für zehn Tage vom 17.01.2010 bis zum 26.01.2010 wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer, in Rechnung.

 

 

Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch später einen Teilbetrag mit einer anderen unstreitigen Rechnung. Sie vertritt die Auffassung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung jedenfalls ab dem 17.01.2020 medizinisch nicht mehr notwendig gewesen sei, weshalb das Krankenhaus die in der Wartezeit angefallenen Kosten selbst zu tragen habe.

 

 

Das SG gab der Klage des Krankenhauses statt, das LSG wies die Berufung der Krankenkasse zurück. Das BSG bestätigte die Urteile der Vorinstanzen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Anknüpfungspunkt des BSG ist der Rechtsgedanke aus § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift können andere Ärzte als die Vertragsärzte und auch weitere Leistungserbringer im ambulanten Bereich in Notfällen in Anspruch genommen werden. Dies sieht das BSG als allgemein anwendbaren Rechtsgedanken und wendet ihn auch auf den stationären Versorgungsbereich an.

 

 

Wird ein Patient im stationären Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so wird dieses Krankenhaus für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der GKV einbezogen. In diesem Fall werden die Leistungen nach denselben Grundsätzen erbracht und abgerechnet wie sie für zugelassene Krankenhäuser gelten. Der daraus resultierende Vergütungsanspruch richtet sich ausschließlich gegen die gesetzliche Krankenkasse und nicht gegen den Versicherten.

 

 

Diese Fallkonstellation findet auch Anwendung im Verhältnis zugelassenes Krankenhaus zur stationären Reha-Einrichtung, wenn ein entsprechender Notfall vorliegt. Insoweit besteht eine planwidrige Regelungslücke, die aus dem Rechtsgedanken des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu füllen ist. Auch bei stationärer medizinischer Reha geht es im Einzelfall um unverzichtbare ärztliche Leistungen, die im Notfall auch durch hierfür nicht zugelassene Leistungserbringer erbracht werden können. Insoweit ist ein Krankenhaus im Notfall berechtigt, Versicherte mit stationärer medizinischer Reha zu versorgen (BSG, aaO, Rdz. 16, 20).

 

 

Nach Auffassung des BSG bemisst sich die Höhe der Vergütung nach der üblichen Vergütung von Krankenhausleistungen (z. B. DRG-Fallpauschale). Es könne dem Krankenhaus nicht zugemutet werden, anstelle seiner durch den Versorgungsauftrag bestimmten Leistungsstruktur im Notfall spezifische stationäre medizinische Reha-Leistungen anzubieten (BSG, aaO, Rdz. 24).

 

 

Anmerkungen

 

 

Die Entscheidung des BSG ist schlüssig und uneingeschränkt zu begrüßen. Dreh- und Angelpunkt seiner Argumentation ist die Regelung in § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die es zulässt, dass anstelle der Vertragsärzte auch andere Leistungserbringer Leistungen erbringen, wenn ein medizinischer Notfall vorliegt. Diesen Rechtsgedanken legt es auch dem Verhältnis zwischen kurativer Krankenhausbehandlung und stationärer Reha-Behandlung zugrunde, wenn eine entsprechende Reha-Einrichtung nicht zeitgerecht zur Verfügung steht. Wichtig ist dabei, dass das Krankenhaus – auch im Rahmen des Entlassmanagements – rechtzeitig den zuständigen Reha-Träger informiert und ein entsprechender Antrag veranlasst wird. Insoweit sollte das Krankenhaus alle ihm zumutbaren Maßnahmen ergreifen, um eine zeitgerechte Verlegung in eine Reha-Einrichtung zu erreichen.

 

 

Nach den Urteilsgründen findet die Rechtsfortbildung Anwendung für den Fall, dass nicht rechtzeitig stationäre medizinische Reha-Leistungen vom Reha-Träger zur Verfügung gestellt werden können. Insoweit greift das BSG auf den Rechtsgedanken in § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V zurück. Es bleibt daher offen, ob das BSG-Urteil auch Anwendung auf andere Fallkonstellationen finden kann, bei der z. B. notwendige Pflegeeinrichtungen zum Entlassungszeitpunkt  aus dem Krankenhaus nicht zur Verfügung stehen und eine Entlassung des Patienten nicht zu verantworten ist. Die Übertragung des vom BSG fortentwickelten Rechtsgedanken bei der Versorgung in Notfällen auf andere Fallgestaltungen liegt jedoch nahe. Vielleicht überdenkt das BSG seine bisher hierzu ergangene restriktive Auffassung.

 

 

Das Urteil des BSG hier wiedergegeben.

 

  Datum: 28.01.2020 11:00:53
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Krankenkassen können gegen Nachforderungen eines Krankenhauses den Einwand der Verwirkung geltend machen
 

 

Krankenkassen können gegen Nachforderungen eines Krankenhauses den Einwand der Verwirkung geltend machen. Eine Ausnahme hiervon ist, wenn die Schlussrechnung des Krankenhauses offensichtlich unschlüssig ist. 

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 10/19 R

 

 

- Schlussrechnung, Nachforderung, Treu und Glauben, offensichtliche Unschlüssigkeit -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

im vorliegenden Fall befasste sich das BSG mit der Fragestellung, wann eine Schlussrechnung offensichtlich unschlüssig ist, so dass eine Nachforderung von Seiten des Krankenhauses noch geltend gemacht werden kann. Es hat hierzu sehr enge Voraussetzungen aufgestellt.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Patienten wegen einer chronischen Infektion der Herzschrittmachertasche. Die Schlussrechnung hierfür wurde am 11.05.2009 gestellt. Übersehen wurde dabei, dass bei der Behandlung der Einsatz eines Excimer-Lasers erfolgte. Allerdings wurde dieser in der Entlassungsanzeige an die Krankenkasse mit der Prozedur 5-378.a0 (Einsatz eines Excimer-Lasers) angegeben. Hierfür war mit den Krankenkassen ein Zusatzentgelt als NUB vereinbart.

 

 

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Fragestellung, ob die präoperative Aufnahme medizinisch begründet war. Der MDK kam zum Ergebnis, der Krankenhausaufenthalt hätte um einen Tag gekürzt werden können.

 

 

Daraufhin stellte die Klägerin am 13.11.2013 eine neue Rechnung, mit der sie die Verweildauer um einen Tag kürzte, allerdings das übersehene Zusatzentgelt für den Einsatz des Excimer-Lasers ansetzte. Die Klägerin vertrat die Auffassung, es handele sich hierbei um einen offensichtlichen Fehler, da die Krankenkasse aus der Entlassungsanzeige hätte unschwer ersehen können, dass ein Excimer-Laser eingesetzt worden war.

 

 

Die Krankenkasse verweigerte die Bezahlung des entsprechenden Zusatzentgeltes.

 

 

Die Vorinstanzen wiesen die Klage des Krankenhauses ab, das BSG bestätigte die Urteile.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG hebt zunächst hervor, dass die Krankenhäuser nach der bisherigen Rechtsprechung Nachforderungen nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres geltend machen können. Dies folge aus dem Rechtsgedanken von Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Da die Schlussrechnung vom 11.05.2009 erst im November 2013 korrigiert wurde, greift der Einwand der Verwirkung. Die Nachforderung hätte spätestens bis zum 31.12.2010 erfolgen müssen.

 

 

Ausnahmsweise – in seltenen Fällen – erkennt das BSG außerhalb der Verwirkungsfrist eine Nachforderungsmöglichkeit an, nämlich dann, wenn die Schlussrechnung offensichtlich unschlüssig ist. Dies ist nach der Rechtsprechung des BSG dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses besteht, der der Krankenkasse Anlass gibt, von sich aus hierauf hinzuweisen (BSG, aaO, Rdz. 13).

 

 

Vorliegend verneint das BSG einen offensichtlichen ins Auge springenden Fehler. Dies begründet es damit, dass es der Krankenkasse überlassen bleibt, welche Abrechnung sie in welcher Prüftiefe kontrolliert. Es bestünde keine Verpflichtung der Krankenkasse, auch die übermittelten Abrechnungsdaten hierbei mit einzubeziehen. Prüfe die Krankenkasse nur die Schlussrechnung könne sich ein ins Auge springender Korrekturbedarf auch nur aus der Schlussrechnung ergeben. Auch der MDK habe keine Verpflichtung, der Krankenkasse zusätzliche Erkenntnisse mitzuteilen. Die Prüfung beziehe sich nicht auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der ursprünglichen Schlussrechnung, sondern auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Zweifelt die Krankenkasse nicht die Richtigkeit der Kodierung an, die der Abrechnung zu Grunde liegt, kann bei ihr ein Vertrauenstatbestand für die Richtigkeit der Schlussrechnung angenommen werden.

 

 

Den Vertrauenstatbestand der Krankenkasse verneint das BSG jedoch in dem Fall, wenn zwischen den Parteien über die Richtigkeit der Kodierung gestritten wird. In diesem Fall kann für die Krankenkasse kein Vertrauen entstehen, so dass das Krankenhaus berechtigt ist, Nachforderungen auch außerhalb der angenommenen Verwirkungsfrist geltend zu machen. 

 

 

Anmerkungen

 

 

Die Argumentation des BSG ist von der Sichtweise geprägt, nur in seltenen Ausnahmefällen eine Nachforderung durch die Krankenhäuser anzuerkennen. Während es für die Einführung des Verwirkungstatbestandes innerhalb einer bestimmten Frist auf das Haushaltsjahr der Krankenkassen abstellt, berücksichtigt es die Interessenlage der Krankenhäuser nicht ausreichend. Auch die Krankenhäuser stellen Wirtschaftspläne auf und berechnen Erlösausgleiche, denen der Zahlungsfluss der Krankenkassen zu Grunde liegt. Das Abstellen auf das Haushaltsjahr der Krankenkassen ist auch deshalb fragwürdig, da die Prüfungen des MDK im Regelfall gerade nicht im laufenden Haushaltsjahr der Krankenkassen abgeschlossen werden. Nach Übermittlung der Prüfanzeige verbleibt den Krankenkassen selbst noch eine Frist von 11 Monaten (ab 01.01.2020 sogar von 13 Monaten), um eine leistungsrechtliche Entscheidung dem Krankenhaus mitzuteilen.

 

 

Voraussichtlich ist die Annahme eines Verwirkungstatbestandes durch das BSG nicht mehr so relevant, da der Gesetzgeber künftig für die Krankenhäuser die Verjährungsfrist auf zwei Jahre ab 01.01.2019 verkürzt hat (§ 109 Abs. 5, Satz 1, 3 SGB V). Damit bleibt m. E. kein Raum mehr, innerhalb einer solchen kurzen Verjährungsfrist noch zusätzlich einen Verwirkungstatbestand aus dem Grundsatz von Treu und Glauben anzuerkennen.

 

 

 

Das Urteil des BSG ist hier wiedergegeben. 

 

  Datum: 24.01.2020 11:50:42
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Sind aufgrund der Regelungen über die Fallzusammenführung zwei Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen, sind die Rechnungen zu stornieren
 

 

Sind aufgrund der Regelungen über die Fallzusammenführung zwei Krankenhausaufenthalte zusammenzufassen, sind die Rechnungen zu stornieren. Soweit der zweite Aufenthalt entgegen der notwendigen Fallzusammenführung mit einer separaten DRG abgerechnet wurde, tritt mangels sachlich-rechnerischer Richtigkeit keine Fälligkeit ein. Erst die sachlich-rechnerisch richtige Rechnung auf der Basis der Fallzusammenführung begründet den Zahlungsanspruch des Krankenhauses und löst damit die Fälligkeit aus.

 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 4/19 R

 

 

- Fallzusammenführung, Stornierung, Fälligkeit -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren, 

 

vorliegend handelt es sich um den Parallelfall zu dem bereits besprochenen Urteil des BSG vom 08.10.2019 (Az.: B 1 KR 3/19 R) zur Stammzelltransplantation. Insoweit wird auf das Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 3/19 R verwiesen. Das hier erwähnte Urteil enthält jedoch zusätzliche Aussagen zur Fallzusammenführung und Verfahrensweise bei der Abrechnung der Krankenhausbehandlung.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das Krankenhaus hatte einen Patienten innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG A04A wegen einer Komplikation wieder aufgenommen. Das Krankenhaus hatte für jeden Aufenthalt eine DRG abgerechnet.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Bei Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 KFPV 2004 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Hat ein Krankenhaus die zusammenzuführenden beiden Aufenthalte bereits getrennt abgerechnet, gilt Folgendes: Die Abrechnungen sind zu stornieren. Bei der ersten Abrechnung entfällt die Fälligkeit mit Zugang der sachlich-rechnerisch richtigen Abrechnung der Fallzusammenführung. Die Zusammenführung missachtende Abrechnung des zweiten Aufenthaltes begründet mangels sachlich-rechnerischer Richtigkeit keine Fälligkeit.

 

 

Anmerkungen

 

 

Nach Auffassung des BSG entfällt bei einer Fallzusammenführung sowohl bei der ersten Rechnung für den ersten Aufenthalt als auch bei der zweiten Rechnung für den zweiten Aufenthalt die Fälligkeit der Rechnungen. Dies bedeutet für das Krankenhaus Zinsnachteile, da mangels Fälligkeit der Rechnungen keine Zinsansprüche entstehen können. Erst die sachlich-rechnerisch richtige Rechnung aufgrund der Fallzusammenführung begründet die Fälligkeit.

 

 

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  Datum: 24.01.2020 09:00:21
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Die Krankenhäuser sind verpflichtet der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht nachzukommen, d. h. die notwendigen Angaben bei der Erbringung von Krankenhausleistungen aufzuzeichnen und den Krankenkassen mitzuteilen
 

 

Die Krankenhäuser sind verpflichtet der sozialrechtlichen Dokumentationspflicht nachzukommen, d. h. die notwendigen Angaben bei der Erbringung von Krankenhausleistungen aufzuzeichnen und den Krankenkassen mitzuteilen (vgl. § 294 SGB V). Eine nachträgliche Änderung und Ergänzung der Dokumentation ist nicht generell ausgeschlossen, muss aber den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen.

 

 

BSG, Urteil vom 19.11.2019, Az.: B 1 KR 33/18 R

 

 

- Dokumentationspflicht, nachträgliche Ergänzung, Beweiswert von ergänzten Unterlagen -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG befasst sich vorliegend mit der Dokumentationspflicht des Krankenhauses und lässt nachträgliche Ergänzungen der Dokumentation zu, die das SG in seine Beurteilung einfließen lassen muss.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das klagende Krankenhaus behandelte im Mai 2012 eine Patientin mit einer großflächigen Dehnungsplastik an Oberschenkel und Knie. Hierfür kodierte es den OPS 5-903.5e und rechnete die DRG J21Z ab. Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit einer Prüfung, der zum Ergebnis kam, dass sich eine lokale Lappenplastik nicht aus dem OP-Bericht ergebe. Auf die MDK-Stellungnahme übersandte das Krankenhaus der Beklagten einen erweiterten Operationsbericht, der um die Wundrandmobilisation ergänzt wurde.

 

 

Das LSG verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung. Hiergegen legte die Krankenkasse Revision ein, die erfolglos blieb.

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Ausgangspunkt des BSG ist, dass der Abrechnung der tatsächliche Behandlungssachverhalt zugrunde zu legen ist. Krankenkassen haben die Leistung zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Ein Ausschluss von der Vorlage ergänzender Beweismittel besteht auch vorprozessual nicht. Grundsätzlich besteht die Verpflichtung der Krankenhäuser zu wahrheitsgemäßer und hinreichend vollständiger Information über das Behandlungsgeschehen. Dem dient die sozialrechtlich verankerte Dokumentationspflicht (vgl. § 294 SGB V). Dies schließt allerdings nicht aus, dass das Krankenhaus eine nachträgliche Änderung und Ergänzung einer Dokumentation vornimmt. Diese muss jedoch den ursprünglichen Inhalt und den Änderungszeitpunkt erkennen lassen (BSG, aaO, Rdz. 18).

 

 

Anmerkungen

 

 

Der Auffassung des BSG ist uneingeschränkt zuzustimmen. Kann das richtige Behandlungsgeschehen nachträglich nachvollzogen werden, kommt es nicht allein auf die  bisherige Dokumentation an. Diese kann bei Unvollständigkeit ergänzt werden. Allerdings weist auch das BSG darauf hin, dass das Sozialgericht die nachträgliche Ergänzung, z. B. eines OP-Berichts, im Einzelfall tatrichterlich zu bewerten hat. Bestehen Zweifel, muss es den Sachverhalt ergänzend aufklären, z. B. durch Zeugenvernehmung des behandelnden Arztes.

 

 

In einem obiter dictum führt das BSG die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 an, die eine spezielle materiellrechtliche Ausschlussregelung enthält. Übermittelt ein Krankenhaus die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht innerhalb von 4 Wochen, hat das Krankenhaus nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. In seinem obiter dictum geht das BSG davon aus, dass die Selbstverwaltung auf Bundesebene eine hinreichende Ermächtigung hierfür hatte. Die entsprechende Regelung in der PrüfvV 2016 findet sich in § 7 Abs. 2 Satz 4 - 6 PrüfvV 2016. Eine nähere Begründung der Rechtsauffassung enthält das obiter dictum nicht.

 

 

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  Datum: 23.01.2020 11:14:05
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BSG: Höchste Anforderungen bei der Wahl einer Behandlungsmethode für lebensbedrohlich erkrankte Patienten
 

 

Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Versicherte im Interesse ihres Schutzes nicht generell außerhalb, sondern regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten, die an einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leiden und für die bei der Beurteilung der Behandlungsmethode eine grundrechtsorientierte Auslegung nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG stattzufinden hat (BSG aaO, Rdz. 19).

 

 

 

Das Krankenhaus hat den Patienten sorgfältig über die zur Wahl stehenden Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären, die die abstrakte und die konkret – individuelle Chancen-/Risikoabwägung mit umfasst. Hierzu gehört auch, dass dem Patienten auch die palliativen Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick auf einen relativen Überlebensvorteil und die damit verbleibende Lebensqualität im Vergleich zu einer mehr oder weniger vagen Aussicht auf Heilung deutlich vor Augen geführt werden (BSG, aaO, Rdz. 33).

 

 

BSG, Urteil vom 08.10.2019, Az.: B 1 KR 3/19 R

 

 

- fremd-allogene Stammzelltransplantation, Qualitätsgebot, Wirtschaftlichkeitsgebot, Verbotsvorbehalt, kontrollierte medizinische Studie, kurativer Behandlungsansatz, palliativer Behandlungsansatz, Aufklärung -

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

 

das BSG betont in ständiger Rechtsprechung das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Krankenhausbehandlung. Die in Betracht zu ziehende Behandlung bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen oder bei wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen muss jedoch auch nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft objektiv erfolgversprechend sein. Es sei eine abstrakte und auch konkret-individuelle Chancen-/Risikoabwägung vorzunehmen im Hinblick darauf, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Die in Betracht zu ziehenden Methoden sind untereinander hinsichtlich Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu vergleichen. Insoweit stellt das BSG höchste Anforderungen bei der Wahl einer Behandlungsmethode auch bei lebensbedrohlichen bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen.

 

 

Sachverhalt

 

 

Das Universitätsklinikum behandelte eine Patientin wegen myelomonozytären Leukämie im Jahr 2008. Vorgenommen wurde eine fremd-allogene Stammzelltransplantation. Der Kläger berechnete hierfür die DRG A04C (Knochenmarktransplantation/Stammzelltransfusion, allogen). Die beklagte Krankenkasse berief sich auf eine Stellungnahme des MDK, wonach die Stammzelltransplantation (SZT) aufgrund ihres experimentellen Charakters nur innerhalb einer klinischen Studie hätte durchgeführt werden dürfen.

 

 

Die Vorinstanzen verurteilten die Beklagte auf Zahlung. Das LSG hob hervor, die Versorgung mit SZT entspreche den Grundsätzen über die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts durch das BVerfG. Die SZT habe keinen experimentellen Charakter gehabt. Sie sei die einzige kurative Behandlungsoption gewesen (transplantationsbedingte Mortalität: 30 v.H., Rückfallquote: 35 v.H., Heilungschance: 35 v.H.).

 

 

Entscheidungsgründe

 

 

Das BSG rückt zunächst in den Vordergrund, dass der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit umfassend zu beachten ist. Hierzu sei unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist.

 

 

Die Krankenhausleistungen müssten dem Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V genügen, um überhaupt zu Lasten der GKV abrechenbar zu sein.

 

 

In diesem Zusammenhang stellt das BSG seine Sichtweise zur Regelungskonzeption in § 137c SGB V im Einzelnen dar. Diese Regelung sei nicht als eine generelle Erlaubnis zur Durchführung beliebiger Methoden im Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V zu verstehen (BSG, aaO, Rdz. 13). Sie sei lediglich ein bloßer Verbotsvorbehalt. Ergänzend führt das BSG aus, dass die gesetzlichen Änderungen durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 und das GKV-VSG vom 16.07.2015 hieran nichts geändert hätten. Diese hätten keine Absenkung der Qualitätsanforderungen an die stationäre Versorgung zur Folge.

 

 

Das Qualitätsgebot sieht das BSG nur dann erfüllt, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelnden Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es unter prozeduralen Aspekten des Qualitätsgebots erfordern, dass betroffene Patienten im Interesse ihres Schutzes lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden (BSG, aaO, Rdz. 17).

 

 

Das Erfordernis, die Behandlung lediglich im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien durchzuführen, kann auch im Bereich der grundrechtsorientierten Auslegung bestehen. Dies betrifft lebensbedrohliche oder regelmäßig zum Tode führende Erkrankungen (BSG, aaO, Rdz. 19).

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