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Dokumente in der Rubrik Krankenhausrecht

Hier finden Sie aktuelle Entscheidungen und Hinweise zum Krankenhausplanungsrecht, Krankenhausfinanzierungsrecht und zu Schiedsstellenentscheidungen.

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung
 

Abrechnung einer teilstationären Behandlung anstelle einer vollstationären Behandlung

Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Dies gilt auch, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären Behandlung eine ebenfalls zweckmäßige, aber nicht erforderliche vollstationäre Behandlung durchgeführt hatte.

BSG, Urteil vom 26.04.2022, Aktenzeichen B 1 KR 5/21 R

– fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, vollstationär, teilstationär, Nachrang vollstationäre Krankenhausbehandlung-

Sehr geehrte Damen und Herren,

über die bereits bestehende Kasuistik hinaus hat das BSG für die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine weitere Fallgestaltung hinzugefügt. Dies betrifft die Abrechnung der teilstationären Behandlung anstelle einer medizinisch nicht notwendigen vollstationären Behandlung.

Sachverhalt

Ein Patient wurde wegen einer Suchterkrankung in der Klinik für Psychatrie und Psychotherapie der Klägerin vollstationär behandelt. Ursprünglich kam der eingeschaltete MDK zur Auffassung, es hätte eine ambulante Behandlung ausgereicht; im Laufe des Klageverfahrens ging der MDK davon aus, dass eine teilstationäre Behandlung ausreichend gewesen wäre.

Das SG verurteilte die beklagte Krankenkasse auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zur Zahlung eines Teilbetrages. Das LSG änderte das Urteil und wies die Klage ab. Die Revision des Krankenhauses führte zur Aufhebung des Urteils des LSG und zur Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

Das BSG stellt heraus, dass die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens auch im Verhältnis zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung Anwendung finden.

Auch hier sei es gerechtfertigt, dass das Krankenhaus für die wegen des Nachrangverhältnisses nicht erforderliche vollstationäre Behandlung diejenige Vergütung beanspruchen kann, die es für die erforderliche und ausreichende teilstationäre Behandlung hätte abrechnen können (BSG .aaO, Rdz 20).

Die vollstationäre Behandlung sei nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel durch teilstationäre Behandlung erreicht werden kann. Dieser Nachrang der vollstationären gegenüber der teilstationären Behandlung stelle lediglich eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dar. Entscheidend sei dabei, dass beide Behandlungsmöglichkeiten in dem konkreten Behandlungsfall zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet bzw. zweckmäßig waren.

Des Weiteren ist maßgeblich, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen ist, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und gegenüber der Krankenkasse unmittelbar abzurechnen.

Anmerkung

Das BSG bezieht nunmehr eine weitere Fallgestaltung in die Anwendung der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ein. Das Prüfungsschema bleibt wie bisher:

Zunächst ist zu prüfen, ob die vollstationäre und die teilstationäre Krankenhausbehandlung gleichermaßen zweckmäßig waren, um das Behandlungsziel zu erreichen. Sind beide Behandlungsformen gleichermaßen geeignet, hat das Krankenhaus die kostengünstigere Variante zu wählen. Insoweit kommt es nach dem BSG-Urteil darauf an, in welchem Umfang und für welche Dauer eine teilstationäre Krankenhausbehandlung voraussichtlich erforderlich gewesen wäre. Dabei ist auf den im  Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens - und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes abzustellen. 

Es bleibt spannend, wenn die teilstationäre Krankenhausbehandlung im Ergebnis teurer als die vollstationäre Behandlung ausfallen sollte. Dann wäre wohl die vollstationäre Behandlung im Ergebnis die preiswertere Behandlungsalternative.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 30.06.2022 10:39:24
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Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung
 

 

Gewöhnung und Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

 

1. Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung iSd DKR 1001h setzt die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit voraus, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können. Hierfür genügt nicht, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist. Nicht erforderlich ist eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur.

 

2. Die Entwöhnung setzt neben der vorbeschriebenen Gewöhnung ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Abhängigkeit von der maschinellen Beatmung voraus.

 

3. Die Amtsermittlungspflicht des SG verlangt, dass nicht nur auf die Patientendokumentation zurückgegriffen wird. Bestehen nach Auswertung und Bewertung der Patientendokumentation noch Zweifel, muss das SG den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden  Ärzte und der behandelten Versicherten.

 

BSG Urteil vom 10.03.2022, B 1 KR 35/20 R

 

-Maschinelle Beatmung, DKR 1001h Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast-

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

über das vorgenannte Urteil des BSG hatten wir Sie bereits anhand des Terminsberichts informiert. Inzwischen liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor, die weitere Aufschlüsse geben.

 

Die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

 

Das Gericht muss neben der Feststellung der Gewöhnung auch Feststellungen zum Vorliegen der Entwöhnung treffen. Entwöhnung ist nach der Rechtssprechung des BSG „ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (…). Der intensivmedizinisch versorgte Patient (…) muss vom Beatmungsgerät durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung entwöhnt worden sein, weil zuvor eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung eingetreten war (….).“ BSG, aaO, Rdz 9.

 

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Diesbezüglich hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

 

 

  Datum: 09.06.2022 10:34:08
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Auslagerung von wesentlichen Leistungen auf Dritte.
 

 

Auslagerung von wesentlichen Leistungen auf Dritte.

 

Ein Krankenhaus hat für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (z.B. Fachabteilungen, Zentren) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

 

Als wesentlich sind anzusehen alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen (wie z.B. Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen).

 

BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 15/21 R

 

– Auslagerung von wesentlichen Leistungen, Kooperation mit Vertragsärzten, Leistungen Dritter, unterstützende und ergänzende Leistungen, Laboruntersuchungen, radiologische Untersuchungen, strahlentherapeutische Leistungen, Versorgungsauftrag –

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in einer Grundsatzentscheidung hat sich das BSG mit der Frage befasst, ob Krankenhäuser wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrages auf Dritte regelmäßig und planvoll auslagern dürfen. Dies hat das BSG verneint. Als Ausnahme hiervon sieht es unterstützende und ergänzende Leistungen an.

 

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/LF0Jgs43jbQ

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus ist unter anderem mit einer Abteilung für Strahlentherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen worden. Nachdem es diese Abteilung geschlossen hatte, kooperierte es mit einer in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus befindlichen ambulanten Strahlentherapiepraxis.

 

In diesem Rahmen behandelte das Krankenhaus eine bei der Beklagten versicherte Patientin wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen. Die in der Strahlentherapiepraxis der Vertragsärzte zuvor ambulant durchgeführte Bestrahlung wurde während der Dauer der stationären Behandlung fortgesetzt.

 

Die hierfür angesetzte Vergütung des Krankenhauses zahlte die Krankenkasse nur teilweise. Sie kürzte den Vergütungsanspruch in Höhe der strahlentherapeutischen Leistungen.

 

Im Gegensatz zu den Vorinstanzen wies das BSG die Klage ab.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG lässt sich von der Auffassung leiten, dass ein Krankenhaus wesentliche Leistungen nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern darf. Dies erlaube das Gesetz (gemeint ist wohl § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG) nicht. Das Krankenhaus sei verpflichtet, „für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche (Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc.) die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten.

 

Als wesentlich sieht das BSG alle Leistungen an, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzende Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.

 

Es kommt daher zu dem Schluss, dass das Krankenhaus nach der Schließung der Fachabteilung für Strahlentherapie selbst keine strahlentherapeutische Leistungen mehr erbringen konnte. Diese seien für diese Fachabteilung wesentliche Leistungen. Die Zahlungsklage wurde daher in letzter Instanz abgewiesen.

 

Anmerkungen

 

Das Grundsatzurteil des BSG könnte erhebliche Bedeutung für die Kooperation zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten gewinnen. Auf den ersten Blick steht es in Widerspruch zur gesetzlichen Regelung in § 2 Abs. 1  Satz 1 KHEntgG, wonach der Gesetzgeber ausdrücklich bestimmt hat, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte erbracht werden dürfen. Diese Regelung wurde mit dem Psych– Entgeltgesetz im Jahr 2012 eingeführt und sollte der Flexibilität der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten dienen (PsychEntgG, BT – Drucksache 17/9992, Seite 26). Gleichzeitig wollte der Gesetzgeber mit dem zulässigen Einsatz von nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis Rechnung tragen.

 

Durch die allgemeine Feststellung des BSG, dass für wesentliche Leistungen vom Krankenhaus die räumliche , apparative und personelle Ausstattung selbst vorzuhalten ist, könnte das Urteil bisher gelebte Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten in Rechtsunsicherheit bringen.

 

Es bleibt zu hoffen, dass das BSG nur eine Einzelfallentscheidung getroffen hat, die nur die komplette Auslagerung einer Fachabteilung betrifft. Andernfalls wäre wiederum der Gesetzgeber aufgerufen, eine Klarstellung vorzunehmen, dass wesentliche Krankenhausleistungen auch von nicht fest angestellten Honorarärzten erbracht werden dürfen, um seinem gesetzgeberischen Willen, wie er in § 2 Abs. 1 Satz. 1 KHEntgG zum Ausdruck kommt, zur Wirksamkeit zu verhelfen.

 

Zur Zeit liegen nur der Terminsbericht und die Presseerklärung des BSG hierzu vor, so dass abzuwarten ist, wie die schriftlichen Urteilsgründe ausfallen.

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

 

 

  Datum: 07.06.2022 14:10:33
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Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus
 

 

Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

 

1. Eine Entwöhnung von der maschinellen (künstlichen) Beatmung setzt die Feststellung voraus, dass eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde.

 

2. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Rechtsprechung des BSG "die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können" voraus.

 

BSG, Urteil vom 10.3.2022, B 1 KR 35/20 R

 

– Maschinelle Beatmung, DKR 1001 I, Gewöhnung, Entwöhnung, Dokumentation, Aufklärung durch SG, objektive Beweislast –

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

nach wie vor beschäftigt die Gerichte die tatbestandlichen Feststellungen der Gewöhnung und der Entwöhnung bei maschineller Beatmung. In einem weiteren Revisionsverfahren hat das BSG seine Senatsrechtsprechung bekräftigt.

 

Danach setzt die Gewöhnung an die maschinelle Beatmung „die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur ist hierfür nicht erforderlich.

 

Des Weiteren hat sich das BSG mit der  Aufklärungspflicht der Tatsacheninstanzen befasst. Bezüglich der Entwöhnung hat das BSG festgestellt, dass zunächst von der Dokumentation auszugehen ist, diese aber allein nicht maßgeblich ist. Verbleiben nach tatrichterlicher Aufklärung Zweifelsfragen, ist der Sachverhalt durch das Tatsachengericht ergänzend aufzuklären, zum Beispiel durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder des behandelten Versicherten. Letztendlich trägt jedoch das Krankenhaus für die Erfüllung der Abrechnungsvoraussetzungen die objektive Beweislast.

 

Zurzeit liegt nur der Terminsbericht vom 14.3.2022 vor. Sobald die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen, werde ich weiter berichten.

 

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 12.05.2022 11:46:57
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Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022
 

 

Krankenhäuser bekommen Recht: keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntlich vertreten Krankenkassen die Auffassung, dass sie den Krankenhäusern auch für Rechnungen vor dem 01.01.2022 eine Strafzahlung (Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V) aufbürden  dürfen. Unterstützt wurden sie dabei vom BMG. Häufig hatten sie daher ihre leistungsrechtliche Entscheidung in das Jahr 2022 gelegt.

 

Diesen Newsletter können Sie auch als Video ansehen. https://youtu.be/gR1K2cP4R9Y.

 

Wir hatten unsere Mandanten darauf hingewiesen, dass diese Vorgehensweise nicht mit Recht und Gesetz zu vereinbaren ist. Für alte Rechnungen dürfen keine Strafzahlungen verlangt werden.

 

Inzwischen liegen einige Entscheidungen der Sozialgerichte vor, die uns Recht geben. Die Beschlüsse des Sozialgerichts Hannover und des Sozialgerichts Mannheim weisen die Auffassung der Krankenkassen im Rahmen eines einstweiligen Rechtschutzverfahrens definitiv zurück. Dabei knüpfen Sie an die Gesetzesbegründung zum MDK Reformgesetz an. Die Festsetzung einer Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022 wird als rechtswidrig angesehen.  Den Krankenkassen wird an der Vollziehung ihres Bescheides das öffentliche Interesse versagt (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112 /22 ER;                   SG Mannheim vom 07.04.2022, S 15 KR 382 /22 ER).

 

In einem weiteren Verfahren, in dem wir das Krankenhaus vertreten, ging es um die Frage, ob die Angabe der Strafzahlung im Rahmen des Datenträgeraustauschverfahrens den Charakter eines Verwaltungsaktes hat. Die Krankenkasse hat sich dahingehend eingelassen, dass sie dem keinen Verwaltungsaktcharakter zumisst und die Mitteilung als bloßen Realakt ansieht. Da die Strafzahlung nur durch einen Verwaltungsakt der Krankenkassen umgesetzt werden darf, bedeutet die Einlassung der Krankenkasse, dass sie ihre Mitteilung im Datenträgeraustauschverfahren ohne Rechtsgrundlage vorgenommen hat. Auch dies wäre dann rechtswidrig.

 

Es bleibt also spannend. Meine Empfehlung lautet daher wie bisher auch, wehren sie sich gegen ungerechtfertigte Strafzahlungen! In keinem Fall sollte eine Strafzahlung geleistet werden, wenn die Krankenkassen dies über das Datenträgeraustauschverfahren versuchen.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 11.05.2022 15:55:59
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Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK
 

 

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK

 

§ 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionswirkung mit der Folge, dass nicht fristgerecht an den MDK (SMD) übermittelte konkret bezeichnete  Unterlagen als Beweismittel präkludiert  sind. Für die fristgerechte Übermittlung an den MDK (SMD) trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast.

 

- Materielle Präklusionswirkung, Anforderung von Unterlagen, MDK, SMD, materiell rechtliche Ausschlussfrist, objektive Beweislast, § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 –

 

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 43/20 R

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

Das BSG hat sich in mehreren Entscheidungen mit der Auslegung von § 7 Abs. 2 Satz 3, 4 PrüfvV 2014 befasst und dieser Vorschrift eine materielle Präklusionswirkung zuerkannt. Hierüber hatten wir berichtet. In dieser Entscheidung hat sich das BSG auch mit der Beweislast für den rechtzeitigen Zugang der angeforderten Unterlagen befasst.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Jahr 2015. Die beklagte Krankenkasse zahlte nur einen Teilbetrag und beauftragte den SMD mit einer Vollprüfung. Der SMD forderte konkret bezeichnete Unterlagen am 23.04.2015 an.  Die Unterlagenanforderung des SMD ging spätestens am 28.04.2015 beim Krankenhaus ein. Das Krankenhaus übersandte am 20.05.2015 die angeforderten Unterlagen. Ausweislich des Eingangsstempels des SMD gingen die Unterlagen am 28.05.2015 ein. Ein früherer (fristgerechter) Eingang konnte vom Krankenhaus nicht nachgewiesen werden.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG nahm auf seine bisherigen Entscheidungen Bezug, wonach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionswirkung aufweist. Die Rechtsfolge davon ist, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die vom MDK (SMD) beim Krankenhaus angefordert und nicht innerhalb der vorgeschriebenen 4 Wochenfrist vom Krankenhaus vorgelegt  wurden, als Beweismittel ausscheiden.

 

Des Weiteren ging das BSG der Frage nach, ob die vorgesehene 4 Wochenfrist vom Krankenhaus eingehalten wurde. Dabei kommt es auf den Zugang beim MDK (SMD) an. Vorliegend sprach der Eingangsstempel beim MDK (SMD) für den Zugang am 28.05.2015, somit war die 4 Wochenfrist nicht eingehalten. Das Krankenhaus konnte einen früheren fristgerechten Zugang nicht nachweisen. Die Unerweislichkeit  des fristgerechten Zugangs geht nach dem allgemeinen Grundsatz der objektiven  Beweislast zu Lasten des Krankenhauses.

 

Anmerkungen

 

Das Urteil des BSG reiht sich in die bisherigen Entscheidungen zur materiellen Präklusionswirkung ein. Während die Krankenkassen und teilweise einzelne Sozialgerichte bei § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014 von einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist ausgingen, beschränkt das BSG die Wirkung auf den Ausschluss einzelner Beweismittel, die nicht fristgerecht vorgelegt wurden. Dies hat zur Folge, dass die Sozialgerichte anhand der fristgerecht vorgelegten Unterlagen oder der vorhandenen Unterlagen unter Außerachtlassung der nicht fristgerecht übermittelten Unterlagen über den Vergütungsanspruch entscheiden. Das Krankenhaus verliert somit nicht von vornherein seinen (Teil-) Vergütungsanspruch.

 

Maßgeblicher Inhalt des Urteils ist vor allem die Frage, wer die objektive Beweislast für die rechtzeitige Übermittlung der Unterlagen trägt. Dabei kommt es auf zwei Zeitpunkte an: einmal auf den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen des MDK (SMD) beim Krankenhaus, ein andermal auf den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SM D). Das BSG weist demjenigen die objektive Beweislast zu, in dessen Verantwortungssphäre der Vorgang liegt. Dies bedeutet, dass der MDK (SMD) den Zugang seiner Anforderung beim Krankenhaus  und das Krankenhaus den Zugang der übermittelten Unterlagen beim MDK (SMD) beweisen muss.

 

Das Krankenhaus sollte daher auch den Zugang der Anforderung konkret bezeichneter Unterlagen datumsmäßig erfassen und sicherstellen, dass es einen Nachweis für den Zugang seiner übermittelten Unterlagen hat.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 12.04.2022 12:25:03
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Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen
 

 

 

 

Ein im Landesvertrag nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehenes Aufrechnungsverbot verstößt gegen die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und ist nichtig. Infolge der gesetzlichen Ergänzung in § 275 Abs. 1c SGB V durch Anfügung von Satz 4 umfasst der Anwendungsbereich der PrüfvV ab 01.01.2016 auch sachlich – rechnerische Prüfungen.

 

Die Krankenkasse ist nicht gehalten, der Auffassung des MDK zu folgen und darf auch im Rahmen von Abrechnungsprüfungen andere Erkenntnisse aus anderen Quellen verwenden.

 

- Auffälligkeitsprüfung, sachlich-rechnerische Prüfung, Einzelfallprüfung, MDK, Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag, PrüfvV 2014 -

 

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 36/20 R

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

§ 9 PrüfvV 2014 sah vor, dass ein fristgerecht mitgeteilter Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch aufgerechnet werden kann. Damit kollidierte die landesvertragliche Regelung in Hamburg nach § 112 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 SGB V, die in § 11 Abs. 5 ein Aufrechnungsverbot vorsah.

 

Mit dem Urteil vom 10.11.2021 räumte das BSG den bundesrechtlichen Regelungen in der PrüfvV 2014 Vorrang ein und hielt das  landesvertragliche Aufrechnungsverbot für unwirksam (nichtig).

 

Sachverhalt

 

Das Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse im Jahr 2016 und rechnete u. a. die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS-Kode 8-98f.20) ab. Die Krankenkasse beglich  die gestellte Rechnung zunächst, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung von Behandlungsdauer, Kodierung der Hauptdiagnose sowie der abgerechneten Prozeduren. Der MDK kam zur Auffassung, dass die DRG A36B abzurechnen sei. Das Gutachten enthält den Hinweis: „Aussagen in Gutachten zu OPS – Komplexbehandlungen beziehen sich nicht auf Strukturvorgaben eine OPS Komplexbehandlung“.

 

Anschließend rechnete die beklagte Krankenkasse einen Teilbetrag mit anderweitigen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Es vertrat die Auffassung, das Krankenhaus erfülle nicht die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f.20. Dies hätten zwei durchgeführte „Strukturanalysen“ ergeben.

 

In der Folge berief sich das Krankenhaus auf das landesrechtlich geregelte Aufrechnungsverbot.

 

Die Vorinstanzen gaben der Klägerin Recht und verurteilten die Krankenkasse zur Zahlung. Das BSG verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zunächst prüfte das BSG, ob die Aufrechnung der Krankenkasse zulässig war. Dabei setzte sie sich mit dem landesvertraglichen Aufrechnungsverbot in Hamburg auseinander und kam zu dem Schluss, dass diese Regelung nichtig ist, da sie der in § 9 PrüfvV 2014 vorgesehenen Aufrechnungsmöglichkeit widerspricht. Die Regelung der Vertragsparteien auf Bundesebene habe Vorrang. Nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 ist die Krankenkasse berechtigt, mit einem nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem  unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufzurechnen. Diese Regelung gehe abweichenden landesvertraglichen Regelungen gemäß § 11 PrüfvV 2014 vor.

 

Des Weiteren setzte sich das BSG mit der Frage auseinander, ob sich die Krankenkasse im Rahmen des durchgeführten MDK- Prüfverfahrens auf die Strukturanalysen berufen könne. Es bejahte dies. Die Strukturanalysen, an denen das Krankenhaus freiwillig mitgewirkt habe, unterlägen keinem eigenen Prüfregime. Insoweit fänden  auch hier die Regelungen der PrüfvV 2014 Anwendung. Dies bedeutete auch, dass die Krankenkasse an die in § 8 PrüfvV vorgesehene Frist zur leistungsrechtlichen Entscheidung gebunden sei. Der Strukturvorbehalt des MDK sei irrelevant, da die Krankenkassen im Rahmen der Prüfung weder an das Begutachtungsergebnis des MDK noch an dessen Prüfungsumfang gebunden seien.

 

Da das BSG nicht feststellen konnte, ob eine fristgerechte Aufrechnungserklärung innerhalb von neun Monaten durch die Krankenkasse erfolgt sei, wies  es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Anmerkungen

 

Maßgeblich ist nunmehr für Patientinnen und Patienten, die ab 01.01.2022 aufgenommen worden sind, die Prüfverfahrenvereinbarung vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022). Danach ist nur in zwei Fallkonstellationen eine Aufrechnung noch möglich: die Krankenkasse kann lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder eine rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen (§ 11 Abs. 4 Satz 1 PrüfvV 2022). Insoweit trägt die PrüfvV 2022  dem in § 109 Abs. 6 SGB V gesetzlich geregelten Aufrechnungsverbot Rechnung.

 

Des Weiteren sieht nunmehr die Regelung in § 275d SGB V ein eigenständiges Prüfregime für Strukturprüfungen vor. Insoweit ist eine einzelfallbezogene Prüfung nach § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V bezüglich der Einhaltung von Strukturmerkmalen nicht zulässig (siehe § 2 Abs. 1 Satz 3 PrüfvV 2022).

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 07.02.2022 09:55:10
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Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI
 

 

Vorrang der engen Wortauslegung – Intransparenz beim DIMDI      

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

wir hatten Sie bereits über die Auffassung des BSG informiert, wonach der im OPS 8-98f verwendete Begriff der Blutbank keine transfusionsmedizinische Expertise voraussetzt.

 

Darüber hinaus legt das BSG auch seine Sichtweise zur Arbeit des DIMDI offen (jetzt: BfArM). Wörtlich führt das BSG aus:

 

„Angesichts dessen, dass Entstehung und Änderung klassifikatorischer Regelungen im Bereich von ICD-10-GM und OPS bislang ein hohes Maß an Intransparenz sowohl hinsichtlich der behördeninternen Organisation des Verfahrens und seiner Beteiligten als auch der behördlichen Dokumentation aufweisen, schließt der Senat auch weiterhin die allgemeine Berücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände aus.“

 

Dem nunmehr zuständigen BfArM gibt das BSG auf, Klassifikationen so präzise zu formulieren, dass ihre Bedeutung für den jeweiligen Fachkreis ohne Weiteres ersichtlich ist. Solange es daran fehlt und sich kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln lässt, ist der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Dies gebietet der Vorrang der engen Wortauslegung (so wörtlich: BSG, Urteil vom 16.08.2021, B 1 KR 11/21 R, juris Rdz. 16, 17).

 

Bei dieser Gelegenheit möchte ich nicht versäumen, Ihnen entspannte Feiertage und ein erfolgreiches, vor allem gesundes neues Jahr zu wünschen.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 23.12.2021 09:38:16
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Startpunkt für die Strafzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

nach wie vor ist umstritten, welcher Anknüpfungszeitpunkt für die Strafzahlungen gilt. Das BMG hat sich jüngst mit Stellungnahmen vom 13.10. und 24.11.2021 hierzu geäußert. Danach sei Anknüpfungszeitpunkt für die Pflicht zur Zahlung eines Aufschlages (Strafzahlung) die ab dem 01.01.2022 ergangene leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse, die zu einer Minderung des Rechnungsbetrages führt. Dies hätte zur Folge, dass auch Alt-Rechnungen, die vor dem 01.01.2022 gestellt wurden und für die eine Prüfung veranlasst wurde, eine Strafzahlung auslösen könnten.

 

Nachfolgend wird die Stellungnahme des BMG als kritisch bewertet. Ich komme zu dem Schluss, dass Strafzahlungen nur in Betracht kommen, wenn die MD-Prüfung von der Krankenkasse nach dem 01.01.2022 eingeleitet wurde. Die diesbezügliche rechtliche Stellungnahme bitte ich den nachfolgenden Ausführungen zu entnehmen.

 

§ 275c Abs. 3 SGB V stellt einen  untrennbaren Sach- Zusammenhang zwischen der Prüfquote und dem Aufschlag (Strafzahlung) her. Der Gesetzgeber stellt hierbei auf das Jahr 2022 ab (ab dem Jahr 2022…)

 

Der untrennbare Sachzusammenhang ergibt sich unmittelbar aus § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V. Dort wird im Zusammenhang mit den Strafzahlungen auf einen Anteil unbeanstandeter  Abrechnungen unterhalb von 60 % abgestellt. Diese Regelung ist Folge aus der Einführung der quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten. Die quartalsbezogenen Prüfquoten mit unterschiedlichen Prozentsätzen gelten erst ab 01.01.2022, wie sich aus § 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V entnehmen lässt. Den engen Zusammenhang zwischen der zulässigen Prüfquote und der Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) stellt noch einmal § 275c Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 SGB V heraus: In einem Atemzug wird die zulässige Prüfquote nach Abs. 2 und die Höhe des Aufschlags (Strafzahlung) nach Abs. 3 genannt. Die quartalsbezogenen, gestaffelten Prüfquoten und die korrespondierenden Strafzahlungen gelten erstmalig ab dem Jahr 2022 (§ 275c Abs. 2 Satz 2 SGB V), vorher bestand eine feste Prüfquote ohne Strafzahlungen.

Des Weiteren bestimmt § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V, dass die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote sich nach dem Datum der Einleitung der Prüfung richtet.

 

Entgegen der Auffassung des BMG (Schreiben vom 24.11.2021) kommt es nicht auf die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse an. § 275c Abs. 3 Satz 2 und 3 SGB V nimmt bezüglich der Höhe des Aufschlags auf das erst ab 01.01.2022 geltende quartalsbezogene, gestaffelte Prüfungssystem und die Beanstandung durch den MD Bezug.

 

Dabei geht das BMG fehl in seiner Auffassung, dass das Krankenhaus erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung Kenntnis erlangt. Erst recht kann nicht davon gesprochen werden, dass die Beanstandung des MD erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse über die Abrechnungsminderung gegenüber dem Krankenhaus wirksam werde.

 

Dies verkennt die durch das MDK-Reformgesetz eingeführte unabhängige Stellung des MD als Körperschaft des öffentlichen Rechts. Dieser entscheidet autark über die nach seiner Auffassung vorliegende Beanstandung der Rechnung.

 

Des Weiteren soll auch die quartalsbezogene Prüfquote nach der Gesetzeslage (§ 275c Abs. 1 Satz 4 SGB V) „auf der Grundlage der Prüfergebnisse“ ermittelt werden. Dabei sind ausschließlich relevant für die Höhe der Prüfquote der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen „durch den Medizinischen Dienst“. Dieser Bezug ist durchgängig für alle Prüfquoten in § 275c Abs. 1 Satz 4 Nr. 1-3 SGB V normiert. In Abhängigkeit davon ergibt sich die Höhe der Strafzahlung.

 

Auch der weitere Ansatz des BMG, dass das Krankenhaus erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse Kenntnis über die Beanstandung des MD erhält, ist nicht überzeugend. § 277 Abs. 1 SGB V enthält eine Verpflichtung des MD, den sonstigen Leistungserbringern (hier: Krankenhaus) das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Dem korrespondiert ein Anspruch des Krankenhauses, vom MD das Ergebnis der Begutachtung zu erfahren. Der MD  ist auch befugt, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Somit liegt das BMG in seiner Annahme falsch, das Krankenhaus könne erst durch die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse über das Ergebnis der Prüfung in Kenntnis gesetzt werden.

 

Letztendlich geht es auch nicht um Vertrauensschutz der Krankenhäuser, sondern um die Anwendung gesetzlicher Regelungen.

 

Aufgrund des dargelegten untrennbaren Sach-Zusammenhangs zwischen gestaffelter Prüfquoten und entsprechenden Aufschlägen (Strafzahlung) kommt es daher für die Anwendung der Strafzahlung auf den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung an.

 

Wurde die Prüfung daher vor dem 1.1.2022 eingeleitet, kommt die Strafzahlung nicht zur Anwendung.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 22.12.2021 12:26:56
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Abschied von der Rahmenplanung? § 8 Abs. 2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses
 

 

Abschied von der Rahmenplanung?

§ 8 Abs.  2 KHG verlangt von der Krankenhausplanungsbehörde, dass eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorgenommen wird. Dies gilt auch, wenn der Krankenhausplan nur fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen ausweist. Ist auf dieser Grundlage eine Auswahlentscheidung nicht möglich, wäre die Rahmenplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unvereinbar.

BVerwG, Urteil vom 11.11.2021, 3 C 6.20

Anspruch auf Planaufnahme, Rahmenplanung, fachgebietsübergreifende Gesamtbettenzahlen, Auswahlentscheidung

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer interessanten Grundsatzentscheidung hat sich das Bundesverwaltungsgericht mit der Frage befasst, ob ein Krankenhaus einen Anspruch auf Planaufnahme hat, wenn die Planungsbehörde nur Gesamtbettenzahlen ausweist. Dies hat es vorliegend verneint.

Sachverhalt

Vorliegend geht es um den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen. Der Krankenhausplan sah lediglich die Ausweisung von Gesamtbettenzahlen vor, nicht aber die Bettenzahl  je Fachgebiet oder Fachabteilung.

Das klagende Fachkrankenhaus begehrte die Aufnahme in den Krankenhausplan mit der Fachabteilung Geriatrie und 32 Planbetten. Diesen Antrag lehnte die Landesplanungsbehörde ab.

Die Vorinstanzen gaben dem Antrag des Fachkrankenhauses statt. Das OVG hielt es angesichts der bloßen Ausweisung von Krankenhaus – Gesamtbetten für rechtlich nicht möglich, eine Auswahlentscheidung zu treffen. Da es in Sachsen keine Festlegung von Planbetten je Fachabteilung gebe, könnten erforderliche Bettenreduzierungen in anderen Krankenhäusern im Rahmen eine Auswahlentscheidung nicht vorgenommen werden. Die Unmöglichkeit eine Auswahlentscheidung führe zu einem Planaufnahmeanspruch.

Entscheidungsgründe

Das Bundesverwaltungsgericht verwies die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an das OVG zurück.

Es geht davon aus, dass die Planungsbehörde eine Gegenüberstellung des Versorgungsangebots des Krankenhauses mit dem diesbezüglichen konkreten Versorgungsbedarf vorzunehmen hat. Betrifft das Versorgungsangebot einen Bedarf, der von anderen Krankenhäusern nicht befriedigt wird, ist das Krankenhaus, wenn die übrigen Voraussetzungen vorliegen, in den Krankenhausplan aufzunehmen. Ist das Angebot größer als der Bedarf, hat die Krankhausplanungsbehörde nach pflichtgemäßem Ermessen eine Auswahlentscheidung zu treffen.

Sollte die – noch nicht ausreichend festgestellte – Annahme des OVG zutreffen, dass auf der Grundlage der Rahmenplanung keine Auswahlentscheidung möglich sei, stünde die Rahmenplanung nicht in Einklang mit § 8 Abs.  2 KHG. Dies führe allerdings nicht zum Anspruch auf Planaufnahme.

Anmerkungen

Das Bundesverwaltungsgericht führt auch bei einer Rahmenplanung seine Rechtsprechung zur Krankenhausplanung fort. Bei der Entscheidung der Krankenhausplanungsbehörde sei – wie bisher auch – der konkrete Versorgungsbedarf zu ermitteln und dem Angebot gegenüber zu stellen. Neu ist, dass dieses Erfordernis auch für eine weite Rahmenplanung Anwendung findet, die gerade keine fachgebietsbezogenen Betten ausweist. Insoweit wird es schwierig sein, die vom BVerwG für erforderlich gehaltene Vergleichsbetrachtung zwischen konkretem Versorgungsbedarf und Bedarfsdeckung durchzuführen. Sollte dies tatsächlich für eine Planungsbehörde nicht möglich sein, geht das BVerwG bereits jetzt davon aus, dass dann die Krankenhausplanung mit den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht vereinbar wäre.

Dieser deutliche Hinweis des BVerwG könnte den Abschied von einer Rahmenplanung einläuten.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 03.12.2021 11:17:33
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Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe, die prüfungsrelevante Unterlagenauswahl selbst durch konkrete Bezeichnungen einzugrenzen.
 

 

Nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Aufgabe, die prüfungsrelevante Unterlagenauswahl selbst durch konkrete Bezeichnungen einzugrenzen. Nach dieser Regelung in der PrüfvV 2014 muss das Krankenhaus nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruches relevant sein können (anders nach der PrüfvV 2016).

 

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 22/21 R

 

- Medizinischer Dienst, Unterlagenanforderung, materielle Präklusionswirkung, PrüfvV 2014 -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in mehreren Entscheidungen hat sich das BSG mit der Unterlagenanforderung des MDK (jetzt MD) und der materiellen Präklusionswirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung befasst.

 

Das BSG sieht eine konkrete Bezeichnungspflicht des MDK hinsichtlich der angeforderten Unterlagen zur Überprüfung von Abrechnungen auf der Grundlage der PrüfvV 2014. Das Krankenhaus muss nicht von sich aus ergänzende nicht angeforderte Unterlagen an den MDK übersenden.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 16.2. bis 25.5.2016 stationär und rechnete hierfür insgesamt 22.867,36 Euro auf Grundlage pauschalierter Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik ab. Die Krankenkasse zahlte diesen Betrag zunächst vollständig, leitete anschließend jedoch eine Prüfung durch den MDK ein.

 

Sie beauftragte den MDK mit der Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung für die gesamte Dauer. Der MDK forderte beim Krankenhaus mit Schreiben vom 14.06.2016 verschiedene medizinische Unterlagen an (u. a. körperlicher/psychischer Untersuchungsbefund bei Aufnahme; Anamnese, Aufnahmebefund, Assessments). Das Schreiben enthielt weiter die Aufforderung:

 

"Sollten Sie bei der Durchsicht Ihrer Unterlagen feststellen, dass die angeforderten Unterlagen die für die Begutachtung notwendigen Informationen nicht oder nicht vollständig enthalten, so fügen Sie bitte alle Dokumente bei, die zur Klärung der Frage beitragen können".

 

Das Krankenhaus übersandte daraufhin innerhalb der Frist von vier Wochen die konkret angeforderten Unterlagen. Nicht darunter war der Bericht des psychiatrischen Vorbehandlers und einweisenden Arztes.

 

Der MDK kam nach Prüfung der vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis, dass eine ambulante Weiterbehandlung indiziert gewesen wäre. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin den zunächst beglichenen Rechnungsbetrag vollständig mit anderweitigen unstreitigen Vergütungsforderungen des Krankenhauses.

 

Im Gerichtsverfahren hat das SG die Patientenakte beigezogen und ein Sachverständigengutachten eingeholt, das die Notwendigkeit der stationären Behandlung bestätigt hat. Die Krankenkasse hat ein weiteres MDK-Gutachten vorgelegt, nach dem die Notwendigkeit der stationären Behandlung auf Grundlage des jetzt vorliegenden Schreibens des einweisenden Arztes in vollem Umfang plausibel sei.

 

Das SG hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Dem Krankenhaus stehe der strittige Vergütungsanspruch zu, da die stationäre Behandlung vom 16.2. bis 25.5.2016 erforderlich gewesen sei. Der Senat stützte sich insoweit auf das Sachverständigengutachten aus dem SG-Verfahren und das bestätigende Gutachten des MDK. Der Vergütungsanspruch sei nicht nach § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ausgeschlossen. Denn das Krankenhaus habe die angeforderten Unterlagen vollständig und fristgerecht vorgelegt. Der ergänzende Bericht des einweisenden Psychiaters gehöre nicht dazu.

 

Hiergegen legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein.

 

Entscheidungsgründe

 

Die Revision der Krankenkasse hatte keinen Erfolg.

 

Das BSG vertritt die Auffassung, dass sich das LSG auf das vom SG eingeholten Sachverständigengutachten und das anschließend vorgelegte MDK-Gutachten stützen durfte.

 

Ausgangspunkt für das BSG ist die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 2-4 PrüfvV 2014. Diese Vorschrift regelt die Anforderung von Unterlagen und enthält eine materielle Präklusionswirkung für nicht fristgerechte Übermittlungen von Unterlagen durch das Krankenhaus.

 

Hierbei geht das BSG davon aus, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen. Das Krankenhaus müsse aber nicht von sich aus weitere Unterlagen übermitteln, die für die Stützung seines Vergütungsanspruchs relevant sein könnten.

 

Die PrüfvV 2014 enthalte hierfür, anders als die PrüfvV 2016, keine Regelungen. Es sei daher die Aufgabe des MDK, die prüfungsrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl selbst einzugrenzen. Welche Unterlagen unter die konkrete Bezeichnung fielen, müsse nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen ermittelt werden.

 

Nach diesen Maßstäben gehörte das Schreiben des einweisenden Arztes nicht zu den angeforderten Unterlagen.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des BSG scheint auf den ersten Blick die Krankenhäuser zu stärken. Durch die konkrete Bezeichnungspflicht wird die Bündelung des Streitstoffes für die Überprüfung der Abrechnungen und damit deren beschleunigter Abschluss gefördert.

 

Diese Rechtsprechung bezieht sich aber nur auf Fälle, die noch unter die PrüfvV 2014 fallen. Das BSG hat deutlich erklärt, dass die PrüfvV 2014 diesbezüglich – anders als die PrüfvV 2016 – keine entsprechende Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses zur Übersendung weiterer Unterlagen vorsieht (s. auch BSG, Urteil vom 10.11.2021 – B 1 KR 16/21 R – Newsletter).

 

Inzwischen wurde die entsprechende Vorschrift in § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2022 als Soll-Vorschrift konzipiert und lautet nunmehr:

 

„Dabei soll sowohl der MD die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“

 

Somit trägt schlussendlich das Krankenhaus die Verantwortung für die vollständige Vorlage von Unterlagen, wenn es nicht das Risiko einer materiellen Präklusion eingehen will.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 30.11.2021 10:36:26
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Die künftige Strafzahlung (Aufschlag) nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch Bescheid der jeweiligen Krankenkasse in Abhängigkeit von der festgelegten Prüfquote gegenüber dem Krankenhaus festgesetzt.
 

 

Die künftige Strafzahlung (Aufschlag) nach § 275 c Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch Bescheid der jeweiligen Krankenkasse in Abhängigkeit von der festgelegten Prüfquote gegenüber dem Krankenhaus festgesetzt. Rechtsbehelfe sind Widerspruch und Klage.

 

Sehr geehrte Damen Herren,

 

haben Sie sich auch schon einmal überlegt, wie die Krankenkassen künftig an die festgelegte Strafzahlung (im Gesetz vornehm genannt: Aufschlag) kommen?

 

Ein Blick ins Gesetz führt zur Erkenntnis, dass die jeweiligen Strafzahlungen durch Bescheid der Krankenkasse festgesetzt werden sollen. So heißt es in § 275 c Abs. 5 Satz 1 SGB V „Widerspruch und Klage gegen die Geltendmachung des Aufschlags nach Abs. 3 …. haben keine aufschiebende Wirkung“. Also geht der Gesetzgeber davon aus, dass die jeweilige Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus einen Leistungsbescheid auf Strafzahlung erlässt. Insoweit tritt die Krankenkasse als Behörde auf.

 

Die Sache wird jedoch kompliziert: Eine Strafzahlung ist nur dann berechtigt, wenn die Rechnungsprüfung des MD zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Hält das Krankenhaus die Minderung nicht für gerechtfertigt und wehrt sich gegen eine Rückzahlungsverpflichtung gegenüber der Krankenkasse, darf die Krankenkasse nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nicht aufrechnen, sondern muss den Klageweg beschreiten. Wird die Klage der Krankenkasse abgewiesen, entfällt auch die Berechtigung für die Strafzahlung.

 

Bei dieser Fallkonstellation hat das Krankenhaus es letztlich mit 2 Klagen zu tun: Es muss sich mit Widerspruch und Klage fristgerecht zunächst gegen die Festsetzung der Strafzahlung wehren, auf der anderen Seite muss die Krankenkasse ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch auf dem Klagewege geltend machen.

 

Es kann aber noch eine dritte Klage hinzukommen: Geht man davon aus, dass das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nur für die Krankenhausvergütungen selbst gilt, könnte die Krankenkasse auf die Idee kommen, die festgesetzte Strafzahlung mit anderen unstreitigen Forderungen aufzurechnen. § 387 BGB (Aufrechnung) steht auch Behörden zur Verfügung. Dann müsste wiederum das Krankenhaus – innerhalb der bestehenden Verjährungsfrist von zwei Jahren – seine Vergütungsansprüche wiederum auf dem Klageweg geltend machen.

 

Eine äußerst kuriose Situation, wonach ein streitiger Abrechnungsfall drei verschiedene Klagen auslösen könnte.

 

Wer hatte sich das wohl ausgedacht?

 

 Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 25.11.2021 11:30:46
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Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 bis 5 PrüfvV 2016 hat das Krankenhaus die Obliegenheitspflicht, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen
 

 

Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 bis 5 PrüfvV 2016 hat das Krankenhaus die Obliegenheitspflicht, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen. An diese Obliegenheit dürfen jedoch keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden.

 

BSG, Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 16/21 R

 

- Medizinischer Dienst, Unterlagenanforderung, materielle Präklusionswirkung, PrüfvV 2016 -

 

Sehr geehrte Damen Herren,

 

in mehreren Entscheidungen hat sich das BSG mit der Unterlagenanforderung des MDK (jetzt MD) und der materiellen Präklusionswirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung befasst.

 

Erstmals betont das BSG die Obliegenheit des Krankenhauses, ggf. ergänzende Unterlagen dem MDK vorzulegen.

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde vom 07. bis 08.12.2017 wegen seit Monaten zunehmenden Cephalgien (Kopfschmerzen) im Krankenhaus stationär behandelt. Der Patient war von der Hausärztin eingewiesen worden. Das Krankenhaus führte eine Kernspintomographie durch; gegen ärztlichen Rat verließ der Patient das Krankenhaus am 08.12.2017.

 

Die beklagte Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung. Der MDK hat das Krankenhaus um Übersendung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden Unterlagen: Arztbrief(e), prüfrelevante Prozedurenunterlagen, Fieberkurve(n), Pflegedokumentation sowie Verlaufsdokumentation aller Berufsgruppen, Aufnahmedokumentation“ gebeten.

 

Das Krankenhaus übersandte dem MDK alle angeforderten Unterlagen, nicht jedoch die vertragsärztliche Krankenhauseinweisung. Der MDK kam zur Auffassung, die medizinische Notwendigkeit zur Aufnahme des Patienten zur stationären Behandlung sei nicht gegeben.

 

Im Rahmen des Sozialgerichtsverfahrens hat sich der MDK die komplette Krankenhausakte angesehen und kam aufgrund der Einweisung der Hausärztin, die die Dynamik der Beschwerden und den Verdacht eines raumfordernden Prozesses beschrieb und damit die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und raschen Diagnostik sah, zur Auffassung, die stationäre Aufnahme des Patienten sei medizinisch erforderlich gewesen.

 

Das SG und das LSG verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Zahlung. Das  LSG vertrat dabei die Auffassung, § 7 Abs. 2 PrüfvV 2016 enthalte keine materiell rechtliche Ausschlussfrist. Im Übrigen würde sich eine materiell rechtliche Ausschlussfrist nicht auf Unterlagen erstrecken, die vom MDK nicht ausdrücklich angefordert worden seien. Dies beträfe die Einweisung der Hausärztin ins Krankenhaus, die nicht konkret angefordert worden sei.

 

Hiergegen legte die Krankenkasse Revision beim BSG ein.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG wies den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Ausgangspunkt für das BSG ist die Regelung in § 7 Abs. 2 Satz 4-9 PrüfvV 2016. Diese Vorschrift enthalte eine materielle Präklusionswirkung. Die Voraussetzungen der Präklusion nahm das BSG hinsichtlich der Krankenhauseinweisung der Hausärztin an.

 

Dabei geht das BSG davon aus, dass dem Krankenhaus die Obliegenheit zukommt, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags des MDK erforderlichen Unterlagen zu ergänzen und dem MDK vorzulegen. Allerdings dürften an diese Obliegenheitspflicht nicht übersteigerte Anforderungen gestellt werden.

 

Die Relevanz der Krankenhauseinweisung hätte das Krankenhaus für die Prüfung durch den MDK erkennen müssen. Das LSG hätte daher im Rahmen seines Urteils die Krankenhauseinweisung nicht berücksichtigen dürfen.

 

Anmerkung

 

Das Urteil des BSG überrascht, da man bisher davon ausgehen konnte, dass dem Krankenhaus lediglich die Möglichkeit eingeräumt wurde, ergänzende Unterlagen dem MDK zur Verfügung zu stellen – ohne dass dies als Obliegenheitspflicht angesehen werden musste.

 

Nunmehr geht das BSG von einer Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses aus. Dabei unterscheidet es zwei Fallgestaltungen:

 

Bei einem umfassenden Prüfauftrag im Sinne einer sog. Vollprüfung sei für das Krankenhaus schwer abzuschätzen, welche Unterlagen prüfrelevant sein könnten. Zum Ausschluss einer Präklusion müsste dann das Krankenhaus sämtliche Behandlungsunterlagen übersenden; dies widerspreche jedoch dem Ziel eines „effizienten und schlanken Prüfverfahrens“.

 

Bei Prüfaufträgen, die sich punktuell auf einzelne konkrete Fragestellungen beschränken, könnte vom Krankenhaus erwartet werden, dass er eine genauere Durchsicht der in Betracht zu ziehenden Unterlagen vornimmt und ergänzende Unterlagen dem MDK zur Verfügung stellt.

 

Damit wird sich künftig die Auseinandersetzung mit der Krankenkasse auch auf die Frage beziehen, ob eine Vollprüfung erfolgte oder nur einzelne Fragestellungen Gegenstand des Prüfauftrags waren. Letztendlich wird doch die Verantwortung für die weitere Vorlage von Unterlagen auf das Krankenhaus abgewälzt, wenn es nicht das Risiko einer materiellen Präklusion in Kauf nehmen möchte.

 

§ 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2016 lautet:

 

„Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“

 

Auch für die PrüfvV 2022 könnte die vorgenannte Entscheidung des BSG relevant werden. In § 7 Abs. 2 Satz 6 PrüfvV 2022 heißt es:

 

„Die vom MD angeforderten und gegebenenfalls vom Krankenhaus ergänzten Unterlagen müssen dem MD innerhalb der Frist des Satzes 5 zugegangen sein“.

 

Auch aus dieser Formulierung könnte das BSG folgern, dass aufgrund der Fristsetzung dem Krankenhaus eine Obliegenheitspflicht zukommt. Um diesem Risiko zu begegnen, sollten daher im Zweifel dem MD zusätzliche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden oder zumindest rechtzeitig angefragt werden, ob der MD zur Erfüllung des Prüfauftrages weitere Unterlagen benötigt.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 23.11.2021 16:11:23
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Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell - kurz und prägnant -
 

 

Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell

 

- kurz und prägnant -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntlich sind es nur noch wenige Wochen bis die quartalsbezogene Prüfquote, insbesondere aber auch die damit verbundenen Strafzahlung Anwendung findet.

 

Bereits jetzt zeichnet sich jedoch ein Grundsatzstreit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern ab.

 

Die Besprechung ist auch als Video „Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell - kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/YydhPFMBhbw

 

So geht der GKV-Spitzenverband davon aus, dass die Strafzahlungen auch für Patient:innen gelten, die vor dem 01.01.2022 aufgenommen wurden.

 

In dieser allgemeinen Form ist dies jedoch nicht richtig.

 

So einfach und apodiktisch wie der GKV-Spitzenverband es meint, ist die Rechtslage nicht.

 

Zunächst wird für jedes Krankenhaus eine Prüfquote für das 1. Quartal 2022 festgelegt. Nur in diesem Rahmen darf die Krankenkasse Prüfungen durch den MD einleiten. Es kommt also auf die Einleitung der Prüfung, sprich: die Beauftragung des MD an.

 

Warum stelle ich das voran: Weil nach § 275c SGB V ein engster Zusammenhang zwischen der Strafzahlung und der Prüfquote besteht. So verweist § 275c Abs. 3 Satz 2 SGB V ausdrücklich auf die Prüfquoten – und der Eingangssatz lautet:

 

Ab dem Jahr 2022…“

 

Für die Strafzahlungen kommt es daher darauf an, wann die Prüfung von der Krankenkasse eingeleitet wurde. Geschah dies vor dem 01.01.2022, wird keine Strafzahlung fällig. Erst mit der Prüfungseinleitung ab 01.01.2022 kann eine Strafzahlung angesetzt werden, wenn der MD die Rechnung beanstandet. Insoweit kommt es daher auf das  Prüfergebnis des MD an, das natürlich auch erst ab 01.01.2022 relevant sein kann.

 

Aufgrund des GKV-Rundbriefes an die Krankenkassen ist zu befürchten, dass die Krankenkassen flächendeckend Strafzahlungen verlangen, auch wenn dies Fälle betrifft, deren Prüfungseinleitung vor dem 01.01.2022 erfolgte.

 

Nehmen Sie in diesem Fall die Strafzahlungen nicht an und wehren Sie sich dagegen.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 22.11.2021 10:01:07
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Eine Blutbank dient der Vorhaltung und Ausgabe von Blutkonserven. Einer transfusionsmedizinischen Expertise bedarf es nicht
 

 

Eine Blutbank dient der Vorhaltung und Ausgabe von Blutkonserven. Einer transfusionsmedizinischen Expertise bedarf es nicht.

BSG, Urteil vom 16.08.2021 B 1 KR 11/21

- Blutbank, OPS-Kode 8-98f (2016), Wortgetreue Auslegung, Allgemeiner Sprachgebrauch -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

in seinem jüngsten Urteil vom 16.08.2021 kommt das BSG zur Auffassung, dass eine Blutbank eine Blutbank ist. Der extensiven Interpretation der Kostenträger und des MDK, die über den Wortlaut hinaus eine transfusionsmedizinische Expertise verlangten, schob das BSG einen Riegel vor.

Sachverhalt

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte einen Patienten intensivmedizinisch und rechnete hierfür die DRG A13F ab. Die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete jedoch anschließend Den klageweise geltend gemachten Betrag mit anderen unstreitigen Rechnungen. Sie vertrat die Auffassung, das Krankenhaus halte keine Blutbank im Sinne des OPS 8-98f vor. Demgegenüber vertrat die Krankenhausträgerin die Auffassung, hierfür reiche die Vorratshaltung von Blutkonserven aus.

Entscheidung

Wie die Vorinstanzen ging das BSG davon aus, dass der Begriff Blutbank erfüllt sei.

Eine eigenständige Begriffsdefinition enthalte der diesbezügliche OPS-Kode nicht. Es komme daher auf den allgemeinen Sprachgebrauch an, dabei sei auf den engen Wortlaut abzustellen. Somit bedürfe es keiner transfusionsmedizinischen Expertise.

Anmerkung

Die Kostenträger und der MD neigen dazu, OPS-Kodes eigenständig in ihrem Interesse auszulegen. Jüngstes Beispiel ist der Begutachtungsleitfaden des MDS für Strukturprüfungen, der Strukturmerkmalbewertungen (SMB) enthält. Diese wurden in der Version vom 20.08.2021 nunmehr unter Vorbehalt gestellt.

Das BSG hat in dem vorliegenden Fall noch einmal seiner Sichtweise zum Ausdruck verholfen, wonach OPS-Kodes streng an ihrem Wortlaut orientiert anzuwenden sind.

Relevant ist die Entscheidung bezüglich der Blutbank letztmalig für den OPS-Kode 8-98f in der Version 2017.

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 09.09.2021 10:40:01
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Vorsicht Verjährung!
 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

für  Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus dem Jahr 2017 gilt die vierjährige Verjährungsfrist. Diese verjähren zum 31.12.2021.

 

Für Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche der gesetzlichen Krankenkassen gilt seit dem 01.01.2019 die verkürzte Verjährungsfrist von zwei Jahren (§ 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V i.d.F. PpSG). Dies bedeutet, dass Krankenhäuser Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2019 ebenfalls nur bis zum 31.12.2021 geltend machen können.  Dies gilt auch  für Krankenhausbehandlungskosten aus dem Jahr 2018, die zunächst  bezahlt und im Jahr 2019 von den Krankenkassen nachträglich verrechnet  wurden.

 

Aus anwaltlicher Vorsicht wollte ich Sie darauf rechtzeitig hinweisen. Am 01.01.2022 wäre die Klageerhebung für Forderungen aus 2017 und 2019 verspätet.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 07.09.2021 11:14:28
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Präklusionswirkung von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014/2016
 

 

§ 7 Abs. 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) in der Version 2014 und 2016 enthält eine materielle Präklusionsregelung. Danach ist die Änderung des nach § 301 SGB V an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes grundsätzlich unzulässig. Dies beschränkt sich auf Daten, die Gegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind. Die dort vorgesehene materielle Präklusionsregelung schließt dagegen Datenänderungen nicht aus, die die nicht vom Prüfgegenstand erfassten Teilen des Datensatzes betreffen. Mit nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV präkludierten Daten kann der Vergütungsanspruch innerhalb der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Auslegung der Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV in der Version 2014 und 2016 ist zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen stark umstritten. Grundsätzlich haben sich die Krankenkassen darauf berufen, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV Nachforderungen ausschließt, wenn die vorgesehene 5-Monats-Frist abgelaufen ist. Das BSG hat nunmehr in 3 Verfahren eine vermittelnde Rolle vorgenommen. Auf der einen Seite geht es von einer materiellen Präklusionsregelung aus, auf der anderen Seite beschränkt es die Präklusionswirkung auf die Daten, die Prüfgegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind.

 

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/UuP84NlL7qw

 

Sachverhalt

 

Bei der ersten Fallkonstellation rechnete das Krankenhaus die DRG F12G ab (Grundlage: OPS 5-377.2). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet sei. Anschließend änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung auf der Grundlage der DRG F01G (Grundlage: OPS 5-377.50).

 

Bei der zweiten Fallgestaltung berechnete das Krankenhaus die DRG X05B (Grundlage: Hauptdiagnose ICD-10-GM T14.1). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK sah die Hauptdiagnose T79.3 für gerechtfertigt. Daraus folge die DRG T01C, wodurch ein Überschreiten der oberen Grenzverweildauer nicht mehr vorliege. Daraufhin änderte das Krankenhaus seine Schlussrechnung in Umsetzung der MDK-Prüfung und forderte die zusätzliche Zahlung eines Betrages in Höhe von rund 2.500,00 €.

 

Im dritten Fall berechnete das Krankenhaus die DRG B04D (Grundlage: OPS 9-200.6). Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Prüfung der Erforderlichkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer und des OPS-Kodes 9-200.6. Der MDK kam zur Auffassung, dass der OPS 9-200.5 zu kodieren sei. Daraufhin änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung, kodierte neben dem OPS 9.200.5 zusätzlich bislang nicht kodierte Nebendiagnosen und berechnete auf der Grundlage der DRG B04B nunmehr insgesamt einen höheren Betrag.

 

Entscheidungsgründe

 

In allen drei Fällen ging es um die Grundsatzfrage, ob eine Nachforderung des Krankenhauses nach § 7 Abs. 5 PrüfvV (Version 2014 und 2016) ausgeschlossen ist. Im Ergebnis teilt das BSG die Auffassung des Krankenhauses, dass die Nachforderung nicht aufgrund der Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen war. In den ersten beiden Fallgestaltungen wies es die Revision der Krankenkasse zurück und bestätigte einen durchsetzbaren Anspruch des Krankenhauses auf die geltend gemachte weitere Krankenhausvergütung. Bei der dritten Fallgestaltung bestätigte das BSG die Rechtsauffassung des LSG, dass die Nachforderung des Krankenhauses nicht nach § 7 Abs. 5 PrüfvV ausgeschlossen ist. Eine abschließende Entscheidung konnte es jedoch noch nicht treffen.

 

Zunächst befasste sich das BSG mit der Frage, ob die Vereinbarungspartner auf Bundesebene berechtigt waren, im Rahmen des Prüfverfahrens eine Präklusionsregelung zu treffen. Es kommt zu dem Schluss, dass diese Präklusionsregelung durch die Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG gedeckt ist. An die Verletzung von Mitwirkungspflichten können Rechtsfolgen geknüpft werden, auch die Durchsetzbarkeit des Vergütungsanspruches betreffend.

 

§ 7 Abs. 5 PrüfvV legt das BSG wie folgt aus:

 

Zunächst kommt es zur Auffassung, dass dort eine materielle Präklusionswirkung enthalten ist. Danach sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig innerhalb einer vorgegebenen Frist von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens zulässig. Allerdings schließt dies nach Auffassung des BSG Nachforderungen nur dann aus, soweit es Datensätze betrifft, die Gegenstand des konkreten MDK-Prüfverfahrens gewesen sind. § 7 Abs. 5 PrüfvV schließt dagegen Datenänderungen (Nachforderungen) nicht aus, die nicht vom Prüfgegenstand erfasste Teile des Datensatzes betreffen. Entsprechende Nachforderungen können daher im Rahmen der Grenzen von Verwirkung und Verjährung weiterhin erfolgreich durchgesetzt werden.

 

Anmerkung

 

Wie bereits in einer früheren Entscheidung als obiter dictum angekündigt, kommt das BSG zur Auffassung, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV (2014 bzw. 2016) eine materielle Präklusionsregelung enthält. Ganz systemkonform ist dies jedoch nicht, da die Vertragsparteien auf Bundesebene jeweils bei anderen Regelungen in der PrüfvV konkret angegeben haben, wenn eine Ausschlussfrist beabsichtigt ist (siehe z. B. § 8 Satz 4 PrüfvV).

 

In der Folge legt das BSG eine differenzierte Auffassung zugrunde. Danach kommt es letztlich darauf an, was Gegenstand des Prüfverfahrens gewesen ist. Betrifft dies z. B. die Verweildauer einer Krankenhausbehandlung (untere bzw. obere Grenzverweildauer) konkretisiert sich der Prüfgegenstand ausschließlich hierauf. Nachforderungen der Krankenhäuser sind z. B. dann zulässig, wenn nunmehr ein anderer OPS-Kode der Abrechnung zugrunde gelegt wird. Dann ist die Korrektur des Datensatzes (Nachforderung) nicht von der Präklusionswirkung umfasst.

 

Es ist daher in solchen Fällen immer genau zu analysieren, welchen Gegenstand das Prüfverfahren hat.

 

Unbedenklich ist zudem nach Auffassung des BSG, wenn ein Krankenhaus gerade das Prüfergebnis des MDK übernimmt und den 301er-Datensatz unter Zugrundelegung des Prüfergebnisses des MDK korrigiert oder ergänzt. Es nennt dies teleologische Reduktion.

 

Zu beachten ist jedoch, dass nach wie vor eine Nachforderung nur im Rahmen der von der BSG Rechtsprechung vorgegebenen Frist möglich ist. Die Nachforderung ist daher nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres möglich.

 

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 26.05.2021 09:12:25
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Kein Stellvertreter für fachärztliche Behandlungsleitung
 

 

Das Mindestmerkmal im OPS-Kode 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung-Version 2016/2017) „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung“ erfordert keine Vertretungsregelung dergestalt, dass zusätzlich ein 2. Facharzt mit der entsprechenden Qualifikation im Bereich Geriatrie in der geriatrischen Einheit tätig ist. Der Wortlaut des Mindestmerkmals stellt auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht – hiervon losgelöst – auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten.

 

Urteil vom Hessischen LSG vom 25.03.2021, Aktenzeichen L 8 KR 731/18 – rechtskräftig

 

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, OPS-Kode 8-550, Mindestmerkmal Behandlungsleitung, Stellvertreter, Strukturmerkmal, Einzelfallprüfung -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

trotz rückwirkender Klarstellung durch das DIMDI (z. B. zur Durchführung der Teambesprechung) ist die Auslegung des OPS-Kodes 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) zwischen Krankenkassen und Krankenhausträger nach wie vor stark umstritten. Im vorliegenden Rechtsstreit geht es um ein Grundsatzurteil des Hess. LSG zum Mindestmerkmal „Behandlungsleitung“. Entschieden hat das Hess. LSG die Auffassung der Krankenkasse zurückgewiesen, das Mindestmerkmal „Fachärztliche Behandlungsleitung“ erfordere stets einen 2. Facharzt als Stellvertreter.

 

Sachverhalt

 

In Form einer Sammelklage für drei Patienten machte das klagende Krankenhaus Zahlungsansprüche für die Behandlung von geriatrischen Patienten geltend. Grundlage der Abrechnung ist der OPS-Kode 8-550, der u. a. als Mindestmerkmal die „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich Geriatrie erforderlich)“ verlangt.

 

Die Krankenkasse wandte gegen die Rechnungen ein, dass der OPS-Kode 8-550 vorliegend nicht erfüllt sei, da das Krankenhaus nicht durchgängig einen Stellvertreter mit der entsprechenden Qualifikation vorhalte. Nach Auffassung des MDK müsse ein zweiter Facharzt angestellt werden.

 

Das Krankenhaus trat dieser Auffassung entgegen und wies darauf hin, dass der OPS-Kode 8-550 – bereits nach seinem Wortlaut – keine Stellvertreterregelung verlange. Der Krankenhausträger habe die Behandlungsleitung am Standort S dem Oberarzt übertragen, der die entsprechende Qualifikation aufweise. Im Abwesenheitsfall des zuständigen Geriaters werde dieser von dem Chefarzt Geriatrie, der am Standort G tätig ist, vertreten. Vorliegend sei eine Stellvertretung jedoch nicht angezeigt gewesen, da der zuständige Geriater in den Behandlungsfällen anwesend war. Das SG wies die Klage ab. Auf die Berufung der Klägerin, die von uns vertreten wurde, hob das Hess. LSG den Gerichtsbescheid auf und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das Hess. LSG knüpft an das Urteil des SG Aachen vom 07.07.2020 an (Aktenzeichen S 14 KR 516/19, juris) und schließt sich nach eingehender Prüfung vollumfänglich der dort geäußerten Auffassung an. Danach verlange der OPS-Kode 8-550 nicht eine jederzeitige Vertretungsmöglichkeit. Maßgeblich sei nach der Rechtsprechung des BSG der strenge Wortlaut, Bewertungen und Abwägungen seien außen vor zu lassen. Grundsätzlich sei erforderlich, dass Anforderungen im OPS-Kode ausdrücklich benannt werden müssen. Nicht ausdrücklich Aufgenommenes sei grundsätzlich keine Voraussetzung für die Kodierbarkeit. Maßgebend sei, ob die fachärztliche Behandlungsleitung durch den qualifizierten Arzt gerade im konkreten Einzelfall übernommen wurde.

 

Ergänzend verweist das Hess. LSG darauf, dass es bereits nach dem Wortlaut des OPS 8-550 darauf ankomme, ob die Behandlung unter den genannten Bedingungen erfolgt sei. Damit stelle der Wortlaut der Bestimmung auf die konkrete Behandlungssituation im Behandlungszeitraum ab und nicht losgelöst hiervon auf strukturelle bzw. personelle Gegebenheiten. Somit komme es darauf an, ob die qualifizierte geriatrische Behandlungsleitung bzgl. der streitgegenständlichen Abrechnungsfälle im jeweiligen konkreten Einzelfall erfüllt war (so wörtlich Hess. LSG, aaO, Seite 13). Dies hat es vorliegend als erfüllt angesehen.

 

Anmerkungen

 

Mit dem vorliegenden Grundsatzurteil tritt das Hess. LSG Versuchen der Krankenkassen entgegen, den OPS-Kode 8-550 über den Wortlaut hinaus erweiternd auszulegen. Mit Recht weist das Hess. LSG darauf hin, dass nach wie vor die ständige Rechtsprechung des BSG zu beachten ist, wonach Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematischer Erwägungen auszulegen sind; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben außer Betracht zu bleiben (so beispielsweise BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, juris, Rdz. 13).

 

Soweit nicht das DIMDI bzw. das BfArM konkrete Mindestregelungen in einen OPS-Kode aufgenommen hat, kann nicht entgegen des Wortlauts etwas hineingelesen werden, was nicht im jeweiligen OPS-Kode konkret zum Ausdruck kommt.

 

Bezogen auf die fachärztliche Behandlungsleitung stellt das Hess. LSG zu Recht heraus, dass die fachärztliche Behandlungsleitung patientenbezogen zu beurteilen ist. Eine entsprechende Einzelfallprüfung hat die Krankenkasse nicht veranlasst. Insoweit wurde auch nicht in Frage gezogen, dass in den konkreten Behandlungsfällen die fachärztliche Behandlungsleitung auch ausgeübt wurde.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 20.05.2021 10:51:55
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Potentialleistungen nach § 137c SGB V - Behandlungsalternative
 

 

Potentialleistungen nach § 137c SGB V - Behandlungsalternative

 

Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuches, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind. Insoweit hebt der Senat die Rechtsprechung zu § 137c Abs. 3 SGB V auf (zuletzt BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 3/19 R).

 

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 25/20 R

 

- Potentialleistungen, Qualitätsgebot, individueller Heilversuch, Verfahrensordnung G-BA, Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative, § 137c Abs. 3 SGB V -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

bekanntermaßen hat der 1. Senat des BSG dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V absoluten Vorrang vor der in § 137c Abs. 3 SGB V vorgesehenen Behandlungsalternative eingeräumt. Zuletzt kam diese Rechtsprechung des BSG in der sogenannten „Coil-Entscheidung“ zum Ausdruck. Erfreulicherweise hat nunmehr das BSG diese Rechtsprechung, die contra legem erfolgte, ausdrücklich aufgegeben. Allerdings legt es nunmehr § 137c SGB V restriktiv aus und stellt besondere Anforderungen für Potentialleistungen auf.

Diese Besprechung gibt es auch als Video: BSG Aktuell kurz und prägnant

https://youtu.be/uN9lkmfV880

 

Sachverhalt

 

Im vorliegenden Fall klagte eine Patientin gegen ihre Krankenkasse wegen Erstattung von Kosten für die stationäre Durchführung von Liposuktionen (Fettabsaugungen).

 

Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Das LSG stützte sich hierbei auf die Rechtsprechung des BSG, wonach stationäre Liposuktionen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. § 137c Abs. 3 SGB V senke das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht herab.

 

Das BSG hob die Entscheidungen auf und wies das Verfahren an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt heraus, dass es nicht mehr dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V Vorrang vor der Regelung in § 137c Abs. 3 SGB V einräumt. Danach kann eine Krankenhausbehandlung durchgeführt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet und ihre Anwendung nach der Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Die Aufgabe der Rechtsprechung folge „aus dem Wortlaut der Regelung und der Normengeschichte des § 137c SGB V unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

 

Allerdings legt nunmehr das BSG § 137c Abs. 3 SGB V restriktiv aus und stellt folgende Anforderungen auf:

 

„Versicherte haben vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es

 

1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn

 

2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn

 

3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Annahme des Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind.“ (so wörtlich: Terminbericht Nr. 14/21 vom 26.03.2021).

 

Anmerkungen

 

Der Unterzeichner hat bereits mehrfach bei der Kommentierung der Entscheidungen des BSG die Auffassung vertreten, dass sich der 1. Senat über den klaren Wortlaut, die Entstehungsgeschichte und den Gesetzeswillen bei der Auslegung von § 137c SGB V hinweg setzt. Auch die Änderung in § 137c SGB V durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) wurde nicht weiter beachtet, so dass der Gesetzgeber erneut im Rahmen des Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 (BGBl I S. 2494) seiner Auffassung Geltung verschaffen musste.

 

Es war daher nur noch eine Frage der Zeit, wann das BSG seine Rechtsprechung aufgeben musste. Der Gesetzgeber hat sich insoweit doch als stärkere Kraft erwiesen.

 

Allerdings verfolgt nunmehr das BSG eine restriktive Auslegung von § 137c SGB V und stellt weitere Anforderungen auf. Ob diese im Einklang mit dem Gesetzeswortlaut, dem Gesetzeswillen, der Gesetzeshistorie und der Gesetzessystematik stehen, kann erst beurteilt werden, wenn die schriftlichen Urteilsgründe vorliegen.

 

Es bleibt dabei zu hoffen, dass nunmehr das BSG dem Gesetzeswillen, so wie er zuletzt auch durch das Implantateregister-Errichtungsgesetz vom 12.12.2019 zum Ausdruck gekommen ist, ausreichend Rechnung trägt. Danach haben Versicherte ausdrücklich einen Anspruch auf Potentialleistungen. 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 13.04.2021 10:35:34
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Wirtschaftliches Alternativerhalten - Fallzusammeführung
 

 

Bei der Behandlungsplanung hat das Krankenhaus die Pflicht, auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten.

 

BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 9/20 R

 

- Beurlaubung, Fallzusammenführung, Wirtschaftlichkeitsgebot, fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten, Behandlungsplanung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

durch die Rechtsprechung des BSG zieht sich wie ein roter Faden der Grundsatz des wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Dieser Grundsatz ist bereits bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Wird dagegen verstoßen, hat das Krankenhaus nur einen Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.

Diese Besprechung gibt es auch als Video: BSG Aktuell kurz und prägnant

https://youtu.be/rEyfWBAV0SE

 

 Sachverhalt

 

Im Juni 2012 wurde der Patient wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk behandelt. Nach zunächst konservativer Behandlung wurde zum Erhalt des Unterschenkels die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Allerdings erlitt der Patient zwischendurch eine kardiale Dekompensation, die mit einem Arzneimittel behandelt werden musste. Die Operation konnte vor Abklingen der Medikamenteneinwirkung nicht durchgeführt werden. Der Patient wurde daher entlassen, jedoch fünf Tage später zur Durchführung der Operation wieder aufgenommen.

 

Für die beiden Krankenhausaufenthalte rechnete das klagende Krankenhaus die DRG F54Z (Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe) sowie die DRG I13B (Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk) ab.

 

Die beklagte Krankenkasse wandte ein, der Patient hätte zwischen dem 1. und dem 2. Krankenhausaufenthalt beurlaubt werden können. Eine Entlassung wäre nicht wirtschaftlich. Es sei von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, der nach der DRG-Fallpauschale F21A (Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, mit hochkomplexem Eingriff) abzurechnen sei.

 

Nachdem die Krankenkasse in der Zwischenzeit die Rechnungen bezahlt hatte, verrechnete sie den überzahlten Betrag mit anderen unstreitigen Rechnungen der Klägerin. Mit der Klage verlangte das Krankenhaus die Bezahlung der restlichen Vergütung.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG stellt zunächst fest, dass die Abrechnung auf der Grundlage des tatsächlichen Geschehensablaufes – mit Ausnahme der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes – sachlich-rechnerisch zutreffend war. Nach den Bestimmungen der FPV lagen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nicht vor. Insoweit teilt das BSG die Auffassung der Vorinstanzen.

 

Allerdings geht das BSG davon aus, dass die Entlassung des Patienten auf der Grundlage der Behandlungsplanung nicht wirtschaftlich gewesen sei. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§§ 12 Abs. 1 Satz 2, 2 Abs. 1 Satz 1, 4 Abs. 3, 70 Abs. 1 SGB V).

 

Nach der Gesetzeskonzeption des SGB V gelte das Wirtschaftlichkeitsprinzip uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht (also auch für die Krankenhäuser).

 

Das Krankenhaus habe daher die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf. daran auszurichten (BSG, aaO, Rdz. 14).

 

Des Weiteren führt das BSG aus, dass der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordere, dass bei Existenz verschiedener, gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Nur die geringere Vergütung sei wirtschaftlich (BSG, aaO, Rdz. 16).

 

Vorliegend sieht das BSG zwei Handlungsalternativen: Eine Möglichkeit wäre für das Krankenhaus gewesen, den Krankenhausaufenthalt fortzuführen (also den Patienten nicht zu entlassen) oder den Patienten für den Zeitraum von 5 Tagen zu beurlauben. Nur diese beiden Möglichkeiten hätten dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen.

 

Im Ergebnis geht das BSG daher davon aus, dass das Krankenhaus keinen weiteren Vergütungsanspruch hatte, der über das hinausgehe, was die Krankenkasse letztendlich bezahlt hatte.

 

Anmerkungen

 

Nach wie vor misst das BSG dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine überragende Bedeutung zu. Dieses überlagert quasi die normierten Abrechnungskonstellationen nach den Abrechnungsbestimmungen. Dies zeigt der vorliegende Fall sehr deutlich. Das BSG schließt sich ausdrücklich der Auffassung der Vorinstanzen an, wonach keine der Voraussetzungen der FPV vorgelegen hatten, die zu einer Fallzusammenführung geführt hätten.

 

Den Ausweg hiervon findet das BSG im Wirtschaftlichkeitsgebot. Als kleines Trostpflaster bringt das BSG hierbei zum Ausdruck, dass eine mögliche Folge des Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Ausschluss von der Vergütung hätte sein können, der Senat aber – wohl aus grundsätzlichen Erwägungen heraus – davon Abstand genommen hat und in Fällen vergleichbarer Art zumindest den Vergütungsanspruch auf der Grundlage des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens konzediert.

 

Einen kleinen Hoffnungsschimmer deutet das BSG in der Auseinandersetzung mit der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG an, die mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz vom 11.12.2018 (BGBl I 2394) eingefügt wurde und zum 01.01.2019 in Kraft getreten ist.

 

Diese Regelung lautet:

 

„In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebotes nicht zulässig.“

 

Das BSG kommt zu der Auffassung, dass diese Vorschrift keine rückwirkende Geltung beanspruche, auch wenn in der Gesetzesbegründung von einer Klarstellung ausgegangen werde. Dies binde den Senat nicht. Allerdings ist wohl davon auszugehen, dass für Fallgestaltungen ab 01.01.2019 der unmissverständlichen Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Bedeutung zugemessen wird. Dies kann man aus der Urteilsbegründung entnehmen, in der es heißt:

 

„Sie (lies: § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG) findet daher auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2012 (noch) keine Anwendung.“

 

In anhängigen Abrechnungsstreitigkeiten für Behandlungen ab dem 01.01.2019 ist daher verstärkt das Augenmerk auf die Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG zu richten. Über die vertraglich oder gesetzlich normierten Fallkonstellationen hinaus dürfte eine Fallzusammenführung nunmehr ab 01.01.2019 nicht mehr zulässig sein, auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 12.04.2021 11:49:22
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Widerlegung der Mindestmengenprognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
 

 

Das Recht auf ein faires Verfahren verlangt in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

 

BSG, Urteil vom 25.03.2021, Az.: B 1 KR 16/20 R

 

 

 

- faires Verfahren, Anhörung, Mindestmengenregelung, Knie-TEP, Prognose, Widerlegung der Prognose, Verwaltungsakt, Anfechtungsklage -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

der Fragenkreis der Mindestmengenregelungen des G-BA beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Streitig war bisher auch, ob die Widerlegung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen einen Verwaltungsakt darstellt, der mit der Anfechtungsklage angegriffen werden muss. In seinem Urteil vom 25.03.2021, aaO, bestätigt dies das BSG. Gleichzeitig bringt es zum Ausdruck, dass die Grundsätze des fairen Verfahrens es erforderlich machen, dass der Krankenhausträger vor einer Entscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen angehört wird.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus erbrachte im Jahr 2017 bei 52 Patienten eine Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP). Fristgerecht übermittelte das Krankenhaus den beklagten Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen seine Prognose für das Jahr 2020. Es gab an, dass es insgesamt im Jahr 2018 40 Knie-TEP´s, im 2. Halbjahr 2018 und im 1. Halbjahr 2019 insgesamt 43 Knie-TEP´s durchgeführt hatte. Es prognostizierte aufgrund personeller Veränderungen für das Jahr 2020 danach 50 Knie-TEP´s. Demgegenüber widerlegten die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen die Mindestmengenprognose. Dies begründeten sie damit, dass sukzessive eine Leistungsminderung erfolgt sei und der Chefarztwechsel zum 01.08.2019 die Prognose nicht begründen könne. Ergänzend verwiesen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf, dass von Seiten des Krankenhauses bzgl. einer Kooperation mit einem nicht näher benannten Zuweiser keine weiteren Erläuterungen erfolgt seien, ob und in welcher Form diese Kooperation avisiert sei oder ob bereits vertragliche Bindungen bestünden.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG gab dem Krankenhaus Recht und hob sowohl das Urteil des SG Berlin als auch den Widerlegungsbescheid der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen auf. Der Widerlegung der Prognose misst das BSG den Charakter eines Verwaltungsaktes zu. Die Anfechtungsklage ist daher auch die richtige Klageart. Nach § 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zugewiesen, die die Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes umfasst.

 

Allerdings erkannte das BSG die Widerlegungsentscheidung als formell rechtswidrig an, da von Seiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen das Anhörungsrecht nach § 24 SGB X nicht durchgeführt und auch nicht nachgeholt wurde. Das Recht auf ein faires Verfahren verlange in besonderer Weise, dass dem Krankenhausträger vor der Widerlegung seiner Prognose Gelegenheit gegeben wird, erkennbar unvollständige oder unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen.

 

Die Widerlegungsentscheidung wurde daher aufgehoben.

 

Anmerkungen

 

Dem Urteil des BSG ist vollständig zuzustimmen. Die Widerlegungsentscheidung der Prognose durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen greift in die Leistungsberechtigung des Krankenhauses unmittelbar ein, insoweit bedeutet sie die Regelung eines Einzelfalls gegenüber dem Krankenhaus und hat daher den Charakter eines Verwaltungsaktes.

 

Künftig müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen darauf achten, dass das Anhörungsrecht des Krankenhauses nicht verletzt wird, wenn sie begründete Zweifel an der gestellten Prognoseentscheidung haben. Dies gebietet auch der Grundsatz des fairen Verfahrens, den das BSG herausstellt.

 

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die fristgerecht gestellte Prognose des Krankenhauses die Leistungsberechtigung des Krankenhauses im Rahmen der Mindestmengen-Leistungen umfasst. Ergeht darauf eine Widerlegungsentscheidung der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen, empfiehlt es sich, unmittelbar Anfechtungsklage zu erheben. Die Anfechtungsklage hat Suspensiveffekt, so dass das Krankenhaus – zumindest vorläufig – weiter berechtigt ist, die Leistungen, die der Mindestmengenregelung unterliegen, weiter zu erbringen. Dies könnte auch Folgewirkung für das nächste Jahr haben.

 

Zur Zeit liegt nur der Terminsbericht vor. Sollte sich aus den schriftlichen Urteilsgründen weitere Erkenntnisse ergeben, wird hierüber noch berichtet.

 

 

Gut beraten, kompetent vertreten

 

  Datum: 29.03.2021 14:01:17
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Verlegungsabschlag nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV
 

 

Eine Verlegung im Sinne von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) setzt nur voraus, dass ein Versicherter innerhalb von 24 Stunden aus einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde. Ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses bedarf es hierzu nicht.

 

BSG, Urteil vom 27.10.2020, Az.: B 1 KR 12/20 R

 

- Verlegung, Verlegungsabschlag, Entlassung, Aufnahme in einem anderen Krankenhaus, Minderung der Fallpauschale, 24 Stunden-Zeitraum -

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

in dem Termin am 27.10.2020 befasste sich das BSG in mehreren Fällen mit dem Verlegungsabschlag nach § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV. Dabei legt es eine formale Sichtweise zugrunde, wonach es nur darauf ankomme, dass zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus ein Zeitraum von nicht mehr als 24 Stunden liege (s. zur Rückverlegung, BSG, Urteil vom 27.10.2020, B 1 KR 8/20 R). Die Vorinstanzen hatten dies noch anders gesehen.

 

Die Besprechung ist auch als Video „BSG Aktuell kurz und prägnant“ aufrufbar: https://youtu.be/86K_lHsBNDQ

 

Sachverhalt

 

Ein Patient wurde in einem Krankenhaus stationär behandelt. Hierfür rechnete das Krankenhaus die G48A ab. Der Patient wurde am 01.10.2013 um 12:53 Uhr in gutem Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen. Am 02.10.2013 um 10:14 Uhr wurde der Patient wegen einer psychischen Störung zur stationären Behandlung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen.

 

Die beklagte Krankenkasse begehrte unter Hinweis auf § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) einen Verlegungsabschlag und bezahlte daher nur einen Teilbetrag der Rechnung.

 

Das klagende Krankenhaus wehrte sich gegen die Rechnungskürzung und erhob Klage vor dem Sozialgericht. In 1. und 2. Instanz hatte die Klägerin Erfolg.

 

Das BSG vertrat jedoch eine andere Ansicht, hob die Vorentscheidungen auf und wies die Klage ab.

 

Entscheidungsgründe

 

Das BSG geht davon aus, dass § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) eigenständig und losgelöst von einem möglichen „allgemeinen Sprachgebrauch“ den Verlegungsbegriff definiere. Die Formulierung „eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor (…)“ leite eine Definition und nicht die Einschränkung eines anderweitig definierten oder in anderer Definition vorausgesetzten Begriffs ein. Sonst müsste es z. B. heißen „liegt nur vor“ oder auch „liegt nicht vor, wenn nicht“. Auf den allgemeinen Sprachgebrauch komme es daher nicht an.

 

Zwar gebe es den allgemeinen Sprachgebrauch für den Verlegungsbegriff, der ein aktives Handeln des verlegenden Krankenhauses verlange. Allerdings habe sich die Definition in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV (2013) davon losgelöst. Danach komme es nur auf den Zeitraum von 24 Stunden zwischen „Entlassung“ und „Aufnahme“ an. Dem „verlegenden“ Krankenhaus komme mithin keine weitergehende Bedeutung als „dem ersten“ Krankenhaus zu (im Gegensatz zum aufnehmenden als „dem zweiten“ Krankenhaus) (BSG, aaO, Rdz. 20).

 

Anmerkungen

 

Das BSG trifft eine von der Krankenhauspraxis losgelöste Entscheidung. Es betont zu sehr den „allgemeinen Sprachgebrauch“, anstelle den üblichen Sprachgebrauch zum Begriff „Verlegung“ in der Krankenhauspraxis zugrunde zu legen.

 

Ein Patient, der nach Hause entlassen wird, wird gerade nicht von einem Krankenhaus in das andere Krankenhaus verlegt. In anderen maßgeblichen Rechtsvorschriften mit Bezug auf die Krankenhausbehandlung wird davon ausgegangen, dass eine Verlegung in Betracht zu ziehen ist, wenn die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen ist. Von diesem krankenhausspezifischen Begriff, der in den Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) angelegt ist, löst sich das BSG vollends (zu dieser Begriffsbestimmung: siehe § 2 Abs. 8 Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung – Rheinland-Pfalz, § 4 Abs. 1 Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) Saarland, § 7 Abs. 2 Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V Hessen u. a.). Eine teleologische Reduktion von § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV hätte daher näher gelegen.

 

Es ist daher mehr als zweifelhaft, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene in § 1 Abs. 1 Satz 4 FPV eine eigenständige Begriffsdefinition verwenden wollten. Aus Gründen der Einheit der Rechtsordnung ist eher zu erwarten, dass das im Krankenhausbereich übliche Begriffsverständnis einer Verlegung zugrunde gelegt werden sollte und nur ein zeitlich vorgegebener Rahmen für den Verlegungszeitraum bestimmt werden sollte, in dem ein Abschlag hinzuzunehmen ist.  

 

Dies wird hier insbesondere deutlich, da die Behandlung wegen akuter Diarrhöen im ersten Krankenhaus abgeschlossen war und daher der Patient in die hausärztliche Behandlung entlassen werden konnte. Die Aufnahme wiederum erfolgte wegen einer psychiatrischen Erkrankung in einer psychiatrischen Fachklinik – also wegen einer grundlegend unterschiedlichen Behandlung.

 

Ausgehend von der Krankenhauspraxis hätte daher nahegelegen, keinen Verlegungsabschlag vorzunehmen.

 

Das Urteil ist hier wiedergegeben.

 

Gut beraten, kompetent vertreten

  Datum: 26.03.2021 09:47:00
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Die Gewöhnung an das Beatmungsgerät im Sinne der DKR 1001l kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt. Dabei wird die Gewöhnung definiert als: „Die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ (Bestätigung des Urteils des BSG vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R).

 

BSG, Urteil vom 17.12.2020 – Az.: B 1 KR 13/20 R

 

- Erfolgreiche Entwöhnung, Spontanatmungsstunden, Periode der Entwöhnung, maschinelle Beatmung -

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

die Weaning-Thematik beschäftigt nach wie vor die Gerichte. Vorliegend ging es um die Fragestellung, ob Spontanatmungsstunden während einer Periode der Entwöhnung berücksichtigt werden durften. Des Weiteren spielte wiederum der Begriff der Gewöhnung eine Rolle.

 

Sachverhalt

 

Das klagende Krankenhaus hatte einen Patienten wegen zunehmender Atemnot notfallmäßig im Jahr 2015 aufgenommen. Zunächst wurde intermittierend eine nicht-invasive Beatmung vorgenommen. Anschließend wurde ein Heimbeatmungsgerät verordnet und der Patient nach Hause entlassen, wo die intermittierende Beatmung fortgeführt wurde. Während der stationären Behandlung war keine stabile respiratorische Situation erzielt worden. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde der Patient 75 Stunden und 20 Minuten beatmet. Unter Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten ergaben sich 115 Beatmungsstunden.

 

Nach einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK erkannte die beklagte Krankenkasse nur 76 Beatmungsstunden als nachgewiesen an.

 

Während die I. Instanz der Klage des Krankenhauses auf Zahlung stattgab, hob das LSG das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Nach Auffassung des LSG sei bereits fraglich, ob überhaupt eine Gewöhnung an den Respirator eingetreten sei. Unabhängig hiervon sei die Beatmung mit Entlassung des Versicherten beendet. Damit können Spontanatmungszeiten während einer Periode der Entwöhnung nicht berücksichtigt werden.

 

Das BSG hob das Urteil des LSG auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück.

 

Entscheidungsgründe

 

Zunächst knüpft das BSG an sein früheres Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) an. Dort werde die Gewöhnung wie folgt definiert: „Erhebliche Einschränkung oder Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“. Eine Gewöhnung an das Beatmungsgerät sei nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Ergänzend führt jedoch das BSG hierzu aus: „Die „Gewöhnung“ kann insbesondere darauf beruhen, dass nach dem Beginn der maschinellen Beatmung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (im Sinne der Definition) bereits aufgrund der behandelnden Erkrankung oder erst durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung oder durch ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren eintritt“.

 

Die Auffassung des LSG, die Berücksichtigung der Spontanatmungszeiten setze voraus, dass die Entwöhnung von dem Beatmungsgerät erfolgreich abgeschlossen sein müsse, wies das BSG zurück. Die DKR 1001l enthalte keine Regelung dahingehend, dass Spontanatmungsstunden nur im Rahmen erfolgreicher Entwöhnungen berücksichtigt werden dürften. Darauf käme es vorliegend nicht an.

 

Da das LSG keine Feststellungen getroffen habe, ob die Spontanatmungsstunden in eine Periode der Entwöhnung gefallen sind, wies es die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

 

Anmerkungen

 

Das BSG stellt inhaltlich auf den „Gewöhnungsbegriff“ in seinem Urteil vom 19.12.2017 (B 1 KR 18/17 R) ab. Ergänzend erläutert es jedoch hierzu, worauf eine Gewöhnung basieren kann. Besteht aufgrund der behandelnden Erkrankung die Unfähigkeit zur Spontanatmung (nach Beginn der maschinellen Beatmung) liegt eine Gewöhnung vor. Das gleiche gilt auch, wenn eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der maschinellen Beatmung eintritt. Auch beide oder weitere Faktoren können zusammen wirken.

 

Deutlich wies das BSG die Auffassung des LSG zurück, die Entwöhnung müsse erfolgreich sein, um die Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung berücksichtigen zu können. Hiervon ist in der DKR 1001l keine Rede.

 

Inzwischen wurde die DKR 1001s erlassen, die eine grundlegende Neukonzeption der Beatmung enthält. Allerdings ist die vom BSG angesprochene Fallgestaltung nach wie vor aktuell für anhängige Vergütungsstreitigkeiten mit Behandlungen bis zum 31.12.2019.

 

Gut beraten, kompetent vertreten